Alamat Domisili / Surat Menyurat : ... Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengakses data pelayanan kesehatan untuk kepentingan penjaminan da...
didaftarkan selama pemilik rekening menyetujui dan menandatangani surat kuasa autodebet PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI ... Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan
Download 16 Feb 2012 ... III-d. Kasi Vera. KPPN Jakarta VI. 4. Yuli Nezal ... Kasi Vera. KPPN Samarinda. 12 . I Wayan Pinia .... KPPN Nabire. 4. Taufiq Widyantoro.
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
Download 1. AGUS WIJAYA. KAJIAN KLINIK LABORATORIS SAPI PERAH YANG TERINFEKSI PARASIT DARAH. 1 .... Pemanfaatan Kelenjar Ludah Domba dari Rumah Potong Hewan (RPH) untuk. Identifikasi dan Isolasi ...... KULTUR TEKNIK OPTIMAL BERBASIS BIBIT SINGL
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
Download 1. AGUS WIJAYA. KAJIAN KLINIK LABORATORIS SAPI PERAH YANG TERINFEKSI PARASIT DARAH. 1 .... Pemanfaatan Kelenjar Ludah Domba dari Rumah Potong Hewan (RPH) untuk. Identifikasi dan Isolasi ...... KULTUR TEKNIK OPTIMAL BERBASIS BIBIT SINGL
Download Kajian Pupuk Organik yang Diperkaya Biochar dan Mikrob Pelarut Fosfat untuk Peningkatan ...... (Penelitian Inovatif dalam Menyongsong Implementasi Kurikulum 2013 di. Sekolah Dasar) ...... EVI MARYANTI ...... MARTINUS EDWIN TJAHJADI Pen
Download Fabrikasi Modul Quasi-Solid State Dye-Sensitized Solar Cell (DSC) dengan ...... Developing A Practical Speaking Achievement Rubric for University Students of English at Parepare. 1 ...... Perancangan Observer Hibrid Berbasis Automata. 1.
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
Download Fabrikasi Modul Quasi-Solid State Dye-Sensitized Solar Cell (DSC) dengan ...... Developing A Practical Speaking Achievement Rubric for University Students of English at Parepare. 1 ...... Perancangan Observer Hibrid Berbasis Automata. 1.
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
JALILUP Jamur Lingzhi Celup Inovasi Minuman Kesehatan Kaya Rasa ... Warisan untuk Adik Kelasku : Basic Life Support untuk Membentuk Kader Kesehatan Tanggap Bencana
Download 16 Feb 2012 ... III-d. Kasi Vera. KPPN Jakarta VI. 4. Yuli Nezal ... Kasi Vera. KPPN Samarinda. 12 . I Wayan Pinia .... KPPN Nabire. 4. Taufiq Widyantoro.
Download JUDUL PENELITIAN. JML. ABDUL MUNIF. Isolasi dan seleksi bakteri endofit dari tanaman kehutanan sebagai agens hayati nematoda parasit tumbuhan. 1. ACHMAD ..... Menurunkan Kerusakan pada Hati Tikus Akibat Konsumsi Minyak Sawit ...... 13
Download 30 Apr 2018 ... Aplikasi Sistem Hardware Robotic Industri dalam Dunia Pendidikan di .... Presentasi Poster Hubungan Antara Ajaran Islam (Haramnya Babi Untuk Dikonsumsi) ... Integrasi Keilmuan Sains Dan Memahami Hadis .... Peserta Prese
Download 30 Apr 2018 ... Aplikasi Sistem Hardware Robotic Industri dalam Dunia Pendidikan di .... Presentasi Poster Hubungan Antara Ajaran Islam (Haramnya Babi Untuk Dikonsumsi) ... Integrasi Keilmuan Sains Dan Memahami Hadis .... Peserta Prese
RW alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7, bukan 007 atau VII. 11 Nama Dusun. : Nama dusun lokasi sekolah. Sebagai contoh, apabila .... 58 TST SK Tugas. : /. /. Tanggal akhir berlakunya SK pembentukan panitia. 59 Terpasang Papan
1. AGUS WIJAYA. KAJIAN KLINIK LABORATORIS SAPI PERAH YANG TERINFEKSI PARASIT DARAH. 1. AM AZBAS TAURUSMAN .... Kajian Pupuk Organik yang Diperkaya Biochar dan Mikrob Pelarut Fosfat untuk Peningkatan Efisiensi Pemupukan ..... by Using SMART-TIN. 1. YO
Jun 17, 2016 ... SHRIKANT AKOLKAR. A 4 ASAWARI HSG. SOCIETY 20/129. IDEAL COLONY. PAUD RAOD PUNE. Maharashtra. 411038 0000IN30047640377064 ...... PRIVATE LTD B 1/1. DEEPLOK. BUILDING. LUCKNOW. Uttar Pradesh. 226006 0000IN30047642303396. 240.00 19-NOV
