Ti nj auanpust aka
KELAINAN HEMATOLOGI PADA DEMAM BERDARAH DENGUE 1
NiM adeRennyA Rena,2Susi laUt ama,2TutyParwat iM 1 2 Di vi siHemat ol ogiOnkol ogiM edi k, Di vi siPenyakitTropi kdanInfeksi Bagi an/SM FIl muPenyakitDalam,FK UnudRSUPSangl ahDenpasar Emai l :renny_ang@ yahoo. com ABSTRACT Dengueinfectioncancauseauniqueandcomplexalterationtothehomeostasismechani sm oft hebody.Theunderlyi ng ofbl eedi ng,asa more frequentclinicalmanifestation ofdengue wasbased on mult ipl e fact orssuch asthrombocyt openia, t hrombopat hy,Disseminated IntravascularCoagulation (DIC),prol onged ofbl eeding t imeand prothrombi nt ime,decreaseof somecoagul at i onfactors,hypoÞbrinogenemiaandalsoincreasingofÞbrindegradationproduct s.Beside,kininandbradiki ni n syt em wasal so activated.Endothelialdysfuncti on asoneofcoagulopathy disorderi n denguei nfect ion patientscan shown as somecl i ni calmanifestation.Antigenantibodycomplexofdengue,activatedthecoagulationsystem,startfrom Haegemanfactor (fact orXIIbecome factorXIIa).Therefore,factorXIIa activat ed the otherscoagulation factorsrespectively untilÞbrin are produced,Þbri nolysissystem arealsoactivated,plasminogenchangebecomeplasmint hroughenzymati cprocess. Di sseminatedintravascularcoagulation,isanemergencycomplicationofdengueinfection,whichoccurbecauseacti vati on ofcoagul at i onsystem anddecreasingofthrombocytelevel.Ot herscondit ionsuchasshock,hypoxi a,andacidosi salsot hought t obet hefact orsthatcausetheDIC.Deteriorationofallofthehemopoesissystem,whi charehypopl asiaoccuronthebegi nning oft hei nfect i onandincreasingoferythropoesisafterÞfthdayofinfection.Thisiscausedbydirectsuppressionoftheviraland act i vat i onoft heproinßammatorycytokines. Keywords:hematologydisorders,dengueinfect ion
PENDAHULUAN Infeksivi rusdenguememi l i kispekt rum kl i ni syang bervari asimul aidariyangasi mt omat i k,demam ri ngan yang t i dak spesi Þk,demam dengue,at au bent uk yang l ebi hberatyai t udemam berdarahdenguedansindrom syok dengue.Pat oÞsi ol ogiyang mendasariperbedaan demam dengue dan demam berdarah dengue adal ah adanyakebocoranpl asmapadademam berdarahdengue yangseri ngberaki batpadagangguanhemodi nami kdan t erj adi syok hi povol emi k.Abnormal i t as hemat ologi seri ngmunculpadademam berdarahdenguet ermasuk l eukopeni a,t rombosi t openi a,gangguankoagulasijuga 218
penekanansumsum tul ang.Infeksivi rusdenguedapat menyebabkan terjadi nya perubahan yang kompleks dan unik pada berbagai mekani sme homeost asi s dal am tubuh penderi ta.Kompleksvi rusanti bodiyang terbent uk akan dapat mengakti fkan sist em kaskade koagul asihi nggat erbentuknyasuatuÞbrin.Disampi ng it usel aint erhadap sistem koagulasi,jugamengakt i fkan si st em Þbrinol isi s,sist em ki nindansistem kompl emen yang kesemuanyamemberikan aki batyang kompl eks 1, 2 yangdi timbul kanol ehinfeksivirusdenguetersebut. M ekani sme gej ala klini s berupa perdarahan didasarifaktoryang mul t ipel ,yai t u trombosit openia, trombopat i ,vaskulopat i ,dan koagul asiintravaskul er J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
di semi nat a(KID),masaperdarahandanmasaprot rombin yang memanj ang,penurunan beberapa kadar fakt or koagul asi ,hi poÞbri nogenemi adanpeni ngkat anproduk pemecahan Þbri n (fibri nogen degradati on product). Di sampi ng i t ut erj adipul aakt i vasisi st em ki ni n,sert a t erbent uknyabradi ki ni n.Berbagaikel ai nanhematol ogi s t el ah t erbukt imenyert aiperj al anan penyaki tdemam berdarah dengue (DBD),keadaan i nidi pakaisebagai al atpenunj ang di agnosi s dan unt uk penat al aksanaan yang t epatsert aunt uk penel i t i an l ebi hj auh mengenai 2, 3 pat oÞsi ologiDBD.
