EVALUASI PENGOBATAN PASIEN STROKE RAWAT INAP DI UNIT STROKE RSUD BANYUMAS JANUARI-APRIL 2010
SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Ilmu Farmasi
Oleh: Yemima Hariyono NIM : 068114160
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2010
EVALUASI PENGOBATAN PASIEN STROKE RAWAT INAP DI UNIT STROKE RSUD BANYUMAS JANUARI-APRIL 2010
SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) Program Studi Ilmu Farmasi
Oleh: Yemima Hariyono NIM : 068114160
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2010
ii
iii
iv
Dedicated to: Jesus Christ, Papa, Mama, Engkong, Emak, Emak Tegal, Ruth, Karen and You.
v
vi
PRAKATA Puji dan syukur kepada Tuhan Yesus Kristus atas berkat kasih dan anugerah-Nya di tahun 2010 sehingga dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul ” EVALUASI PENGOBATAN PASIEN STROKE RAWAT INAP DI UNIT STROKE RSUD BANYUMAS TAHUN 2010 (JANUARI-APRIL)”. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. Tuhan Yesus atas kasih, kekuatan, kemampuan dan penyertaan-Nya dalam sepanjang hidup penulis. 2. Kedua orang tua penulis, Alm. Dr Tjipto Harijono, Sp.S dan Ayke Liobawati Oswari atas doa, kasih, pengorbanan, kesabaran, dan nasehatnya. Dan, maaf karena papa tidak sempat melihat skripsi ini. 3. Direktur dan staff RSUD Banyumas, atas kesediannya dalam membantu proses terbentuknya skripsi ini. 4. Pak Ipang Djunarko M.Sc., Apt, Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta . 5. Ibu Rita Suhadi, M.Si., Apt, Dosen Pembimbing yang telah banyak memberikan dukungan, perhatian, semangat, bimbingan dan pengarahan kepada penulis. 6. Dosen penguji, M. Wisnu Donowati., M.Si., Apt, dan dr. Fenty M.Kes., SpPK yang telah bersedia menguji skripsi penulis dan memberikan saran dan kritik yang membangun sehingga skripsi ini dapat menjadi lebih baik dari sebelumnya.
vii
7. Ruth Dwi Utami Hariyono dan Karen Tri Septiyani, adik-adikku tersayang yang selalu menyemangati penulis. 8. Timotius Oswari dan Sulistyani Soedirgo, kakek dan nenek penulis di Purwokerto atas doa dan kasihnya. 9. Haryanti, nenek penulis di Tegal atas doa dan kasihnya. 10. Keluarga besar Hariyono dan Oswari atas doa dan dukungannya. 11. Dr. Laksmi, Sp.S terima kasih atas waktu dan kesediannya untuk diskusi. 12. Para dosen, laboran dan karyawan Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. 13. Lita, Ryan, Atika, Valida, Joice, Grace, KD, Yensi, Dinar, Frida dan Winda atas kerjasama, semangat, dukungan, kesabarannya dan bantuan dalam proses pembuatan skripsi ini. 14. Anak-anak kost Amakusa: Dian, Uut, Dewi, Ting-ting, Reta, Lia Udin, Adel, Ci Ita, Meili, Yohana, Metri, Herta, Bertha, Mieke, Citra, Anna, Ratih, Putri, Rina, Sevi, Cynthia dan Agnes. 15. Sahabat-sahabatku di Kelas C 2006 dan FKK-B atas kebersamaannya, dukungan dan sarannya. 16. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu dalam proses menyelesaikan skripsi ini Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini masih ada kesalahan dan kekurangan mengingat keterbatasan kemampuan dan pengetahuan penulis. Oleh karena itu, besar harapan penulis atas saran dan kritik yang membangun dari semua pihak terhadap hasil buah karya penulis ini. Semoga skripsi ini dapat
viii
ix
x
INTISARI
Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah, dan stroke dapat menyebabkan gangguan fungsional yang merugikan pasien. Salah satu upaya menurunkan angka kematian dan tingkat keparahan gangguan fungsional adalah melalui perawatan khusus secara intensif di unit stroke. RSUD Banyumas merupakan salah satu rumah sakit pemerintah yang memiliki fasilitas Unit Stroke. Pada penelitian ini akan memberi gambaran mengenai pasien Unit Stroke, obat yang digunakan, dan evaluasi Drug Related Problems (DRP) yang terjadi. Penelitian ini termasuk jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif, berdasarkan catatan rekam medik dari pasien stroke Unit Stroke RSUD Banyumas tahun 2010 (Januari-April). DRP yang terjadi dievaluasi dengan analisis SOAP. Hasil penelitian dari 15 pasien diperoleh 46,67% berumur 45-65 tahun, 60% laki-laki, 60% stroke hemoragik, 80% memiliki riwayat hipertensi, 40% riwayat merokok, 26,7% pernah mengalami stroke sebelumnya dan tingkat kesadaran pasien terbanyak adalah somnolen 53,3%. Obat yang digunakan adalah sitikolin (100%) dari kelas terapi kardiovaskular dan pirasetam (100%) dari kelas terapi sistem saraf pusat (100%). Drug Related Problems yang terjadi: butuh obat 10 kasus, obat tidak efektif 2 kasus, dosis kurang 2 kasus, dosis berlebih 1 kasus, dan reaksi efek samping 7 kasus. Lama masa perawatan pasien terbanyak antara 12-15 hari (5 pasien). Keadaan keluar pasien dari Unit Stroke : 11 pasien membaik dan 4 meninggal. Kata kunci: stroke, drug related problems, unit stroke
xi
ABSTRACT
Stroke is the third rank of disease causes death in Indonesia, after heart diseases and cancer. Based on 2004 survey, stroke is the number one of killer disease in Public Hospital. Stroke causes neurology problems, that is disadvantage for the patients. Number of death and neurology disorder can solving by intensive hospitalized at Unit Stroke. RSUD Banyumas has Unit Stroke facility. This study will give information about Unit Stroke’s patients, medical treatment and evaluation of Drug Related Problems (DRP). This study is non experimental study with descriptive evaluative study design which has retrospective charecteristic by looking at the medical record of RSUD Banyumas Stroke Unit in 2010 (January-April). The occured DRPs are evaluated by looking at the treatment of stroke and using analysis SOAP. The result of this study (15 patients) that precentage of stroke patient 46,67% are 45-65 years old, 60% are man, 60% are hemoragic stroke, 80% have hypertensi stroke, 40% have smoking history, 26,67% have stroke reccurent and the biggest awareness level of patient is somnolen (53,3%). Cithicoline (100%) from Cardiovascular class therapy and piracetam (100%) from Central Nervous System class therapy are the most medicines therapy in stroke treatment. Drug related problems which happen in medication of stroke are need for additional drug therapy 10 cases, ineffective drug 2 cases, dossage too low 2 cases, dossage too high 1 cases, and adverse drug reaction 7 cases. Length of hospitalized in Stroke Unit: <4 days (2 patients), 4-7 days (2 patients), 8-11 days (patients), 12-15 days (5 patients) and 16-19 days (2 patients). The condition of patient when out from Stroke Unit is 11 patients get well and 4 patients death.
Keywords: stroke, drug related problems, stroke unit
xii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL …………………………………………………........
i
HALAMAN JUDUL ……………………………………………...................
ii
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ……………………..…........
iii
HALAMAN PENGESAHAN …………………………………………….....
iv
HALAMAN PERSEMBAHAN …………………………………………......
v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN .............................................
vi
PRAKATA …………………………………………...………………….......
vii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA…………………………...................
ix
INTISARI……………………………………...........………..........................
xi
ABSTRACT ………………………………….......…………….......................
xii
DAFTAR ISI ……………………………………………...............................
xiii
DAFTAR TABEL ……………………………...................……….................
xvii
DAFTAR GAMBAR ……………………………………….………..............
xxi
DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………................
xxii
BAB I. PENDAHULUAN ……………………………….……………..........
1
A. Latar Belakang ……………………………………...…………..........
1
1. Perumusan masalah ………………………………......................
3
2. Keaslian penelitian …………………………………….....…......
3
3. Manfaat penelitian ……………………………………................
4
B. Tujuan Penelitian ……………………………………….....................
5
xiii
BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA ………...............…………………......
6
A. Stroke …………………………………................................................
6
1.
Sejarah ...........................................................................................
6
2.
Definisi……...................................................................................
6
3.
Epidemiologi .................................................................................
7
4.
Faktor risiko ..................................................................................
8
5.
Klasifikasi……...............................................................................
8
6.
Penyebab .......................................................................................
9
7.
Gambaran klinis ............................................................................
9
8.
Patofisiologi ...................................................................................
10
9.
Penatalaksanaan terapi stroke akut.................................................
11
10. Hipertensi pada stroke akut ...........................................................
16
11. Hiperglikemia pada stroke akut .....................................................
18
12. Dislipidemia pada stroke akut .......................................................
18
13. Kenaikan tekanan intra kranial ......................................................
19
14. Demam dan infeksi pada stroke akut ............................................
20
15. Gangguan gastrointestinal pada stroke akut ..................................
20
16. Kejang pada stroke akut ................................................................
21
B. Drug Related Problems ………………..…………………………......
21
C. Unit Stroke ........................……………………………………............
23
D. Keterangan Empiris ................……………………………………......
24
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ……………………....…………....
26
A. Jenis dan Rancangan Penelitian .....………………………………......
26
xiv
B. Definisi Operasional ………………………..........…….......................
26
C. Subyek Penelitian .........……………………...……………………....
28
D. Bahan Penelitian dan Lokasi Penelitian…......………………….........
28
E. Jalannya Penelitian ……….…..…………………………….........…..
28
1. Persiapan dan Pengumpulan Data ……….…..………......……....
28
2. Pengolahan Data ……….…..…………….......………………......
29
3. Evaluasi Kasus .. ……….…..…………….......……………..........
30
F. Keterbatasan Penelitian ……….…..……………………………........
30
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ……….…..…………………..…...
31
A. Karakteristik Pasien ............. ……….…..…………………………....
31
1.
Umur Pasien ……………………………………………........
31
2. Jenis Kelamin ...........................................................................
33
3. Jenis Stroke ..............................................................................
34
4. Riwayat Hipertensi ..................................................................
36
5. Riwayat Merokok ....................................................................
37
6. Riwayat Stroke .........................................................................
38
7. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke.................
38
B. Gambaran Penggunaan Obat ……….…..…………………………...
39
1. Sistem Gastrointestinal ……….…..………………………….....
38
2. Sistem Kardiovaskular .....…………………………………........
41
3. Sistem Pernapasan …….…..………………...............…………..
42
4. Sistem Saraf Pusat ......................……….….…………………....
42
5. Sistem Muskoletal ...........................................……………….....
43
xv
6. Antiinfeksi .........….....……………………………......................
44
7. Sistem Endokrin dan Metabolik..…………………………..........
44
8. Vitamin dan Mineral .....................................................................
46
9. Mata ..............................................................................................
46
C. Drug Related Problems .............................. …………………………
50
D. Gambaran Lama Masa Perawatan dan Keadaan Keluar………....…..
63
1. Gambaran Lama Masa Perawatan ……….…....…………………
63
2. Keadaan Keluar ............................................................................
63
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN .....………………………………...
65
A. Kesimpulan ……….…..…………………………..............………….
65
B. Saran ……….…..………………………………………………..........
66
DAFTAR PUSTAKA ……….…..……………………………….........……..
67
LAMPIRAN ……….…..……………………………………………………
71
BIOGRAFI PENULIS ……….…..…………………………………………
105
xvi
DAFTAR TABEL
Tabel I.
Kriteria pasien stroke yang sesuai terapi rt-PA intravena ....
13
Kriteria eksklusi pasien stroke terhadap terapi rt-PA Tabel II. intravena ...............................................................................
13
Tabel III.
Skala luncur insulin reguler manusia ...................................
18
Tabel IV.
Kajian Drug Related Problems ............................................
21
Kelas terapi obat dan presentase penggunaannya pada Tabel V.
pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 40 (Januari-April)……............................................................... Obat
Tabel VI.
sistem
saluran
cerna
beserta
presentase
penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas 41 pada tahun 2010 (Januari-April) ........................................... Obat
Tabel VII.
sistem
kardiovaskular
beserta
presentase
penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas 42 pada tahun 2010 (Januari-April)……….............. Obat sistem pernapasanbeserta presentase penggunaannya
Tabel VIII.
pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 46 (Januari-April).................................................……….......... Obat sistem saraf pusat beserta presentase penggunaannya
Tabel IX.
pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 47 (Januari-April).......................................................................
xvii
Obat sistem muskoletal beserta presentase penggunaannya Tabel X.
pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 48 (Januari-April) ...................................................................... Obat antiinfeksi beserta presentase penggunaannya pada
Tabel XI.
pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 49 (Januari-April)....................................................................... Obat sistem endokrin dan metabolik beserta presentase
Tabel XII.
penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas 50 pada tahun 2010 (Januari-April)........................................... Vitamin dan mineral beserta presentase penggunaannya
Tabel XIII.
pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 50 (Januari-April)....................................................................... Obat mata beserta presentase penggunaannya pada pasien
Tabel XIV
Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari51 April).................................................................................... Drug Related Problems pada pasien Unit Stroke RSUD
Tabel XV. Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) .........................
51
Drug Related Problems pada pasien yang Butuh Obat di Tabel XVI.
Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril)..................................................................................... Drug Related Problems pada pasien yang Obat Tidak
Tabel XVII. Efektif di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010
xviii
52
(Januari-April)......................................................................
53
Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Kurang di Tabel XVIII.
Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari53 April)...........................……………...................................... Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Berlebih
Tabel XIX.
di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril)..............................................................……...............
53
Drug Related Problems pada pasien yang Reaksi Efek Tabel XX.
Samping di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)..........………….............................................
54
Drug Related Problems pada pasien kasus 2 yang mengalami: Obat tidak efektif dan Reaksi efek samping Tabel XXI. obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) ......................................................................
56
Drug Related Problems pada pasien kasus 4 yang mengalami: Obat Butuh obat, dan Dosis Kurang di Unit Tabel XXII. Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril).....................................................................................
57
Drug Related Problems pada pasien kasus 5 yang mengalami: Reaksi efek samping obat di Unit Stroke Tabel XXIII. RSUD
Banyumas
pada
tahun
2010
(Januari-
April).................................................... Tabel XXIV.
Related Problems pada pasien kasus 6 yang mengalami:
xix
58
Butuh obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)..............................................................
59
Drug Related Problems pada pasien kasus 9 yang Tabel XXV.
mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)............................................
60
Drug Related Problems pada pasien kasus 11 yang Tabel XXVI.
mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)...
61
Drug Related Problems pada pasien kasus 12 yang mengalami: Butuh Obat, dan Dosis kurang RSUD Tabel XXVII. Banyumas
pada
tahun
2010
(Januari-April)
……………………………..................................................
xx
62
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.
Gambar 2.
Gambar 3.
Gambar 4.
Gambar 5.
Gambar 6.
Gambar 7.
Gambar 8.
Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Kelompok Umur di RSUD Banyumas Tahun 2010 (Januari-April)..
32
Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 33 (Januari-April)…….......................................................... Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (JanuariApril)................................................................................. Presentase Pasien Dengan Stroke Hemoragik di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)………….... Presentase Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Hipertensi di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)......………………………...…………..... Presentase Riwayat Pengobatan Hipertensi Pasien Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (JanuariApril)……………………………................................... Presentase Pasien Unit Stroke dengan Riwayat Merokok di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (JanuariApril)…………………………........................................ Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Stroke Sebelumnya di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (JanuariApril)………………........................................................
Gambar 9.
Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (JanuariApril)…………………………………............................
Gambar 10.
Lama Masa Perawatan Pasien di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April).....................
Gambar 11.
Keadaan Keluar Pasien Dari Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)….................
xxi
35
35
36
37
37
38
39
63 64
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.
Lampiran 2.
Lampiran 3.
PEDOMAN DIAGNOSA DAN TERAPI GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (STROKE)(STANDAR PELAYANAN MEDIS 2009) RSUD BANYUMAS........................................
Data Pasien Unit Stroke RSUD Banyumas 2010 (Januari-April) …...........……………………………..
Surat Keterangan Penelitian RSUD Banyumas ...........
xxii
71
74 105
BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang Stroke bukanlah sebuah penyakit baru, melainkan merupakan masalah kesehatan yang sudah lama sekali dikenal di dunia kedokteran. Namun demikian hingga kini stroke masih menjadi masalah kesehatan yang serius dan belum dapat diturunkan angka kejadiannya secara signifikan (Wahjoepramono, 2005). Amerika Serikat, stroke menempati posisi ketiga sebagai penyakit utama yang menyebabkan kematian. Posisi di atasnya dipegang penyakit jantung dan kanker. Sementara itu, di Eropa, di jumpai 650.000 kasus stroke tiap tahunnya. Di Inggris, stroke juga menempati urutan ketiga (Sutrisno, 2007). Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat. Menurut Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Kecenderungannya menyerang generasi muda yang masih produktif. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktivitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga (Anonim, 2008).
1
2
Salah satu upaya menurunkan angka kematian dan tingkat keparahan gangguan fungsional adalah melalui perawatan khusus secara intensif di unit stroke. Budiastuti dkk (2002), telah melakukan meta-analisa terhadap enam penelitian tentang manfaat unit stroke hasilnya kematian awal penderita stroke yang dirawat di unit stroke lebih rendah daripada yang dirawat di bangsal (cit., Gofir, 2009). Dalam unit stroke farmasis memiliki peranan yaitu melihat ulang kembali daftar harian obat-obatan untuk kepastian keamanan, rasional serta terapi yang efektif yaitu ekonomis dan tepat (Soertidewi, 2007). RSUD Banyumas adalah institusi kesehatan milik pemerintah kabupaten Banyumas yang merupakan rumah sakit pertama di Indonesia yang mendapat sertifikat akreditasi penuh tingkat lengkap dari Departemen Kesehatan RI pada tahun 2004. Stroke juga merupakan penyakit dengan tingkat hunian rumah sakit terbanyak di bawah penyakit gangguan mental (Sutrisno, 2007). Di RSUD Banyumas jumlah pasien rawat inap kasus stroke berada di posisi ke-14 (434 kasus) sedangkan stroke hemoragik pada posisi ke-15 (310 kasus) berdasarkan data dari dua puluh besar diagnosa rawat inap tahun 2009. Jika dilihat dari jumlah keseluruhannya stroke berada diurutan ke-5. Pelayanan stroke di RSUD Banyumas meliputi: Unit Stroke dan bangsal inap untuk merawat pasien yang terdiagnosis stroke. Penelitian di Unit Stroke masih jarang dilakukan, hal ini mendorong penulis untuk mengadakan penelitian di Unit Stroke.
3
1. Perumusan masalah Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan sebelumnya, maka dapat dirumuskan permasalahan yang akan diteliti sebagai berikut. a. Seperti apa karakteristik pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) meliputi umur, jenis kelamin, jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke dan tingkat kesadaran saat masuk ? b. Seperti apa gambaran penggunaan obat pada penyakit stroke di Unit Stroke ? c. Pada obat yang digunakan, apakah terdapat drug related problems yang meliputi: 1) butuh obat (need for additional drug therapy) ? 2) tidak butuh obat (unnecessary drug therapy) ? 3) obat yang tidak efektif (ineffective drug) ? 4) dosis kurang (dosage too low) ? 5) dosis berlebih (dosage too high) ? 6) reaksi efek samping obat (adverse drug reaction) ? d. Berapa lama masa perawatan dan seperti apa keadaan pasien stroke rawat inap saat keluar dari Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril) ? 2. Keaslian penelitian Penelitian mengenai kasus stroke sudah banyak dilakukan, seperti pola pengobatan penyakit stroke (Kristanto, 2001), kajian peresepan dan biaya pengobatan (Santi, 2002) pada pasien rawat inap di RS Panti Rapih Yogyakarta
4
periode 1999. Kajian peresepan pada pasien stroke iskemik RS Panti Rapih Yogyakarta periode 2003 (Bharoto, 2005). Evaluasi Drug Related Problems pasien stroke RS Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005 (Krismayanti, 2007). Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang lain adalah peneliti lain melakukan penelitian di rumah sakit yang belum memiliki fasilitas Unit Strokes sedangkan penelitian ini dilakukan di RSUD Banyumas (Jawa Tengah) yang sudah memilikki Unit Stroke dan peneliti berfokus pada pasien Unit Stroke saja. Penelitian di Unit Stroke RSUD Banyumas pernah dilakukan dengan kajian obat neuromuskular (Valida, 2010) dan kajian obat saluran napas dan saluran cerna (Septiana, 2010). Pada penelitian ini dilakukan evaluasi terhadap semua jenis kajian obat dan sampel yang digunakan berbeda dengan penelitian sebelumnya. 3. Manfaat penelitian Manfaat dari penelitian ini yaitu dapat memberi referensi dan informasi untuk penyusunan standar pelayanan medik dalam pengobatan pasien Unit Stroke di rumah sakit khususnya RSUD Banyumas. Diharapkan dapat memberikan gambaran bagi pembaca yang ingin mengetahui bagaimana pengobatan pasien stroke terutama yang dirawat di Unit Stroke dan contoh-contoh kejadian drug related problems yang terjadi pada pasien stroke.
5
B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Diharapkan akan memberi informasi mengenai penggunaan obat-obatan dan Drug Related Problems yang terjadi pada penderita stroke di Unit Stroke. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui karakteristik pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) meliputi umur, jenis kelamin, jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke dan tingkat kesadaran saat masuk. b. Mengetahui gambaran penggunaan obat penyakit stroke pada pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April). c. Mengetahui hasil evaluasi Drug Related Problems obat-obatan pada pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril). d. Memberi informasi berapa lama masa perawatan dan keadaan keluar pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril)
BAB II PENELAAHAN PUSTAKA
A. Stroke 1. Sejarah Gejala stroke pertama kali dikenal oleh Hippokrates pada 2400 tahun yang lalu. Hippokrates menyebutnya dalam bahasa Yunani: apopleksi (tertubruk oleh pengabaian). Faktanya penderita stroke mengalami kelumpuhan secara tiba-tiba dan perubahan pola hidup. Pada abad pertengahan tahun 1600, peneliti Jacob Wepfer menemukan beberapa pasiennya meninggal dengan kelumpuhan dan perdarahan di otak. Ia juga menemukan sejumlah penyumbatan pembuluh darah di otak yang menyebabkan apopleksi. Pada tahun 1928, sejumlah peneliti
menyimpulkan
apopleksi adalah gangguan pembuluh darah di otak, sehingga akhirnya dikenal dengan penyakit cerebrovascular atau kita kenal sebagai stroke (Sutrisno, 2007). 2. Definisi Menurut Warlow, stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyakit penyebab vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatik, perdarahan intraventikuler dan beberapa kasus perdarahan subarakhnoid (cit., Gofir, 2009).
