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Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes Fundamentos y Principios. Generalidades. Radiología Raúl Simonetto Profesor Titular de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata ________________________________________________________________________
INTRODUCCION La Radiología actual, hoy llamada Diagnóstico por Imágenes o Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes (DyT), es una especialidad en permanente evolución debido al constante desarrollo tecnológico, con incesantes innovaciones que mejoran la posibilidad de realizar diagnósticos más precisos y, en consecuencia, poder seleccionar los tratamientos más adecuados para el paciente y su afección, lo que finalmente redundará en mejores pronósticos de su evolución clínica. Esto lleva a la necesidad de una actualización permanente, no solo del especialista en DyT sino de los médicos que deberán valerse de estas herramientas para manejar diversas situaciones en su práctica diaria. Lo mismo ocurre con respecto a otras especialidades de la medicina actual. Por los conceptos previos, es imprescindible una sólida formación de pregrado del futuro médico con respecto a las bases del DyT, para poder afrontar e incorporar las modificaciones que se irán produciendo a lo largo sus aproximadamente 40 años de vida profesional.
CONCEPTOS GENERALES Es fundamental conocer cuál es el método de imágenes que permitirá aportar información valiosa para el mejor manejo (más rápido y más preciso) de una situación clínica, siempre y cuando este sea necesario, ya que una gran cantidad de entidades nosológicas no requerirán utilizar esa “mirada interior virtual” para resolverlas. Pero cuando se torne imprescindible el valerse de estos métodos, será una condición esencial conocer algunos conceptos básicos que regirán la elección del procedimiento adecuado. Resolución espacial: es la posibilidad de visualizar a dos estructuras similares y muy próximas como distintas. Permite la evaluación morfológica de muy pequeñas estructuras. Pro ejemplo, los elementos muy delgados que forman al intersticio pulmonar pueden visualizarse con TC de alta resolución y no mediante RM. Resolución de contraste: es la posibilidad de visualizar a dos estructuras con una composición tisular similar, y muy próximas como distintas. www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
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Permite la caracterización tisular, que es la posibilidad de acceder a una aproximación histológica de la lesión, muchas veces muy precisa, en forma no invasiva. Es fundamental comprender y recordar que, en la actualidad, los criterios morfológicos macroscópicos, como lo son las características de los bordes, la homogeneidad o heterogeneidad, el número y el tamaño de las lesiones, son de escaso valor y superados por los criterios tisulares. Estos (caracterización tisular) pueden evaluarse mediante el análisis de las densidades (TC), y principalmente de las intensidades de señal (RM), así como del comportamiento dinámico tras la administración intravenosa (I.V.) de contrastes en las fases arterial, intersticial, venosa y tardía (30, 40, 60 segundos y 10 minutos respectivamente). También contribuye a la diferenciación tisular no invasiva entre tejidos normales y neoplásicos el Fusion-PET (Tomografía de Emisión de Positrones sumado a Tomografía Computada helicoidal), un método híbrido de imágenes que suma a una TC helicoidal (morfología) a un examen de Medicina Nuclear que utiliza con radioisótopos sumados a desoxiglucosa. Por ejemplo, el globo pálido y el putamen pueden apreciarse como estructuras diferentes mediante RM, mientras que la TC los verá a ambos con el mismo tono de gris, como una estructura única (núcleo lenticular). Sensibilidad de un método: porcentaje de pacientes enfermos detectados. Verdaderos positivos. Por ejemplo, ante la presencia de 100 pacientes con cáncer de pulmón, la TC tendrá una sensibilidad del 80% si detecta a 80 de esos pacientes como tales. En el restante 20% creyó que esos pacientes eran sanos, no pudo identificar la neoplasia pulmonar, considerándose a este grupo de 20 pacientes como falsos negativos. Su fórmula es la cantidad de enfermos detectados por el método sobre el total de pacientes con la afección, por cien. Especificidad de un método: porcentaje de pacientes sanos detectados. Verdaderos negativos. Por ejemplo, ante la presencia de 100 pacientes sin patología pulmonar, la TC tendrá una especificidad del 90% si detecta a 90 de esos pacientes como tales. En el restante 10% creyó que tenían alguna patología, por lo cual estos 10 pacientes son considerados como falsos positivos. Su fórmula es la cantidad de pacientes sanos detectados por el método sobre el total de pacientes sin la afección (sanos), por cien. Valor predictivo positivo: es la probabilidad de presentar la patología buscada (sospechada clínicamente) con un método diagnóstico, si el test es positivo. Porque no siempre que el test diagnóstico es positivo el paciente presentará la enfermedad. Existen resultados falsos positivos. Su fórmula es: verdaderos positivos sobre la suma de los verdaderos positivos y los falsos positivos por cien. Valor predictivo negativo: es la probabilidad de no presentar la patología buscada (sospechada clínicamente) con un método diagnóstico, es decir estar sano, si el test es negativo. Porque no siempre que el test diagnóstico es negativo el paciente estará sano. Existen resultados falsos negativos. Su fórmula es: verdaderos negativos sobre la suma de los verdaderos negativos y los falsos negativos por cien. Ejemplos: a. Grupo de 100 pacientes con cáncer de pulmón (C). Se estudian con Rx simple. Son detectados 65 (A) de ellos mientras que los restantes 35 (B) tuvieron Rx de tórax normales (falsos negativos). www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
