Progrès en Urologie (1996), 6, 392-397
Le prolapsus urétral de l’enfant chez la fille de race noire. A propos de 12 observations Ludovic FALANDRY Service d’Urologie, Centre Hospitalier Universitaire de Niamey, Niger
MATERIEL ET METHODE RESUME Douze cas récents de prolapsus urétral de l’enfant sont rapportés. Observés de janvier 1987 à mai 1994, d’abord au Gabon (7 cas) puis au Niger (5 cas) tous les cas concernaient des enfants âgées de moins de 10 ans. Le prolapsus qui était le plus souvent révélé par un saignement vulvaire (n=9) ou urinaire (n=2) était de découverte fortuite une fois. Le diagnostic a reposé sur la découverte d’une tuméfaction rose orangée, molle, centrée par un orifice méatique et saignant au contact. Le traitement exclusivement chirurgical a consisté en l’exérèse de la tumeur, avec succès dans tous les cas. Lésion bénigne de l’urètre féminin réputée rare, le prolapsus muqueux de l’urètre chez l’enfant, est loin d’être exceptionnel chez la fille de race noire. A ce propos sont rappelées les particularités cliniques et surtout thérapeutiques du prolapsus urétral chez l’enfant. Les résultats obtenus dans cette étude démontrent l’intérêt de l’exérèse chirurgicale dont les détails techniques et quelques précautions sont précisées. Par sa simplicité technique, son efficacité immédiate et durable et l’absence de complications, l’exérèse chirurgicale constitue sous réserve d’être réalisé minutieusement, le traitement de choix de ces prolapsus de l’enfant. Mots clés : Lésion du méat urétral, prolapsus urétral chez la fille, traitement chirurgical, Afrique Noire. Progrès en Urologie (1996), 6, 392-397.
Lésion bénigne peu fréquente de l’urètre féminin, le prolapsus urétral, réputé rare chez l’enfant (4 ), est loin d’être exceptionnel chez la fille de race noire (2, 5). De cause inconnue, cette tuméfaction du méat urétral, qui se traduit la plupart du temps chez l’enfant par un saignement génital [7, 11], pose en milieu tropical à la fois un problème médico-légal et de traitement. Nous rapportons une série de douze observations récentes, chez des fillettes de race noire, dont l’atteinte élective est assez démonstrative pour justifier cette publication.
De janvier 1987 à mai 1994, 12 cas de prolapsus de l’urètre chez la fillette ont été observés, d’abord au Gabon 7 cas et au Niger 5 cas. L’âge des enfants se situait entre 4 mois et 10 ans avec un pic de fréquence entre 3 et 6 ans, puisque 8 cas sont survenus pendant cette période (Tableau 1). Dans les antécédents on ne retrouvait pas de prises d’oestroprogestatifs pendant la grossesse de la mère et l’accouchement s’était fait à terme 10/12 fois. Sur le plan clinique, excepté 1 cas, les signes d’appel étaient génitaux et urinaires, (Tableau 2 ). Dans tous les cas l’examen révélait l’existence d’une tuméfaction, rose orangée plus ou mois foncée, extériorisée à la vulve (Figures 1 et 2) saignant au contact et centrée par un orifice urétral aisément cathétérisable. Le sondage réalisé 7 fois ramenait dans tous les cas de l’urine claire. Cette tumeur non réductible, à la différence de varices thrombosées du méat qui donnent une saillie bleutée, élastique et réductible, se reconnaît aisément de la caroncule qui est un prolapsus muqueux partiel développé en arrière du méat (Figure 3). Biologiquement la vitesse de sédimentation (V.S.) et la numération formule (N.F.) étaient le plus souvent normales. Une anémie sévère était retrouvée chez une enfant de 3 ans ayant une parasitose digestive massive (ascaris). L’analyse d’urine (C.B.U., compte de Kass) était toujours revenue normale exceptée une infection à Escherichia Coli retrouvée 1 fois liée à l’existence d’une lithiase vésicale, que confirmait les clichés d’abdomen sans préparation. L’urographie intraveineuse (UIV), pratiquée chez 4 patientes était normale. Enfin, l’échographie pelvienne préopératoire confirmait l’absence d’anomalie gynécologique. Le traitement, à l’exclusion de tout autre procédé, a comporté dans tous les cas une exérèse chirurgicale. Cette excision-suture a consisté à réséquer le bourgeon muqueux éversé (Figure 4), puis à suturer soigneusement la muqueuse urétrale saine avec la muqueuse vaginale. Nous avons procédé comme suit: Manuscrit reçu le 13 novembre 1994, accepté : janvier 1996. Adresse pour correspondance : Dr. L. Falandry, B.P. 12090, Niamey, Niger
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Tableau 1. Répartition des âges des enfants. Age
Tableau 3. Résultats histologiques du prolapsus de l’urètre chez l’enfant (analyse de 9 cas).
