Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation Module : Moyens thérapeutiques
LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION EN NEUROLOGIE Frédérique LARDY - GAILLOT Orthophoniste en ORL CHU REIMS
La déglutition, c’est quoi ? Transporter la salive, les solides, les liquides de la bouche à l’estomac, en toute sécurité pour les voies respiratoires … dans un sens et dans l’autre ! M. GUATTERIE
La déglutition est une activité sensori-motrice physiologique, qui se produit chaque minute pour gérer la salive, des dizaines de fois pendant un repas pour assurer la nutrition et l’hydratation.
Physiologie de la déglutition classiquement décrite en 3 temps • Le temps oral automatico - volontaire • Le temps pharyngé automatico - réflexe • Le temps oesophagien réflexe
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Temps oral Prise des aliments Mastication + insalivation Perception gustative + olfactive Information sensitive et sensorielle caractéristiques physiques/chimiques du bol Préparation du bol, décision de le propulser Envoi ordre au centre déglutition bulbaire Réponses motrices: 1. Fermeture des VA 2. Activation pharyngée
Temps pharyngé • Déroulement réflexe de la déglutition = propulsion • Cependant, réglage précis (de la contraction laryngée + pharyngée, versus vitesse d’exécution et force musculaire) suite au traitement des informations de texture et de volume (véhiculées par le V) lors du temps préparatoire oral ! • Apnée réflexe (inhibition de respiration aux centres pneumotaxique et apneustique du tronc cérébral) et fermeture des « sphincters »
Temps oesophagien • N’est que la poursuite de l’onde péristaltique pharyngée jusqu’à l’arrivée du bol dans l’estomac
3 temps…
Et le temps laryngé, alors ?
La déglutition protège les voies respiratoires en évitant toute stagnation de corps étrangers dans le pharynx, résidus alimentaires pendant le repas, et en dehors des repas, sécrétions nasales, salive, mucus bronchique, régurgitations, RGO, vomissement, mérycisme. = Programme réflexe préventif de la fausse route
ANATOMO PHYSIOLOGIE
L’intention de porter un aliment à la bouche anticipe le geste alimentaire et la propulsion de l’aliment. Les muscles antagonistes de la mandibule se relâchent et la roto-translation de l’ATM permet une ouverture de bouche suffisamment ample (grâce à la contraction des muscles agonistes) qui facilite la mise en bouche.
Description synthétique de la déglutition
1. Protection des voies aériennes 2. Transport des aliments
Description synthétique Protection
A. Fermeture antérieure de la cavité buccale B. Fermeture postérieure de la cavité buccale C. Fermeture vélopharyngée D. Fermeture laryngée et mécanisme d’expulsion
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Transport
Initiation du temps de transport oral Contrôle et propulsion orale Initiation du temps pharyngé Déclenchement du temps pharyngé Propulsion pharyngée Ouverture du SSO
Description synthétique 1. Protection des voies aériennes Fermeture antérieure de la cavité buccale Fermeture postérieure de la cavité buccale Fermeture du cavum Fermeture du larynx
Fermeture antérieure de cavité buccale • Sangle labio-jugale : innerv.VII la commissure labiale = l’élément clé de la synergie entre l’orbiculaire des lèvres (occlusion,contention) et le buccinateur (c/appui lors mastication) • Muscles masticateurs : innerv.V fermeture : masséter, temporal antérieur, ptérygoïdiens médial et latéral supérieur diduction : le ptérygoïdien latéral inférieur vers controlatéral (inverse = ptérygoïdien latéral supérieur) protrusion : ptérygoïdiens latéraux inférieurs rétro pulsion : 2 temporaux postérieurs
Fermeture postérieure de la cavité buccale = vélo-linguale • Occlusion oropharyngée pendant le temps préparatoire (mastication, insalivation…) et le début du temps oral. • Rétrécissement de l’isthme du gosier régulé par la contraction du muscle palatoglosse (ou pilier antérieur VP) qui lève l’arrière de la langue tout en abaissant le voile du palais • le styloglosse, autre élément du couple, lève le dos de langue…
Dynamique vélaire • La résultante de la décontraction du palato-glosse et de la contraction simultanée du tenseur du VP + palato –pharyngien, tend le VP vers l’arrière. • Transformation de fermeture vélo-linguale en vélopharyngée du fait de la continuité des muscles du voile du palais avec le constricteur supérieur du pharynx. • Dès élévation du VP, ébauche de contraction de la paroi pharyngée et de l’ascension laryngée. Les cordes vocales sont déjà fermées !