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b. Grupo de 100 individuos sin cáncer de pulmón (F). Se estudian con Rx simple. Son detectados 52 (D) de ellos como normales mientras que los restantes 48 (E) tuvieron una Rx de tórax anormal que sugirió la presencia de cáncer de pulmón (falsos positivos). Sensibilidad = (A/C) x 100
(65/100) x 100 = 65%
Especificidad = (D/F) x 100
(52/100) x 100 = 52%
Valor predictivo positivo = (A/A+E) X 100 Valor predictivo Nnegativo = (D/D+B) X 100
(65/65+48) X 100 = 57% (52/52+35) X 100 = 59%
Contraindicación: es la imposibilidad de realizar un procedimiento diagnóstico debido a que, de hacerlo, se provocaría un daño al paciente, que puede llegar hasta causar su muerte. Por ejemplo, la realización de radiografías simples de columna lumbosacra en sus distintas incidencias y de pelvis, en una paciente que está cursando su primer mes de embarazo, puede ocasionar severos daños en el embrión. Limitación: imposibilidad de obtener imágenes diagnósticas debido a diferentes razones. Estas pueden ser inherentes al paciente (imposibilidad de permanecer sin realizar movimientos durante el examen), al equipamiento (dificultad de la RM para evaluar el intersticio pulmonar por la escasa resolución espacial y por los artefactos de susceptibilidad magnética que provoca el aire sobre los delgados tejidos que lo rodea), o a ambos (presencia de un elemento metálico dentro del paciente, como una prótesis de cadera, que impedirá examinar los tejidos vecinos con RM por los artefactos generados, o la evaluación de un paciente con un gran íleo por pancreatitis aguda con Ecografía, ya que el aire intestinal impedirá visualizar al páncreas). El realizar el estudio no va a dañar al paciente, por lo cual estas situaciones no son consideradas contraindicaciones. Método de elección: es el procedimiento con mayor sensibilidad y especificidad en relación a la situación clínica o la patología sospechada que requiere de su utilización, que no presenta contraindicaciones ni limitaciones, es el menos invasivo, y finalmente el de menor costo entre los que cumplen con las condiciones previas. Por ejemplo, ante la posibilidad de ruptura meniscal, la Radiología (RAD) simple tendría una muy baja sensibilidad, la Artroscopía una alta sensibilidad pero sería un procedimiento invasivo ante un requerimiento inicialmente diagnóstico y no terapéutico, y la RM sería en este caso el método más sensible, específico y menos invasivo para poder determinar si existe o no una ruptura del menisco articular de la rodilla, si no existieran contraindicaciones en el paciente en particular. Es muy importante recordar que en la actualidad, no deben indicarse los métodos de DyT en forma sucesiva de complejidad creciente (radiología, ecografía, TC, RM) sino basándose en cual es el método de elección para la situación clínica que presenta el paciente o la patología sospechada. Indicación: método de elección ante una determinada situación clínica o patología sospechada, en un paciente determinado. Por ejemplo, ante un accidente cerebrovascular (ACV) en un hombre de 65 años la indicación es la realización de una Tomografía Computada (TC), mientras que el mismo cuadro clínico en una mujer embarazada de 27 años será indicación de una Resonancia Magnética (RM). www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
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RADIOLOGIA (RAD) Los RAYOS X fueron descubiertos en 1895 por William Conrad Roentgen. Se producen por el choque de un “chorro” de electrones que se origina y viaja desde un cátodo contra los átomos que forman al ánodo, provocando cambios momentáneos en sus orbitales que producen la liberación de energía al volver a su posición normal o inicial (fig. 1). Esa energía está formada principalmente por calor, y en menor cantidad por radiaciones ionizantes, los denominados rayos X. Este proceso ocurre en el vacío del interior del tubo de rayos X. Estos rayos X atravesarán al sector del organismo que se desee estudiar radiológicamente, y posteriormente sensibilizarán una película radiográfica colocada por detrás. Cuando los rayos X llegan a la película radiográfica la ennegrecen (sensibilizan a las sales de plata de la emulsión de las placas radiográficas). En la actualidad, puede reemplazarse a la película radiográfica por detectores electrónicos que enviarán la información a una computadora, digitalizando las imágenes, las que posteriormente podrán ser procesadas (radiología digital). Los distintos tonos de grises obtenidos entre el negro y el blanco representarán el grado de dificultad de los rayos X para atravesar al objeto colocado entre ellos y la película radiográfica o los detectores electrónicos. Esto significa que cuando el objeto interpuesto es muy denso, como el metal (difícil de atravesar por los rayos), la imagen en la película se verá blanca, porque los rayos X no llegan a la placa para sensibilizarla al no poder trasponer ese material. Por el contrario, si el objeto interpuesto es muy poco denso, como