6
7
Berdasarkan American Stroke Association, stroke merupakan salah satu tipe gangguan pada kardiovaskular yang mempengaruhi arteri yang menuju dan yang berada pada otak. Stroke timbul ketika aliran darah yan membawa oksigen dan nutrisi ke otak dihalangi oleh sebuah gumpalan. Akibatnya, ada bagian pada otak yang tidak dialiri oleh darah sehingga dapat mengakibatkan kelumpuhan. 3. Epidemiologi Amerika Serikat, stroke menduduk peringkat ke-3 sebagai penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya 500.000 orang Amerika terserang stroke, 400.000 orang terkena stroke iskemik dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik, dengan 175.000 orang diantaranya mengalami kematian (Gofir, 2009). Pada populasi orang Asia dan orang berkulit hitam, dikatakan insiden stroke iskemik 60-70% dari seluruh kasus stroke. Di Indonesia stroke termasuk penyebab kematian utama (Wahjoepramono,2005). Menurut data Riskesdas Depkes RI, 2007 bahwa penyebab kematian utama untuk semua umur adalah stroke (15,4%), TB (7,5%), Hipetensi (6,8%). Stroke iskemik memilikki presentasi paling besar yaitu sebesar 80%. Pada kasus stroke hemoragik: 75% stroke hemoragik intraserebral dan 25% stroke hemoragik subarakhnoid (Wahjoepramono, 2005). American Heart Association pada tahun 2006 menyebutkan prevalensi stroke pada laki-laki 1,25 kali lebih besar dibandingkan perempuan, sehingga lakilaki kemungkinan besar berpeluang untuk terkena stroke daripada perempuan. Gofir (2009), mengulas suatu hasil penelitian mengenai jenis kelamin penderita
8
stroke, ditemukan rata-rata kejadian stroke pada perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki. Faktor risiko hipertensi dan penyakit kardioemboli berpengaruh pada perempuan. Pemakaian alkohol berlebihan, merokok, dan penyakit vaskuler perifer pada laki-laki. Wanita diketahui memilikki kecacatan stroke yang lebih besar. 4. Faktor Resiko a. Faktor resiko dapat dimodifikasi Faktor resiko stroke adalah: (1) hipertensi, (2) diabetes melitus, (3) penyakit jantung, (4) serangan iskemik sepintas (TIA), (5) obesitas, (6) hiperagregasi trombosit, (7) alkoholism, (8) merokok, (9) peningkatan kadar lemak darah (kolesterol, trigliserida, LDL), (10) hiperurisemia, (11) infeksi, (12) lainlain. Tidak heran ditemukan penggunaan obat kardiovaskular pada penderita stroke (Gofir, 2009). b. Faktor resiko tidak dapat dimodifikasi Faktor yang termasuk dalam kategori ini adalah usia, jenis kelamin, etnis dan hereditas (Gofir, 2009). 5. Klasifikasi Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu stroke perdarahan atau hemoragik dan stroke iskemik (Fagan dan Hess, 2005). Keduanya merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Stroke hemoragik kranium yang tertutup mengadung banyak darah, sedangkan pada stroke iskemik mengalami gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak (oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan
9
menjadi tidak terpenuhi). Kategori utama pembagian stroke tersebut masih dapat dibagi lagi menjadi beberapa subtipe lagi (Gofir, 2009). Perjalanan klinis pasien dengan stroke infark akan sebanding dengan tingkat penurunan darah ke jaringan otak. Perjalanan klinis ini akan dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu: a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) c. Stroke In Evolusiont d. Complete Stroke Non-Haemmorhagic Stroke hemoragik juga dibagi dua berdasarkan lokasi serangan yaitu stroke hemoragik intraserebral dan stroke hemoragik subarakhnoid (Sutrisno, 2007). 6. Penyebab Menurut Fagan dan Hess (2005), penyebab sroke adalah: a. Stroke iskemik : penyakit pembuluh darah besar (emboli pada arteri), emboli pada ateri ke jantung, penyakit pembuluh darah kecil (infark lakuner). Penyebab jarang terjadi, misalnya infark vena, vaskulopathi, penggunaan obat tertentu, migrain, dll. b. Stroke hemoragik : intraserebral primer dan hemoragik subarakhnoid 7. Gambaran Klinis Stroke dengan jenis patologis apapun dan oleh faktor resiko apapun maka akan menimbulkan defisit neurologis pada pasien tersebut. Tanda-tanda dan gejala-gejala yang ditimbulkan oleh adanya stroke tersebut bersifat akut, yaitu berupa; (1) hemidefisit motorik, (2) hemidefisit sensorik, (3) penurunan
10
kesadaran, (4) kelumpuhan saraf otak fasialis (VII) dan hipoglosus (XII) yang bersifat sentral, (5) gangguan funsi luhur seperti sulit berbahasa (aphasia) dan gangguan fungsi intelektual (demensia), (6) buta separo lapang pandangan (hemianopsia), dan defisit batang otak (Setyopranoto, 2007). 8. Patofisiologi a. Stroke Iskemik Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark. Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/100 gram jaringan otak/menit. Bila hal ini turun sampai 18 ml/100 gram jaringan otak/menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati, yang disebut sebagi infark. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel (Gofir, 2009). Mekanisme terjadinya stroke iskemik secara garis besar dibagi dua, yaitu akibat trombosis atau akibat emboli. Diperkirakan dua per tiga stroke iskemik disebabkan karena trombosis, dan sisanya karena emboli. Walaupun demikian untuk membedakan secara klinis patogenesis mana yang terjadi pada sebuah kasus stroke iskemik tidaklah mudah, bahkan seringkali tidak dapat dibedakan (Wahjoepramono, 2005).
11
b. Stroke Hemoragik Intraserebral Stroke hemoragik intraserebral terjadi karena adanya ekstravasasi darah ke dalam jaringan parenkim yang disebabkan oleh ruptur arteri perforantes dalam. Kerusakan pembuluh darah ini biasanya akibat dari hipertensi atau kelainan pada pembuluh darah (Wahjoepramono, 2005). Hankey dan Less (2001) membagi faktor penyebab stroke ini dalam tiga kategori, yaitu faktor anatomi, faktor hemodinamik, dan faktor hemostatik. Faktor anatomi berkaitan dengan penyakit aterial. Faktor hemodinamik berkaitan dengan kenaikan tekanan darah (misalnya hipertensi). Faktor hemostatik berkaitan dengan diatesa perdarahan, misalnya penggunan antikoagulan. c.
Stroke Hemoragik Subarakhnoid Hemoragik subarakhnoid adalah terjadinya ekstravasasi darah ke dalam
ruang subaraknoid dalam sistem saraf pusat (SSP). Hal ini biasanya disebakan oleh karena trauma/ cedera kepala, umumnya disebabkan oleh rupturnya suatu aneurisma intrakranial. Mekanisme terjadinya stroke ini dasarnya tidak berbeda dengan stroke hemoragik intraserebral, hanya saja lokasi ekstravasasi darah yang melibatkan ruang subarakhnoid (Wahjoepramono, 2005). 9. Pentalaksanaan Terapi Stroke Akut Penatalaksanaan terapi pada stroke akut dapat dilihat sebagai berikut. a. Tujuan terapi Tujuan terapi adalah mengurangi kerusakan neurologis, mengurangi mortalitas dan kecacatan dalam waktu yang lama, mencegah terjadinya
12
komplikasi sekunder pada imobilitas dan disfungsi neurologis, mencegah kekambuhan stroke (Fagan dan Hess, 2005). b. Prinsip-prinsip manajemen stroke akut adalah : 1) Diagnosis yang cepat dan tepat terhadap stroke 2) Mengurangi meluasnya lesi di otak 3) Mencegah dan mengobati komplikasi stroke akut 4) Mencegah berulangnya serangan stroke 5) Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi neurologik (Misbach, 2007).
c. Strategi terapi farmakologi Dalam pemberian terapi farmakologis pada stroke akut, perlu dibedakan antara stroke iskemik dan stroke hemoragik. 1) Stroke iskemik a) Trombolisis rt-PA (recombinat tissue-Plasminogen Activator)intravena Terapi trombolitik intravena dengan tujuan melakukan reperfusi jaringan otak. Trombolisis rt-PA intravena merupakan pengobatan stroke iskemik akut yang disetujui oleh FDA sejak tahun 1996 karena terbukti secara ilmiah efektif membatasi kerusakan otak akibat stroke iskemik (Wahjoepramono, 2005) Berdasarkan penelitian, pada pasien yang pemberiannya terlambat (lebih dari 3 jam onset, atau bila waktu awitanyya tidak dapat dipercaya), pemberian obat ini tidak dianjurkan karena tingginya resiko komplikasi trombolitik.
13
Karakteristik pasien dengan stroke yang memungkinkan terapi rt-PA intravena adalah sebagai berikut: Tabel I. Kriteria pasien stroke yang sesuai terapi rt-PA intravena (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
(17)
Usia > 18 tahun Diagnosis stroke iskemik menyebabkan defisit neurologis secara klinis jelas Tidak ada stroke atau trauma kepala dalam 3 bulan sebelumnya Tidak ada pembedahan mayor dalam 14 hari sebelumnya Tidak ada riwayat perdarahan intrakranial Tekanan darah sistolik < 185 mmHg Tekanan darah diastolik < 110 mmHg Tidak ada gejala yang menghilang dengan cepat atau gejala stroke yang ringan Tidak ada gejala yang memunculkan dugaan perdarahan subarakhnoid Tidak ada perdarahan gastrointestinal atau perdarahan traktus urinarius dalam 21 bulan sebelumnya Tidak ada pungsi arteri pada lokasi non-compressible dalam 7 hari sebelumnya Tidak ada bangkitan pada saat onset bangkitan Waktu protombin 15 detik atau international normalized ratio <1,7 tanpa penggunaan obat antikoagulan Waktu parsial protombin dalam rentang normal, jika heparin diberikan selama 48 jam sebelumnya Hitung trombosit > 100.000/mm3 Konsentrasi glukosa darah > 50 mg/dl (2.7 mmol/l) Tidak ada kebutuhan untuk langkah agresif dalam menurunkan tekanan darah hingga batas yang telah disebutkan di atas (Gofir, 2009).
Tabel II. Kriteria eksklusi pasien stroke terhadap terapi rt-PA intravena (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Sedang menggunakan antikoagulan oral, waktu protrombin >15 detik atau INR (International Normalized Ratio) waktu protrombin <1,7 Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya Jumlah platelet kurang dari 100.000/mm3 Bukan stroke atau cedera kepala berat 3 bulan sebelumnya Mengalami operasi besar dalam 14 hari sebelumnya Tekanan darah sistolik sebelum pengobatan lebih besar dari 185 mmHg, atau tekanan darah diastolik lebih besar dari 110 mmHg Perbaikkan cepat gejala neurologik Defisit neurologik terpisah dan ringan seperti hanya ataksia, hanya kehilangan sensoris, hanya disartri, atau kelemahan minimal Didahului perdarahan intrakranial Kadar gula darah kurang dari 50 mg/dL, atau >400 mg/dL Terjadi bangkitan (seizure) pada awitan stroke Terjadi perdarahan gastrointestinal atau uriner dalam 21 hari sebelumnya Sedang menderita infark miokardial (Gofir, 2009).
b) Antikoagulan Antikoagulan telah digunakan selama lebih dari 50 tahun untuk menangani pasien dengan stroke iskemik akut (Wahjoepramono, 2005). Tujuan pemberian obat ini adalah untuk : mencegah pembesaran trombus dan mencegah progesifitas defisit neurologik, dan mencegah terjadinya stroke ulang (Setyopranoto, 2006).
14
Ada dua macam antikoagulan, yaitu yang bekerja secara langsung dan yang tidak langsung, contoh antikoagulan yang bekerja langsung: heparin, heparinoid, danaproid, hirudin, lepirudin, dan desirudin. Sedangkan antikoagulan yang bekerja tidak langsung adalah derivat kumarin (Sukandar dkk, 2008). Pemberian
antikoagulan
tidak
dapat
dilakukan
sampai
ada
hasil
pemeriksaan imaging memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Terhadap penderita yang mendapat pengobatan antikoagulan perlu dilakukan monitor kadar antikoagulan (Anonim, 2007). c) Antiplatelet agregasi (antitrombosit) Antiplatelet adalah obat yang digunakan untuk menghambat agregasi platelet sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukkan trombus yang sering ditemukan pada sistem arteri (Dewoto, 2009). Obat antiplatelet yang digunakan adalah: asetosal, dipiridamol, klopidogrel, tiklodipin dan cilostasol. d) Obat neuroprotektif Obat ini terbukti pada percobaan binatang dan uji klink fase II dapat mencegah dan membatasi kerusakkan jaringan otak akibat iskemik dan mengurangi luas infark yang terjadi, dengan demikian menurunkan angka kematian dan angka kecacatan (Setyopranoto, 2006). Obat neuroprotektif yang dianjurkan
PERDOSSI
(2007)
adalah:
naftidrofuril, nimodipin dan neuropeptida.
sitikolin,
pirasetam,
nicergolin,
15
2) Stroke hemoragik intraserebral a) Terapi hemostatik Perluasan perdarahan (hemoragik) yang terjadi setelah beberapa saat setelah serangan sering kali ditemukan. Hal ini disebabkan oleh masih berlanjutnya proses perdarahan akibat ruptur arteria serebral, terjadinya perdarahan ulang, maupun perdarahan sekunder di jaringan sekitar hematom. Hal tersebut berakibat bertambahnya efek masa, pergeseran garis tengah otak, meningkatnya tekanan intra kranial, memburuknya defisit neurologik, sehingga meningkatkan mortalitas dan disabilitas. Sehingga diperlukan terapi hemostatik untuk mencegahnya (Saiful, 2008). Contoh obat yang digunakan adalah : eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rFVIIa], dan asam aminokaproid. Pada penelitian keempat Mayer et al. (2008) terapi dengan rFVIIa pada kasus ini terbukti dapat mengurangi hematoma, akan tetapi tidak meningkatkan suvival atau outcome fungsional setelah stroke intraserebral (Gofir, 2009). b) Terapi yang berkaitan dengan obat anti koagulan Obat anti koagulan dapat berperan sebagai faktor pemicu yang menjadikan stroke hemoragik intraserebral mengalami eksaserbasi atau semakin buruk. Implementasi dari hipotesis ini dalam terapi stroke hemoragik intraserebral yang berkaitan dengan pemakain anti koagulan adalah selain menghentikan pemakain obat anti koagulan dan memperbaikki defisiensi faktor koagulasi secepat mungkin, juga terapi yang terkait dengan penangan faktor resiko yang mendasari terjadinya stroke hemoragik intraserebral (Saiful, 2008).
16
Pasien stroke hemoragik intraserebral akibat dari pemakai wafarin harus secepatnya diberikan fresh frosen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K. Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7-14 setelah terjadinya perdarahan (Anonim 2007). 3) Stroke hemoragik subarakhnoid a) Terapi untuk vasospasme Beberapa hari setelah terjadi stroke hemoragik subarakhnoid inflamasi
pembuluh
darah
yang
dikelilingi
darah
subarakhnoid
terjadi yang
mengakibatkan penyempitan lumen pembuluh darah. Femona ini disebut vasospasme dan menyerang 60%-70% penderita stroke hemoragik subarakhnoid dan mengakibatkan iskemia simptomatis pada 50% kasus (Anggraeni, 2008). Pengatasan untuk masalah ini, pasien dapat diberikan nimodipin (Anonim, 2007). b) Antifibrinolitik Obat-obat anti fibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang. Obat-obat yang sering dipakai adalah epsilon asam aminokaproid dengan dosis 36 gram/hari atau asam traneksamat dengan dosis 6-12 gram/hari (Anonim, 2007). 10. Hipertensi pada Stroke Akut Hipertensi sering kali dijumpai pada pasien dengan stroke akut. Bahkan pasien yang sebelumnya dalam kondisi normotensi sekalipun. Peningkatan tekanan darah pada stroke iskemik akut sesungguhnya merupakan respon dari jaringan otak yang bertujuan untuk meningkatkan tekanan perfusi otak, agar aliran darah ke area penumbra pun akan meningkat. Diharapkan dengan berjalannya
17
respon
tersebut
kerusakan
(Wahjoepramono, 2005).
di
area
penumbra
tidak
bertambah
berat
Terdapat dua konsep yang dapat dipakai untuk
manajemen hipertensi pada stroke akut, yaitu: (1) tanpa pemberian obat, (2) dengan pemberian obat antihipertensi (Setyopranoto, 2007). Penanganan hipertensi pada stroke hemoragik berbeda dengan stroke iskemik karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta serta kemungkinan perdarahan ulang. 1) Stroke iskemik (berdasarkan Guidelines Stroke 2007) a) Pada penderita dengan tekanan darah diastolik >140 mmHg (atau >110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin, dan lain-lain. b) Jika tekanan darah sistolik >220 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik >120 mmHg, berikan labetolol i.v selama 1-2 menit. c) Jika tekanan darah sistolik <220 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik <120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. 2) Stroke hemoragik intraserebral a) Tekanan sistolik >230 mmHg atau diastolik >140 mmHg dapat diberikan nitropruside b) Tekanan sistolik >180-230 mmHg; atau diastolik >105-140 mmHg; atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg dapat diberikan labetolol,
18
esmolol, enalapril, atau preparat anti hipertensi intravena lainnya yang pemberiannya dapat secara titrasi seperti diltiazem, lisinopril, dan verapamil. c) Tekanan sistolik <180 mmHg atau diastolik <105 mmHg tangguhkan pemberian antihipertensi d) Pertahankan tekanan perfusi serebral >70 mmHg (Wahjoepramono, 2005) 11. Hiperglikemia pada Stroke Akut Penanganan penderita stroke dan diabetes melitus tidak berbeda banyak dengan penderita dengan nondiabetes, kecuali memerlukan penanganan hiperglikemianya. Kadar gula darah yang yang dianjurkan adalah 80-140 mg/dL. Kadar gula yang terlalu rendah juga tidak diharapkan karena apabila kadar gula darah terlalu rendah juga akan menimbulkan terjadinya penurunan kesadaran yang terlihat seperti stroke itu sendiri, sedangkan hiperglikemia akan menyebabkan terbentuknya asam laktat yang lebih banyak yang akan merusak jaringan otak itu sendiri (Baoezier, 2008). Koreksi segera hiperglikemia dengan insulin subkutan atau intravena terbukti memperbaikki keluaran pasien (Bustami, 2007). Pemberian insulin dapat dilihat pada Tabel I Tabel III. Skala luncur insulin reguler manusia (Anonim, 2007) Gula darah (mg/dL) Dosis insulin subkutan (Unit) 150-200 2 201-250 4 251-300 6 301-350 8 351-400 10
19
12. Dislipidemia pada Stroke Akut Pada pasien yang mengalami faktor resiko dislipidemia dapat diatasi dengan pemberian statin. Selain menggunakan statin, pada pasien dengan hipertrigliseridemia atau kadar HDL-C yang rendah dapat diberikan ezetimibe, niasin atau gemfibrosil (Gofir, 2009). 13. Kenaikan Tekanan Intra Kranial Tekanan intra kranial yang normal pada orang dewasa adalah 5-20 mmHg. Tekanan intra kranial dapat meningkat karena beberapa sebab. Penyebab dapat bersifat sementara saja, misalnya karena batuk dan bersin yang keras, mengejan dengan kuat, atau hal lainnya yang menyebabkan tekanan dalam sistem vena meningkat. Hal patologis yang dapat menyebabkan kenaikan tekanan intra kranial yang berbahaya adalah stroke, cedera kepala, ensefalopati hipertensif dan sebagainya. Pada sroke iskemik, terjadinya edema serebral merupakan penyebab kenaikan volume otak; sedangkan pada stroke hemoragik, adanya massa perdarahan jelas akan menambah massa intrakranial (Wahjoepramono, 2005). Untuk mengatasi masalah tersebut dapat dilakukan: a. Meninggikan posisi kepala 20-30° b. Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena c. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik d. Hindari hipertermia e. Jaga normovolemia f. Pemberian osmoterapi (Anonim, 2007).
20
Zat osmoterapi yang sering digunakan adalah manitol, suatu obat osmotik intravaskuler yang dapat menarik cairan dari jaringan otak yang mengalami edema dan yang non edema (Gofir, 2009). Dosis manitol yang dianjurkan 0,250,50g/kgBB (Anonim, 2007), untuk mengendalikan kenaikan tekanan intrakranial. Diuretik lain (seperti furosemid) dapat digunakan untuk memberikan diuresis cepat dan berlanjut dengan menurunkan kenaikan intra kranial (Gofir, 2009). 14. Demam dan Infeksi pada Stroke Akut Demam akan mempengaruhi outcome stroke karena secara eksperimental demam akan memperluas jaringan infark. Rekomendasi : a. Atasi suhu tubuh > 37.5°C dengan obat antipiretika, parasetamol 500 mg b. Berikan antibiotika pada kasus-kasus infeksi (Rasyid dan Soertidewi, 2007). Infeksi saluran kemih juga cukup sering terjadi pada pasien stroke dan dapat menyebabkan sepsis pada sekitar 5% pasien. Pneumonia merupakan penyebab kematian yang cukup sering pada pasien stroke. Hal ini biasanya terjadi pada pasien dengan imobilisasi atau dengan kemapuan batuk yang menurun. Pneumonia harus dipikirkan jika timbul demam setelah serangan stroke dan antibiotik yang sesuai harus diberikan (Wahjoepramono, 2005). 15. Gangguan Gastrointestinal pada Stroke Akut Penggunaan nasogatric tube dicurigai menyebabkan terjadinya perubahan pada mukosa lambung. Pemberian antikoagulasi dan antifibrinolitik pada penderita
dengan
riwayat
ulkus
lambung
kadang-kadang
menyebabkan
perdarahan lambung. Preparat reseptor H2 antagonis dapat diberikan pada penderita dengan riwayat ulkus lambung, khususnya penderita dengan pengobatan
21
aspirin, antikoagulasi, fibrinolitik, anti inflamasi non steroid, atau kortikosteroid (Setyopranoto, 2006). 16. Kejang pada Stroke Akut Bangkitan kejang dan status epileptikus sering terjadi pada stroke akut. Bangkitan (seizure). Pengobatan dapat dimulai segera setelah bangkitan pertama atau menunggu bangkitan berikutnya. Obat-obatan yang digunakan adalah fenitoin, karbamasepin, asam valproat, dan obat-obat antiepilepsi yang baru (Gofir, 2009). Pemberian antikolvusan profilatik pada penderita stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan.