Selanjutnyaprosestransl asiterjadidimembran retikul um endoplasma, suatu protein intermedi at e rantainegatif terbentukdanmenj adidasardi cet aknya beberapa rant ai RNA vi rus (vRNA). Sehi ngga terbent uklahprot einvirusdalam juml ahyangbanyak. Bersama dengan st rukturprotei nl ainnya sepert iint i (core),premembran(prM ),danampl op (E),vRNA akan menj adici kalbakalvi rusdengueyangbaru.Pemat angan vi rusterjadidikompart emen gol gidan akhirnyaakan 4 di sekresikankel uarselmenuj usirkul asi.
PATOGENESISDEM AM BERDARAH DENGUE Pat ogenesi st erj adi nya DBD hi ngga saat i ni masi hdi perdebat kan.Teoriyangbanyakdi anutadal ah hi pot esi si nfeksi sekunder (seconday heterologous i nf ecti on theory) at au t eori anti body dependent enhancement (ADE). Hi pot esi si nfeksi sekunder menyat akan bahwa seseorang yang t eri nfeksikedua kal i nya dengan vi rus dengue yang berbeda, maka akan t erj adireaksianamnest i k dariant i bodihet erol og yang t el ah ada sebel umnya. Ikat an vi rus-ant ibodi non net ral i si r i nimengakt i vasimakrofag dan akan berepl i kasididal am makrofag.Sedangkan t eoriADE menyat akanbahwaadanyaant i bodiyangt i mbulj ustru bersi fatmempercepatrepl i kasivi ruspadamonositat au 3-5 makrofag. Si kl usi nt rasel ul ervi rusdengue hampi rserupa dengansi kl usvi rusl ai nyangj ugat ergol ongdal am genus ßavi vi rus (Gambar1).Infeksivi rus Dengue di mul ai saatvekt ormengambi ldarah hostdan memasukkan vi ruskedal amnya.Vi rusDengueberi kat andanmasuk ke dal am sel host mel al ui proses endosi t osi s yang di medi asiol eh resept or aÞni t as rendah sepert iDCSi gn (dendri ti ccells). Sel amat erj adii nt ernal i sasidan asi di Þkasiendosom,vi rus berfusidengan membran vesi kul er mengaki bat kan masuknya nukl eokapsid menuj u si t opl asma dengan genome t anpa ampl op 4 (uncoati nggenome).
Kel ai nanHemat ol ogipadaDemam BerdarahDengue NiMade Renny A Rena, Susi la Utama, Tuty ParwatiM
Gambar1.Siklusintraselulervirusdengue4
M ekanisme i munopat ogenesi s infeksi virus denguemeli batkanresponhumoralberupapembent ukan anti bodiyang berperan dal am prosesnet ral isasivi rus, sit ol isi syang dimediasikomplemen dan sit ot oksi si t as yang di medi asiant ibodi .Juga mel i bat kan l i mfositT baik T-helper (CD4)danT sit ot oksi k (CD8),monosi t danmakrofag,sitoki nsertaakti vasikomplemen. Terjadi nya infeksimakrofag,monosi tat au sel dendriti kolehvi rusDenguemel aluiprosesendosi t osi s yang dimediasi reseptor dan at au mel alui i kat an kompl eksvirusanti bodidenganresept orFc.Infeksii ni secaral angsung mengakt ivasiselT helper (CD4)dan selTsi tot oksik(CD8)yangmenghasil kanl i mfoki ndan int erferongamma.Sel anjut nyainterferongammaakan mengakt i vasi makrofag yang menyebabkan sekresi berbagaimediat ori nßamasisepertiTNF ,IL-1 danPAF (platelet acti vati ngf actor),IL-6danhist ami n.M edi ator i nßamasi ini mengaki batkan t erj adinya di sfungsi selendot eldan t erj adikebocoran pl asma.Sel ai ni t u kompleks vi rus dan anti bodii niakan mengakt ifkan 219
si st em kompl emen dengan mensekresi kan C3a dan C5a,yangaki bat kanpeni ngkat anpermeabi l i t asdindi ng pembul uh darah sehi ngga t erj adiekst ravasasipl asma 4, 6-7 darii nt ravaskul ermenuj uekst ravaskul er .