Schéma des forces résultant des muscles impliqués dans la fermeture vélolinguale et vélopharyngée
Fermeture du cavum=vélo-pharyngée • Degré différent selon la fonction ! Déglutition = contraction synergique+++ • Muscles du voile du palais : innerv. plexus pharyngé Le tenseur du VP (= tend + élève un peu) L’élévateur du VP (= élève) Le palato –pharyngien +++ faisceau 1 = fibres communes avec constricteur sup. du pharynx, (baisse VP rétrécit l’isthme) faisceau 3 = pilier post. VP (tire arrière+bas) • Muscle constricteur supérieur du pharynx
Boucles musculo aponévrotiques vélopharyngofaciales d’après A. CHANCHOLLE
Muscles constricteurs du pharynx • Constricteur supérieur en continuité avec le palato-pharyngien et le buccinateur. • Constricteur moyen en continuité avec des muscles de la langue. • Constricteur inférieur inséré sur le larynx.
Le crico-pharyngien (partie inférieure du constricteur inférieur) est souvent réduit au SSO.
Muscles constricteurs du pharynx •Innervé par plexus pharyngé = IX (++) et X • + filets du nf laryngé inférieur pour le constricteur
Fermeture du larynx • Va de l’intrinsèque à l’extrinsèque • Associée à l’ascension laryngée • Associée à la stabilité de la région cervicale antérieure
Les différents niveaux de fermeture au cours de l’ascension laryngée • Phonation = adduction des CV • Toux = adduction des BV • Effort à glotte fermée = bascule antérieure des aryténoïdes • Déglutition = bascule postérieure de l’épiglotte ; couverture de l’ensemble du larynx selon la force du bol alimentaire !
Musculature intrinsèque du larynx innerv. motrice+ proprioception= Nf Lgé inf.
• Adduction : l’interaryténoïdien =1transverse +2 croisés (rapproche les aryténoïdes) • Abduction : les crico-aryténoïdiens post. (/rotation externe de l’ apophyse vocale)
• Relaxation/tension: les thyroaryténoïdiens = lat. sup. (détend CV+ferme ; baisse épiglotte) = médial inf.= la CV (contraction isométrique) • Tension : cricothyroïdien = droit+oblique innerv. motrice = Nf laryngé Sup. (antépulsion et bascule antérieure thyroïde)
Vue postérieure et latérale de la musculature intrinsèque du larynx • Innervée par X • Fermeture lgée Volontaire/réflexe
• Mécanisme réflexe = afférence par nf laryngé sup. efférence par nf laryngé inf.
Musculature extrinsèque du larynx • Ventre antérieur du digastrique, mylohyoïdien, géniohyoïdien. • Palatopharyngien, stylohyoïdien, ventre postérieur du digastrique • Constricteurs moyen et inférieur • Hyothyroïdien • Sternohyoïdien, sternothyroïdien • Omohyoïdien • Innervation: V VII IX X XI XII
Musculature laryngée extrinsèque
( discontinus)
suspension musculaire du larynx par l’appareil hyoïdien ( continus)
• Muscles sus hyoïdiens vers base du crâne et vers mandibule • Muscles sous hyoïdiens • Ascension + projection antérieure.
Des muscles suspendent l’os hyoïde vers l’avant à la mandibule, vers l’arrière à la base du crâne, Des muscles haubanent au sternum et aux épaules.
Le larynx doit monter librement de 2 à 3 cm, sans subir de contraintes, ni de tensions restrictives!
Pour que le larynx monte et s’antériorise, il faut contracter les muscles du plancher, fixer, stabiliser la mandibule. Le lien entre la posture cervicale et la tenue de tête est évident, de même que le lien entre la posture globale et les appuis.
Installer correctement la personne qui mange !