Pada stroke hemoragik intraserebral dapat
diberikan obat antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan (Anonim, 2007). B. Drug Related Problems Dalam praktek pharmaceutical care harus diperhatikan pertama kali adalah INDIKASI, kemudian KEEFEKTIFAN, diikuti oleh kesadaran dalam KEAMANAN dan akhirnya masalah KETAATAN pasien dalam menggunakan obat tersebut. Indikasi, keefektifan, keamanan dan ketaatan merupakan dasar dari kajian DRP (Drug Related Problems), hal ini dapat dilihat pada Tabel II. Tabel IV. Kajian Drug Related Problems (Cipolle, Strand, dan Morley, 2004) Drug related needs Kajian DRP INDIKASI Tidak butuh obat Butuh obat KEEFEKTIFAN Obat tidak efektif Dosis kurang KEAMANAN Efek samping obat Dosis berlebih KETAATAN Ketidaktaatan pasien
22
Masalah-masalah dalam kajian DRP akan dijelaskan sebagai berikut: 1. Tidak butuh obat (unnecessary drug therapy), yang meliputi: tidak ada indikasi medik untuk terapi obat tersebut, penggunaan obat lebih dari satu padahal kondisi pasien hanya memerlukan terapi tunggal obat, kondisi medis yang tidak memerlukan penanganan dengan obat, pemberian obat untuk mencegah terjadinya efek samping obat. Dan, masalah yang disebabkan oleh penyalahgunaan obat, alkohol tau merokok. 2.
Butuh obat (need for additional drug therapy), meliputi: ada indikasi medik yang memerlukan obat, dibutuhkan pemberian obat untuk mencegah timbulnya resiko baru, dan diperlukan tambahan obat untuk meningkatkan kerja obat baik secara sinergis atau aditif.
3. Obat tidak efektif (ineffective drug), meliputi: obat tidak efekif untuk mengatasi masalah medik tertentu, kondisi medik yang sukar disembuhkan dengan obat, bentuk sedian dari suatu produk obat yang tidak tepat, dan produk obat yang tidak efektif dengan indikasi yang ditangani. 4. Dosis kurang (dosage too low), meliputi: dosis obat terlalu rendah sehingga respon obat yang diharapkan tidak tercapai, interval pemberian terlalu lama sehingga tidak tercapai respon yang diharapkan, adanya interaksi obat yang menyebabkan berkurangnya ketersediaan obat dalam tubuh, dan durasi pemberian obat terlalu singkat sehingga respon obat belum tercapai. 5. Reaksi efek samping obat (adverse drug reaction), yang meliputi: ada produk obat yang menimbulkan reaksi yang tidak diharapkan (tidak ada kaitannya
23
dengan dosis), interaksi obat yang menyebabkan reaksi tidak diharapkan (tidak ada kaitannya dengan dosis), dosis obat yang diberikan (administrasi pemberiannya) terlalu cepat, produk obat yang menyebabkan alergi, dan obat yang dikontraindikasikan dengan faktor resiko yang ada. 6. Dosis berlebih (dosage too high), meliputi: dosis terlalu tinggi, frekuensi pemberian obat terlalu pendek, durasi pemberian terlalu lama, adanya interaksi obat yang menyebabkan reaksi tosik, dan cara pemberian yang sifatnya terlalu cepat. 7. Ketidaktaatan (noncompliance), meliputi: pasien tidak mengerti instruksi penggunaannya, pasien memilih tidak menggunakan obat, pasien lupa, obat terlalu mahal, pasien tidak dapat menelan atau menggunakannya sendiri, dan produk obat yang sesuai tidak tersedia (Cipolle dkk, 2004).
C. Unit Stroke Pada prinsipnya pengobatan stroke akut sangat menentukan kualitas hidup pasien dan bahkan mencegah kematian. Karenanya motto tatalaksana pasien stroke adalah Time is Brain. Perawatan harus dilakukan di Unit Stroke, karena telah dibuktikan dan diakui oleh FDA-Amerika Serikat dan EUSI (lembaga stroke Eropa) serta America Heart Asosciation/ American Stroke Council, American Chest Physician Association sebagai Evidenced based treatment, baik secara organisatoris maupun secara competency based (Misbach, 2007). Menurut Langhorne dan Dennis (1993), definisi unit stroke ada 3 macam. Definisi pertama adalah tim terdiri atas spesialis-spesialis sesuai dengan
24
bidangnya dalam mengenai penderita stroke dan sebagai konsulen di rumah sakit. Definis kedua adalah ruangan khusus di rumah sakit yang menyediakan tempat tidur khusus untuk penderita-penderita yang memerlukan perawatan oleh tim yang terdiri atas spesialis-spesialis. Definis ketiga adalah tempat khusus di rumah sakit yang sudah disiapkan bagi penderita stroke dan penderita stroke yang memerlukan pelayan rehabilitasi serta kemampuan pelayanan profesional dalam suatu unit yang tetap (cit., Gofir 2009). Anggota
tim stroke harus mempunyai kompetensi dan pengetahuan
mengenai tatalaksana stroke yang meliputi: 1. Melakukan diagnosis, terapi, perawatan dan evaluasi stroke akut 2. Membantu pemulihan penderita stroke seoptimal mungkin 3. Menurunkan insidensi stroke melalui usaha prevensi primer dengan edukasi. 4. Mengimplementasikan prevensi primer untuk menurunkan resiko stroke ulang 5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan riset stroke (Gofir, 2009). D. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai evaluasi pengobatan pasien stroke rawat inap di Unit Stroke RSUD Banyumas tahun 2010 (Januari-April) yang meliputi: butuh obat (need for additional drug therapy), tidak butuh obat (unnecessary drug therapy), obat yang tidak efektif (ineffective drug), dosis kurang (dosage too low), dosis berlebih (dosage too high), dan reaksi efek samping obat (adverse drug reaction). Selain itu juga, diinformasikan
25
karakteristik pasien, gambaran penggunaan obat, lama inap dan keadaan waktu pulang pasien Unit Stroke RSUD Banyumas.
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini termasuk jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental karena tidak ada perlakuan dari peneliti pada subjek uji. Rancangan deskriptif evaluatif karena penelitian ini bertujuan mendapat gambaran dan mengevaluasi fenomena kesehatan yang terjadi. Bersifat retrospektif karena data yang digunakan berdasarkan catatan rekam medik dari pasien stroke rawat inap RSUD Banyumas tahun 2010 (Januari-April).
B. Definisi Operasional 1. Pasien dalam penelitian ini adalah pasien yang telah terdiagnosis stroke akut baik iskemik maupun hemoragik yang menjalani perawatan inap di Unit Stroke Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas pada tahun 2010 (JanuariApril). 2. Unit Stroke adalah ruang rawat inap intensif RSUD Banyumas untuk menangani secara khusus pasien yang didiagnosa stroke. 3. Lembar rekam/catatan medik merupakan lembar catatan medik dari pasien stroke akut Unit Stroke Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas yang berisi data umum pasien Unit Stroke pada tahun 2010 (Januari-April) beserta diagnosa, hasil laboratorium dan daftar obat yang diberikan selama perawatan.
67
27
4. Faktor risiko stroke adalah faktor yang memungkinkan memperbesar kejadian stroke iskemik atau hemoragik yang dimiliki oleh pasien. 5. Terapi stroke akut adalah terapi farmakologis yang diterima oleh pasien stroke akut Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April). Terapi non farmakologi tidak dibahas dalam penelitian ini. 6. Pengelompokkan obat adalah obat-obat yang digunakan oleh pasien stroke akut Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) yang kemudian dikelompokkan sesuai dengan MIMS Indonesia Edisi 8 2008/2009 . 7. Drug Related Problems (DRP) adalah suatu peristiwa yang tidak diinginkan yang melibatkan atau dicurigai melibatkan terapi obat yang
berpotensi
bertentangan dengan hasil yang diharapkan. DRP ini meliputi : tidak butuh obat, butuh obat, obat tidak efektif, dosis kurang, dosis berlebih dan efek samping obat. 8. Evaluasi pengobatan adalah pengevaluasian obat secara DRP dengan menggunakan metode SOAP yaitu Subjective, Objective, Assessment, dan Plan. Penelitian ini bersifat retroprospektif sehingga Plan diganti dengan Suggestion (Saran), yang diharapkan dengan saran ini dapat membantu sebagai bahan pertimbangan keputusan dikemudian hari. 9. Pasien keluar dalam keadaan membaik adalah keadaan stroke yang dialami oleh pasien sudah tidak membahayakan jiwanya. Tidak berkaitan dengan gangguan saraf pasca stroke.
28
C. Subyek penelitian Subjek penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah semua pasien stroke akut Unit Stroke di Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas tahun 2010 yang menjalani rawat inap pada bulan Januari sampai April. D. Bahan Penelitian dan Lokasi Penelitian Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar rekam medik (RM) atau catatan medik pasien stroke akut Unit Stroke tahun 2010 (Januari-April) yang tersedia. Penelitian ini dilakukan Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas Jalan Rumah Sakit No.1 Banyumas (Kabupaten BanyumasJawa Tengah). E. Jalannya Penelitian Dalam menyelesaikan penelitian ini dibagi dalam 3tahap yaitu: 1. Persiapan dan Pengumpulan Data Dilakukan survei terhadap jumlah pasien stroke yang ada di RSUD Banyumas pada tahun sebelumnya yaitu 2009 serta fasilitas rawat inap pasien stroke. Penelitian ini dilakukan pada tahun 2010 sehingga belum didapatkan data perhitungan jumlah pasien yang lengkap. Terdapat dua tempat perawatan untuk pasien stroke yaitu di Bangsal Rumah Sakit (tempat rawat inap biasa) dan Unit Stroke (tempat rawat inap intensif). Penelitian dilakukan di Unit Stroke karena jarangnya penelitian di Unit Stroke dan pemilihan sampel untuk penelitian ini lebih mudah, karena semua pasien yang dirawat di unit ini sudah pasti mengalami stroke. Diperoleh 15 lembar catatan medis pada Unit Stroke dari pasien stroke akut yang menjalani rawat inap pada periode bulan Januari sampai April.
29
Sehingga, 15 lembar catatan medis ini digunakan sebagai bahan penelitian. Data yang dikumpulkan meliputi: identitas pasien, keadaan pasien pada waktu masuk RS, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat merokok, hasil CT-Scan, hasil laboratorium, pengecekan tekanan darah, daftar obat yang diberikan, dan keadaan pasien keluar dari Unit Stroke. 2. Pengolahan Data Pada tahapan ini data yang sudah dicatat dilakukan pengolahan berdasarkan tujuan penelitian ini. Dilakukan pengelompokkan data yaitu umur, jenis kelamin, jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke dan tingkat kesadaran saat masuk untuk karakteristik pasien, sedangkan pengelompokkan obat digunakan untuk menunjukkan gambaran obat yang dipakai. Dalam pengelompokkan obat digunakan MIMS Indonesia Edisi 8 2008/2009. Lama inap di Unit Stroke dan keadaan keluar pasien juga dilakukan pengelompokkan. Hasil pengelompokkan tersebut disajikan dalam bentuk diagram atau bagan untuk memberi gambaran yang jelas. Pengolahan data untuk Drug Related Problems yang terjadi dalam masa pengobatan dilakukan berdasarkan standar yang ada, yaitu menggunakan : a. Guideline Stroke 2007 PERDOSSI b. Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Banyumas tahun 2009 c. dan, pustaka lain yang terkait seperti: Farmakologi dan Terapi Edisi 5, Drugs Information Handbooks dan makalah-makalah mengenai stroke. Kemudian dihitung fenomena Drug Related Problems yang ada dan dikelompokkan berdasarkan jenisnya.
30
3. Evaluasi Kasus Kasus yang ada akan dievaluasi dengan metode SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), Plan pada hal ini diganti dengan Suggestion. yang diharapkan dengan saran ini dapat membantu sebagai bahan pertimbangan keputusan dikemudian hari. Pengevaluasian ini didasarkan pada standar dan pustaka yang ada.
F. Keterbatasan Penelitian Penelitian
ini
bersifat
retrospektif
sehingga
mempunyai
banyak
kelemahan. Peneliti mengetahui kondisi pasien secara tidak langsung yaitu berasal dari catatan medik yang ada, tetapi lembaran catatan medik yang tersedia kurang detail dan lengkap terutama hasil laboratorium sehingga ada beberapa informasi pasien yang tidak lengkap, hal ini menyulitkan peneliti mengetahui kondisi pasien secara utuh selama masa perawatan di Unit Stroke. Dalam mengatasi masalah yang timbul ini, peneliti melakukan wawancara dengan dokter yang bersangkutan
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Karakteristik Pasien Pada penelitian ini akan disajikan karakteristik 15 pasien Unit Stroke RSUD Banyumas 2010 (Januari-April) meliputi beberapa aspek, antara lain: umur, jenis kelamin, jenis stroke, riwayat hipertensi, riwayat merokok, riwayat stroke dan tingkat kesadaran saat masuk, berdasarkan rekam medis yang ada. Karakteristik umur, jenis kelamin, riwayat hipertensi, riwayat merokok, dan riwayat stroke merupakan beberapa faktor resiko dari stroke. Jenis stroke disajikan untuk memperjelas gambaran patologis pasien stroke. Tingkat kesadaran pasien untuk menggambarkan keadaan pasien saat masuk. 1. Umur Pasien Berdasarkan data yang diperoleh usia pasien Unit Stroke berkisar 40 sampai 81 tahun untuk lebih jelasnya akan dibagi dalam tiga kelompok umur yang disajikan pada Gambar 1. Pasien berumur 45-65 tahun memiliki presentase paling tinggi (46,7%) kemudian diikuti oleh pasien yang berusia >65 tahun (40%) dan <45 tahun (13,3%). Hasil ini mendekati dengan hasil penelitian profil stroke di Indonesian yang dilakukan oleh Survey ASNA di 28 Rumah Sakit di Indonesia yaitu 11,8% (<45 tahun); 54,2% (45-64 tahun) dan 33,5 % (>65 tahun) (Misbach, 2007).
67
32
Gambar 1. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Kelompok Umur di RSUD Banyumas Tahun 2010 (Januari-April) Kebanyakan orang awam dan bahkan sebagian dokter masih memilikki pandangan bahwa stroke adalah penyakit yang hanya dialami oleh orang dewasa dan lanjut usia. Stroke sering dikaitkan dengan keadaan hipertensi kronik dan penyempitan pembuluh darah akibat aterosklerosis. Padahal, banyak laporan kasus stroke iskemik maupun hemoragik yang dialami oleh pasien yang masih muda (Wahjoepramono, 2005). Pada penelitian ini diketahui 2 pasien (13,3%) berusia <45 tahun menderita stroke. Pada kasus no. 1 (44 tahun/ stroke hemoragik) dan no. 12 (40 tahun/ stroke iskemik). Dilihat dari umur 2 pasien tersebut, pasien dapat dikatakan sebagai pasien dewasa muda. Menurut Japardi 2002, salah satu penyebab terjadinya stroke pada usia ini disebabkan oleh kardioemboli. Paling banyak stroke dialami oleh pasien yang berusia 45-65 tahun (usia dewasa tengah) daripada yang berusia di atas 65 tahun. Kejadian ini mungkin disebabkan usia dewasa tengah adalah usia yang sibuk, terkadang memiliki waktu
33
yang membuat stress akibat dari tanggung jawab kehidupan yang berat dan berganda, seperti mengurus rumah, berkarir, mengurus usaha, mengurus anakanak dan merawat orang tua yang sudah lanjut usia atau memulai karir baru di pertengahan usia (Gallagher, Lachman, Merrill, dan Verbrugge dalam Tirtawati dan Zulkaida, 2008). Gaya hidup yang sibuk tersebut, membuat sebagian orang tidak mempedulikan kesehatannya, sehingga berisiko terkena faktor-faktor risiko stroke yang kemudian dapat menyebabkan kejadian stroke. 2. Jenis Kelamin Berdasarkan hasil penelitian pasien laki-laki jumlahnya 1,5 kali lipat dari banyaknya pasien perempuan. Pada Gambar 2 dapat dilihat jumlah pasien lakilaki sebanyak 60% dan perempuan 40%.
Gambar 2. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April) Pada penelitian ini pasien berjenis kelamin perempuan berjumlah 6 pasien (40%) bila dikaitkan dengan umurnya, lima diantaranya berusia > 60 tahun (kasus no. 7, 9, 10, 13 dan 15), umumnya pada usia tersebut pasien mengalami menopause. Pada keadaan demikian angka kejadian patah tulang, penyakit
34
jantung koroner, stroke, demensia, dan kanker usus besar pada wanita meningkat (Said, 2004).
3. Jenis Stroke Dalam menetukan apakah pasien mengalami pasien stroke iskemik atau hemoragik perlu melakukan pemeriksaan yang menunjang. Diagnosis jenis stroke ini dapat ditentukan dengan gold standart (baku emas) yaitu menggunakan pemeriksaan CT-Scan kepala karena memiliki sensitifitas yang tinggi untuk membedakan kedua stroke (Gofir, 2009). Umumnya kejadian stroke iskemik lebih besar daripada stroke hemoragik. Berdasarkan hasil CT-Scan yang dilakukan pasien seperti pada Gambar 3 diketahui 33% pasien menderita stroke iskemik dan 67% stroke hemoragik. Di RSUD Banyumas secara umum jumlah pasien stroke iskemik lebih besar daripada yang hemoragik, tetapi pada penelitian ini ternyata jumlah pasien stroke hemoragik yang di Unit Stroke lebih besar. Hal ini dikarenakan, tidak semua pasien stroke dapat masuk ke Unit Stroke, biasanya pasien yang benarbenar membutuhkan perawatan yang intensif. Pada stroke hemoragik umumnya pasien masuk dalam keadaan yang sudah parah dan kejadian kematian bila tidak segera ditangani secara intensif pada stroke hemoragik lebih besar daripada yang iskemik sehingga lebih memerlukan perawatan di Unit Stroke.
35
Gambar 3. Presentase Pasien Unit Stroke Berdasarkan Jenis Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)
Gambar 4. Presentase Pasien Dengan Stroke Hemoragik di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April) Dalam penanganan stroke hemoragik pada Guidelines Stroke 2007 harus dibedakan antara stroke hemoragik intraserebral dan stroke hemoragik subarakhnoid karena masing-masing memiliki penanganan khusus yang berbeda. Dari 10 pasien yang mengalami stroke hemoragik (Gambar 4), 8 pasien (78%) pasien mengalami stroke hemoragik intraserebral dan 2 pasien (22%) mengalami
36
stroke hemoragik subarakhnoid, berarti kejadian stroke hemoragik intraserebral lebih besar. 4. Riwayat Hipertensi Hipertensi merupakan faktor risiko terpenting untuk semua tipe stroke baik stroke hemoragik maupun stroke infark. Risiko stroke meningkat 1,6 kali setiap peningkatan 10 mmHg tekanan darah sistolik (Gofir,2009). Dari penelitian yang dilakukan 80% pasien unit stroke ini, memilikki riwayat hipertensi sebelumnya seperti pada Gambar 5.
Gambar 5. Presentase Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Hipertensi di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)
Berdasarkan Anonim (2006), paling sedikit 50% pasien yang diresepkan obat
hipertensi
tidak
meminumnya
sesuai
rekomendasi.
Pasien
yang
menghentikan terapi antihipertensinya lima kali lebih besar kemungkinan terkena stroke (Anonim, 2006). Pasien pada kasus ini yang memilikki riwayat hipertensi, lebih dari 50% menggunakan obat antihipertensi secara tidak teratur.
37
Gambar 6. Presentase Riwayat Pengobatan Hipertensi Pasien Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)
5. Riwayat Merokok Merokok menyebabkan peninggian viskositas darah, meninggikan kadar fibrinogen,
mendorong
agregasi
platelet,
meninggikan
tekanan
darah,
meninggikan hematokrit dan menurunkan HDL serta menaikan LDL kolesterol (Anonim, 2007). Pada penelitian ini 40% pasien (Gambar 7) adalah perokok aktif. Banyak bahaya dari merokok yang ada tersebut juga merupakan faktor yang dapat menyebabkan kejadian stroke, sehingga disarankan pasien tersebut untuk berhenti merokok. Berdasarkan jenis kelaminnya, pasien perokok aktif ini semuanya berjenis kelamin laki-laki.
Gambar 7. Presentase Pasien Unit Stroke dengan Riwayat Merokok di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)
38
6. Riwayat Stroke Sekitar 12% penderita mengalami serangan stroke pada tahun pertama dan 30% terjadi dalam waktu 5 tahun (Susilo, 2008). Pada penelitian ini 27 % atau 4 pasien pernah mengalami stroke sebelumnya dan kejadian stroke dalam penelitian ini kurang dari setahun dari kejadian stroke sebelumnya. Besar pasien dengan riwayat stroke dapat dilihat pada Gambar 8.
Gambar 8. Pasien Unit Stroke Dengan Riwayat Stroke Sebelumnya di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)
7. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke Pada saat pasien masuk Unit Stroke perlu diketahui apakah terjadi penurunan kesadaran atau tidak. Umumnya tingkat kesadaran pasien dibagi menjadi empat yaitu Compos Mentis (CM), Somnolen, Stupor, dan Koma. Tingkat kesadaran pasien dapat dilihat pada Gambar 9.
39
Gambar 9. Tingkat Kesadaran Pasien Saat Masuk Unit Stroke di RSUD Banyumas pada Tahun 2010 (Januari-April)
B. Gambaran Penggunaan Obat Strategi penanganan pasien stroke dapat dibagi dua yaitu secara farmakolgi dan non farmakologi (pembedahan atau operasi).
Berdasarkan
keterangan yang diperoleh dari tenaga medis Unit Stroke RSUD Banyumas, pasien jarang sekali mendapat penanganan operasi, dan penanganannya lebih ke pemberian obat (farmakologi). Dari 15 kasus yang ada, semua tidak melakukan operasi atau pembedahan untuk mengatasi strokenya. Pada penelitian ini, akan menggambarkan obat-obat apa saja yang digunakan oleh pasien selama masa perawatan di Unit Stroke.
40
Pada Tabel V, kita dapat melihat pengelompokkan obat berdasarkan kelas terapinya berdasarkan MIMS Indonesia Edisi 8 2008/2009. Tabel V. Kelas terapi obat dan presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Jumlah Presentase No Kelas Terapi Obat kasus (%) 1 Sistem saluran cerna 13 86,7 2 Sistem kardiovaskular dan hematopoietik 15 100,0 3 Sistem pernapasan 5 33,3 4 Sistem saraf pusat 15 100,0 5 Sistem muskoletal 1 6,7 6 Antiinfeksi 13 86,7 7 Sistem endokrin dan metabolik 1 6,7 8 Vitamin dan mineral 8 53,3 9 Mata 2 13,3
Berdasarkan pengelompokkan tersebut, diperoleh 9 kelas terapi obat. Obat sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat paling banyak digunakan dengan presentase 100% dari seluruh kasus yang ada. Hal ini dikarenakan, penyakit stroke merupakan jenis penyakit kardiovaskular sehingga obat yang digunakan adalah obat kardiovaskular. Penyakit stroke menyerang bagian otak, yang merupakan pusat pengendali saraf tubuh, sehingga penggunaan obat dari kelas terapi sistem saraf pusat banyak digunakan. 1. Sistem Saluran Cerna Sub kelas terapi, golongan, jenis obat, jumlah kasus beserta presentasenya dari obat sistem saluran cerna dapat dilihat pada tabel VI.