t erl ihatpada gambar 3.Infeksivirus Dengue pada makrofag dan monositsel anjut nyaakan mengakt ivasi l imfosit T, bai k CD4 maupun CD8. Akt i vasi i ni makrofag dan monositakan merangsang i nfeksivi rus dengueunt ukmengakti vasimakrofagdanmonosityang l ai nnya,yangsel anj ut nyaakanmemproduksimediat or i nßamasi sepert i TNF , IL-1, PAF, IL-6, hi stamin sedangkanl imfositT menghasil kanmedi atori nßamasi berupaIL-2,TNF ,IL-1,IL-6danIFN!.Peni ngkat an C3adanC5ajugamengakibat kant erj adi nyakebocoran 1, 3, 7-9 pl asmamel aluianaÞl aktoksinyangdi hasi lkannya.
Gambar2.Pat ogenesisinfeksivirusdengue4
Sel ai ndi sfungsiendot elyai t ut erj adipeni ngkatan permi abi l i t asvaskul er,kompl eksvi rusant i bodiyang t erbent uk j ugamengakt i fkan si st em koagul asi ,sist em Þbri nol i si s, ki ni n dan gangguan t erhadap proses agregasi t rombosi t ,yang secara kesel uruhan akan mengaki bat kan mani fest asiperdarahan yang t imbul 3, 7 padaDBD. M ANIFESTASIKELAINAN HEM ATOLOGIPADA DEM AM BERDARAH DENGUE Vaskul opati Di sfungsi endot el pada i nfeksi vi rus dengue t ampak dal am mani fest asikl i ni s berupa peni ngkatan permi abi l i t as kapi l er, yang bert anggung j awab t erhadap proseskebocoran pl asma,hemokonsent rasi , hi poprot ei nemi a at au hi poal bumi nemi a,efusipl eura, asi t es dan gangguan si rkul asi . Kebocoran pl asma bi asanya t erj adi pada fase febri s akut dan sangat menonj olt erl i hatt erut amapadapasi en-pasi en dengan kegagal ansi rkul asi .Test orni ketat auuj iRumpleLeede yang posi t i fmenandakan adanya kebocoran pl asma, danbi asanyat erj adipadahariawalserangan. Pat omekani sme t erj adi nya kebocoran pl asma pada DBD di sebabkan ol eh beberapa fakt or,sepert i 220
Gambar3.PatomekanismekebocoranplasmapadaDBD9
Koagul opati Kompl ek virus ant ibodi yang t erbent uk akan dapatmengakt ifkan sist em koagul asi yang di mul ai dariaktivasifaktor Haegeman (faktor XII) menj adi bentuk aktif(fakt orXIIa).Selanjutnyafakt orXIIai ni akan mengaktifkan faktor koagul asi lai nnya secara berurut an mengikut isuatu kaskadesehi nggaakhi rnya 3, 14 t erbentukÞbrin. Di samping mengakti fkan sist em koagul asi, fakt orXIIajugaakanmengakt ifkansistem Þbri noli sis, yait u terjadiperubahan plasmi nogen menj adipl asmin mel alui proses enzimati k. Pl asmin memi l i ki si fat proteol iti k dengan sasaran khususyait u Þbri n.Fibri n poli mer akan di pecah menjadi fragmen X dan Y. SelanjutnyafragmenY di pecahl agimenj adifragmenD J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