Description synthétique 2. Transport des aliments,
Initiation du temps oral Contrôle et propulsion orale Déclenchement du temps pharyngé Propulsion dans le pharynx Ouverture du SSO
Musculature linguale
Les intrinsèques : lingual sup.,lingual inf., transverse, hyo-glosse(lié const. moyen)= (toutes déformations) Innervation XII
Les extrinsèques : génioglosse +++ et plancher (plaquent c/palais) pharyngoglosse lié au const. Moyen (recule Base de langue) styloglosse,palatoglosse,amygdaloglosse (élèvent)
Dynamique linguale • Masse de 17 muscles ancrée sur les raphés hyomandibulaires • 3 parties fonctionnelles • Appui palatin antéropost. pdt temps oral • Déformation ++ • Synergie avec muscles pharyngés ++
Contrôle et propulsion orale • Appui lingual antéropostérieur : La langue se cale avec un point d’appui vers le haut. L’appui se déplace de l’avant vers l’arrière, la force exprime une pression sur le bol. • Ouverture de l’isthme oropharyngé : Crée une force de propulsion • Déformation de l’arrière de la langue : IL se verticalise, le bol tombe (par effet de gravité)
C’est la fin du temps oral ! Entrée dans une phase qui n’est pas encore celle du réflexe…
Territoire sensitif • Les informations des V,VII bis, surtout des IX et X, convergent vers les centres de déglutition par le noyau solitaire • Variations anatomiques individuelles du plexus pharyngé !
Déclenchement du temps pharyngé • Séquence motrice programmée quand les aliments arrivent dans la gorge, stimulent la zone de Wassilleff (entre le V lingual et l’hypopharynx)
• Sur territoire du IX = réflexe déglutition • Sur territoire du X = réponse variable selon le niveau, réflexe de toux, sauf si la personne déglutit !
Transport pharyngé • Le bolus arrive avec une énergie cinétique liée à la pince glossovélique + l’effet toboggan + le recul de BdL • Péristaltisme pharyngé : force de « chasse » par la continuité des constricteurs • Recul de base de langue : force de propulsion pour passer le rétrécissement • Rapport Base de Langue /pharynx : recul de langue 2/3 avancée paroi pharyngée 1/3
Ouverture du SSO • Une région = partie inf. du constricteur inf. et partie sup. de musculature de l’œsophage • Action permissive : par la relaxation de la région • Action mécanique +++ : par l’ascension et projection en avant du larynx • Distension de la région et force de propulsion « intra bolus » pour laisser passer les gros morceaux …
La déglutition met en jeu 6 paires crâniennes, 4 paires de nerfs cervicaux, et plus de 30 paires de muscles. Le contrôle neurologique comporte plusieurs étages, utilise des afférences et des efférences périphériques, véhiculées par les nerfs V,VII,IX, X, XI, XII et les premières racines spinales. Le tronc cérébral contient les noyaux d’où partent et aboutissent les nerfs crâniens qui peuvent être sensitifs, moteurs ou mixtes.
Contrôle neurologique de la déglutition • •
Centre bulbaire de la déglutition, bilatéral 4 « étages » Afférent sensitif et sensoriel : noyau du V (sensibilité face, cavités buccale, nasale et sinus maxillaires), noyau du tractus solitaire (fibres sensitives des nerfs X et IX + fibres gustatives du VII bis, du IX, du X). Récepteurs variés dans région oropharyngée véhiculent des informations sur le goût, le tact, la sensibilité chimique, la discrimination de 2 points, la proprioception, la nociception, la sensibilité thermique, la stéréognosie. Efférent moteur : Noyaux du V, VII, noyau ambigu (IX X XI bulbaire), noyau dorsal du X, noyau du XII. Contribuent à motricité face, langue, VP, larynx, pharynx, œsophage. Sélectivité d’activation des motoneurones pendant les stades. Intégrateur : Intégration d’ afférences, d’efférences et fonctions réflexes (comme nauséeux, toux, expiration…). 2 groupes d’interneurones (dorsal et ventral + feed back sensitif ) génèrent la séquence motrice déglutition ; interconnexions entre centres respiratoires / phonatoires. Contrôle Cortical = initie, module la déglutition. Contrôle bilatéral avec prédominance d’un hémisphère chez l’individu. Implique l’aire motrice primaire pour la face, l’opercule rolandique, le cortex pré moteur, l’insula, le gyrus cingulaire antérieur, les noyaux gris centraux et le cervelet.
Étage intégrateur
La déglutition est donc un énorme automatisme, lié à un système qui organise tous les réflexes intégrés dans d’autres réflexes… Finalement, le réflexe « archaïque » succiondéglutition de l’enfant n’a pas disparu mais il est devenu de plus en plus contrôlé !