Nombre Aspects histologiques
4 mois à 2 ans
1
3 à 6 ans
8
7 à 10 ans
3
Total
12
Tableau 2. Symptomatologie clinique et lésions associées selon leur fréquence chez 12 enfants présentant un prolapsus uré tral. Signes cliniques
Nombre
Saignements vulvaires*
9
Hématurie et/ou urétrorragie
2
Douleur
1
Dysurie avec gêne mictionnelle
4
Tumeur isolée
1
Lésions associées**
2
* Deux hémorragies mises sur le compte d’un traumatisme périnéal (1 cas) et d’une suspicion de violence sexuelle (1 cas). ** Lihtiase vésicale (1 cas), drépanocytose (1 cas), parasitose digestive - Ascaris (1 cas).
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale l’enfant placée en position gynécologique. Les grandes lèvres fixées par deux fils à la face interne des cuisses, un écarteur de farabeuf disposé vers l’arrière ( Figure 5), 3 à 4 points tracteurs sont placés sur la muqueuse prolabée et mis sur pinces . Dans un premier temps, par simple traction, le sillon retro-tumoral est repéré en s’aidant à l’aide de petits écarteurs à sinus rénal de Gil Vernet, puis le pourtour incisé au bistouri droit pointu (Figure 6). Dans un deuxième temps, la muqueuse prolabée est libérée progressivement par petit es sections aux ciseaux, en tirant sur les fils tracteurs de manière à bien exposer la muqueuse urétrale distale saine qui est sectionnée à quelques millimètres de la base de la tumeur, en suivant très exactement le tracé de l’incision dans le sillon qui sépare la muqueuse prolabée du pourtour du méat lui-même (Figure 7). Au fur et à mesure de la coupe, la tranche de muqueuse urétrale saine est amarrée à la muqueuse vaginale périméatique de façon précise à l’aide de 4 à 5 points de fil fin résorbable type vicryl 5/0 (Figure 8). Une sonde urétrale, 8 à 10 Ch est laissée à demeure 48 heures en moyenne (Figure 9). Une toilette locale quotidienne et un traitement antiseptique sont entrepris pour 4 à 5 jours. Une fois était associée dans le même temps une extraction d’un calcul par voie sus-pubienne.
Nombre
Hyperplasie malpighienne, chorion congestif
5
Infiltrat polymorphe chorion très vascularisé
2
Polype hyperplasique inflammatoire
1
Thromboses veineuses
2
Urétrite glandulaire avec éosinophilie focale
1
Ectropion muqueux
1
RESULTATS A l’exception d’un cas de rétention réflexe et d’une hémorragie à l’ablation de la sonde le deuxième jour, ayant nécessité une reprise de la suture, suivie de succès, les suites ont toujours été simples et la guérison obtenue dans tous les cas, avec une durée d’hospitalisation de 3 jours en moyenne (1 - 6 jours). Dans un cas l’enfant a pu regagner son domicile après le réveil. Le Tableau 3 précise les résultats de l’étude histopathologique effectuée pour 9 patientes. DISCUSSION Décrit pour la première fois en 1732 par SOLINGEN [4 ], le prolapsus de l’urètre, éversion de la muqueuse congestive à travers le méat urétral (Figure 1) est une affection peu fréquente, dont à ce jour un peu plus de 415 cas ont été répertoriés [5]. Surtout rencontré chez la femme adulte [4, 10, 12], le prolapsus de l’urètre rare chez l’enfant, est plus volontiers décrit chez la fillette de race noire, comme l’illustrent les quelques observations de la littérature pédiatrique [1, 2, 3, 7, 11]. Son incidence sous estimée en milieu tropical du fait de sa méconnaissance, est difficile à apprécier dans nos conditions d’exercices marquées autant par l’insuffisance des structures sanitaires, le sous équipement que l’insuffisance en personnels qualifiés avec 2 urologues pour 8,7 millions d’habitants au Niger. Trois faits sont à retenir qui se retrouvent dans la plupart des séries: • La survenue habituelle du prolapsus urétral aux âges extrêmes de la vie. Pour ZEIGERMANN et KIMM BROUGH [13] sur une série de 321 cas colligés, 45% des observations concernent des enfants dont l’âge ne dépasse pas 10 ans et 35% des observations des femmes ayant dépassé 45 ans. • L’âge d’apparition des cas observés dont le pic de fréquence se situe chez l’enfant entre 3 et 6 ans. DANDINE
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Figure 1. Prolapsus urétral : aspect rose orangé de la muqueuse prolabée formant un bourrelet circulaire centré par le méat urétral.