danfragmenEyangdi kenalsebagaiD-di mer .Degradasi Þbri ni ni(FDP)memi l i kisi fatsebagaiant ikoagul an, sehi nggaj uml ahyangcukup banyakakanmenghambat hemost asi s.Akt i vasisi st em koagul asidan Þbri noli sis yang berkepanj angan beraki batmenurunnya berbagai fakt orkoagul asisepert ifakt orII,V,VII,VIII,IX,dan X sert apl asmi nogen.Hali nimemperberatperdarahan 3, 14-16 yangt erj adipadapenderi t aDBD. Si st em ki ni n dan si st em kompl emen j uga turut di akt i fkanol ehfakt orXIIa.Fakt orXIIamengakti fkan prekal i krei n menj adikal i krei n yang j uga merupakan enzi m prot eol i t i k. Kal i krei n akan mengubah ki ni n menj adibradi ki ni n,suat u zatyang berperan dal am prosesspesiÞkdi ant aranyaadal ahprosesi nßamasiyang menyebabkanpel ebarandanpeni ngkat anpermeabili t as 3 pembul uhdarah. Si st em kompl emen merupakan sal ah sat u medi at ordasarpada prosesi nßamasidan memegang peranan pent i ng dal am si st em pert ahanan tubuh t erhadap i nfeksi . Kompl emen merupakan sejumlah prot ei ni nakt i fyangdapatdi akt i fkanol ehfakt orXIIa. Sebagaihasi lakhi rakt i vasii nii al ah t erj adili sisdari sel .Di sampi ng i t ut erbent uk j uga anaÞl at oksi n yang 3 j ugameni ngkat kanpermi abi l i t aspembul uhdarah.
Gambar4.Akt ivasisistem koagulasipadaDBD14 Kel ai nanHemat ol ogipadaDemam BerdarahDengue NiMade Renny A Rena, Susi la Utama, Tuty ParwatiM
Trombosi topeni a Trombosit openia merupakan salah sat u kri t eri a sederhanayangdiajukanolehW HO sebagaidiagnosi s kl inispenyakitDBD.Jumlahtrombosi tbi asanyamasi h normalselama3 haripert ama.Trombositopeniamulai t ampakbeberapaharisetel ahpanasdanmencapait it i k t erendahpadafasesyok.Penyebabt rombositopeni apada DBD masi h kontroversi al ,disebutkan terjadikarena adanya supresisumsum t ulang serta akibatdest ruksi dan pemendekan masa hidup t rombosi t.M ekani sme peningkatan destruksi ini bel um di ket ahui dengan j el as.Dit emukannyakompl eksimun padapermukaan t rombosit yang mengel uarkan ADP (adenosi n di posphat )didugasebagaipenyebab agregasit rombosi t yang kemudi an akan dimusnahkan ol eh si st em ret i kuloendot el i alkhususnyal impadan hat i.Agregasi t rombositi niakan menyebabkan pengeluaran pl at elet fakt orIIIyang mengaki batkan terjadi nyakoagulopat i 5, 6 konsumt i f. Padasuatu studiyang di l akukan pada35 anakanak dengan DBD diThail and,di temukan pada fase akuti nfeksiDBD baik dengan ataupun tanpa syok t erj adipenurunan akt i vitasagregasitrombosit ,hali ni di imbangidengan meningkatnya bet atrombogl obuli n 10 (BTG)danplatelet factor-4(PF4)dalam plasma. Pada beberapa kasus, penurunan j umlah t rombositinibisa t erj adihingga wakt u yang cukup l ama.Suat ul aporan kasus diM alaysia mel aporkan bahwa pemuli han j umlah trombosit pada seorang penderita DBD sampaimencapaiharike-40.Set elah menyi ngki rkan kemungki nan dari penyebab lai n t erj adi nya t rombosi topeni a, diperkirakan hal i ni t erj adikarena i nfeksivi rusDengue yang menyerang berasaldarij enisvi rusyang mengalamimut asi.At au kemungki nan lain diperkirakan penderita teri nfeksi vi rus dengue yang baru saat berada dalam fase 11 konvalesen. Terdapatbeberapa pendapatmengenaii ndi kasi dan dosi spemberi an transfusit rombosit.Depart emen Kesehat an merekomendasi kan t ransfusi t rombosi t konsent ratpadapenderi taDBD diberikan hanyapada 221