Mécanismes de protection des VADS Quelque chose qui rentre dans le larynx doit déclencher une réaction… qui va de : • • • • •
la fermeture de base des CV, un hemmage, un raclement de gorge, à la toux (à point de départ laryngé), voire à l’étouffement ! (par fermeture excessive)
Mécanismes de protection des voies aériennes • Toux à point de départ trachéobronchique • Système mucociliaire • Système immunitaire
La dysphagie ou trouble de la déglutition définit la difficulté d’avaler avec une sensation de gêne, d’arrêt du transit, douloureuse ou non, avec éventuellement des fausses routes…
Fausse route trachéale = sous la glotte! (alors que pénétration laryngée = au dessus de la glotte !) Classification par rapport au déclenchement du temps pharyngé.
• FR avant : pénétration pharyngée (par mauvais contrôle du bol ou par retard de déclenchement du temps pharyngé) • FR pendant : pénétration laryngée (par défaut de fermeture laryngée glottique) • FR après : aspiration à la reprise inspiratoire (par défaut de fermeture sus-glottique ou par défaut de transport) regorgement (par défaut de transport pharyngé ou par dysfonctionnement du SSO)
• Le problème des Fausses routes silencieuses !!!
La fausse route est dangereuse pour l’appareil respiratoire si elle n’est pas évacuée !
Le mécanisme d’expulsion est donc fondamental en pathologie.
Symptômes spécifiques de troubles de la déglutition (Localisent le trouble, orientent vers un mécanisme physiopathologique mais n’évaluent pas le risque lié à la sévérité du trouble !)
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Difficultés de mastication Bavage Résidus buccaux Blocage haut (dans la bouche) Toux ou étouffement avant/pendant/après déglutition Blocage bas (pharynx, SSO, œsophage) Reflux nasal
Symptômes aspécifiques (Signes de gravité informant sur le retentissement et la tolérance du trouble de la déglutition) • Concernant l’alimentation modifications déroulement du repas conséquences sociales conséquences psychologiques
• Concernant l’état nutritionnel sensation de faim après le repas Altération de l’état général conséquences sociales
• Concernant l’état pulmonaire infection pulmonaire(pneumopathie, bronchite, toux, bronchioalvéolite chroniques) Fonction respiratoire(insuff. Resp. chronique / baisse tolérance FR)
Etudes toulousaines, • Sur le plan des symptômes spécifiques l’absence de toux (signalant en théorie la FR) est retrouvée chez 60 % des patients, toutes pathologies confondues ! • 40% parmi ceux qui inhalent font une infection !
• L’inhalation chronique ne donne pas obligatoirement le tableau classique de pneumopathie d’inhalation.
Conséquences sur le transport du bol lors de la mise en situation • •
Les fausses routes Les blocages = arrêt de la progression 1. buccale (par trouble initiation tps oral ou tps pharyngé, défaut contrôle ou transport oral) 2. valléculaire (retard déclenchement tps pharyngé ou défaut de propulsion linguale ou basilinguale) 3. Pharyngée (obstacle, baisse propulsion linguale, pharyngée, dysfonctionnement SSO) • Les stases alimentaires = anomalies de la bio - dynamique buccale, valléculaire, pharyngée, laryngée • Des signes de compensation
En résumé, les anomalies anatomiques et neurologiques peuvent entraîner : • • • •
Un trouble de la motricité Un trouble de la sensibilité Un trouble du tonus Un trouble du contrôle des structures actives dans la déglutition : 1. trouble de l’initiation motrice 2. défaut de déclenchement des réflexes du carrefour 3. trouble de la coordination
Etiologie des troubles de déglutition • Lésions tête et cou : cancers + séquelles, séquelles traumas face/cou • Lésions neurologiques: AVC, TC, MP, SLA, SEP, Démences, myopathies… • Maladies générales : hyperthyroïdie, diabète, polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, infections…
AVC Sylvien unilatéral • Conséquence de lésion centrale supranucléaire limitée car les noyaux moteurs ont un contrôle bilatéral
(sauf XII et facial inf.). Les 2 côtés reçoivent des ordres du cortex restant d’où régression spontanée des troubles post AVC.
• Motricité réflexe conservée • Temps oral de déglutition : Bavage (paralysie faciale), accumulation ds sillon gingivo-jugal. • Tps pharyngé : retard déclenchement réflexe. • Si hémisphère dominant lésé, FR aux liquides durables + apraxie déglutition. • Si hémisphère mineur lésé, négligence de l’hémicorps gauche et de la cavité buccale + anosognosie
AVC bilatéraux = Syndrome pseudo-bulbaire (invalidant) • • • • • •
Apraxie BLF Réflexes médio-faciaux vifs Dissociation automatico-volontaire Réflexes oraux archaïques Mastication, préparation impossible Retard d’activation du réflexe (FR aux liquides systématiques, FR par débordement des liquides épaissis) d’autant plus long que la lésion bilatérale des voies géniculées (voie pyramidale des nerfs crâniens) est importante !
