PENATALAKSANAAN DEMAM BERDARAH DENGUE PADA DEWASA Deden Djatnika, RSUD Bekasi 18 April 2015
Definisi
DF /DHF adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/nyeri sendi yang disertai lekopeni,ruam dan limadenopati, trombositopeni dan diatesis hemoragik
Epidemiologi Data 2013 : Jumlah kasus DBD = 101.218 Insidece rate 41,25/100.000 penduduk Case fatality rate 0,7 % Jumlah propinsi : 33 (100 %) Jumlah kabupaten/kota : 436 (87,73%)
Manifestasi klinis Asimptomatik Demam yang tidak jelas Demam dengue Demam Berdarah Dengue DSS (Dengue Syok Sindrome)
Diagnosis Masa inkubasi sekitar 4-6 hari Timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah
Immune Response Symptom NS1 Ag
Ag/Ab level
Antibody Bite DAY -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ACUTE PHASE
CRITICAL PHASE
IgM NS1 Ag
Day
CONVALESENCE PHASE
IgG
Demam Dengue Demam 2-7 hari dengan 2 atau lebih manifestasi klinis sbb : Nyeri kepala Nyeri periorbita Myalgia /atralgia Ruam kulit Manifestasi perdarahan Leukopenia Dan Serologi dengue positif
DBD WHO 1997 : Demam 2-7 hari minimal satu dari : Uji bendung Positif Petekie, ekimosis atau purpura Perdarahan mukosa Hematemesis melena Trombositopenia Plasma leakage positip
Plasma Leakage Peningkatan HT >20 % Penurunan hematokrit >20% Adanya asites,efusi pleura, hipoproteinemia dan hiponatremia.
Perbedaan DB : Tidak ditemukan Plasma leakage DBD : Ditemukan adanya plasma leakage
DSS Gejala dan tandanya seperti DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, Tekanan Darah : hipotensi dengan standar sesuai umur. Kulit dingin dan lembab serta gelisah
Dengue Diagnostic
PPV = 70 - 80%
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin (Hb,HT,Leukosit,Trombosit) Isolasi Virus Dengue / antibodi spesfik : IgM-IgG Hemostasis (PT, APTT,Fibrinogen,D-Dimer/FDP ) Ethanol Gelation Test Protein, Albumin SGOT/SGPT Ureum ,Creatinin Uji HI Analisa Gas Darah Elektrolit Golongan Darah
Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. World Health Organization, UNICEF, UNDP. New Edition 2009.
Tatalaksana Tidak ada yang spesifik Prinsip utama adalah suportif Penanganan tepat oleh dokter dan perawat >> menyelamatkan pasien Dengan terapi suportif adekuat angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1 %. Pemeliharaan volume cairan sangat penting Asupan cairan hrs dipertahankan
Protokol penatalaksanaan
Protokol 1 Penanganan tersangka tanpa syok Protokol 2 Pemberian cairan pd tersangka DBD di ruang rawat inap Protokol 3 Penatalaksanaan DBD dgn HT>20% Protokol 4 Penatalaksanaan perdarahan spontan padaDBD dewasa Protokol 5 Tata laksana DSS
Tatalaksana Tersangka DBD Demam tinggi, mendadak <7 hari Lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan Syok Kejang Kesadaran menurun perdarahan Trombosit ≤100.000/ul
Tidak ada kedaruratan Uji Torniquet negatif
positif Trombosit >100.000/ul
Rawat jalan kontrol tiap hari sp demam reda
Rawat inap
Demam menetap >3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit 17
PROTOCOL 2 Fluid replacement on Probable Dengue Infection in wards Suspect DHF Spontaneous and Massive Bleeding( - ) Shock (-) - Hb, Ht (n) - Platelets< 100.000 - Crystalloid infusion * - Hb, Ht, Plt every 24 hours
- Hb, Ht increase 10-20% - Platelets< 100.000 - Crystalloid Infusion * - Hb, Ht, Plt every 12 hours **
- Hb, Ht increase > 20% - Platelets< 100.000 Protocol – Fluid Replacement DHF with increased Ht > 20%
* Daily crystalloid volume required: According to formula : 1500 + 20 x (body weight in kg – 20)) Example of calculation for body weight of 55 kg : 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml (Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 67). ** Monitoring is adjusted with phase/day of disease development and symptoms
Hematokrit ↑
Fluid Replacement Resuscitation
Crystalloid
Colloid
Management
Electrolyte
Nutrition
Repair Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, Third compartment)
1. Normal requirements (IWL + urine+ faeces) 2. Nutritional Support
PROTOCOL 3 Management of DHF with increase of hematocrite >20%
Protocol 5 Management of Dengue Shock Syndrome Airway Breathing : O2 1-2 L/min with nasal cannuls, higher use a simple mask Circulation : crystalloid / colloid 10-20 mL/kg BW loading (If possible less than 10 min) . Evaluate BP, PP, pulse & diuresis after 15 – 30 minutes Response* Worsening
Not Response, shock still happen
Crystalloid 7 mL/kg BW in 1 h Crystalloid 20-30 mL/kg BW loading for 20-30 min Response Not Response Crystalloid 5 mL/kg BW in 1 h Ht increase
Ht decrease
Response Blood transfusion 10 mL/kg BW can be repeated if necessary
Colloid 10-20 mL/kg BW loading for 10-15 min Crystalloid 3 mL/kg BW in 1 h Response*
Not Response
Response Colloid until max 30 mL/kg BW Within 24-48 h after shock controlled, vital signs/Ht stable, urine output increasing
Stop infusion
Response* Consider for nutrition after 12 h (Dx 5 % If no contraindication)
Not Response CVP
Protocol 5…(Continued) CVP
Colloid, if max dose does not reached yet or crystalloid/gelatin (if colloid have reached max dose) 10 mL/kgBW in 10 min, can be repeated until 30 mL/kgBW ; CVP target 15-18 cmH2O
Hypovolemic
Response: 1. Systolic BP 100 mmHg 2. PP > 20 mmHg 3. Heart Rate < 100 x/mnt, adequate vol 4. Warm extremities 5. Diuresis 0,5-1 cc/kgBW/hour
Not Response Monitoring crystalloid for 10-15 min
Normovolemi c Acid-base & electrolyte disturbance, hypoglycemi a, anemia, secondary infection correction
Inotropic, Vasopressor
Response*
Colloid & crystalloid combination
Vasopressor gradual increment
Volume Replacement Therapy
Crystalloids
Colloids
Lactated Ringer’s Ringer Acetate Normal Saline
Albumin PPL
Gelatin solutions
Dextran solutions
HES solutions
Penutup
Menegakkan dan menatalaksana infeksi dengue tidaklah mudah , untuk itu perlu dipahami perjalanan penyakit agar tercapai terapi yang rasional dalam rangka mengurangi mortalitas
Terima Kasih