kasusdengan perdarahan masi fdan j uml ah t rombosit < 100. 000 . Perdarahan spont an dan masi ft ermasuk perdarahan yang t ampak at aupun yang t ersembunyi denganj uml ahperdarahansebanyak4 –5cc/ kgberat badan/ j am.Ni mamani t yamenul i skani ndi kasitransfusi padaDBD bi l aperdarahan yang vol umenyamel ebihi 10% darij uml ah cai ran t ubuh.akt i f.M akroo diIndia t ahun 2007 menul i skan bahwa penderi t a dengan kadart rombosi t< 20. 000/ cumm t ermasuk ke dal am kel ompok ri si ko t i nggit erj adiperdarahan karenanya i ndi kasiunt ukdi beri kant ransfusit rombosi t ,Sedangkan kel ompok ri si ko sedang t erj adiperdarahan (t rombosit 20. 000 – 40. 000/ cumm)i ndi kasidi beri kan t rombosit bi l at erj adiperdarahan.Kel ompokdenganrisi kori ngan perdarahan (t rombosi t41. 000 – 50. 000/ cumm)t idak 1, 12-13 di beri kant ransfusit rombosi t . Hematokri tdanhemogl obi n Ni l ai hemat okri t bi asanya mul ai meni ngkat pada hariket i ga dariperj al anan penyaki tdan makin meni ngkatsesuaidengan proses perj al anan penyakit DBD. Peni ngkat an ni l ai hemat okri t merupakan mani fest asi hemokonsent rasi yang t erj adi aki bat kebocoran pl asma ke ruang ekst ravaskul ar di sertai efusicai ranserosa,mel al uikapi l eryangrusak.Akibat kebocorani nivol umepl asmamenj adiberkurangyang dapatmengaki bat kant erj adi nyasyokhi povol emikdan kegagal ansi rkul asi .Padakasus-kasusberatyangtel ah di sert aiperdarahan,umumnya ni l aihemat okri tt idak 3, 6 meni ngkat ,bahkanmal ahanmenurun. Kadar hemogl obi n pada hari -hari pert ama bi asanya normal at au sedi ki t menurun. Tetapi kemudi an kadarnyaakan nai k mengi kut ipeningkat an hemokonsent rasidan merupakan kel ai nan hematol ogi pal i ngawalyangdi t emukanpadaDBD. Juml ahl eukosi tdanhi tungjeni s Pada penderi t a DBD dapatt erj adil eukopenia ri ngan sampai l ekosi t osi s sedang. Lekopeni dapat di j umpaiant araharipert amadanket i gadenganhi t ung j eni syangmasi hdal am bat asnormal .Juml ahgranul osit 222
menurunpadahariketi gasampaikedelapan.Padasyok berat ,dapatdij umpailekosi tosi s dengan net ropenia absolut .Hallai n yang menarik adalah di temukannya cukup banyak (20 – 50%) l i mfosit bertransformasi at au ati pik dalam sediaan apus darah tepipenderit a DBD,terutamapadainfeksisekunder .Li mfosi tat i pik inimerupakan selberintisat u (mononuklear)dengan st ruktur kromatin int i hal us dan agak padat , sert a si toplasma yang relat iflebardan berwarna bi ru t ua. Oleh karenanya seli nijuga dikenalsebagail i mfosi t plasma biru.Limfosi t pl asma biru ini sudah dapat dit emukan sej ak hari ket i ga panas dan di gunakan sebagaipenunjangdi agnostik3,6 . Koagul asii ntravaskul ardi