41
Tabel VI. Obat untuk sistem saluran cerna beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Sub Kelas Jumlah Presentase No Terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) Antagonis ranitidin 12 80,0 1 Antasid, Reseptor obat kleboprida antirefluks H2 maleat 1 6,7 dan 1 6,7 antiulserasi Penghambat lansoprazole Pompa Proton
2
omeperazole 1 6,7 attalpugite aktif 1 6,7 Antidiare Lacto B 1 6,7 Pada kelas terapi ini obat yang paling banyak digunakan adalah sub kelas
terapi antasid, obat antirefluks dan antiulserasi terutama ranitidin (80%). Banyak digunakan karena pasien stroke ada yang memiliki masalah pada lambungnya (pasien geriatri umumnya banyak yang memiliki masalah ini) dan mencegah terjadinya stress ulcer, dan untuk mengatasi obat-obat yang berefeksamping menggangu lambung. Obat antidiare diberikan pada pasien yang mengalami diare selama masa perawatan. 2. Sistem Kardiovaskular Obat-obat kardiovaskular yang digunakan adalah obat jantung, antiangina, ACE inhibitor, penyekat beta, antagonis kalsium, Angiotensin II Reseptor Blocker (ARB), diuretik, vasodilator perifer dan aktivator serebral, obat dislipidemia, hemostatik, dan antikoagulan, antiplatelet, dan fibrinolitik (Tabel VII). Dari tiap sub kelas terapi tersebut, akan diinformasikan golongan dan jenis obat yang digunakan.
42
Tabel VII. Obat sistem kardiovaskular beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Jumlah Presentase No Sub kelas terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) amiodaran hcl 1 6,7 1 Obat jantung atropin sulfat 1 6,7 digoxin 1 6,7 trimetazidine 2 Antiangina hcl 2 13,3 Nitrat isdn 5 33,3 3 ACE inhibitor kaptopril 2 13,3 4
Penyekat Beta
5
Antagonis Kalsium
6 7
8
9 10
11
ARB Diuretik
Vasodilator perifer dan aktivator serebral Obat dislipidemia Hemostatik
Antiplatelet
lisinopril bisoprolol amlodipin nikardipin nifedipin nimodipin
3 4 8 1 2 1
20,0 26,7 53,3 6,7 13,3 6,7
diltiazem valsartan hidroklorotiazid (hct) furosemid manitol
3 12
20,0 80,0
3 7 8
20,0 46,7 53,3
sitikolin
15
100,0
Statin
simvastatin
10
66,7
Asam fibrat Vitamin
gemfibrosil vitamin k asam traneksamat
1 1
6,7 6.67
2
13.33
4
26.67
1 1
6.67 6.67
Kardioselektif Dihidropiridin Dihidropiridin Dihidropiridin Nondihidropiridin Tiazid Kuat Osmotik
Siklooksigenase inhibitor asetosal reseptor adenosin difosfat inhibitor klopidogrel cilostasol
43
Obat yang paling banyak digunakan oleh pasien stroke pada kasus ini adalah sitikolin (100%) sebagai vasolidator perifer dan aktivator serebral kemudian diikuti oleh Valsartan (80%) sebagai antihipertensi (ARB). Hipertensi sering sekali dijumpai pada pasien stroke akut. Bahkan pasien yang sebelumnya dalam keadaan normotensi sekalipun pada fase akut dapat mengalami peningkatan tekanan darah (Wahjoepramono, 2005). Pengunaan obat sub kelas terapi dari ACE inhibitor, penyekat beta, antagonis kalsium (kecuali nimodipin), Angiotensin II Reseptor Blocker, dan diuretik (hidroklorotiazid) ini bertujuan menurunkan tekanan darah pasien ke keadaan yang diinginkan dan biasanya disesuaikan dengan standar pengobatan yang ada. Waktu pemberian obat hipertensi ini harus diperhatikan dan disesuaikan dengan standar stroke yang ada. Pasien umumnya menerima obat antihipertensi secara kombinasi atau tunggal, pada kasus ini pasien menerima secara kombinasi. Pasien paling banyak menerima golongan Angiotensin II Reseptor Blocker (ARB) yaitu valsartan. Obat ARB banyak digunakan karena mempunyai efek samping paling rendah dibandingkan dengan obat antihipertensi yang lain (Anonim, 2006). Valsartan dapat secara nyata mengurangi total insiden komplikasi hipertensi pada jantung, otak dan vaskular pada pasien yang beresiko tinggi terhadap kejadian kardiovaskular (Yus, 2009). Nimodipin pada pasien stroke penggunaanya lebih dikhususkan pada pasien yang mengalami stroke hemoragik subarakhnoid. Obat ini diberikan untuk mengatasi masalah vasospasme yang sering terjadi pada pasien.
44
Diuretik
merupakan
obat
yang
dapat
menambah
kecepatan
pembentukkan urin. Fungsi utama diuretik adalah memobilisasi cairan edema, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel kembali menjadi normal (Gunawan, 2009). Pada kasus ini terutama manitol dan furosemid lebih digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial pada otak. Hidroklortiazid pada kasus ini lebih mengarah pada penurunan tekanan darah pasien. Sitikolin (100,0%) selain sebagai vasodilator perifer dan aktivator serebral dapat berperan juga sebagai neuroprotektan, dan digunakan untuk seluruh kasus stroke. Pada vaskular, obat ini dapat meningkatkan aliran darah ke otak, meningkatkan konsusmsi oksigen dan menurunkan resistensi vaskular. Sebagai neuroprotektan memilikki bukti klinis, dapat memperbaikki outcome fungsional dan mengurangi defisit neurologis. Berdasarkan hasil pemeriksaan, kolesterol pasien yang mengalami ketidaknormalan, seperti kolesterol total meningkat dan adanya peningkatan LDL atau trigliserida, penurunan HDL. Pasien sebaiknya diberikan obat penurun kolesterol. Pada kasus ini jenis obat yang digunakan adalah simvastatin digunakan sebesar 66,7% dan gemfibrozil sebesar 6,7%. Hemostatik ialah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan. Pada pasien stroke yang boleh menerima terapi obat ini, hanya pasien yang teridentifikasi mengalami stroke hemoragik subarakhnoid. Vitamin K (6.67%) bermanfaat untuk meningkatkan beberapa faktor pembekuan darah yaitu protrombin, faktor VII (prokonvertin), faktor IX (faktor Christmas) dan faktor X
45
(faktor Stuart) yang berlangsung di hati. Vitamin K bekerja sebagai kofaktor enzim mikrosom hati yang penting untuk mengaktivasi prekursor faktor pembekuan darah, dengan mengubah residu asam glutamat dekat amino terminal tiap prekursor menjadi residu asam γ-karbolsilglutamil. Pembentukkan asam amino baru yaitu asam γ-karboksiglutamat, memungkinkan protein tersebut mengikat ion kalsium dan selanjutnya dapat terikat pada fosfolipid. Perubahan tersebut diperlukan untuk rangkaian tahapan selanjutnya untuk pembekuan darah. Asam traneksamat (13.33%), merupakan penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Antiplatelet atau yang dikenal juga sebagai antitrombotik, adalah suatu obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus. Pada penelitian ini, antiplatelet diberikan pada kasus pasien yang mengalami stroke iskemik untuk memperbaiki sumbatan darah pada daerah otak yang mengalami infark. Asetosal paling banyak digunakan sekitar 26,7%. Dari 5 penderita stroke iskemik pada penelitian ini menerima asetosal (3 pasien), aspirin + klopidogrel (1 pasien), dan cilostasol (1 pasien). Asetosal yang digunakan pasien stroke adalah asetosal dosis rendah, yang diketahui dapat menghambat sintesis tromboksan A2 di dalam trombosit dan prostasiklin (PGI2) di pembuluh darah, dengan menghambat secara ireversibel enzim siklooksigenase (akan tetapi siklooksigenase dapat dibentuk kembali oleh sel endotel). Penghambatan sintesis tromboksan A2 ini dapat mengurangi agregasi trombosit.
46
Klopidogrel adalah derivat thienopiridine suatu prodrug, yang metabolit aktifnya secara irreversible berikatan pada reseptor adenosin difosfat P2Y12 yang terdapat dipermukaan trombosit, dengan demikian menurunkan aktivitas, degranulasi dan agregasi trombosit. Dapat digunakan monoterapi atau kombinasi, umunya kombinasi dengan aspirin dapat memberi hasil luaran yang baik. Cilostasol adalah obat yang digunakan untuk mencegah terbentuknya trombus. Mekanisme kerjanya dengan menghambat phospodiesterase-3 (PDE-3). Cilostasol lebih aman digunakan dibandingkan Aspirin terutama dalam efek samping perdarahan . 3. Sistem Pernapasan Berdasarkan Tabel VIII, pasien menerima obat pilek yaitu ambroksol 13,3% dan bromheksin 33,3% dan juga kombinasi dengan parasetamol yaitu Sistenol 13,3%. Tabel VIII. Obat sistem pernapasan beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Sub Kelas Jumlah Presentase No Terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) Mukolitik ambroksol 2 13,3 bromheksin 5 33,3 1 Obat pilek Kombinasi Sistenol (parasetamol + 2 13,3 asetil sisteina)
Manfaat penggunaan sub kelas terapi obat pilek, pada penelitian ini untuk mempermudah mengencerkan dahak yang terkumpul pada bagian pernapasan akibat pasien dirawat dalam keadaan berbaring atau ada infeksi di saluran napas, yang dapat mengakibatkan pasien susah bernapas atau
47
menimbulkan batuk. Hal ini harus ditangani segera, apabila pasien menunjukkan tanda-tanda tersebut agar tidak memperparah stroke. Pertimbangan pemberian Sistenol dikarenakan pasien mengalami demam, sakit kepala atau dalam kondisi nyeri ringan sampai sedang. 4. Sistem Saraf Pusat Obat sistem saraf pusat dapat dibagi menjadi: analgesik non opiat dan antipiretik, ansiolitik, antipsikotik, antikonvulsan, dan nootropik dan neurotonik. Tabel IX. Obat sistem saraf pusat beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Sub Kelas Jumlah Presentase No Terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) asam mefenamat 1 6,7 1 Analgesik non ketorolak 2 13,3 opiat dan meloksikam 1 6,7 antipiretik parasetamol 3 20,0 Benzodiazepin alprazolam 2 Ansiolitik 4 26,7 3 Antipsikotik haloperidol 1 6,7 4 Antikonvulsan Hidantoin fenitoin 2 13,3 5 Nootropik dan pirasetam 15 100,0 neurotonik
Analgesik non opiat pada penelitian ini untuk mengatasi keluhan nyeri yang sering terjadi pada pasien. Antipiretik yang digunakan yaitu, parasetamol (20%) diberikan pada pasien yang mengalami peningkatan suhu tubuh atau demam, parasetamol dapat juga digunakan sebagi analgesik non opiat. Pirasetam (100%) termasuk dalam nootropik dan neurotonik atau yang dikenal sebagai neuroprotektan sama seperti sitikolin. Pirasetam pada neuronal dapat memperbaikki fluiditas membran sel, memperbaiki neurotransmisi, dan menstimulasi adenylate kinase yang mengkatalis konversi Adenosin Difosfat
48
(ADP) menjadi Adenosin Trifosfat (ATP). Pada vaskular dapat meningkatkan deformabilitas eritrosit sehingga aliran darah ke otak meningkat, mengurangi hiper-agregasi platelet dan memperbaiki mikrosirkulasi. Pemberian pirasetam perlu memperhatikan apakah pasien memiliki gangguan fungsi ginjal yang berat (kreatinin kirens <20 ml/menit) atau tidak. 5. Sistem Muskuloskeletal Alopurinol (6,7%) termasuk dalam obat gout, pasien yang mengalami kenaikan asam urat dengan atau tanpa nyeri dapat menggunakan obat jenis ini. Tabel X. Obat sistem muskuloskletal beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Sub Kelas Jumlah Presentase No Terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) 1 Obat gout alopurinol 1 6,7
6. Antiinfeksi Pasien stroke yang mengalami infeksi harus diberikan antiinfeksi agar tidak memperparah keadaan. Pasien diketahui mengalami infeksi apabila mengalami peningkatan leukosit atau ditemukan bakteri pada kultur urin. Pasien stroke, mengalami gangguan aliran darah pada otaknya, sehingga menimbulkan adanya aktivasi leukosit, kenaikan jumlah leukosit ini disebabkan oleh mekanisme hemostatis tubuh, akibat terjadinya ischemic brain injury. Jadi, untuk memastikan pasien terkena infeksi atau tidak sebaiknya dilakukan juga kultur urin dan melihat kondisi pasien yang menunjukkan gejala adanya infeksi (seperti demam, warna mukus, dll.). Pemberian Antiinfeksi untuk profilaksi dari kejadian infeksi nosokomial perlu dipertimbangkan pada pasien rawat inap. Penggunaan Antiinfeksi dapat dilihat di Tabel XI.
49
Seftriakson (86,7%) merupakan Sefalosporin generasi ketiga, pada kasus penelitian ini paling banyak digunakan dibandingkan dengan yang lain. Obat ini sekarang merupakan pilihan utama untuk uretritis oleh gonokokus tanpa komplikasi (Gunawan, 2009). Antiinfeksi yang digunakan pada kasus penelitian ini diberikan umunya untuk mencegah atau mengobati kejadian infeksi saluran kemih, pneumonia dan infeksi nosokomial dari pasien rawat inap, yang peluang terinfeksi hal tersebut sangat besar. Tabel XI. Antiinfeksi beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) No. Sub Kelas Golongan Jumlah Presentase Terapi Jenis Obat Kasus (%) 1. Aminoglikosida gentamisin 2 13,3 2. Generasi Sefalosporin ke-3 seftriakson 13 86,7 3. Makrolida asitromisin 1 6,7 4. Penisilin amoksilin 1 6,7 5. Kuinolon siprofloksasin 6 40,0 levofloksasin 2 13,3 6. Derivat 8hidroksikuinolon metronidazole 1 6,7
7. Sistem Endokrin dan Metabolik Pasien yang memilikki riwayat Diabetes Mellitus (DM) dan mengalami stress hiperglikemia (pada pasien stroke yang tidak memilikki riwayat DM), sebaiknya diberikan terapi antidiabetik. Konsentrasi glukosa yang meningkat di area iskemik akan meningkatkan konsentrasi laktat dan menyebabkan asidosis, akibatnya terjadi peningkatan pembentukkan radikal bebas oksigen yang akan merusak neuron-neuron. Pemberian dosis Insulin sebaiknya didasarkan pada
50
standart yang berlaku. Pada penelitian ini antidiabetik yang digunakan adalah insulin yang memilikki waktu kerja singkat sekitar 8 jam yaitu atracpid (6,7%) Tabel XII. Obat sistem endokrin dan metabolik beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Sub Kelas Jumlah Presentase No Terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) Short acting atracpid 1 Insulin 1 6,7
8. Vitamin Dan Mineral Penggunaan vitamin dan mineral dapat dilihat pada Tabel XIII. Vitamin A (6,7%) digunakan untuk suplemen mata pasien. Kalium digunakan bersama dengan pengobatan yang menggunakan diuretik untuk mencegah terjadinya hipokalemia, tetapi penggunaanya harus dijaga agar tidak menimbulkan hiperkalemia. Kalium yang digunakan adalah kalium aspartat (33,3%) dan kalium klorida (55,3%). Tabel XIII.Vitamin dan Mineral beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Jumlah Presentase No Golongan Kelompok Jenis Obat Kasus (%) 1 Vitamin vitamin a 1 6,7 kalium aspartat 5 33,3 Elektrolit dan 2 mineral Kalium kalium klorida 8 53,3
9. Mata Pasien yang menerima obat mata yaitu Occugard (6,7%) dan Cendolite (6,7%) hal ini dapat dilihat pada Tabel XIV.
51
Tabel XIV.Obat mata beserta presentase penggunaannya pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Sub Kelas Jumlah Presentase No Terapi Golongan Jenis Obat Kasus (%) 1 Preparasi Occugard 1 6,7 obat mata lain-lain Kombinasi Cendolyteers 1 6,7
Occugard mengandung lutein 6 mg, dan ekstrak buah bilberry 80 mg, yang biasanya digunakan untuk menjaga kesehatan mata, sediaan ini digunakan secara oral. Cendolyteers adalah obat tetes mata yang mengandung Na-klorida dan K-klorida, obat ini digunakan sebagai air mata buatan. C. Drug Related Problems Pada penderita stroke yang dirawat inap umumnya menerima banyak sekali jenis obat, sehingga perlu dilakukan evaluasi yang meliputi: indikasi, efektifitas, keamanan dan kepatuhan, yang diharapkan dengan evaluasi ini dapat membantu pasien mencapai tujuan terapi dan hasil luaran yang terbaik. Dalam penelitian ini dilakukan evaluasi tersebut kecuali kepatuhan pasien dalam penggunaan obat karena sifat penelitian adalah retrospektif. Adapun, hasilnya dapat dilihat pada Tabel XV. Tabel XV. Drug Related Problems pada pasien Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) Jumlah Kejadian Tipe Drug Related Problems (Kasus) Butuh Obat 10 Tidak Butuh Obat Obat tidak Efektif 2 Dosis Kurang 2 Dosis Berlebih 1 Reaksi Efek Samping 7
52
Pada penelitian ini tidak ditemukan tipe DRP tidak butuh obat sehingga informasi DRP yang akan disajikan meliputi: butuh obat (need for additional drug therapy), obat tidak efektif (ineffective drug), dosis kurang (dosage too low), dosis berlebih (dosage too high), dan reaksi efek samping (adverse drug reaction). Dari tiap tipe DRP tersebut akan disajikan mengenai nomor kasus, permasalahan dan saran pengatasan kejadian DRP disajikan pada Tabel XVI-XX. 1. Butuh Obat (Need for Additional Drug Therapy) Tabel XVI. Drug Related Problems pada pasien yang Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) No 1
Jumlah dan Nomor Kasus (7) 1,8,9,10, 11,12,13
2
(2) 4,9
4
(2) 1,6
5
(5) 1,7,8,9,10
Permasalahan Pasien membutuhkan antidiabetik Pasien membutuhkan antipiretik Pasien membutuhkan obat antiulser
Pasien membutuhkan kalium
Keterangan Terjadi peningkatan Gula Darah pasien >150 mg/dl Suhu badan pasien meningkat >37°C
Saran Berikan insulin, dosis disesuaikan dengan Skala luncur pemberian insulin Berikan antipiretik seperti parasetamol
Pasien menerima obat yang menyebabkan terjadinya gangguan lambung/ stress ulcer Pasien diberikan obat diuretik
Sebaiknya diberikan PPI atau antagonis reseptor H2
Kontrol kalium, apabila terjadi penurunan sebaiknya segera berikan suplemen kalium
53
2.
Obat Tidak Efektif (Ineffective Drug)
Tabel XVII. Drug Related Problems pada pasien yang Obat Tidak Efektif di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) No 1 2
Jumlah dan Nomor Kasus (1) 15 (1) 2
Permasalahan Pemberian ambroksol dan bromheksin Pemberian Sistenol (parasetamol+ N.asetil sistein) bersama parasetamol
Keterangan Kedua obat bekerja sebagai mukolitik Kedua obat mengandung parasetamol.
Berikan saja.
Saran salah
satu
Cukup diberikan Sistenol.
3. Dosis Kurang (Dosage Too Low) Tabel XVIII. Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Kurang di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) No 1
2
Jumlah dan Nomor Kasus (1) 4
Permasalahan Dosis gemfibrozil kurang
Keterangan Pasien diberikan 300 mg, 1x sehari
(1) 12
Dosis cilostasol kurang
Pasien diberikan 50 mg, 2x sehari
Saran Pasien diberikan 300mg, 2x sehari. Dosis pengobatan minimal 600 mg per hari. Berdasarkan standart seharusnya 100 mg, 2x sehari.
4. Dosis Berlebih (Dosage Too High) Tabel XIX. Drug Related Problems pada pasien yang Dosis Berlebih di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) No 1
Jumlah dan Nomor Kasus (1) 15
Permasalahan Pemberian Aspar K dan KSR bersamaan
Keterangan Kedua obat tersebut samasama mengandung Kalium
Saran Dikhawatirkan akan menyebabkan hiperkalemia pada pasien. Dipilih salah satu dan penggunaan satu macam obat akan lebih ekonomis
54
5. Reaksi Efek Samping (Adverse Drug Reaction) Tabel XX. Drug Related Problems pada pasien yang Reaksi Efek Samping dan Interaksi Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)
No 1
Jumlah dan Nomor Kasus (3) 5,13,15
Permasalahan Penggunaan kalium dengan ARB/ACEi
2
(1) 4
Pemberian Klopidogrel dengan PPI
4
(3) 1, 7, 14
Penggunaan ACEi/ARB/ Diuretik bersama dengan NSAID
5
(1) 1
Penggunaan ACEi/ARB bersama NSAID pada penderita gangguan ginjal
Keterangan Penggunaan diuretik sudah dihentikan, tetapi masih diberi Kalium, padahal pasien menerima obat ARB/ACEi hal ini dapat memperbesar timbulnya efek samping dari obat ARB/ACEi atau Kalium yaitu hiperkalemia klopidogrel dikombinasi dengan PPI, yaitu lanzoprasole. Dapat mengurangi khasiat klinik dari klopidogrel, sehingga terapi untuk Stroke iskemik menjadi kurang efektif Hal itu dapat menurunkan efek hipertensi
Menimbulkan terjadinya hiperkalemia
Saran Sebaiknya Kalium dihentikan
Ganti Lanzoprasole dengan PPI yang interaksinya tidak besar yaitu pantoprazole
Monitoring TD pasien jika tidak memberi hasil yang baik, NSAID dihentikan apabila dimungkinkan atau kombinasikan dengan obat antihipertensi golongan yang lain. Monitoring kalium pasien jika terjadi hiperkalemia, NSAID dihentikan apabila dimungkinkan atau bila dimungkinkan ganti dengan obat antihipertensi golongan yang lain.