Figure 2. Prolapsus de l’urètre avec altération muqueuse importante : la couleur rouge violacée est de type «pseudohémorroïdaire».
Figure 3. Caroncule : prolapsus urétral partiel ou incomplet limité à la partie postérieure du méat. Figure 4. Pièce d’exérèse de la muqueuse urétrale prolabée. Observer la forme en anneau bien individualisée de l’excès de muqueuse éversée.
Figure 5. Prolapsus de l’urètre. Exposition du bourrelet pro labé.
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Figure 7. Deux à trois fils tracteurs placés dans le prolapsus permettent grâce à une traction douce d’ouvrir le sillon rétrotumoral. La muqueuse urétrale saine est progressivement sec tionnée aux ciseaux à quelques millimètres de la base tumo rale puis repérée à l’aide d’un fil pour éviter sa rétraction dans la lumière.
Figure 6. Incision circonférentielle au bistouri droit pointu, du pourtour de la tuméfaction, dans le sillon rétro-tumoral à l’union de la muqueuse vaginale avec la base de la tumeur.
Figure 8. La tranche de muqueuse urétrale saine préalable ment repérée est suturée au pourtour de la muqueuse vulvaire périméatique par trois ou quatre points séparés de fil fin résor bable.
Figure 9. La tumorectomie a été réalisée : suture mucomuqueuse urétro-vulvaire destinée à confectionner le méat urétral.
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[5] et A KPO [2] ont fait les mêmes constatations et, sur l’ensemble des cas répertoriés seulement 2 enfants ont un âge supérieur à 10 ans. De même dans notre série qui ne comporte aucun adulte, il s’agit d’enfants de moins de 10 ans, dont l’âge moyen est de 4 ans. • La très nette prédominance de la survenue de cette lésion chez la fillette de race noire touchée avec prédilection. Plus de 65% de l’ensemble des observations pédiatriques concernent des enfants de race noire. Cette atteinte préférentielle est soulignée par A BRAMS et LEWIS [1] qui sur 107 cas pédiatriques en relèvent 99 de race noire (92,5%). Dans notre expérience, elle représente la totalité des cas observés. Les mêmes constatations sont faites à propos de 13 cas rapportés par AKPO [2]. Le traitement du prolapsus de la muqueuse urétrale chez l’enfant est surtout chirurgical. Initialement proposé par E MMET dés 1873 [5] et utilisé également par la plupart des auteurs [2, 5, 6], il consiste à réséquer la muqueuse prolabée (Figure 4), puis à suturer soigneusement la muqueuse urétrale saine avec la muqueuse vaginale. Ce procédé simple et rapide nous a toujours donné satisfaction. Beaucoup d’autres procédés dont nous n’avons aucune expérience ont été décrits : réduction manuelle associée à une oestrogénothérapie par voie générale puis locale pendant une dizaine de jours [7, 10], sclérose de la sous-muqueuse, cautérisation simple ou avec suture [3] ou encore ligature sur sonde de la base du prolapsus qui s’élimine ultérieurement par nécrose.Ce traitement non opératoire aurait pour avantage d’éviter les principales complications de la chirurgie que sont la sténose, l’incontinence urinaire et exceptionnellement les récidives.
re urétrale pour réaliser ainsi sous contrôle de la vue la suture muco-muqueuse urétro-vaginale. La sonde à ballonnet laissée en place en fin d’intervention assure le contrôle de la perméabilité urétrale (Figure 9). L’usage de lunettes grossissantes peut même s’avérer dans certains cas utile. En dehors de ces deux petites difficultés, faciles à contrôler, la méthode ne comporte aucune morbidité. En règle générale, le traitement chirurgical permet la guérison et les complications sont exceptionnelles (1 cas). Il n’a pas été noté de récidive dans nos observations, pas plus que nous n’avons observé de sténose urétrale secondaire. Même si le débat n’est pas clos sur le choix des indications et des différents traitements proposés, la valeur de l’hormonothérapie oestrogénique douce chez l’enfant reste à prouver, en particulier dans les formes thrombosées, les plus fréquemment rencontrées. L’excision chirurgicale, à laquelle nous demeurons fidèles, réalisable quels que soient l’âge de l’enfant et l’aspect simple ou compliqué du prolapsus, constitue par sa facilité technique, par sa rapidité, par son absence de complications et ses bons résultats constants, l’intervention de choix dans l a cure de ces prolapsus muqueux du méat urétral chez la fillette. REFERENCES 1. ABRAMS M. LEWIS H.K. Prolapse of the urethra in young girls. J. Urol., 1954, 72, 222-225. 2. AKPO E.C., AGUESSY-AHYI B., PADOUNOU N. et coll. Le prolapsus muqueux urétral de l’enfant au CNHU de Cotonou. A propos de 13 observations. J. Urol. (Paris ),1983, 89, 351-353.