seminata(KID) KID dapatmerupakan sal ah satu kedarurat an medi kpadapasienDBD.Aktifasidarisist em koagul asi dan penurunan j uml ah t rombositakibati kat an vi rus anti bodi pada pasien DBD dapat mencetuskan t erj adi nya KID.Sel ai n it u kondisil ain sepert isyok, hi poksi a dan si dosi s juga dapat menjadi pencet us 3, 15 t erj adi nyaKID. Gejal akl ini syangbervariasidapatti mbul,namun padadasarnyat erj adiprosesperdarahandantrombosi s pada waktu yang bersamaan.M ani festasiperdarahan yangseringmunculadalahpet eki e,ekimosis,hemat om dikuli t,hemat uri,melena,epist aksisdan perdarahan gusi, serta kesadaran menurun aki bat perdarahan ot ak.Sedangkan gejala trombosis yang terjadidapat berupagagalgi njalakut,gagalnafasdani skemi asert a 3 kesadaranmenurunakibattrombosispadaotak. Pemeri ksaan penunjang untuk menegakkan di agnosis t erj adinya KID pada pasien DBD sama dengan KID yang terjadiatasdasarpenyakitl ai nnya, yait u pemeri ksaan hemostasi s (masa prot rombin dan masatrombi n parsi al),kadarfakt orpembekuan,FDP, D-Di mer,sert a plasmi n.Suat u studiyang dil akukan diThail and menunj ukkan bahwa ada korelasiyang signi Þkan antara kadar D-dimer sebagai i ndi kat or t erj adi nyaKID dengan berat nyapenyaki tpadapasi en 3, 15, 17 DBD. J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
Penekanansumsum tul ang Beberapa penel i t i mengat akan bahwa pada pemeri ksaansumsum t ul angpenderi t aDBD padaawal masademam,t erdapathi popl asisumsum t ul angdengan hambat an dari semua si st em hemopoesi s, t erutama megakri osi t . Set el ah i t u pada hari kel i ma sampai kedel apan perj al anan penyaki t ,t erj adi peni ngkat an cepateri t ropoesi sdan megakari osi tmuda.Padamasa konval esensisumsum t ul angmenj adihi persel uleryang t erut amadi i siol ehproseseri t ropoesi sdant rombopoesis dengan pembent ukan eri t rosi t dan t rombosi t yang 3, 18 sangatakt i f. M ekani sme penekanan sumsum t ul ang pada i nfeksi vi rus di j el askan sebagai aki bat dari proses penekanan vi rus secara l angsung, at aupun karena mekani sme t i dak l angsung mel al uiproduksisi t okinsi t oki n proi nßamasiyang menekan sumsum tul ang. Sebuah t el aah pust aka mengenai supresi sumsum t ul angpadai nfeksiDBD menyat akanprosesinit erjadi dal am 6 fase yai t u fase pert ama,saatt erj adisupresi sumsum t ul ang dihari3 – 4 i nfeksi ,fasekeduayai tu saatt i mbul nya respon i nßamasidarisumsum t ulang pej amu,sel anj ut nyafaseket i gasaatharikeempatat au kel i ma bebas panas t erj adifase nadi rdarineut roÞl . Fase keempatt erj adihampi rsecara si mul t an akt ivasi si st em i mun yang akan menet ral i sasi vi remi a dan mempercepat el i mi nasi sel yang t eri nfeksi . Fase kel i ma masa pemul i han dan t erakhi rt erj adiresolusi 17 si t openi a. Mekani smeperdarahanpadaDBD Penyebab perdarahan pada pasi en DBD adal ah vaskul opat i ,t rombosi t openi dan gangguan fungsit rombosi t ,sert a koagul asii nt ravaskul ar yang menyel uruh. Sepert it erl i hat pada gambar . 