Download b. telah menerima Prospektus yang diterbitkan oleh Manajer Investasi dan atau Dokumen Pemasaran lainnya mengenai Reksa Dana dimaksud sebelum pernyataan ini dibuat. c. telah membaca dan memahami sepenuhnya isi dari Prospektus yang mengu
Download Hubungan Faktor Perilaku dengan Kejadian Hepatitis A di Kecamatan Depok. Kabupaten Sleman. Siti Rahmah, Citra ... Gangguan Kesehatan pada Pemulung di TPA Alak Kota Kupang. Siprianus Singga. Preparasi Nanopartikel ...... nakan Alat Peli
Download Peraturan Direktur Jenderal Pajak. Nomor : PER-41/PJ/2015. Tentang : Pengamanan Transaksi Elektronik Layanan Pajak Online. KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK. FORMULIR AKTIVASI EFIN. ISILAH DENGAN HURUF
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PBPU, INVESTOR DAN PEMBERI KERJA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL - KARTU INDONESIA SEHAT ( JKN-KIS )
Formulir 2.A
Nomor Identitas Peserta JKN-KIS *(diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan) Tanggal Verifikasi :……………………………… Petugas Verifikasi : …………………………………..
Autodebet ( Wajib Untuk Kelas I dan II ) : Ya / Tidak
:
III
Nomor rekening Nama Pemilik Rekening
III. ANGGOTA KELUARGA YANG DIDAFTARKAN
NO
NAMA
FASKES TK. I
FASKES DR. GIGI*
SUDAH TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA JKN-KIS SUDAH / BELUM SUDAH / BELUM SUDAH / BELUM SUDAH / BELUM SUDAH / BELUM SUDAH / BELUM
*TIDAK PERLU DIISI APABILA MEMILIH FASKES TK. I PUSKESMAS/KLINIK
PERSETUJUAN PESERTA ( INFORMED CONSENT ) 1
Pengguna Layanan Pendaftaran JKN-KIS memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran JKN-KIS;
2
Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
3
Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta JKN-KIS dengan status kepesertaan seumur hidup; Membayar iuran pertama paling cepat 14 (empat belas) hari kalender dan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah virtual account diterima, untuk mendapatkan hak dan manfaat jaminan kesehatan;
4 5
6 7 8 9 10 11
12 13 14
Menyetujui untuk mengulang proses pendaftaran apabila: a.
belum melakukan pembayaran iuran pertama sampai dengan 30 (tiga puluh) hari kalender sejak virtual account diterima; atau
b.
melakukan perubahan data setelah 14 (empat belas) hari kalender sejak virtual account diterima dan belum melakukan pembayaran iuran pertama;
Membayar iuran setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan; Menyetujui keterlambatan pembayaran iuran JKN-KIS lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10 (sepuluh) maka penjaminan peserta akan diberhentikan sementara. Apabila dalam 45 hari setelah kepesertaan aktif kembali peserta memperoleh pelayanan rawat inap, maka peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan sebesar 2,5 % ( dua koma lima persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak; Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong. Menjaga identitas Kartu JKN-KIS agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang lain yang tidak berhak; Melaporkan kehilangan dan kerusakan Kartu JKN-KIS kepada BPJS Kesehatan; Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, alamat domisli, susunan keluarga/jumlah peserta, dan anggota keluarga tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 90 (sembilan puluh) hari untuk bayi baru lahir; Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional; ……...………………, …… / …….. / …………. Mengikuti ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku untuk peserta JKN-KIS; Tanda Tangan Peserta Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengakses data pelayanan kesehatan untuk kepentingan penjaminan dan verifikasi klaim. Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran JKN-KIS