55
Mekanisme kerja obat hipertensi golongan ACEi dan ARB adalah menurunkan tekanan darah dengan mengekskresikan Natrium dan air sedangkan Kalium mengalami retensi. Hal ini menyebabkan jumlah Kalium dalam tubuh meningkat. Pasien yang memperoleh tambahan Kalium dalam kondisi ini akan memperbesar timbulnya kejadian hiperkalemia yang merupakan efek samping dari ARB/ACEi dan suplemen tersebut. Klopidogrel adalah derivat thienopyridine yang dapat menurunkan aktivitas, degranulasi, dan agregasi trombosit. Klopidogrel dapat mengiritasi lambung, sehingga salah satu obat yang sering diberikan bersama adalah PPI. Ternyata gabungan obat ini dapat mengurangi khasiat klinik klopidogrel. Secara farmakologis kedua obat ini adalah prodrug dan membutuhkan isozim CYP2C19 yang sama untuk menghasilkan metabolit aktif. Pantoprasole adalah salah satu sedian PPI yang paling minimal memberikan interaksi yang merugikan (Nogard et all, 2009) NSAID atau obat antiinflamasi non-steroid bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah vasodilator yang membantu menurunkan tekanan darah. Antihipertensi seperti ACEi, ARB dan Diuretik memerlukan prostaglandin dalam mekanisme antihipertensinya. Sehingga pemberian
antihipertensi
bersama
NSAID
dapat
menurukan
efek
antihipertensinya. Pada penelitian ini akan dilakukan evaluasi dengan metode
SOAP
(Subjective, Objective, Assesment dan Plan) pada 7 kasus, yang dapat mewakili kejadian DRP pada pasien rawat inap Unit Stroke RSUD Banyumas 2010
56
(Januari-April). Plan pada evaluasi ini akan diganti dengan Suggestion (saran), karena sifat penelitian ini retrospektif dan diharapkan saran yang diberikan dapat menjadi pertimbangan dalam pemberian terapi farmakologi bagi pasien stroke di Unit Stroke RSUD Banyumas. Ketujuh kasus yang dipilih adalah kasus dengan nomor : 2, 4, 5, 6, 9, 11 dan 12. Kasus tersebut akan disajikan pada Tabel XXI – XXVII. Tabel XXI. Drug Related Problems pada pasien kasus 2 yang mengalami: Obat tidak efektif dan Reaksi efek samping obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 17-99-59 Usia/Jenis Kelamin : 60 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 08/02/10 Tanggal masuk US : 09/02/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 11/02/10 Lama Inap : 3 hari Keadaan pulang : meninggal Riwayat Hipertensi :tidak tahu Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Agustus 2009 Diagnosa masuk : Stroke Iskemik Berulang
Keluhan masuk : 15 jam sebelum masuk RS mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan kemudian tidak dapat bicara. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien koma, kaku kuduk dan disafasia dan demam. Terapi obat yang diberikan : Aspilet (p.o) 1x 80 mg (09-10/02) klopidogrel (p.o) 1x75 mg (09-10/02) PCT (p.o) 3x 500 mg (09-11/02) lanzoprasole (p.o) 1x 1 tab(09-10/02) sistenol (p.o) 4x 1tab (10-11/02) isdn (p.o) 3x 5mg (10/02) piracetam (inj) 2x 3g (09-11/02) sitikolin (inj) 2x 250 mg (09-11/02) seftriakson (inj) 2x 1g (09-11/02) ranitidin (inj) 2x 1 a (09-11/02)
OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Hemoglobin:15,2g/dL Hmt:44,8% Eritrosit (dalam juta) t:5,29/uL Platelet :293(10^3/uL) Leukosit (dalam ribuan) t: 12,7/Ul (H) (H) = high (L) = low
Nilai normal hasil laboratorium Hemoglobin: M 14-18 HDL Kolesterol : M35F 12-16 g/dL 55 F45-65 mg/dl LDL Leukosit (dalam ribuan)t: Kolesterol: 1504.8-10.8/uL 190mg/dl Trigliserida: Hmt: M 42-52% F 37- 47% 40-155 mg/dl Eritrosit (dalam juta) t: M Kreatinin: 0.7-1.3mg/dl 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL Ureum: 10-50mg/dl Platelet : 150-450(10^3/uL) SGPT: 13-40U/L Kolesterol Total : 150SGOT: 1-37U/L Asam 250mg/dl urat:3-6
Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark cerebri Lokasi: lobus parientalis, atropi cerebri Tekanan Darah Hari ke-1 = 150/100/180/100;140/100;160/100 Hari ke-2 = 120/70;180/80;150/100;140/100;150/100;140/90 Hari ke-3 = 130/90/60/-;40/ASSESSMENT 1. Pasien menerima PCT dan Sistenol (PCT+Asam sistinea) pada tanggal 10-11. Keduanya memilikki kandungan PCT. DRP yang terjadi : Obat tidak efektif 2. Lanzoprasole dapat mengurangi efek klopidogrel. DRP yang terjadi: Interaksi obat SUGGESTION 1. Pada tanggal 10, PCT dihentikan dan cukup diberikan Sistenol saja. 2. Mengganti lansoprasole dengan Pantoprasole atau obat antagonis reseptor H2
57
Tabel XXII. Drug Related Problems pada pasien kasus 4 yang mengalami: Obat Butuh obat dan Dosis Kurang di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 27-63-94 Usia/Jenis Kelamin : 67/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 29/03/10 Tanggal masuk US : 30/03/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 05/04/10 Lama Inap : 7 hari Keadaan pulang : meninggal Riwayat Hipertensi : ada, tidak diobati Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : ya, 10 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Dignosis: Stroke Iskemik Keluhan masuk : Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari. Lumpuh anggota badan sebelah kanan. Penurunan kesadaran (Somnolen) OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Kadar gula darah sewaktu: Kreatinin: 1,26mg/dl 168mg/dl (H) Ureum: 32mg/dl Hemoglobin: 12,6/Dl (L) SGPT: 18U/L Leukosit (dalam ribuan) t: SGOT: 22U/L 10,35/uL Na: 139mmol/L Hmt: 38% (H) Ka: 3,7mmol/L Eritrosit (dalam juta) : 5,93/uL Platelet : 288(10^3/uL) * = 3 jam pp Kolesterol Total :206/283(H)*mg/dl HDL Kolesterol : 42,7/47,7*mg/dl LDL Kolesterol: 236(H)/215,3(H)*mg/dl Trigliserida: 84/100*mg/dl (H) = high (L) = low
Terapi obat yang diberikan : valsartan (p.o) 1x 160 mg (30/03-04/04) amlodipin (p.o) 1x 5 mg (30/03) amlodipin (p.o) 1x 10 mg (31/03-04/04) aspilet (p.o) 1x 80 mg (31/03-04/04) alprazolam (p.o) 1x 0,5 mg (31/03-04/04) ISDN (p.o) 3x 5 mg (01-04/04) allopurinol (p.o) 1x 100 mg (01-04/04) PCT (p.o) 3x 500 mg (02-04/04) gemfibrosil (p.o) 1x 300 mg (02-04/04) kleboprida maleat (p.o) 2x 1 tab (03-04/04) pirasetam (inj) 3x 1g (30/03-04/04) sitikolin (inj) 2x 250 mg (30/03-04/04) nikardipin (inj) 0,5 mg/kgbb/menit (30/03-04/04) ranitidin (inj) 2x 1 amp (30/03-04/04) haloperidol (inj) 1x 1 amp (30/03)
Nilai normal hasil laboratorium Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: 60-100 mg/dl 150-190mg/dl Hemoglobin: M 14-18 Trigliserida: 40-155 F 12-16 g/dL mg/dl Leukosit (dalam ribuan)t: Kreatinin: 0.74.8-10.8/uL 1.3mg/dl Hmt: M 42-52% F 37-47% Ureum: 10-50mg/dl Eritrosit (dalam juta) t: M SGPT: 13-40U/L 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL SGOT: 1-37U/L Platelet : 150-450(10^3/uL) Asam urat:3-6 Kolesterol Total : 150Na: 135-155 250mg/dl mmol/L HDL Kolesterol : M35-55 Ka: 3.6-5.5 mmol/L F45-65 mg/dl
Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Tekanan Darah Hari ke-1 = 210/150;150/90;180/110 Hari ke-5 = 130/70;170/70;160/80;150/90 Hari ke-2 = 170/100;180/120;180/100 Hari ke-6 = 120/60;190/100;120/70;100/60 Hari ke-3= 150/100;180/110;190/110;180/100 Hari ke-7 = Hari ke-4 = 180/90;140/90;150/90 ASSESSMENT 1. Pada tanggal 5 suhu badan pasien 38,9°C (di atas 37,5°C), Parasetamol sudah dihentikan pemberiannya pada tanggal 4. DRP yang terjadi : Butuh Obat (sama dengan kasus no.9) 2. Gemfibrozil diberikan 1x 300mg, berdasarkan ISO 2009, untuk pengobatan hiperlipidemia minimal dosis 600 mg. DRP yang terjadi : Dosis kurang SUGGESTION 1. Pasien yang demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya (Anonim, 2007). Sehingga tetap diberi PCT sampai suhu badan normal. 2. Berikan pasien gemfibrosil 2x 300 mg.
58
Tabel XXIII. Drug Related Problems pada pasien kasus 5 yang mengalami: Reaksi efek samping obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 52-25-63 Usia/Jenis Kelamin : 58 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 14/01/10 Tanggal masuk US : 16/01/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 24/01/10 Lama Inap : 9 hari Keadaan keluar: membaik, pindah ruangan Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati teratur tekanan menjadi normal. Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : ya, 6 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Diagnosis : Stroke Hemoragik Subarakhnoid Keluhan masuk : Penurunan kesadaran + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak tidak sadar. Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan.Nyeri Kepala bagian parietal sebelah kanan. Vertigo. Muntah.Penurunan kesadaran Somnolen. OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol : 129mg/dl (H) 142,8mg/dl (L) Hemoglobin: 15,3g/dL Trigliserida: 73mg/dl Platelet : 143(10^3/uL) Kreatinin: 1,75mg/dl(H) Kolesterol Total : 227mg/dl(H) Ureum: 36mg/dl HDL Kolesterol : 69,6mg/dl(H) Na: 143mmol/L Ka: 2,9mmol/L (L) (H) = high (L) = low
Terapi obat yang diberikan : amlodipin (p.o) 1x 10 mg (16-24/01) valsartan (p.o) 1x 160 mg (16-24/01) aspar k (p.o) 2x 300 mg (17-20/01) aspar k (p.o) 1x 300 mg (23-24/01) simvastatin (p.o) 1x 10 mg (19-24/01) lisinopril (p.o) 1x 10 mg (20-24/01) pirasetam (p.o) 3x 800 mg (24/01) pirasetam (inj) 2x 3g (16-17, 20-24/01) pirasetam (inj) 3x 1g (18-19/01) sitikolin (inj) 2x 250 mg (16-23/01) ranitidin (inj) 2x 1a(19-23/01) seftriakson (inj) 1x 1g (16-20/01) furosemid (inj) 2x 1 a (18-22/01) asam traneksamat (inj) 2x 250 mg/5ml (16-17/01) vitamin k (inj) 2x 10 mg (1 a) (16-17/01)
Nilai normal hasil laboratorium Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: 60-100 mg/dl 150-190mg/dl Hemoglobin: M 14-18 Trigliserida: 40-155 F 12-16 g/dL mg/dl Leukosit (dalam ribuan)t: Kreatinin: 0.74.8-10.8/uL 1.3mg/dl Platelet : 150-450(10^3/uL) Ureum: 10-50mg/dl Kolesterol Total : 150Asam urat:3-6 250mg/dl Na: 135-155 HDL Kolesterol : M35-55 mmol/L F45-65 mg/dl Ka: 3.6-5.5 mmol/L
Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-1 = 190/130 Hari ke-6 = 140/90 Hari ke-2 = 200/120 Hari ke-7 = 130/80 Hari ke-3 = 180/100;220/130 Hari ke-8 = 130/80 Hari ke-4 = 190/120 Hari ke-9 = 190/100 Hari ke-5 = 160/100;160/110 ASSESSMENT 1. Pada tanggal 24 pasien masih memperoleh suplemen kalium yaitu Aspar K, pada waktu itu juga pengobatan dengan diuretik sudah dihentikan dan masih memperoleh valsartan dan lisinopril. Efek samping dari Aspar K , ARB dan ACEi adalah hiperkalemia. DRP yang terjadi : Efek samping obat (mirip kasus no. 13 dan 15) SUGGESTION 1.
Aspar K dihentikan untuk menghindari resiko hiperkalemia.
59
Tabel XXIV. Drug Related Problems pada pasien kasus 6 yang mengalami: Butuh obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 53-20-65 Usia/Jenis Kelamin : 55 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 04/01/10 Tanggal masuk US : 08/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 21/01/10 Lama Inap : 14 hari Keadaan keluar: membaik, pindah ruangan Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur.Jika teratur TD menjadi normal Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah Diagnosis : Stroke Hemoragik Intraserebral Keluhan masuk : Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari.
Terapi obat yang diberikan : valsartan (p.o) 1x 160 mg (08-20/01) Adalat Oros 1x 1tab (08-10/01) Aspar K (p.o) 1x 300 mg (08-20/01) simvastatin (p.o) 1x 20 mg (11-20/01) diltiasem (p.o) 1x 100 mg (12-20/01) HCT (p.o) 1x 25 mg (13-20/01) bisoprolol (p.o) 1x 10 mg (14-21/01) alprazolam (p.o) 2x 0,5 mg (17-20/01) pirasetam (p.o) 2x 800 mg (19-21/01) sitikolin (p.o) 2x 500 mg (19-21/01) pirasetam (inj) 2x 3g (08-18/01) sitikolin (inj) 2x 500 mg (19-21/01) seftriakson (inj)2x 1g (12-13/01) furosemid (inj) 1x 1 a (08-11/01) mannitol (inj) 125 cc, rapp off (08-10/01)
OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Kadar gula darah sewaktu: 75 Trigliserida: 84/100* Hemoglobin: 16,6 Kreatinin: 1,26 Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35 Ureum: 32 (H) SGPT: 18 Hmt: 49,1 SGOT: 22 Eritrosit (dalam ribuan) : 5,93 Na: 139 Platelet : 288 Ka: 3,7 Kolesterol Total :206/283*(H) HDL Kolesterol : 42,7/47,7* LDL Kolesterol: 236/215,3*(H) * = 3 jam pp
Nilai normal hasil laboratorium Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: 60-100 mg/dl 150-190mg/dl Hemoglobin: M 14-18 Trigliserida: 40-155 F 12-16 g/dL mg/dl Leukosit (dalam ribuan)t: Kreatinin: 0.74.8-10.8/uL 1.3mg/dl Hmt: M 42-52% F 37-47% Ureum: 10-50mg/dl Eritrosit (dalam juta) t: M SGPT: 13-40U/L 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL SGOT: 1-37U/L Platelet : 150-450(10^3/uL) Asam urat:3-6 Kolesterol Total : 150Na: 135-155 250mg/dl mmol/L HDL Kolesterol : M35-55 Ka: 3.6-5.5 mmol/L F45-65 mg/dl
(H) = high (L) = low Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark dan perdarahan Lokasi: talamus Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-1 = 220/150 Hari ke-8 = 170/110;140/110 Hari ke-2 = 180/120 Hari ke-9 =150/100;170/160 Hari ke-3= 150/100 Hari ke-10 =110/80 Hari ke-4 = 166/110 Hari ke-11 =140/90;170/140 Hari ke-5 = 160/100 Hari ke-12 =150/100 Hari ke-6 = 180/140;190/120 Hari ke-13 =140/100; 150/100 Hari ke-7 = 180/120 Hari ke-14 =160/100 ASSESSMENT 1. Pasien menerima obat-obat yang memberi efek samping gangguan lambung. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip dengan kasus no. 1) SUGGESTION 1. Pasien sebaiknya diberikan obat PPI atau antagonis reseptor H2.
60
Tabel XXV. Drug Related Problems pada pasien kasus 9 yang mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 50-84-55 Usia/Jenis Kelamin : 80 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 26/01/10 Tanggal masuk US : 26/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 27/01/10 Lama Inap : 2 hari Keadaan pulang : meninggal Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : ya Riwayat DM : ya Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, 4 bulan yang lalu. Diagnosis ; Stroke Hemoragik Intrakranial OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: 112,2 237mg/dl (H) Trigliserida: 78 Hemoglobin: 15,6g/dL Kreatinin: 1,16 Leukosit (dalam ribuan) t: 16,4/uL Ureum: 32 (H) Asam urat : 6,8 (H) Hmt:45,9 SGPT: 19U/L Platelet : 523(10^3/uL) (H) SGOT: 18U/L Kolesterol Total : 179 Na: 144mmol/L HDL Kolesterol : 51,2 Ka: 3,8mmol/L Suhu tubuh :40.1°C
Keluhan masuk : Penurunan kesadaran + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak tidak sadar. Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Vertigo, muntah. Penurunan kesadaran Tingkat kesadaran stupor. Kejang-kejang. Kaku kuduk Terapi obat yang diberikan : pirasetam (inj) 2x 3g (26-27/01) sitikolin (inj) 2x 250 mg (26-27/01) seftriakson (inj) 2x 1g (26-27/01) ranitidin (inj) 2x 1a (26-27/01) fenitoin (inj) 1x 1a (27/01) furosemid (inj) 1x 1a (27/01) manitol (inj) 125 cc (dari 26-27/01, total 3x pemberian)
Nilai normal hasil laboratorium Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: 60-100 mg/dl 150-190mg/dl Hemoglobin: M 14-18 Trigliserida: 40-155 F 12-16 g/dL mg/dl Leukosit (dalam ribuan)t: Kreatinin: 0.74.8-10.8/uL 1.3mg/dl Hmt: M 42-52% F 37-47% Ureum: 10-50mg/dl Eritrosit (dalam juta) t: M SGPT: 13-40U/L 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL SGOT: 1-37U/L Platelet : 150-450(10^3/uL) Asam urat:3-6 Kolesterol Total : 150Na: 135-155 250mg/dl mmol/L HDL Kolesterol : M35-55 Ka: 3.6-5.5 mmol/L F45-65 mg/dl
(H) = high (L) = low Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis dan temporal Tekanan Darah Hari ke-1 = 150/100 Hari ke-2 = 150/100,ASSESSMENT 1. Suhu tubuh pasien pada hari pertama, 40.1°C, pasien tidak diberi antipiretik. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip dengan kasus no. 4) 2. Pasien menerima diuretik kuat, dikhawatirkan kalium dalam tubuh pasien menjadi tidak seimbang. DRP yang terjadi : Butuh obat (mirip dengan kasus no. 1, 7, 8, dan 10) SUGGESTION 1. Pasien diberikan PCT sebagai antipiretik 2. Pasien diberikan suplemen kalium seperti Aspar K untuk mencegah terjadinya hipokalemia.
61
Tabel XXVI. Drug Related Problems pada pasien kasus 11 yang mengalami: Butuh Obat di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 52-34-08 KSR (p.o) 3x 600 mg (08-13/02) Usia/Jenis Kelamin : 70 th/Laki-laki KSR (p.o) 2x 600 mg (14/02) Tanggal kejadian serangan : 06/02/10 tetrazosin (p.o) 2x 35 mg (09-14/02) Tanggal masuk US : 08/02/10 simvastatin (p.o) 1x 10 mg (09-14/02) Masuk dari : Bangsal amlodipin (p.o) 1x 5 mg (10/02) 1x 10 mg (11Tanggal keluar US :15/02 /10 14/02) Lama Inap : 8 hari sistenol (p.o) 4x 1 tab (11-14/02) Kondisi pulang : meninggal lisinopril (p.o) 1x 5mg (11/02) dan 1x 10 mg (12Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati 14/02) TD menjadi normal. pirasetam (inj) 2x 3g (08-14/02) Merokok : iya sitikolin (inj) 2x 250 mg (08-14/02) Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah ranitidin (inj) 2x 1a (14/02) Diagnosis : Stroke Hemoragik Intrakranial seftriakson (inj) 2x 1g (08-11/02) Padada tanggal 10 mengalami stupor omz (inj) 2x 1 a (08-13/02) Keluhan masuk : Pasien datang dengan keluhan pusing, muntah, bromheksin 3x 1a (10-14/02) kaki dan tangan kiri lemah, mulut menceng ke kanan.Penurunan manitol 125 cc (dari 08-10/02, total 6 kali kesadaran Somnolen. pemberian) furosemid 1x 1a (12-13/02) 2x 1a (14/02) Terapi obat yang diberikan : Valsartan (p.o) 1x 80 mg (08/02) siprofloksasin 2x 200 mg (12-14/02) Valsartan (p.o) 1x 160 mg (09-14/02) insulin 3x 4ui (13-14/02) OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Nilai normal hasil laboratorium Kadar gula darah sewaktu: 157 mg/dl Na: 141mmol/L Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: (H) Ka: 2,9mmol/L (L) 60-100 mg/dl 150-190mg/dl Hemoglobin: 14,5 g/dL Hemoglobin: M 14-18 Trigliserida: 40URINALISIS Leukosit (dalam ribuan)t:18.63/uL (H) pH : 7.0 F 12-16 g/dL 155 mg/dl Hmt: 43,6% BJ :1.010 Leukosit (dalam ribuan)t: Kreatinin: 0.7Eritrosit (dalam juta) t:5,12/uL Lekosit : 2-4 4.8-10.8/uL 1.3mg/dl Platelet : 267(10^3/uL) Keton + Hmt: M 42-52% F 37-47% Ureum: 10Kolesterol Total : 248mg/dl Darah +2 Eritrosit (dalam juta) t: M 50mg/dl HDL Kolesterol : 55,9 mg/dl Eritrosit 8-12 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL SGPT: 13-40U/L LDL Kolesterol: 156,9mg/dl Epitel 0-2 Platelet : 150-450(10^3/uL) SGOT: 1-37U/L Trigliserida: 176mg/dl(H) Protein + Kolesterol Total : 150Asam urat:3-6 Kreatinin: 1,32mg/dl(H) Kristal amorph +++ 250mg/dl Na: 135-155 Ureum: 25 mg/dl HDL Kolesterol : M35-55 mmol/L SGPT: 23U/L (H) = high F45-65 mg/dl Ka: 3.6-5.5 SGOT: 25U/L (L) = low mmol/L Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis dan intravarikuler Bagian: kanan/dextra Tekanan Darah Hari ke-1= 200/100;190/100;160/90 Hari ke-5 =180/110;170/90 Hari ke-2= 200/100;190/110;170/100;190/100 Hari ke-6 = 130/80;140/80;150/90;140/80 Hari ke-3 = 220/100;190/110;180/100;200/110 Hari ke-7 = 150/100;140/90;130/80;90/60 Hari ke-4 = 220/110;140/120;170/120;130/80 Hari ke-8 = 110/70 ASSESSMENT 1. Pasien mengalami hiperglikemia mulai tanggal 8, tetapi tidak diberikan antidiabetik. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip kasus 1, 8, 10, 11, 12, dan 13) SUGGESTION 1. Pasien dari tanggal 8 sebaiknya diberi insulin, dosis 2 ui (berdasarkan Standar Pelayanan Medik Stroke RSUD Banyumas).