5 bahwa kompl ekvi rusant i bodimengaki bat kant rombosi t openi a danj ugagangguanfungsit rombosi t .Sel ai ni t ukompl ek vi rusant i bodii nimengakt i fkanfakt orHageman(fakt or XIIa) sehi ngga t erj adi gangguan si st em koagulasi dan Þbri nol i si s yang memperberatperdarahan,sert a mengakt i fkan si st em ki ni n dan kompl emen yang Kel ai nanHemat ol ogipadaDemam BerdarahDengue NiMade Renny A Rena, Susi la Utama, Tuty ParwatiM
mengakibat kan peningkat an permi abil i tas pembul uh darahdankebocoranplasmasertameni ngkatkanri si ko t erj adi nya KID yang j uga memperberat perdarahan 1, 3, 20 yangterjadi. Jeni s perdarahan yang terbanyak adal ah perdarahan kuli tsepertitorni quet(ujiRumpl eLeede, uj ibendung)posit i f,petekie,purpura,ekimosi s dan perdarahan konj ungtiva. Pet ekie merupakan t anda yang t ersering dit emukan. Tanda i ni muncul pada hari -hari pertama demam. Bent uk perdarahan lai n yait u epi staksi s, perdarahan gusi , hematemesis dan mel ena. Kadang-kadang dij umpai pul a perdarahan subkonjungt i vaatauhematuri . Vi-ab XIIa Trombosit Agregasi
Pembekuan TF3
Fibrinolisis
Kinin
Plasmin
Komplemen
Anafilatoksin
Fibrin
RES
Permeabilitaspb darah Trombositopenia
FDP
PERDARAHAN
Hipoksia asidosis KID
Volumeplasma! SYOK
Gambar5.PatoÞsiologiperdarahanpadaDBD3
Tanda perdarahan tersebut t idak semuanya t erj adipada penderi ta DBD.Perdarahan yang pali ng ringan adalah uj i torniquet posi t if. Hal ini berart i bahwa fragili t as kapiler meni ngkat. Perlu dii ngat bahwahali nijugadapatdij umpaipadapenyakityang di sebabkanol ehviruslai nsepertijugasepert icampak, demam chikungunya,i nfeksibakterisepertipadat i fus abdomi nali s.Dat a menyebutkan bahwa uj it orni quet posit i fpadakasusDBD padaawalperj alananpenyaki t seki tar70, 2% kasus.Uj it orniquetdinyatakan posi t i f j ikat erdapatlebi h dari10 pet eki edalam di ameter2, 5 cm dilengan bawah bagian depan (volar)t ermasuk 1, 3 padali patansi ku(f ossa cubi ti ).
223
RINGKASAN Kel ai nan hemat ol ogi pada demam berdarah dengue dapat berupa vaskul opat i , koagul opat i , t rombosi t openi a, peni ngkat an j uml ah hemat okrit dan hemogl obi n, l ekopeni , koagul asi i nt ravaskular di semi nat asert apenekanan sumsum t ul ang.Kel ai nan hemat ol ogiyangt i mbulpadademam berdarahdengue danbeberapai nfeksivi rusl ai nnyat erj adikarenarespon darisi st em i munpej amut erhadap i nfeksivi rusdengue dan mel i bat kan proses i nt eraksi beberapa sit oki n proi nßamasi .Perdarahanmerupakanmani festasikli nis yang pent i ng pada demam berdarah dengue,t erjadi aki batmul t i fakt orkel ai nanhemat ol ogit ersebutdi at as.
6.
7.
8. 9. 10.
DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
3.
4.
5.