el aire, los rayos X atravesarán fácilmente al mismo y sensibilizarán en consecuencia a la placa, viéndose la imagen negra. Todos los objetos con densidades intermedias entre el aire (negro) y el metal (blanco), tendrán distintos tonos de grises, según su densidad. En general, en RAD se reconocen cinco densidades básicas, que de menor (negro) a mayor (blanco) son el aire, la grasa, el líquido, el calcio y por último el metal. Los parénquimas de los órganos sólidos se presentan con una densidad similar a la hídrica, por encontrarse vascularizados. Resumiendo, los elementos básicos necesarios para obtener una imagen radiológica son un tubo de rayos X, una película radiográfica, y un objeto, el paciente en nuestro caso, interpuesto entre ambos como motivo de estudio. En algunos casos puede prescindirse de la película radiográfica, utilizando un intensificador de imágenes y un monitor, lo cual mostrará momentáneamente a las imágenes sin dejar un registro permanente de lo evaluado (Radioscopía). Como se mencionó, los rayos X son radiaciones ionizantes, las cuales pueden ser dañinas para los tejidos, por lo cual la exposición a los mismos debe ser la mínima indispensable para realizar el diagnóstico o el tratamiento (Radiología Intervencionista), especialmente cuando los estudios son realizados con radioscopía. En estos casos, el personal expuesto a los rayos X deberá portar la protección adecuada, como delantales y guantes plomados, o protegerse detrás de elementos que impiden el paso de estas radiaciones como vidrios plomados o biombos metálicos. El daño principal provocado por las radiaciones ionizantes ocurre sobre las células que tienen una alta velocidad de duplicación, como lo son las hematopoyéticas, las gonadales, y las que forman a un embrión o a un feto. En consecuencia, es de gran importancia recordar que no deben indicarse estudios radiológicos (con radiaciones ionizantes) a mujeres que estén embarazadas o que no estén seguras de no estarlo. Siempre deberá interrogarse al respecto a una paciente en edad fértil antes de indicar un estudio radiológico. www.dytlaplata.org | Facultad de Ciencias Médicas, UNLP | Calle 60 y 120, 4to. piso, ala izquierda, La Plata, Buenos Aires, Argentina
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Solo se indicarán estudios radiológicos a mujeres embarazadas cuando no pudieran ser reemplazados por otros métodos que no utilizan radiaciones ionizantes, especialmente en las situaciones clínicas en que la vida de la paciente dependiera de su realización, las cuales son muy improbables en la práctica diaria, ya que la Ecografía (ECO) y la RM pueden suplir a la radiología abdominal en la mayoría de los casos en que es necesaria una definición diagnóstica. La RAD se utiliza para estudiar al aparato osteoarticular, por la buena imagen obtenida por el calcio que lo forma. También es útil en el estudio del tórax, por el contraste que se produce entre el aire de los pulmones y los restantes tejidos que los rodean. El abdomen puede evaluarse, con una discreta diferenciación de estructuras en base al contraste natural que provee el aire que se encuentra dentro del estómago, duodeno, colon, y a veces en el intestino delgado, y la grasa que rodea a los diferentes órganos. Para evaluar con más detalle a las estructuras “tubulares” abdominales y pelvianas, se utilizan habitualmente medios de contraste administrados por vía oral (seriada esófagogastroduodenal; tránsito de intestino delgado), rectal (colon por enema), vaginal (hísterosalpingografía), intravenosa (urograma excretor), o intraarterial (arteriografia). Aunque el aparato genital femenino (histerosalpingografía) y la mama (mamografía), pueden estudiarse radiológicamente, la ECO es el método de elección en la evaluación del útero, los ovarios y la vagina, y complementa el examen mamario o lo reemplaza en las pacientes muy jóvenes con mamas densas. En los casos en los que se sospecha la obstrucción de las trompas de Falopio (infertilidad) deben estudiarse mediante la histerosalpingografía. La RM es el método de elección ante la estadificación de los tumores uterinos y vaginales mientras que la TC en los casos de neoplasias ováricas. El árbol vascular (arterias y venas) se estudia radiológicamente con la ayuda de contrastes iodados, ya sea por arteriografía o angiografía convencional (obteniendo placas radiográficas en forma directa) o por arteriografía o angiografía digital (obteniendo las imágenes por medio de una computadora, y sustrayendo las imágenes de las estructuras no útiles y superpuestas, como las de los huesos). Existen en la actualidad otras alternativas para el examen de las estructuras vasculares, que son la angiotomografía computada (ATC) realizada con equipos helicoidales o de cortes múltiples (TC multislice), y la angioresonancia magnética (ARM), lo cual será explicado más adelante, en los capítulos correspondientes. La vía biliar puede evaluarse mediante RAD, después de colocar contraste iodado dentro de ella por distintas vías (retrógrada endoscópica, postoperatoria o trans-kher, transparieto-hepática), aunque en el momento actual se estudia inicialmente con ECO y luego con colangio-pancreato resonancia magnética (CPRM), con una alta sensibilidad y especificidad, y en forma no invasiva. Las diversas estructuras óseas de la cabeza (senos paranasales, cráneo, cara, peñascos, silla turca, etc.) son bien evaluadas con RAD.
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