62
Tabel XXVII. Drug Related Problems pada pasien kasus 12 yang mengalami: Butuh Obat, dan Dosis kurang di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) SUBJECTIVE No. RM : 52-56-54 Usia/Jenis Kelamin : 40 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 01/04/10 Tanggal masuk US : 01/04/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 12/04/10 Lama Inap : 12 hari Kondisi keluar : pasien pindah ruangan dalam keadaan membaik Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Oktober 2009 Diagnosis : Stroke iskemik Sampai tanggal 6 mengalami koma Keluhan masuk : muntah, kehilangan kesadaran dan koma OBJECTIVE Hasil laboratorium pasien Kadar gula darah sewaktu: 172(H) SGOT: 137(H) Hemoglobin: 17(H) Na: 145 Leukosit (dalam ribuan) t: 23,48(H) Ka: 3,8 Hmt:52,4(H) URINALISIS Platelet : 713 Protein + Kolesterol Total :237 Epitel + HDL Kolesterol : 66,6 (H) Darah +3 LDL Kolesterol: 154 Leukosit 2-4 Trigliserida: 82 Eritrosit banyak Kreatinin: 1,71(H) Ureum: 31 (H) = high Asam urat : 5,1 (L) = low SGPT: 74(H)
Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis, temporal, oksipitalis Bagian: kiri dan kanan Tekanan Darah Hari ke-1= 120/70;130/70;140/80 Hari ke-2= 130/90;140/90;160/100; Hari ke-3 = 170/160;150/100;100/70;120/80 Hari ke-4 = 110/80;140/90;100/80;150/80 Hari ke-5 = 160/100;120/80;130/90;100/70;120/80 Hari ke-6 = 140/90;160/100
Terapi obat yang diberikan : parasetamol (p.o) 4x 500 mg (01-09/04) parasetamol (p.o) p.r.n 500 mg (10/04) simvastatin (p.o) 1x 10 mg (03-12/04) cilostasol (p.o) 2x 50 mg (03-12/04) amlodipin (p.o) 1x 5 mg (03-08/04) 1x 10 mg (0912/04) valsartan (p.o) 1x 80 mg (03-12/04) aspar k (p.o) 2x 300 mg (07-09/04) aspar k (p.o) 3x 300 mg (10-12/04) fenitoin cap (p.o) 2x 100 mg (10-12/04) furosemid (p.o) 1x 40 mg (10-12/04) pirasetam (inj) 3x 1g (01-08/04) pirasetam (inj) 2x 3g (09-12/04) sitikolin (inj) 2x 250 mg (01-12/04) ranitidin (inj) 2x 1a (01-08/04) seftriakson (inj) 2x 1g (01-09/04) siprofloksasin 2x 200 mg (09-12/04) fenitoin (inj) drip (03-09/04) bisolvon (inj) 3x 1a (03-12/04) gentamisin (inj) 1x 80 mg (06-10/04) Nilai normal hasil laboratorium Kadar gula darah sewaktu: LDL Kolesterol: 60-100 mg/dl 150-190mg/dl Hemoglobin: M 14-18 Trigliserida: 40F 12-16 g/dL 155 mg/dl Leukosit (dalam ribuan)t: Kreatinin: 0.74.8-10.8/uL 1.3mg/dl Hmt: M 42-52% F 37-47% Ureum: 10Eritrosit (dalam juta) t: M 50mg/dl 4.7-6.1 F 4.2-5.4/uL SGPT: 13-40U/L Platelet : 150-450(10^3/uL) SGOT: 1-37U/L Kolesterol Total : 150Asam urat:3-6 250mg/dl Na: 135-155 HDL Kolesterol : M35-55 mmol/L F45-65 mg/dl Ka: 3.6-5.5 mmol/L
Hari ke-7 =150/100;160/90;120/80 Hari ke-8 =130/80;110/80;150/110 Hari ke-9 =150/90;130/90 Hari ke-10=120/70;120/90 Hari ke-11= 140/90;120/80;130/80 Hari ke-12=140/110
ASSESSMENT 1. Pasien mengalami hiperglikemi, tetapi tidak diberikan antidiabetik. DRP yang terjadi: Butuh obat (mirip kasus 1, 8, 9, 10, 12, dan 13) 2. Dosis cilostasol seharusnya 2x 100 mg. DRP yang terjadi : Dosis kurang SUGGESTION 1. Pasien sebaiknya diberi insulin sesuai dengan tabel skala luncur 2. Dosis cilostasol dinaikkan menjadi 2x 100mg
63
D. Gambaran Lama Masa Perawatan Dan Keadaan Keluar
1. Lama Masa Perawatan Pasien pada penelitian ini dirawat antara 12-17 hari di Unit Stroke. Lama masa perawatan pasien di Unit Stroke dapat dilihat pada Gambar 10. Pasien yang lama masa perawatannya singkat atau dalam kasus ini < 7 hari, biasanya pasien keluar dalam keadaan sudah meninggal dalam masa perawatan di unit Stroke. Paling banyak pasien mengalami masa perawatan 12-15 hari.
Gambar 10. Lama Masa Perawatan Pasien di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) 2. Keadaan Keluar Pasien Dari Unit Stroke Pasien yang dianggap sudah membaik dan tidak memerlukan perawatan intensif dari Unit Stroke, umumnya diperbolehkan untuk pulang atau pindah ke Bangsal RS. Pada penelitian ini 11 pasien (73,3%) dalam keadaan membaik waktu keluar dari Unit Stroke dan sisanya keluar dalam keadaan meninggal (Gambar 11).
64
Gambar 11. Keadaan Keluar Pasien Dari Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April)
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan 1. Karakteristik pasien stroke (n=15 pasien) di Unit Stroke RSUD Banyumas pada tahun 2010 (Januari-April) sebagai berikut: 46,7% pasien berumur 4565 tahun, 60% laki-laki, jenis stroke hemoragik 60%, memiliki riwayat hipertensi 80%, memiliki riwayat merokok 40%, dan 4 orang pasien pernah dan mengalami stroke sebelumnya. Tingkat kesadaran pasien saat masuk, 3 pasien dalam keadaan normal, 8 pasien somnolen, 2 pasien stupor dan 2 koma. 2. Penggunaan obat pasien stroke di Unit Stroke terbanyak adalah obat yang bekerja sebagai neuroprotektan yaitu, sitikolin (100%) dari kelas terapi kardiovaskular dan pirasetam (100%) dari kelas terapi sistem saraf pusat. 3. Evaluasi Drug Related Problems yang ditemukan adalah: butuh obat 10 kasus, obat tidak efektif 2 kasus, dosis kurang 2 kasus, dosis berlebih1 kasus, dan reaksi efek samping 7 kasus. 4. Lama masa perawatan pasien: <4 hari (2 pasien), 4-7 hari (2 pasien), 8-11 hari (4 pasien), 12-15 hari (5 pasien), dan 16-19 hari (2 pasien). Sedangkan, keadaan keluar pasien dari Unit Stroke : 11 pasien membaik dan 4 pasien meninggal.
67
66
B. Saran 1. Diharapkan adanya penelitian serupa tetapi dengan rancangan prospektif sehingga data yang diperoleh mengenai keadaan pasien dapat diketahui oleh peneliti secara langsung. 2. Disarankan penelitian dilakukan di bangsal yang merawat pasien stroke dan Unit Stroke, sehingga dapat dilakukan perbandingan hasil dan pengobatannya selama perawatan. 3. Bagi Rumah Sakit, dalam penyimpanan data pasien sebaiknya data pasien sebelum masuk Unit Stroke dan waktu pindah ruangan dijadikan satu, apabila akan dilakukan penelusuran informasi dan pengadaan evaluasi menjadi lebih mudah. 4. Banyak penderita stroke yang menggunakan sonde, terutama pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Pemberian obat oral yang didesain khusus, seperti valsartan (tablet salut gula) dan pemberian obat digerus bersamaan obat lain, dikhawatirkan dapat mengurangi efek terapetiknya. Peneliti menyarankan untuk industri farmasi agar membuat desain obat yang sesuai dengan keadaan pasien rawat inap khusunya pasien stroke yang mengalami penurunan kesadaran.
DAFTAR PUSTAKA
Anggraeni, R., 2008, Penatalaksanaan Medis Perdarahan Subarakhnoid Primer, Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 313-338, Airlangga University Press, Surabaya Anonim, 2003, Usia Muda Perlu Tahu Penyakit Stroke, Yayasan Stroke Indonesia, http://www.yastroki.or.id/read.php?id=255, diakses pada tanggal 20 Juni 2010 Anonim, 2006, Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi, Departemen Kesehatan RI, Jakarta Anonim, 2007, Guidelines Stroke 2007, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, Jakarta Anonim,
2008, Stroke, Pembunuh No. 3 di Indonesia, http://www.medicastore.com, diakses pada tanggal 1 Agustus 2010
Anonim, 2009, Informasi Spesialite Obat, Volume 44, Penerbit Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta Baoezier, F., 2008, Manajemen Hiperglikemia Pada Stroke Akut, Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 6784, Airlangga University Press, Surabaya Bustami, M., 2007, Penanganan Neuroemergensi dan Neurointensif Pada Pasien Stroke Akut., Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta Cipolle, R.J., Strand, L.M., and Morley, P.C., 2004, Pharmaceutical Care Practice, McGraw-Hill Companies, Inc., New York Dewoto, H R., 2009, Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik dan Hemostatik, Farmakologi dan Terapi Edisi 5, FK Universitas Indonesia, Jakarta Djuanda. A., Sani, A., Azwar, A., Handaya., Almatsier, M., Setiabudy, R., Firmansyah, R., Ismail, S., MIMS Indonesia, Edisi 8 2008/2009, PT Info Master, Indonesia Fagan. S.C., and Hess, D.C., dalam Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Matzke, B.R., Well, B.G., dan Poyes. M.L., 2005, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 3rd edition, Appleton and Lange Stampord Conecticut, USA
67
68
Gofir, A., 2007, Pengantar Manjemen Stroke Komprehensif, Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta Gofir, A., 2009, Evidenced Based Medicine: Cendikia Press, Yogyakarta
Manejemen Stroke, Pustaka
Gunawan,S.G., 2009, Farmakologi dan Terapi Edisi 5, Departemen Farmakologi dan Terapeutik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Hariyono, T., 2002, Stroke dan Hipertensi, SMF Bagian Saraf, RSUD Banyumas, Jawa Tengah Hartono, B., 2004, RSUD Banyumas Terakreditasi Tingkat Lengkap, Harian umum Suara Merdeka 13 Januari 2004, Jawa Tengah Hayes, P C dan Thomas W.M., 1997, Buku Saku Diagnosis dan Terapi, 208-209, EGC, Jakarta Japardi, I., 2002, Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli, Fakultas Bagian Bedah, Universitas Sumatera Utara, http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi32.pdf , diakses pada tanggal 20 Juni 2010 Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook, 14th Edition, LexiComp, Amerika Lelo, A., 2009, Clopidogrel From Pharmacology Perspective To Clinical Protection, Makalah Simposium Nasional Otak dan Jantung ke-10, 2533, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang Misbach, J., 2007, Pandangan Umum Mengenai Stroke, Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 1-9, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Wahyuni, N., 2009, Neuroprotective Agent in Stroke, http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/07/21/neuroprotectiveagents-in-stroke/ , diakses pada tanggal 20 Juni 2010 Notoaadmojo, S., 2002, Metodologi Penelitian Kesehatan, edisi 2, Rineka Cipta, Jakarta Rasyid, Al., 2007, Aspek Anatomi, Fisiologi dan Pemeriksaan Fisik, Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 13-20, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
69
Said, U., 2004, Interaksi Hormonal Dan Kualitas Kehidupan Pada Wanita, Bagian/Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI/ RSMH Palembang, http://digilib.unsri.ac.id/download/INTERAKSI%20HORMONAL%20% 20DAN%20KUALITAS%20HIDUP%20WANITA.pdf , diakses pada tanggal 20 Juni 2010 Saiful-Islam, M., 2008, Perkembangan Terapi Medikal Stroke Perdarahan Intraserebral, Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 219-234, Airlangga University Press, Surabaya Setyopranoto, I., 2006., Penerapan Evidence Based Medicine Pada Kegawatan Stroke Iskemik Akut, Kumpulan Makalah Lengkap: Continuing Professional Development 2006, 17-36, RS DR. Sardjito, Yogyakarta Setyopranoto, I., 2006., Penerapan Evidence Based Medicine Pada Manjemen Stroke Perdarahan Intraserebral, Kumpulan Makalah Lengkap: Continuing Professional Development 2006, 37-60, RS DR. Sardjito, Yogyakarta Soertidewi, L., 2007, Peran Unit Stroke Dalam Tata Laksana Stroke Komprehensif, Unit Stroke Manajemen Stroke Secara Komprehensif, 2137, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Stringer, J.L., 2006, Konsep Dasar Farmakologi Panduan untuk Mahasiswa, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.A.P., Kusnandar., 2008, ISO Farmakoterapi, PT ISFI Penerbitan, Jakarta Susilo, H., 2008, The Evidence Of Antiplatelets In The Primary And Secondary Stroke Prevention, Makalah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Penyakit Saraf, 291-300, Airlangga University Press, Surabaya Sutedjo,
A.Y., 2006, Mengenal Penyakit Melalui Laboratorium, Amara Books, Yogyakarta
Hasil
Pemeriksaan
Sutrisno, A., 2007, Stroke??? You Must Know Before You Get It!, Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta Tirtawati, K., Zulkaida, A., 2008, Locus of Control Pada Insan Pasca Stroke Usia 40-65 Tahun, Fakultas Psikologi Gunadarma, Jakarta Tugasworo, D., 2009, The Role Cilostazol In The Mangement Of Stroke And Intracranial Arterial Stenosis, Makalah Simposium Nasional Otak dan
70
Jantung ke-10, 127-131, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang Wahjoepramono, E.J., 2005, Stroke Tata Laksana Fase Akut, Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan, Jakarta Winkler, S.R., 2008, Pharmacotherapy principles and Practices, 161-173, McGraw Hills Companies, United State Wirawan, R.B., 2009, Manajemen Nyeri Pasca Stroke, Makalah Simposium Nasional Otak dan Jantung ke-10, 37-42, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang Yus,
2009, Valsartan Obat Antihipertensi Turunkan Angka Kejadian Kardiovaskular Pada Pasien Hipertensi, http://www. valsartan-obat-antihipertensi-turunkan-angka-kejadian-kardiovaskular-pada-pasienhipertensi_2.pdf, diakses pada tanggal 20 Juni 2010
Lampiran 1. PEDOMAN DIAGNOSA DAN TERAPI GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK (STROKE) (STANDAR PELAYANAN MEDIS 2009) RSUD BANYUMAS Nama Penyakit/ Diagnosa
Kriteria Diagnosis
Diagnosa Banding
Pemeriksaan Penunjang
Konsultasi
Perawatan RS
Gangguan peredaran darh otak (stroke) 1. Stroke hemoragik 2. Stroke non hemoragik 1. Stroke hemoragik a. Anamnesis 1) Onset/awitan terjadi secara mendadak 2) Onset terjadi saat sedang aktif 3) Tidak ada peringatan/ warning terlebih dahulu 4) Kepala sangat nyeri 5) Ada kejang-kejang dan muntah 6) Kesadaran menurun sampai hilang b. Klinis 1) Bradikardi sejak awal serangan 2) Sering terjadi edama papil 3) Kaku kuduk 4) Ditemukan tanda kernig, brudzinsky 2. Stroke non hemoragik Anamnesis a. Onset/ awitan terjadi secara mendadak b. Onset terjadi saat istirahat c. Terdapat peringatan/ warning berupa TIA d. Kadang-kadang nyeri kepala e. Tidak ada kejang-kejang dan muntah 1. Trauma 2. Infeksi otak/ selaput otak 3. Tumor otak Fungsi lumbal: 1. Bila memungkinkan CT-Scan otak, MRI 2. Laboratorium: darah aputus, rutin, trombosit, hematokrit, agregasi platelet (bila memungkinkan periksa kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL, LDL), gula darah dan urine rutin. 3. EKG 1. Spesialis Penyakit Dalam 2. Spesialis Bedah Saraf 3. Spesialis Rehabilitasi Medis 4. Spesialis Jantung 5. Psikiatri 6. Anasthesi Untuk penderita baru (<10 hari) dan penderita dengan progrefisitas penyakit perlu rawat inap. Kriteria: 1. GSC <9, dirawat di ruang perawatan intensif khusus
71
Terapi/ tatalaksana
1.
2.
3.
4.
2. Bila GSC >9, dirawat di ruang perawatan biasa Stroke hemoragik (PIS & PSA) a. Bed rest selama 2-3 minggu b. Tekanan intrakranial (TIK) meningkat diberi manitol 0,25-0,5mg/kgBB/hari, tappering off c. Asam traneksamat 6x1 gram (10-14 hari), khusus perdarahan subarakhnoid (PSA) d. Neuroprotektan: - Sitikolin 2-3x 1000mg/hari - Pirasetam 3-12 g/hari Stroke non hemoragik a. Neuroprotektan: - Sitikolin 250-1000 mg/hari - Pirasetam 3-12 g/hari b. Antiplatelet: - Aspirin 50-325 mg/hari - Klopidogrel 1x1 tab (1x 75 mg) - Cilostasol 2x 100 mg - Aspirin + dipiridamol - Aspirin + klopidogrel Bila terdapat hipertensi a. Sistolik (S) >230 mmHg; diastolik (D) 140 mmHg - diltiazem injeksi: 5-40 mg/kgBB/hari - penurunan tensi tidak melebihi 20-25% b. S >230 mmHg; D= 105-120 mmHg Ulangi tensi setelah 15 menit hasil tetap: diltiazem injeksi c. S= 180-220 mmHg; D= 105-120 mmHg - Ada PIS atau gangguan target organ lainnya: diltiazem injeksi - Bila tidak ada: ulangi 1 jam, bila tensi tetap: oral antihipertensi d. S< 180 mmHg; D< 105 mmHg Diberikan oral antihipertensi setelah hari ke 7-10 hari bila keadaan tetap Kenaikan gula darah a. Baik pada SNH&SH bila gula darah >= 150 mg/dL maka harus diturunkan b. Bila diperlukan dapat diberikan insulin c. Infus kontinyu dengan dimulai/ unit/ jam dan dapat dinaikkan sampai 10unit/jam d. Kadar gula dimonitor setiap 1-2 jam
Tabel pemberian insulin pada pasien stroke dengan hipertensi Kadar Glukosa Darah Insulin setiap 6 jam (mg%) subkutan 80-150 Tidak diberikan insulin 150-200 2 unit 201-250 4 unit 72
251-300 301-350 351-400 >400
Penyulit
Inform Consent Lama Perawatan Masa Pemulihan Output PA
6 unit 8 unit 10 unit 12 unit
5. Pada kelompok risiko tinggi Untuk emboli otak berulang a. Fibrilasi natrium non valuler, katup jantung buatan, trombus mural dalam ventrikel, infark miokard baru b. Diberikan koagulan: low molecular weight heparin (LMWH) dosis 2x 0,4cc subkutan 5-7 c. Monitoring trombosit hari ke-1 dan ke-3 (jika <100.000 tidak diberikan) 6. Perdarahan subarakhnoid a. Antivasospasme : nimodipin b. Neuroprotektan 1. Perdarahan atau infark luas 2. Infark yang diikuti oleh pererdaran (infark hemoragik) 3. Ada komplikasi penyakit lain (jantung, ginjal, diabetes mellitus) Diperlukan Hemoragik: 3-4 minggu, tergantung keadaan --Tergantung komplikasi penyakit penderita ---
73
LAMPIRAN 2
Data Pasien Unit Stroke RSUD Banyumas Tahun 2010 (Januari-April)
74
N0 1
Data Pasien No. RM : 52-24-37 Usia/Jenis Kelamin : 44 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 08/01/10 Tanggal masuk US : 14/01/10 Masuk dari : Bangsal (11/01) Tanggal keluar US : 22/01/10 Lama Inap : 9 hari Keluhan Utama Gelisa, tidak bias diajak komunikasi, 3 hari sebelum masuk rumah sakit mengeluh nyeri kepala, pilek, 2 hari sebelumnya tidak bisa komunikasi, tidak mau makan dan minum, gelisah. EKG Iskemik anterior lateral Diagnosis Stroke Perdarahan,
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri Kepala bagian oksipital sebelah kiri Vertigo Muntah Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Tingkat kesadaran somnolen. Saraf otak no. VII normal Kejang-kejang Saraf otak no. XII normal Pupil isokor Disphasia Refleks pupil + Refleks kornea +
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/100 (11/01) 180/100 (12/01) 200/120 (13/01)
Pemeriksaan Laboratorium LDL Kolesterol : 158,2 Kadar gula darah sewaktu: 186 Trigliserida: 140 Hemoglobin: 16,6 Kreatinin: 1,51 Leukosit (dalam ribuan) t: 16,66 Ureum: 32 Hmt: 47,9 SGPT: 24 Eritrosit (dalam ribuan) t:6,05 SGOT: 26 Platelet : 231 Na: 140 Kolesterol Total : 240 Ka: 3,5 HDL Kolesterol : 53,8
Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark teratur. Jika diobati teratur tekanan menjadi Lokasi: lobus parientalis dan oksipitalis Bagian: kiri normal. Riwayat DM : tidak Tekanan Darah Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Hari ke-1 = 190/120 Hari ke-7 = 160/100 Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Hari ke-2 = 160/100 Hari ke-8 = 160/100 Merokok : tidak Hari ke-3 = 140/90;250/130 Hari ke-9 = 160/100 Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak Hari ke-4 = 180/100 pernah Hari ke-5 = 180/100 Hari ke-6 = 180/110
75
Keadaan keluar dari Unit Stroke (US) Pindah ruangan dalam keadaan membaik.
No 1
Nama Obat Captropil Valsartan Asetosal Alprazolam Tetrasaozin Simvastatin HCT
Cara Pemberian Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral
Diltiasem Bisoprolol Pirasetam Sitikolin Meloksikam Nifedipin Pirasetam Sitikolin Seftriakson OMZ Infuse Cipro Diltiasem
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Dosis 25 mg 160 mg 80 mg 0,5 mg 35 mg 10 mg 12,5mg 25 mg 100 mg 10 mg 800 mg 500 mg 7,5 mg 3g 250 mg 1g 1g 200 mg 3 mg
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian 1x 14/01 1x 14-22/01 1x 14-22/01 2x 14-22/01 2x 15-22/01 1x 15-22/01 1x 18/01 1x 19-22/01 1x 19/01 1x 20-22/01 3x 22/01 2x 22/01 2x 22/01 1x 22/01 2x 14-21/01 2x 14-20/01 2x 14-17/01 2x 14/01 2x 18-21/01 1x(p.r.n) 14/01
76
Lama Pemberian (hari) 1 9 9 9 8 8 1 4 1 3 1 1 1 1 8 7 4 1 4 1
Keterangan
Jam 18 Jam 18 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 22 Jam 06 Jam 06 Jam 18 Jam 22 Jam 06,18
Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 22
N0 2
Data Pasien No. RM : 17-99-59 Usia/Jenis Kelamin : 60 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 08/02/10 Tanggal masuk US : 09/02/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 11/02/10 Lama Inap : 3 hari
Keluhan Utama 15 jam sebelum masuk RS mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan kemudian tidak dapat bicara. Demam. Diagnosis Stroke Non Hemmorhagik recurrent Faktor Resiko Riwayat Hipertensi :tidak tahu Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, Agustus 2009
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh
Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran koma Kaku kuduk Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +
Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin:15,2 Hmt:44,8 Eritrosit (dalam ribuan) t:5,29 Platelet :293 Leukosit (dalam ribuan)t:12,7
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark cerebri Lokasi: lobus parientalis, atropi cerebri Tekanan Darah
Hari ke-1 = 150/100/180/100;140/100;160/100 Hari ke-2 = 120/70;180/80;150/100;140/100;150/100;140/90 Hari ke-3 = 130/90/60/-;40/-
77
Gerakan bola mata normal Disafasia
Urinalisis
Keadaan keluar dari US Meninggal tgl 11 jam 11.05
No. 2
No. RM : 17-99-59 Nama Obat
Cara Pemberian
Dosis
Asetosal Klopidogrel Parasetamol
Oral Oral Oral
Lansoprazole
Oral
Sistenol
Oral
ISDN
Oral
80 mg 75 mg 500 mg 1 tablet 1 tablet 5 mg
Pirasetam Sitikolin
Injeksi Injeksi
Seftriakson Ranitidin
Injeksi Injeksi
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari
3g 250 mg 1g 1 ampul
78
Tanggal Pemberian
Keterangan
1x 1x 3x
09-10/02 09-10/02 09-11/02
Lama Pemberian (hari) 2 2 3
1x
09-10/02
2
4x
10-11/02
2
3x
10/02
1
2x 2x
9-11/02 9-11/02
3 3
Jam 06,12,18,24 Jam 06,14,.22 Jam 10,22 Jam 10,22
2x 2x
9-11/02 9-11/02
3 3
Jam 10,22 Jam 10,22
Jam 18 Jam 14 Jam 06,14,22 Jam 22
N0 3
Data Pasien No. RM : 52-38-28 Usia/Jenis Kelamin : 65 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan :12/02/10 Tanggal masuk US : 17/02/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 22/02/10 Lama Inap : 6 Berat Badan = 40 kg Keluhan Utama Kelemahan anggota badan sebelah kanan, nyeri kepala, dan pasien merasa gelisah.