AVC du bulbe, atteinte neurogène périphérique ou syndrome bulbaire, lésion unilatérale du 2ème neurone moteur de la voie motrice • • • • • •
Paralysie VP, Pharynx, larynx Hypotonie Amyotrophie Aréflexie du côté lésion Stase résiduelle, fausses routes importantes avec salive, sécrétions
AVC du tronc cérébral • Atteinte nucléaire des IX X XI XII troubles souvent sévères, durables ! Et si atteinte faciale associée … • Syndrome Wallenberg : (le + fréquent) - Côté lésion : anesthésie faciale, paralysie hémi VP, Pharynx, larynx, langue, + synd.C.B.Horner + synd. vestibulaire + synd. Cérébelleux - Côté opposé : hémianesthésie spino- thalamique • L I S (s. de verrouillage +atteinte du tegmentum bilatérale)
Infarctus cérébelleux • Syndrome pseudo-vestibulaire, céphalée + somnolence si œdème expansif • Association de troubles : 1. de la statique, 2. du tonus (hypotonie) 3. de l’exécution du mouvement : troubles de coordination dans le temps (dyschronométrie, adiadococinésie, tremblement d’attitude et d’action) ; troubles de coordination dans l’espace (dysmétrie, asynergie). • Troubles de la déglutition: FR aux liquides • Dysarthrie
Infarctus combinés Tronc + cervelet • Mécanismes physiopathologiques +++ • surtout défauts de déclenchement+++, fermeture laryngée++, transport pharyngé+++, dysfonctionnement SSO+++
Traumatisme Crânien • Lésions étendues : • Déficits moteurs sévères +/- atteintes sensitives, tonus – ou +, spasticité • Atteinte paires crâniennes • Mouvements anormaux • Troubles orthopédiques • Troubles des fonctions supérieures associées • Séquelles de trauma facial • TC grave dès Amnésie Post T de 24 H
Maladie de Parkinson Dysfonctionnement progressif • • • • • • •
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Mastication lente inefficace (mouvements lèvres, langue, masticateurs ralentis et de faible amplitude) : préparation du bol perturbée, risque d’inhaler morceaux non mastiqués, allongement durée repas Défaut fermeture labiale : bavage liquides, salive Blocage d’initialisation du temps buccal, mouvements itératifs antéropostérieurs de la langue « pumping syndrom » ou « rolling », hypokinésie linguale : stase buccale et valléculaire Retard du déclenchement du temps pharyngé : FR liquides Diminution du péristaltisme pharyngé : stases, dysphagie aux solides, FR par débordement de la stase alimentaire Défaut de protection des VA : diminution recul Bdl et d’ascension laryngée, fermeture incomplète des CV. FR pendant la déglutition Difficulté d’ouverture du SSO: Défaut relaxation (neurogène) et d’ascension laryngée. Diminution du péristaltisme oesophagien Relaxation SIO incomplète : transit augmenté RGO fréquent
Syndromes parkinsoniens + • • • • •
Signes plus précoces Plus sévères, Dopa résistants Temps pharyngé surtout perturbé Troubles cognitifs associés
Chorée Huntington • Formes et évolutions différentes • Motricité déficitaire et mouvements anormaux (amplifiés par la fatigue) ; tête +tronc en hyperextension; instabilité posturale • Troubles cognitifs: démence, syndrome dysexécutif • Trouble de l’humeur: syndrome dépressif • Dysphagie tardive: apraxie, mouvements choréïques, bradykinésie, troubles cognitifs. Fréquent déni. • Préparatoire: morceaux trop volumineux, mastication inefficace ou absente, bavage. • Orale : rétention, mouvement « rolling » ou choréïque, trouble de coordination respiration/déglutition. • Pharyngé : allongé, retard déclenchement, stase , FR par débord, mouvements choréïques laryngés. • Oesophagien : lenteur transit, RGO (mouvements choréïques diaphragmatiques)
SLA dégénérescence des neurones moteurs du cortex, de la corne antérieure moelle et des noyaux bulbaires, d’ évolution variable.