La prévention de ces complications, en particulier chez l’enfant, repose sur un traitement bien conduit et le respect de certaines précautions techniques. La tumorectomie étant de réalisation parfois délicate, nous voudrions insister sur deux ordres de problèmes :
3. CAPRARO V.J., BAYONET-RIVERA N.P., MAGOSS I. Vulvar tumor in children due to prolapse of urethral mucosa. Amer. J. Obstet. Gynec., 1970, 108, 572-575. 4. CHAUVIN E. Quelques considérations sur le prolapsus de la muqueuse urètrale chez la femme. Arch. Mal. Reins, 1935, 9, 103112.
• Le saignement est fréquent lors du temps de résection. L’usage du bistouri électrique, recommandé par certains, source de nécrose et de sténose secondaire, ne nous paraît pas souhaitable. Le plus souvent l’hémorragie est parfaitement contrôlée par la mise en place de points simples au fur et à mesure que l’exérèse est réalisée. Il importe en effet, d’éviter l’exérèse de la tumeur d’emblée dans sa totalité, ce qui facilite également le temps suivant de suture muco-muqueuse . • La réinsertion de la muqueuse urétrale distale saine doit être réalisée avec une grande minutie, la difficulté tenant à l’étroitesse du canal urétral chez l’enfant et à la tendance de la muqueuse à se rétracter dans la lumière urétrale. Pour pallier à ces inconvénients nous nous aidons de fils tracteurs placés sur la tumeur . Tout en permettant de mieux repérer la muqueuse urétrale, cette traction maintient une ouverture suffisante de la lumiè-
5. DANDINE M., CHAOUACHI B., MARTIN TH., ROUBACH L., GRUNER M., BRUEZIERE J. Prolapsus de l’urètre chez la fille. A propos de deux cas. Revue de la littérature. Ann. Urol., 1982, 16, 344-348. 6. DEVINE P. C., KESSEL H.C. Surgical correction of urthral prolapse. J. Urol., 1980, 123, 856-857. 7. ESPOSITO J. M. Circular prolapse of urethra in children : a cause of vaginal bleeding. Obstet. and Gynec., 1968, 31, 363-367. 8. KEEFE, J.W. Prolapse of the female urethra. J. Am. Med. Ass., 1917, 69, 1935-1938. 9. KLAUSS H., STEIN R.T. Urethral prolapse in youg girls. Pediatrics, 1973, 52, 645-648. 10. MIANNE D., BEATRIX O., FAURE J.M., BOYER C., ALTOBELLI A., GATINOIS Y. Le prolapsus étranglé de l’urètre chez la femme jeune: une urgence urologique rare. Prog. Urol., 1994, 4, 1022-1026.
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___________________ SUMMARY The urethra prolapse in young black girls. Personal experience in 12 cases. While this benign tumor of female urethra is relatively rare, reported here are 12 cases of complete mucusa ectropion obser ved in female black girls. The cases were studied from January 1987 to May 1994, first in Gabon (7 cases) then in Niger (5 cases), all the cases concerned girls below 10 yrs old. The revealing symptom was vulvar bleeding (9 cases) or blood in the urine (2 cases). The remaining case was discovered inci dentally. Diagnosis was done at the vue of a pinkish orange soft mass, found in the center of the meatic opening, and which fre quently bled on contact. Treatment was exclusively surgical, consisting of a tumoral resection followed by succes in all of the cases. This experience while insisting on the rareness of this tumoral illness, strongly suggests a possible predisposition in black girls, where the incidence is underestimated. A more certain dia gnosis can be done after analysis of the histological aspects. Although the number of cases reported here is quite limited, the good quality of the results obtained by the treatment demonstra te the value of this surgical management, likewise, certain of its technical details are described in the article. Considering the relative simplicity of the technique, its rapid, long lasting effi ciency, and the absence of post operative complications, the author concludes that surgical resection is the treatment of choi ce for the cure of this benign tumor. Keys-words: Lesion of the uretral meatus, prolaps of the urethra in black chidren, surgical treatment, Black Africa. ____________________
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