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri kepala bagian temporal sebelah kanan. Vertigo Muntah Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Tingkat kesadaran somnolen. Pupil isokor Saraf otak no. XII paresis, Refleks pupil + sebelah kiri Refleks kornea + Gangguan Sensorik – Buta Dyslexia
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh
Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida: 109 Kadar gula darah sewaktu: 107 Kreatinin: 0,85 Hemoglobin: 13,2 Ureum: 14 Leukosit (dalam ribuan) t: 5,28 Asam urat: 3,1 Hmt:39,3 SGPT: 27 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,31 SGOT: 20 Platelet : 99 Na: 131 Kolesterol Total : 163 Ka: 3,6
Diagnosis Stroke iskemik Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Riwayat TIA : ya Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak tahu Riwayat lemah jantung : tidak tahu Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : iya, 10 batang/hari. Sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalui Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-1 = Hari ke-6 = 240/140;170/100;180/100 190/120;140/100;150/100 Hari ke-2 = 140/90; 210/110;190/20 Hari ke-3 = 190/120; 120/80 Hari ke-4 = 110/90;150/80;140/90;130/80 Hari ke-5 = 130/80;160/100;150/90
79
Keadaan keluar dari US Pulang atas permintaan sendiri, kondisi membaik. Obat injeksi diganti oral untuk dibawa pulang.
No. 3
No. RM : 52-21-31 Nama Obat
Valsartran Asetosal Kaptropil Amlodipin Alprazolam Simvastatin Diltiasem CD Diltiasem
Piracetam Sitikolin Ranitidin
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Cara Pemberian
Dosis
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi
80 mg 80 mg 25 mg 10 mg 0,5 mg 10 mg 100 mg 3 mcg/kgBB/menit 5 mcg/kgBB/menit 3g 1 ampul (250 mg) 1 ampul
Injeksi Injeksi Injeksi
Keterangan
1x 1x 2x 1x 1x 1x 1x 2,4 ml/jam
17-22/02 18-22/02 17-22/02 17-22/02 18-22/02 19-22/02 21-22/02 17,18,20/02
Lama Pemberian (hari) 6 6 6 6 5 4 2 3
4 ml/jam
19/02
1
Jam 22 Jam 14 Jam 06 dan 18 Jam 20 Jam 22 Jam 22 Jam 14 Tgl 17 jam 13.30, tgl 18 jam 10, tgl 20 jam 16 Tgl 19 jam 9.30
2x 2x 2x
17-22/02 17-22/02 17-22/02
6 6 6
Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22
80
N0 4
Data Pasien No. RM : 27-63-94 Usia/Jenis Kelamin : 67/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 29/03/10 Tanggal masuk US : 30/03/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 05/04/10 Lama Inap : 7 hari Keluhan Utama Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari. EKG normal Diagnosis Stroke Iskemik Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, tidak diobati Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : ya, 10batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah
Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis Lumpuh separuh anggota badan Tingkat kesadaran somnolen Gerakan bola mata Pupl isokor sebelah kanan. normal Refleks pupil + Penurunan kesadaran Saraf otak no. VII Refleks kornea + normal
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal
Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida: 84/100* Kadar gula darah sewaktu: 168 Kreatinin: 1,26 Hemoglobin: 12,6 Ureum: 32 Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35 SGPT: 18 Hmt: 38 SGOT: 22 Eritrosit (dalam ribuan) : 5,93 Na: 139 Platelet : 288 Ka: 3,7 Kolesterol Total :206/283* HDL Kolesterol : 42,7/47,7* LDL Kolesterol: 236/215,3* Pemeriksaan Radiologis CATATAN: Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark * = 3 jam pp
Tekanan Darah Hari ke-1 = 210/150;150/90;180/110 Hari ke-2 = 170/100;180/120;180/100 Hari ke-3= 150/100;180/110;190/110;180/100 Hari ke-4 = 180/90;140/90;150/90
81
Hari ke-5 = 130/70;170/70;160/80;150/90 Hari ke-6 = 120/60;190/100;120/70;100/60 Hari ke-7 = -
Keadaan keluar dari US Meninggal tgl 05/04 k.08.00
No. RM : 27-63-94 No 4 Nama Obat
Cara Pemberian
Pelaksanaan Pemberian Obat Dosis Frekuensi/hari
Valsartan Amlodipin Asetosal Alprasolam ISDN Allopurinol Parasetamol
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral
160 mg 5 mg 80 mg 0,5 mg 5 mg 100mg 500 mg
1x 1x 1x 1x 3x 1x 3x
30/03-4/04 30/03 31/03-04/04 31/03-04/04 01-04/04 01-04/04 02-04/04
Lama Pemberian (hari) 6 1 5 5 4 4 3
Gemfibrozil
Oral
300 mg
1x
02-04/04
3
Amlodipin Class (kleboprida maleat) Pirasetam Sitikolin Ranitidin Nikardipin
Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
1x 2x 3x 2x 2x
31/03-04/04 03-04/04 30/03-4/04 30/03-4/04 30/03-4/04 30/03-4/04
5 2 6 6 6 6
Haloperidol
Injeksi
10 mg 1 tab 1g 250 mg 1 ampul 0,5mg/kgBB/me nit 1 ampul
1x
30/03
1
82
Tanggal Pemberian
Keterangan
Jam 22 Jam 14 Jam 22 Jam 06,14,22 Jam 18 Jam 18, suhu badan 39,9°C Jam 18, Trigliserid tinggi, kolesterol total tinggi Jam 10 Jam 06,18 Jam 06,14,22 Jam 9,22 Jam 9,22
Jam 22
N0 5
Data Pasien No. RM : 52-25-63 Usia/Jenis Kelamin : 58 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 14/01/10 Tanggal masuk US : 16/01/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 24/01/10 Lama Inap : 9 hari Keluhan Utama Penurunan kesadaran + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mendadak tidak sadar. EKG Iskemik Diagnosis Stroke Perdarahan SUBARAKHNOID Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati teratur tekanan menjadi normal. Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : ya, 6 batang/hari Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri Kepala bagian parietal sebelah kanan Vertigo Muntah Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran somnolen. Gerakan bola mata Pupil isokor normal Refleks pupil + Saraf otak no. VII normal Refleks kornea + Saraf otak no. XII normal
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD 15/01: 190/100
Pemeriksaan Laboratorium LDL Kolesterol : 142,8 Kadar gula darah sewaktu: 129 Trigliserida: 73 Hemoglobin: 15,3 Kreatinin: 1,75 Leukosit (dalam ribuan) t: Ureum: 36 Eritrosit (dalam ribuan) t: Na: 143 Platelet : 143 Ka: 2,9 Kolesterol Total : 227 HDL Kolesterol : 69,6
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-1 = 190/130 Hari ke-7 = 130/80 Hari ke-2 = 200/120 Hari ke-8 = 130/80 Hari ke-3 = 180/100;220/130 Hari ke-9 = 190/100 Hari ke-4 = 190/120 Hari ke-5 = 160/100;160/110 Hari ke-6 = 140/90
83
Keadaan keluar dari US Pindah ruangan dalam keadaan membaik.
No. 5
No. RM : 52-25-63 Nama Obat
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Cara Pemberian
Dosis
Amlodipin Valsartan Aspar K
Oral Oral Oral
10 mg 160 mg 300 mg
Simvastatin Lisinopril Piracetam Piracetam Sitikolin Ranitidin
Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Seftriaksone Furosemid
Injeksi Injeksi
As. traneksamat
Injeksi
Vit. K
Injeksi
10 mg 10 mg 800 mg 3g 1g 250 mg 1 ampul (50mg/2ml) 1g 1 ampul (20 mg/2 ml) 1 ampul (250mg/5ml) 1 ampul (10 mg)
Keterangan
1x 1x 2x 1X 1x 1x 3x 2x 3x 2x 2x
16-24/01 16-24/01 17-20/01 23-24/01 19-24/01 20-24/01 24/01 16,17,20-24/01 18-19/01 16-23/01 19-23/01
Lama Pemberian (hari) 9 9 4 2 6 5 1 7 2 8 5
2x 2x
16-20/01 18-20/01
5 3
Jam 10,22 Jam 10,22
2x
16-17/01
2
Jam 10,22
2x
16-17/01
2
Jam 10,22
84
Jam 22 (16-21), 18 (22-24) Jam 22 Jam 06,18 Jam 14 Jam 22 Jam 14 Jam 10,22 Jam 06,14,22 Jam 10,22 Jam 10,22
N0 6
Data Pasien No. RM : 53-20-65 Usia/Jenis Kelamin : 55 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 04/01/10 Tanggal masuk US : 08/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 21/01/10 Lama Inap : 14 hari Keluhan Utama Perubahan tingkah laku, 3 hari sebelumnya kalau diajak bicara kadang nyambung kadang tidak, tampak seperti orang bingung, ngompol pada malam hari. EKG normal Diagnosis Stroke Perdarahan INTRASEREBRAL Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur.Jika teratur TD menjadi normal Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Riwayat serangan jantung : tidak Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah
Gejala-gejala Waktu Serangan Nyeri kepala bagian frontal sebelah Tingkat kesadaran CM Pupl isokor kanan Refleks pupil + Refleks kornea +
Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Saraf otak no. VII normal
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal
Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida: 84/100* Kadar gula darah sewaktu: 75 Kreatinin: 1,26 Hemoglobin: 16,6 Ureum: 32 Leukosit (dalam ribuan) t: 10,35 SGPT: 18 Hmt: 49,1 SGOT: 22 Eritrosit (dalam ribuan) : 5,93 Na: 139 Platelet : 288 Ka: 3,7 Kolesterol Total :206/283* HDL Kolesterol : 42,7/47,7* LDL Kolesterol: 236/215,3* Pemeriksaan Radiologis CATATAN: * = 3 jam pp Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark dan perdarahan Lokasi: talamus Bagian: kiri Tekanan Darah Hari ke-8 = 170/110;140/110 Hari ke-9 =150/100;170/160 Hari ke-10 =110/80 Hari ke-11 =140/90;170/140
Hari ke-1 = 220/150 Hari ke-2 = 180/120 Hari ke-3= 150/100 Hari ke-4 = 166/110 Hari ke-5 = 160/100 Hari ke-6 = 180/140;190/120 Hari ke-7 = 180/120
Hari ke-12 =150/100 Hari ke-13 =140/100; 150/100 Hari ke-14 =160/100
85
Keadaan keluar dari US Pindah ruangan dalam keadaan membaik.
No. 6
No. RM : 52-56-54 Nama Obat
Valsartam Nifedipin KSR Simvastatin Herbesser HCT Bisoprolol Alprazolam Pirasetam Sitikolin Pirasetam Sitikolin Furosemid Ceftriaxon Mannitol
Cara Pemberian
Dosis
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
160 mg 1 tab 20 mg 100 mg 25 mg 10 mg 0,5 mg 800 mg 500 mg 3g 250 mg 1 ampul 1g 125 cc
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian 1x 1x 1x 1x 1x 1x 1x 2x 2x 2x 2x 2x 1x 2x Rapp off
86
08-20/01 08-10/01 08-20/01 11-20/01 12-20/01 13-20/01 14-21/01 17-20/01 19-21/01 19-21/01 08-18/01 08-18/01 08-11/01 12-13/01 08-10/01
Lama Pemberian (hari) 13 3 13 10 9 8 8 4 3 3 11 8 4 2 3
Keterangan
Jam 22 Tgl 08 jam 18; jam 06 Jam 14 Jam 22 Jam 18 Jam 06 Jam 14 Jam 10,22 Jam 06,19 Jam 06,19 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 06 Jam 10,22 Jam 06,12,18,24
N0 7
Data Pasien No. RM : 52-38-09 Usia/Jenis Kelamin : 60th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 16/02/10 Tanggal masuk US : 16/02/01 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 03/03/10 Lama Inap : 16 hari Keluhan Utama Mengalami kelemahan anggota tubuh bagian kanan dan tingkat kesadaran menurun
Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur, tetapi tidak tahu TD menjadi baik atau tidak Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak tahu Riwayat serangan jantung : tidak tahu Riwayat lemah jantung : tidak Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri kepala Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Tingkat kesadaran somnolen Saraf otak no. VII normal Pupil isokor Saraf otak no. XII normal Refleks pupil + Disaphasia Refleks kornea + Disphagia
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/110
Pemeriksaan Laboratorium Kadar gula darah sewaktu: 143 HDL kolesterol: 66,4LDL Hemoglobin: 13,3 kolesterol: 128,8 Leukosit (dalam ribuan) t: 13,2 Trigliserida: 54 Hmt:40,9 Kreatinin: 0,85 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,70 Ureum: 19 Platelet : 26 Na: 145 Kolesterol Total : 206 Ka: 2,6
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi : lobus temporal dan parientalis Sebelah : kiri
Hari ke-1 = 160/100 Hari ke-2 = 170/100 Hari ke-3 = 180/100;180/90 Hari ke-4 = 180/90;170/110 Hari ke-5 = 170/100 Hari ke-6 = 140/90 Hari ke-7 = 150/90 Hari ke-8 = 140/90
87
Tekanan Darah Hari ke-9 = 150/100 Hari ke-10 = 150/90 Hari ke-11 = 130/90 Hari ke-12= 130/70 Hari ke-13= 100/80 Hari ke-14= 120/80 Hari ke-15= 110/80 Hari ke-16= 130/90; 120/90
URINALISIS Warna: kuning muda Ph: 5,0 BJ:1,010 Al: 5-6 Eritrosit: 1-3 Bakteri: Candida Kristal : Ca oksalat Keadaan keluar dari US Membaik dan dizinkan pulang.
No. 7
No. RM : 52-38-09 Nama Obat
Cara Pemberian
Pelaksanaan Pemberian Obat Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Valsartam Simvastatin KSR Pirasetam Sitikolin Ranitidin Metronidazole Asam mefenamat Pirasetam Seftriakson Sitikolin Ranitidin Bromheksin
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
80 mg 10 mg 600 mg 800 mg 250 mg 150 mg 500 mg 500 mg 3g 1g 250 mg 1 ampul 1 ampul
Manitol
Injeksi
250 cc
1x 1x 1x 3x 2x 2x 3x 3x 2x 2x 2x 2x 3x
88
17/02-03/03 19/02-02/03 20/02-03/03 25/02-03/03 25/02-03/03 25/02-03/03 01-03/03 01-03/03 16-24/02 16-24/02 16-24/02 16-24/02 19-21/02
Lama Pemberian (hari) 15 12 12 7 7 7 3 3 9 9 9 9 3
16-17/02
2
Keterangan
Jam 12 Jam 22 Jam 14 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06,18 Jam 06,14,22 Jam 06,14,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 06,14,22; kecuali tgl 19 2x jam 14 dan 22 Tgl 16 jam 23;tgl 17 jam 05,11,17
N0 8
Data Pasien No. RM : 52-21-31 Usia/Jenis Kelamin : 45 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 03/01/10 Tanggal masuk US : 04/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 13/01/10 Lama Inap : 10 hari Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak bagian kanan, 6 jam sebelum masuk RS tiba-tiba mengeluh kelemahan anggota bagian kanan, bicara pelo. EKG Iskemik anterior Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kanan. Nyeri kepala bagian oksipital sebelah kanan. Vertigo Muntah Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Tingkat kesadaran somnolen. Saraf otak no. VII paresis Kejang-kejang Saraf otak no. XII normal Kaku kuduk Aphasia Pupil isokor Gangguan Sensorik Refleks pupil + Refleks kornea + Buta -
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/110
Pemeriksaan Laboratorium LDL Kolesterol: 71,6 Kadar gula darah sewaktu: 172 Trigliserida: 67 Hemoglobin: 12,6 Kreatinin: 1,75 Leukosit (dalam ribuan) t: 19,0 Ureum: 32 Hmt:39,1 SGPT: 18 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,40 SGOT: 26 Platelet : 322 Na: 140 Kolesterol Total : Ka: 4,1 HDL Kolesterol : 54,0
Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Bagian: kiri Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Tekanan Darah Riwayat serangan jantung : tidak Hari ke-1 = 170/100; 180/110 Hari ke-6 = 160/100 Riwayat lemah jantung : tidak Hari ke-2 = 130/90; 130/90 Hari ke-7 = 150/90 Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Hari ke-3 = 180/120; 140/90 Hari ke-8 = 180/110; 150/100 Merokok : iya, 7 batang/hari Hari ke-4 = 150/100 Hari ke-9 = 180/120; 140/90; Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak 150/100; 140/90 pernah Hari ke-5 = 150/100 Hari ke-10 = 150/100;
89
Keadaan keluar dari US Pindah ruangan dalam keadaan membaik.
No. 8
No. RM : 52-21-31 Nama Obat
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Cara Pemberian
Dosis
ISDN Valsartan
Oral Oral
5 mg 80 mg
3x 1x
04-13/01 04,06-13/01
Lama Pemberian (hari) 10 9
KSR Amlodipin Pirasetam Pirasetam Sitikolin
Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi
2x 1x 2x 3x 2x
10-11/01 12-13/01 04,06-14/01 5/01 05-13/01
2 2 9 1 9
Ranitidin Ceftriazon
Injeksi Injeksi
600 mg 5 mg 3g 1g 1 ampul (250 mg) 1 ampul 1g
2x 2x
06-13/01 04-09/01
8 6
Furosemid
Injeksi
1 ampul
1x
04-09/01
6
Inf.Ciprofloxacin Mannitol
Injeksi Infuse
200 125 cc
2x p.r.n
10-13/01 06-10/01
4 5
90
Keterangan
Jam 6,14,22 Malam hari, kecuali tgl 13 pk.18.00 (dosis 160mg) Jam 10,22 Jam 22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 (tgl 4 dan 9 hanya 1x pemberian) Pk.06.00 kecuali Tgl 04 pk.18.00 Jma 10, 22 Tgl 06 3x, tgl 07-08 2x dan tgl 09-10 1x. Tgl 09 Creatinin 0,94 dan Ureum 11
N0 9
Data Pasien No. RM : 50-84-55 Usia/Jenis Kelamin : 80 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 26/01/10 Tanggal masuk US : 26/01/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 27/01/10 Lama Inap : 2 hari Keluhan Utama Penurunan kesadaran, kejang,+20 jam sebelum masuk RS mendadak pingsan dan kejangkejang (berkali-kali dan lama). Lemas. EKG Iskemik anterior Diagnosis Stroke Hemoragik Intraserebral
Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis Lumpuh separoh anggota badan, Tingkat kesadaran stupor Kejang-kejang sebelah kanan. Kaku kuduk Vertigo Muntah Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fisik Umum Jantung takikardia Abdomen normal Denyut Nadi ritme cepat Temperatur: 40.1°
Pemeriksaan Laboratorium LDL Kolesterol: 112,2 Kadar gula darah sewaktu: 237 Trigliserida: 78 Hemoglobin: 15,6 Kreatinin: 1,16 Leukosit (dalam ribuan) t: 16,4 Ureum: 32 Hmt:45,9 Asam urat : 6,8 Eritrosit (dalam ribuan) t: SGPT: 19 Platelet : 523 SGOT: 18 Kolesterol Total : 179 Na: 144 HDL Kolesterol : 51,2 Ka: 3,8 Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Lokasi: lobus parientalis dan temporal Riwayat TIA : ya Riwayat DM : ya Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Riwayat serangan jantung : tidak Hari ke-1 = 150/100 Meninggal, tgl 27/01 jam 17.30 Riwayat lemah jantung : tidak Hari ke-2 = 150/100, meninggal Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Merokok : tidak Pernah mengalami stroke sebelumnya : pernah, 4 bulan yang lalu.