224
Hadi negoro SR, Soegi j ant o S, W uryadi S, Suroso T.Tat al aksanademam dengue/demam berdarahdengue.Jakart a:Depart emenKesehatan Republ i k Indonesi a. Di rj en Pemberantasan Penyaki tM enul arDan Penyehat an Li ngkungan Pemuki man;1999. p. 1-24. Sri chai kulT,Ni mmanni t ya S.Hemat ol ogy i n dengue and dengue haemorrhagi c fever .Best Pract i ce & Research Cl i ni cal Haemat ology 2000; 13: 261-76. Hadi negoro SR, Sat ari HI. Demam berdarah dengue.Naskah l engkap pel at i han bagipel ati h spesi al i sanak& dokt erspesi al i spenyaki tdalam dal am Tat al aksanakasusDBD.Jakart a:Fakul tas Kedokt eran Uni versi t as Indonesi a; 2001. p. 4454. Cl yde K,Kyl e J,Harri s E.Recentadvances i n deci pheri ng vi raland hostdet ermi nant s of dengue vi rus repl i cat i on and pat hogenesi s. JournalofVi rol ogy2006; 80: 11418-31. Chuansumri t A, Tangnararat chakit K. Pat hophysi ol ogy and management of dengue hemorrhagi c fever . Transfusi on al t ernat ives i nt ransfusi on medi ci ne. Journal Compi l at i on 2006; 8(suppl1): 3-11.
11.
12.
13. 14.
15.
16.
Gugl aniL,KabraSK.Tcelli mmunopat hogenesi s of dengue virus i nfection. Dengue Bull eti n 2005; 29:58-69. Suhendro,Nai nggolanL,ChenKhi e,PohanH. T. Demam berdarah dengue.Dalam:Sudoyo AW, Set iyohadiB,Al wiI,Si madi brataM ,Seti atiS, edit or .Bukuajarpenyakitdalam.Ji l idIII.Edi si IV.Jakarta:PusatPenerbi tan Depart emen Il mu PenyakitDal am Fakul tasKedokteranUniversi t as Indonesia;2006. p. 1731-5. Feng G. Host response t o dengue infect i on. DengueDigest2005; 2:2. Wi l lsB.Pathophysiologyofvascularl eakagei n denguei nfecti ons.JInfectDis2004;45:345-51. Sri chaikul T, Nimmanni tya S, Sripai sarn T, KamolsilpaM ,and Pul gateC.Plat el etfunct ion during the acute phase ofdengue hemorrhagi c fever .SoutheastAsianJTrop M edPubli cHealt h 1989; 20(1): 19-25. Kami lSM ,M ohamad NH,Narazah M Y,Khan FA.Dengue haemorrhagi c feverwi th unusual prolonged thrombocyt opaenia.Singapore M ed J,2006;47(4):332-34. M akrooRN,Rai naV,KumarP,KanthRK.Rol e of pl atel ettransfusi on i n the managementof denguepat ient si n atertiary carehospit al.Curr Opi nInfectDis2007;34:4-7. HalsteadSB.DengueInfect i on.CurrOpi nInfect Di s2002;15; 471-6. Van Group ECM ,Dolmans W M V,Cate JW. Review: Infect i ous di seases and coagulat ion di sorders.The Journalof Infecti ous Di seases 1999; 180:176-86. HuangY,Li u C,Wang S,LeiH,Li u H,Li nY, etal .Acti vati on ofcoagulation and Þbri nolysi s duringdenguevi rusi nfect ion.JournalofM edi cal Vi rol ogy2001; 63:247-51. Krishnamurt i C, Kalayanarooj S, Cut t i ng M A,PeatRA,Rot hwellSW,ThomasJ,etal . M echani smsofhemorrhage in dengue wi thout circulatory coll apse. Am J Trop M ed Hyg 2001; 65(6): 840-7. J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
17. Set rkrai si ng K, Bongsebandhu-phubhakdi C, Voraphani N, Pancharoen C, Thi syakorn U, Thi syakornC.D-di merasani ndi cat orofdengue severi t y.Asi anBi omedi ci ne2007; 1: 53-7.
Kel ai nanHemat ol ogipadaDemam BerdarahDengue NiMade Renny A Rena, Susi la Utama, Tuty ParwatiM
18. RussaVF,InnisBL.M echani sm ofdenguevirue i nduced bone marrow suppressi on. Bai l l i eres Cl i nHaemat ol1995;8(1): 249-70.
225