91
No. 9
Nama Obat
Cara Pemberian
Pelaksanaan Pemberian Obat Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Pirasetam
Injeksi
3g
2x
26-27/01
Lama Pemberian (hari) 2
Sitikolin
Injeksi
250 mg
2x
26-27/01
2
Seftriakson
Injeksi
1g
2x
26-27/01
2
Ranitidin
Injeksi
1 ampul
2x
26-27/01
2
Phenitoin Furosemid Mannitol
Injeksi Injeksi Injeksi
1 ampul 1ampul 125 cc
1x 1x
27/01 27/01 26-27/01
1 1 2
92
Keterangan
Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06 Tgl 26 jam 18 dan tgl 27 jam 06 Jam 12 Jam 10 Tgl 26 jam 23 dan tgl 27 jam 05,11
N0 10
Data Pasien No. RM : 27-71-02 Usia/Jenis Kelamin : 63 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 07/01/10 Tanggal masuk US : 09/01/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US : 20/01/10 Lama Inap : 12 hari
Gejala-gejala Waktu Serangan Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Lumpuh separoh anggota badan, Tingkat kesadaran somnolen. Saraf otak no. VII normal Kejang-kejang sebelah kanan. Aphasia + Pupil isokor Penurunan kesadaran Disarthria + Refleks pupil + Disphagia + Refleks kornea + Buta +
Keluhan Utama Penurunan kesadaran + 3 hari disertai kelemahan anggota gerak bagian kanan
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh TD : 180/110
Pemeriksaan Laboratorium Kadar gula darah sewaktu: 210 LDL Kolesterol : 222,7/2444,4* Hemoglobin: 15,1 Leukosit (dalam ribuan) t: 8,46 Trigliserida: 65/85* Kreatinin: 1,44 Hmt: 44,8 EKG Ureum: 66 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,99 Iskemik inferior Asam urat ; 4,4 Platelet : 168 Diagnosis SGPT: 47 PT : 28 Stroke Perdarahan intraserebral SGOT: 28 Kolesterol Total : 313/301* Na: 142 HDL Kolesterol : 77,3/39,6* Ka: 3,9 Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis CATATAN: * = 3 jam pp Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Riwayat Hipertensi : tidak ada Lokasi: lobus parientalis Riwayat DM : tidak Bagian: kiri Riwayat serangan jantung : ya Riwayat lemah jantung : ya Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Hari ke-1 = 130/90 Hari ke-7 = 150/90 Pindah ruangan dalam Merokok : tidak keadaan membaik. Hari ke-2 = 130/90 Hari ke-8 = 150/100 Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak Hari ke-3 = 150/90 Hari ke-9 = 170/90 pernah Hari ke-4 = 140/90 Hari ke-10 = 140/90; Hari ke-5 = 150/100 Hari ke-11 = 140/90 Hari ke-6 = 140/90 Hari ke-12 =130/100
93
No. 10 Nama Obat
Cara Pemberian
ISDN Digoksin Simvastatin Lisinopril ISDN KSR Piracetam Sitikolin Ranitidin Seftriakson
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Infus. Cipro
Infus
Pelaksanaan Pemberian Obat Dosis Frekuensi/hari Tanggal Pemberian 5 mg 0,25 mg 20 mg 5 mg 5 mg 600 mg 3g 250 mg 1 ampul 1g 1g 200 mg
3x 1x 1x 1x 3x 2x 2x 2x 2x 2x 1x 2x
94
09-14/01 09-20/01 10-19/01 16-20/01 15-20/01 18-20/01 09-20/01 09-20/01 11-20/01 13-17/01 18-20/01 18-20/01
Lama Pemberian (hari) 6 12 11 5 6 3 12 12 10 5 3 3
Keterangan
Jam 06,14,22 Jam 06 Jam 22 Jam 22 Jam 06,14,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10 Jam 10,22
N0 11
Data Pasien No. RM : 52-34-08 Usia/Jenis Kelamin : 70 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 06/02/10 Tanggal masuk US : 08/02/10 Masuk dari : Bangsal Tanggal keluar US :15/02 /10 Lama Inap : 8 hari Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan pusing, muntah, kaki dan tangan kiri lemah, mulut menceng ke kanan. EKG Normal Diagnosis Stroke Perdarahan intraserebral Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kiri. Penurunan kesadaran Muntah
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal TD: 180/90
Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran somnolen Gerakan bola mata normal Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +
Pemeriksaan Laboratorium Kadar gula darah sewaktu: 157 LDL Kolesterol: 156,9 Hemoglobin: 14,5 Trigliserida: 176 Leukosit (dalam ribuan)t:18.63 Kreatinin: 1,32 Hmt: 43,6 Ureum: 25 Eritrosit (dalam ribuan) t:5,12 SGPT: 23 Platelet : 267 SGOT: 25 Kolesterol Total : 248 Na: 141 HDL Kolesterol : 55,9 Ka: 2,9 Pemeriksaan Radiologis Urinalisis pH : 7.0 BJ :1.010 Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lekosit : 2-4 Keton + Lokasi: lobus parientalis dan intravarikuler Darah +2 Eritrosit 8-12 Bagian: kanan/dextra Epitel 0-2 Protein + Kristal amorph +++ Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Hari ke-1= 200/100;190/100;160/90 Hari ke-5 =180/110;170/90 Meninggal 15/02/10 jam 9 Hari ke-2= Hari ke-6 = 200/100;190/110;170/100;190/100 130/80;140/80;150/90;140/80 Hari ke-3 = Hari ke-7 = 220/100;190/110;180/100;200/110 150/100;140/90;130/80;90/60 Hari ke-4 = Hari ke-8 = 110/70 220/110;140/120;170/120;130/80
95
No. 11
No. RM : 52-56-62 Nama Obat
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Cara Pemberian
Dosis
Valsartran
Oral
KSR
Oral
Trizedon Simvastatin Amlodipin
Oral Oral Oral
Sistenol Lisinopril
Oral Oral
80 mg 160 mg 600 mg 600 mg 35 mg 10 mg 5 mg 10 mg 1 tab 5 mg 10 mg 3g 250 mg 1g 1A 125 cc
1x 1x 3x 2x 2x 1x 1x 1x 4x 1x 1x 2x 2x 2x 2x 3x;2x;1x
08 09-14 08-13 14 09-14 09-14 10 11-14 11-14 11 12-14 08-14 08-14 08-11 08-13 08;9;10
Lama Pemberian (hari) 1 6 6 1 6 6 1 4 4 1 3 7 7 4 6 3
1 ampul 200 mg 1A 1A 1A 4 ui
3x 2x 1x 2x 2x 3x
10-14 12-14 12-13 14 14 13-14
5 3 2 1 1 2
Pirasetam Sitikolin Seftriakson OMZ Manitol
Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Bromheksin Infus Ciprofloxacin Furosemid
Injeksi Injeksi Injeksi
Ranitidin Actrapid
Injeksi Injeksi
Hasil Lab tgl 10 Ureum =41,Creatinin=1,11,Au 2,9, Na 136, Cl 95, Al 19,94, Hb 13,2, HMT 39,8 PLT 235 Pada tgl 11 jam 3 pagi pasien mengalami stupor dan jam 15 koma. Tgl 13 jam 12 supor.
96
Keterangan
Jam 22 Jam 22 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06,18 Jam 22 Jam 14 Jam 14 Jam 06,12,18,24 Jam18 Jam 18 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 04,12,20; jam 04,16; jam 04 Jam 06,14,22 Jam 10,22 Jam 10 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 6.30,11.30,17.30 (a.c periksa GDS)Tgl 13 GDS 245,Tgl 14 GDS 350,267,284
N0 12
Data Pasien No. RM : 52-56-54 Usia/Jenis Kelamin : 40 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 01/04/10 Tanggal masuk US : 01/04/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 12/04/10 Lama Inap : 12 hari Keluhan Utama Kehilangan kesadaran, koma.
Gejala-gejala Waktu Serangan Muntah Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung takikhardia Abdomen normal
Pemeriksaan Neurologis Disphasia Tingkat kesadaran koma. Diasarthria Kejang-kejang Disphagia
Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida: 82 Kadar gula darah sewaktu: 172 Kreatinin: 1,71 Hemoglobin: 17 EKG Ureum: 31 Leukosit (dalam ribuan) t: 23,48 Iskemik anterior Asam urat : 5,1 Hmt:52,4 Diagnosis SGPT: 74 Platelet : 713 Stroke infark SGOT: 137 Kolesterol Total :237 Na: 145 HDL Kolesterol : 66,6 Ka: 3,8 LDL Kolesterol: 154 Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis Protein + Epitel + Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Pemeriksaan CT-Scan kepala: infark Darah +3 Leukosit 2-4 Jika diobati TD menjadi normal. Lokasi: lobus parientalis, temporal, oksipitalis Eritrosit banyak Riwayat TIA : tidak Bagian: kiri dan kanan Riwayat DM : tidak Tekanan Darah Keadaan keluar dari US Riwayat serangan jantung : tidak Hari ke-1 = 120/70;130/70;140/80 Hari ke-7 = 150/100;160/90;120/80 Pindah ruangan dalam Riwayat lemah jantung : tidak Hari ke-2 = 130/90;140/90;160/100; Hari ke-8 = 130/80;110/80;150/110 keadaan membaik. Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Hari ke-3= 170/160;150/100;100/70;120/80 Hari ke-9 =150/90;130/90 Merokok : tidak Hari ke-4 = 110/80;140/90;100/80;150/80 Hari ke-10 =120/70;120/90 Pasien mengalami koma Pernah mengalami stroke sebelumnya : sampai tgl 06/04 Hari ke-5 = Hari ke-11 =140/90;120/80;130/80 pernah, Oktober 2009 160/100;120/80;130/90;100/70;120/80 Hari ke-6 = 140/90;160/100;150/90;140/100 Hari ke-12 =140/110
97
No. 12
No. RM : 52-56-54 Nama Obat
Parasetamol Simvastatin Cilostasol Amlodipin Valsartan Aspar K Phenitoin caps Furosemid Pirasetam Sitikolin Seftriakson Radnitidin Phenitoin Bromheksin Gentamisin Cipro inf
Cara Pemberian
Dosis
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi injeksi
500 mg 500 mg 10 mg 50 mg 5 mg 10 mg 80 mg 300 mg 300 mg 100 mg 40 mg 1g 3g 250 mg 1g 1 ampul drip 1 ampul 80 mg 200 mg
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian 4x p.r.n 1x 2x 1x 1x 1x 2x 3x 2x 1x 3x 2x 2x 2x 2x
01-09/04 10/04 03-12/04 03-12/04 03-08/04 09-12/04 03-12/04 07-09/04 10-12/04 10-12/04 10-12/04 01-08/04 09-12/04 01-12/04 01-09/04 01-08/04 03-09/04 03-12/04 06-10/04 09-12/04
3x 1x 2x
98
Lama Pemberian (hari) 9 1 10 10 6 4 10 3 3 3 3 8 4 12 9 8 7 7 5 4
Keterangan
Jam 06,12,18,24 Jam 22 Jam 10,22 Jam 06 Jam 06 Jam 22 Jam 10,22 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06,18 Jam 06,18 Jam 06,18
Jam 14 Jam 06,18
N0 13
Data Pasien No. RM : 52-53-92 Usia/Jenis Kelamin : 60th/Perempuan Tanggal kejadian serangan : 25/03/10 Tanggal masuk US : 26/03/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : 08/04/10 Lama Inap : 14 hari Berat badan : 45 kg Keluhan Utama Pasien mengalami nyeri kepala dan kaku kuduk.
Gejala-gejala Waktu Serangan Nyeri kepala bagian oksipital Vertigo
Pemeriksaan Neurologis Gerakan bola mata normal Tingkat kesadaran CM. Saraf otak no. VII normal Kaku kuduk Saraf otak no. XII normal Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Abdomen normal TD : 180/110
Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida: 119 Kadar gula darah sewaktu: 168 Kreatinin: 1,08 Hemoglobin: 13,0 Ureum: 23 Leukosit (dalam ribuan) t: 19,43 SGOT :31 Hmt:39,7 SGPT :21 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,82 Na: 131 Platelet : 241 Ka: 2,7 Kolesterol Total : 328
EKG Bradikardia Diagnosis Stroke Perdarahan Subaraknoid
Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Riwayat Hipertensi : tidak ada Riwayat TIA : tidak Riwayat DM : tidak Tekanan Darah Riwayat serangan jantung : tidak Hari ke-1=140/70;120/70;130/80 Hari ke-8=140/80;170/100;140/90 Riwayat lemah jantung : tidak tahu Hari ke-2= Hari keRiwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu 170/120;150/90;130/80;120/90 9=170/100;150/100;160/90;170/90 Merokok : tidak Hari ke-3= 160/100;150/90 Hari ke-10=130/70;170/20;160/100 Pernah mengalami stroke sebelumnya : Hari ke-4= Hari ke-11= tidak pernah 180/130;170/90;150/90;180/100 140/80;160/90;150/100;170/100 Hari ke-5= Hari ke-12=140/80;150/90 130/80;180/100;130/70;170/90 Hari ke-6=150/80;170/100;130/80 Hari ke-13=160/90;180/80;170/80 Hari ke-7=160/90;180/100 Hari ke-14=140/80;160/90
99
Keadaan keluar dari US Membaik, dan pindah ruangan.
No. 13
No. RM : 52-53-92 Nama Obat
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari Tanggal Pemberian
Cara Pemberian
Dosis
KSR Simvastatin Aspar K
Oral Oral Oral
ISDN Valsartan
Oral Oral
600 mg 10 mg 300 mg 300 mg 5 mg 80 mg 160 mg 800 mg 250 mg 12,5 mg 250 mg 3g 1g 1 ampul 30% 1 ampul 1 ampul 1 mg/kgBB
3x 1x 3x 1x 2x 1x 1x 3x 2x 1x 2x 2x 2x 3x 3x 1x 2x 5cc/jam
Pirasetam Sitikolin HCT Sitikolin Pirasetam Seftriakson Asam traneksamat Ketorolak SA
Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Nimodipin
Injeksi
Manitol
Injeksi
125 cc
10 cc/jam 2x;3x;1x
Ranitidin
Injeksi
1 ampul
2x
100
26-28/03 26/03-08/04 29/03-06/04 07-08/04 27/03-08/04 29/03-02/04 03-08/04 06-08/04 06-08/04 06-08/04 26/03-05/04 26/03-05/04 26-30/03 26/03-06/04 26/03-06/04 27/03-30/03 31/03 26-29/03 dan 04/04 30/03-03/04 26/03;27/03;2829/03 28/03-02/04
Lama Pemberian (hari) 3 14 9 2 13 5 6 3 3 3 11 11 5 12 12 4 1 5 5 4 6
Keterangan
Jam 06,14,22 Jam 22 Jam 06,14,22 Jam 06 Jam 06,18 Jam 18 Jam 18 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 06,14,22 Jam 06,14,22 Jam 10 Jam 06,18,22 Tgl 26 dimulai jam 11.20
Jam 03,11; jam 09,11,23;jam 11 Jam 10,22
N0 14
Data Pasien No. RM : 52-56-62 Usia/Jenis Kelamin : 81 th/Laki-laki Tanggal kejadian serangan : 31/03/10 Tanggal masuk US : 01/04/10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : /10 Lama Inap : 17 hari
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kiri. Penurunan kesadaran
Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran CM Gerakan Kaku kuduk normal Pupil isokor Refleks pupil + Refleks kornea +
Keluhan Utama Penurunan keasadaran disertai kelemahan anggota gerak kiri. Keadaan bisa pulih kembali pada siang hari dan sorenya kambuh lagi. EKG Normal Diagnosis Stroke Perdarahan INTRASEREBRAL Faktor Resiko Riwayat Hipertensi : ada, diobati tapi tidak teratur. Jika diobati TD menjadi normal. Merokok : iya Pernah mengalami stroke sebelumnya : tidak pernah
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung normal Abdomen normal Denyut Nadi ritme teratur dan frekuensi penuh
Pemeriksaan Laboratorium GDS : 127 LDL Kolesterol: 136,6 Hemoglobin: 14,2 Trigliserida: 89 Hmt: 40,8 Kreatinin: 1,05 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,40 Ureum: 59 Platelet : 251 SGPT: 18 Kolesterol Total : 213 SGOT: 36 HDL Kolesterol : 58,6 Na: 128 Ka: 3,7
Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Lokasi: lobus parientalis Bagian: kanan
Tekanan Darah Hari ke-1 =190/120;170/100 Hari ke-2 =190/110;170/90 Hari ke-3 =150/100;190/110 Hari ke-4 =210/100;200/110 Hari ke-5 =180/100;170/80
Hari ke-8 =170/80;160/90 Hari ke-9 = 160/100;170/90 Hari ke-10=130/90;150/90 Hari ke-11=150/80;160/100 Hari ke-12=130/60;160/80
Hari ke-6 =180/90;180/100
Hari ke-13=160/90;150/90
Hari ke-7 =190/90;200/110
Hari ke-14=160/90;150/80
No.
101
bola
mata
Urinalisis pH : 8,5 BJ :10.10 Lekosit : 4-5 Keton + Darah + Eritrosit 712 Epitel 3-4 Keadaan keluar dari US Pasien membaik, dizinkan pulang Tekanan Darah Hari ke15=140/80;140/90 Hari ke16=130/80;160/100 Hari ke17=120/80;130/80
14 Nama Obat
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/hari
Cara Pemberian
Dosis
Bisoprolol Hytrin KSR
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral
5 mg 10 mg 80 mg 160 mg 5 mg 1 tab 600 mg
1x 1x 1x 1x 1x 1x 2x
Silopect syr Aspar K
Oral Oral
1 sdm 600 mg
3x 2x
01-02 03-17 01-02 03-11 07-11 07-11 07-09;1417 07-17 09
Simvastatin Levofloxacin Pirasetam Sitikolin Ranitidin Attapugite
Oral Oral Oral Oral Oral Oral
10 mg 500 mg 800 mg 500 mg 1 tab 2 tab
1x 1x 3x 2x 2x 3x;4x
10-17 11-17stop 12-17 12-17 12-17 12;13-17
8 7 6 6 6 6
Lacto B Occugard Bisolvon Piracetam Sitikolin Ceftriaxon Infus Cipro Ranitidin
Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
1 sachet 1 tab 1A 3g 250 mg 1g 200 mg 1 ampul
3x 1x 2x 2x 2x 2x 2x 2x
5 3 6 11 11 5 5 7
Manitol
Injeksi
125 cc
3x;1x
4
Jam 04,12,20; jam 12
Ketorolak Garam
Injeksi oral
1 ampul Sepucuk sendok
2x 3x
13-17 15-17 12-17stop 01-11 01-11 01-05 06-10 01-03,0811 02-03;0405 05-08 14
Jam06,14,22 Jam 06,18; Lab K:3,9 N:126 Cl: 92 Jam 22 Jam 18 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06,18 Jam 06,14,22; jam 06,12,18,24 Jam 06,14,22 Jam 18 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10, 22
4 1
Jam 10,22 Jam 06,21,24 Na: 127
Amlodipin Valsartan
101
Tanggal Pemberian
Lama Pemberian (hari) 2 15 2 9 4 4 7 11 1
Keterangan
Jam 22 Jam 06 Jam 18 Jam 18 Jam 06 Jam 22 Jam 06,18; jam 10,22
N0 15
Data Pasien No. RM : 52-60-59 Usia/Jenis Kelamin : 68 th/Perempuan Tanggal kejadian serangan :10/04 /10 Tanggal masuk US :10/04 /10 Masuk dari : IGD Tanggal keluar US : /10 Lama Inap:14 hari
Gejala-gejala Waktu Serangan Lumpuh separoh anggota badan, sebelah kiri. Nyeri kepala bagian frontal Vertigo Penurunan kesadaran
Keluhan Utama Penurunan keasadaran disertai kelemahan anggota gerak kiri. Keadaan bisa pulih kembali pada siang hari dan sorenya kambuh lagi.
Pemeriksaan Fisik Umum Paru-paru normal Jantung takhikardia Abdomen normal
Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran stupor Gerakan bola mata Pupil isokor normal Refleks pupil + Disaphasia Refleks kornea + Disarthria
Pemeriksaan Laboratorium Kadar gula darah sewaktu: 133 LDL Kolesterol: 77 Hemoglobin: 14,7 Trigliserida: 115 Leukosit (dalam ribuan)t:15,04 Kreatinin: 1,43 Hmt:43,5 Ureum: 68 Eritrosit (dalam ribuan) t:4,94 SGPT: 23 Platelet : 200 SGOT: 42 Kolesterol Total :150 Na: 138 Diagnosis HDL Kolesterol : 50 Ka: 3,8 Stroke Perdarahan intraserebral Faktor Resiko Pemeriksaan Radiologis Urinalisis Riwayat Hipertensi : ada, diobati teratur. Pemeriksaan CT-Scan kepala: perdarahan Jika diobati TD menjadi normal. Lokasi: lobus oksipitalis dan thalamus,ventrikel Riwayat TIA : tidak Bagian: kiri Riwayat DM : tidak Tekanan Darah Keadaan keluar Riwayat serangan jantung : tidak dari US Riwayat lemah jantung : tidak Hari ke-1=190/140;180/30;160/100 Hari ke-8=140/90;150/100;140/100 Pulang jam 12.30 Riwayat hiperkolesterolmia : tidak tahu Hari ke-2=190/120;180/100;160/100 Hari ke-9=130/90 dalam keadaan Merokok : tidak Hari ke-3=150/110;190/100;190/110 Hari ke-10=140/90;140/100;130/90 membaik. Pernah mengalami stroke sebelumnya : Hari ke-4=170/80;180/100;190/100 Hari ke-11=170/100;150/80;140/90 tidak pernah Hari ke-5=160/100;150/110;150/90 Hari ke-12=140/90;150/100 Hari ke-6=140/90;150/110;140/90 Hari ke-13=130/80;140/90 Hari ke-7=140/100;150/200;160/110 Hari ke-14=150/100 102
Nama Obat
Cara Pemberian
Dosis
Valsartam
Oral
KSR Amiodaran
Oral Oral
80 mg 160 mg 600 mg 1 tablet ½ tablet 300 mg 10 mg 250 mg 500 mg 800 mg 500 mg 500 mg 1 sdm 3g 250 mg 1 ampul 1g 1 ampul 125 cc 1A 2,5 mg 6000 ui 1 tts ka-ki
Aspar K Norvask Asitromicin Levofloxacin Pirasetam Takelin Amoksisilin Silopect Syr Pirasetam Sitikolin Ranitidin Seftriakson Furosemid Manitol Bisolvon Biscor Vit A Cendolite
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Pelaksanaan Pemberian Obat Frekuensi/ha Tanggal ri Pemberian
Lama Pemberian (hari) 11-12,19-22/04 6 13-18/04 6 12-23/04 12 13-16/04 4 17-23/04 7 13-23/04 11 13-23/04 11 17/04 1 17-22/04 6 22-23/04 2 22-23/04 2 22-23/04 2 20/04 1 10-22/04 13 10-22/04 13 10-22/04 13 10-16/04 7 10-19/04 10 11-13/04 3 14-23/04 10 15/04 1 15/04 1 15/04 1
1x 1x 2x 1x 1x 2x 1x 1x 1x 3x 2x 2x 3x 2x 2x 2x 2x 1x 3x 1x 1x 6x
103
Keterangan
Jam 22 Jam 22 Jam 06,18 Jam 14 Jam 14 Jam 10,22 Jam 16 Jam 18 Jam 10 Jam 06,14,22 Jam 06,18 Jam 06,18 Jam 06,14,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 10,22 Jam 20 Jam 18,24; 06,12; 04,20 Jam 06,14,22 Jam 06 Jam 18 jam
LAMPIRAN 3
104
BIOGRAFI PENULIS
Penulis skripsi ini memilikki nama lengkap Yemima Hariyono memilikki panggilan akrab Yemi, dilahirkan pada tanggal 1 Mei 1988 di Purwokerto, Jawa Tengah. Merupakan putri sulung dari pasangan Alm. dr.Tjipto Harijono, Sp.S dan Ayke Liobawati Oswari. Memilikki dua adik perempuan bernama Ruth Dwi Utami Hariyono dan Karen Tri Septiyani Hariyono. Pernah tinggal di Kerinci (Jambi) ketika berusia 1 sampai 2 tahun, kemudian tinggal di Semarang dan menimba ilmu di TK St. Martinus (1992-1994), dan SD St. Antonius (19941997). Pada tahun 1997 penulis kembali ke kota kelahirannya dan menempuh penidikan di SD Kristen 02 (1997-2000), SLTP N 8 (2000-2003), dan SMU N 1 (2003-2006). Untuk memperoleh gelar S1 Farmasi akhirnya penulis memilih kuliah di Universitas Farmasi Sanata Dharma di Kota Gudeg dari tahun 2006 sampai tahun 2010. Penulis pernah menjadi asisten dosen praktikum mikrobilologi, toksikologi dasar dan patologi klinik.
105