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Paralysie progressive des membres + muscles de la sphère labio-glosso-pharyngolaryngée. Difficultés de préparation et préhension des aliments Atteinte muscles cervicaux: chute tête en avant (nécessite énergie), bavage atteinte respiratoire : toux peu efficace, polypnée
Atteinte neurone moteur périphérique: fasciculations, atrophie musculaire Atteinte neurone moteur central : hypertonie pyramidale, spasticité, réflexes ostéo-tendineux vifs, Babinski • Troubles résultent du syndrome bulbaire (dysarthrie parétique, troubles sévères de déglutition) et du syndrome pseudo-bulbaire (dysarthrie spastique, déglutition relativement préservée) Evolution +/- parallèle aux troubles de la communication 1. Atteinte modérée : lenteur mastication, stase buccale, FR liquides, difficultés pr aliments fragmentés, dysphagie aux solides dans forme à début spinal. 2. Atteinte moyenne : difficulté de propulsion intrabuccale (stase valléculaire) 3. Atteinte sévère : atteinte du temps pharyngé (stases ds sinus piriformes, FR / débordement, FR salivaires ; défaut de fermeture laryngée (FR pdt déglutition)
SEP •
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Symptomatologie motrice : syndrome pyramidal s. cérébelleux(asynergie,dysmétrie,dyschronométrie) s. vestibulaire Sémiologie sensitive (objective/sub.,tble visuel) Atteinte tronc cérébral : V VI VII Atteinte frontale possible + pariétale : troubles 1. 2. 3. 4.
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de l’humeur, cognitifs (attention, mémoire, fonctions exécutives) du langage; du comportement alimentaire
Epilepsie
SEP suite • Atteinte sensitive face, parfois pharynx et cavité buccale • Trouble du temps oral : difficulté à initialiser, mastication peu efficace, bavage • Troubles du temps pharyngé : retard du réflexe de déglutition (FR aux liquides); péristaltisme pharyngé peu efficace (stase sinus piriformes; FR par débordement)
Syndromes démentiels • • • • • • • •
Maladie d’ Alzheimer (la + fréquente) Perte de poids dès phase initiale Troubles de déglutition tardifs 30% de FR dans période terminale Baisse de vigilance Apraxie de déglutition Retard de déclenchement du réflexe de déglutition Syndrome extra-pyramidal
Affections musculaires • Atteinte vélopharyngée : dysphagie aux solides, FR par débord, reflux nasal • Myopathie de Steinert : idem + mastication peu efficace, stase salivaire (inconsciente), rhinolalie, défaut de relâchement après contraction • Myopathie oculo-pharyngée : idem + hypertonie du cricopharyngien • Myosites : atteinte des muscles VP, pharynx, parfois SSO ; douloureuse si polymyosites, dermatomyosites. • Myasthénie: fatigue musculaire mais récupération rapide. Dyspnée, troubles déglutition au début dans 20% des cas, parfois très sévères /atteinte ORL (face, masticateurs,langue, VP, pharynx,larynx)
Vieillissement 74 à 87% de troubles de déglutition dans les centres d’accueil 71% de FR silencieuses chez sujet âgé hospitalisé / pneumopathie
• Modifications liées à l’âge : évolution de la salive, perte neuronale, modification du goût et de l’appétit, diminution de la sensation de soif • Vieillissement des grandes fonctions, des structures, des fonctions associées. • Conséquences sur le temps oral : temps préparatoire augmenté, problème de qualité du bol , incontinence salivaire, stase buccale, fuite dans le pharynx • Conséquences sur le temps pharyngé : retard de déclenchement, baisse péristaltisme, diminution ascension laryngée, trouble relaxation SSO ; stases valléculaires et sinus piriformes, pénétrations laryngées • +/- trouble péristaltisme oesophagien
Pathologie neurologique en phase aiguë • Population à risques avec problèmes respiratoires • Carrefour aéro - digestif investi : canule ou intubation = déafférentation du larynx, gêne mécanique, FR SNG = diminution des seuils de perception
Conséquences sur la protection des VADS • • • • •
Réflexe de fermeture glottique perturbé Affaiblissement de la toux Baisse de la pression sous glottique Restriction élévation laryngée Atrophie musculaire par non utilisation et conséquences sur la déglutition • Retard déclenchement, • défaut de transport
Reprise du fonctionnement laryngo trachéal le plus tôt possible • Selon la vigilance du patient, • Selon ses possibilités ventilatoires • Selon le type de canule : fenêtrée, sans ballonnet ou ballonnet dégonflé. • Procédure de réafférentation : - Aspirer doucement par la canule, autant que nécessaire, la salive inhalée ; - Boucher la canule et demander d’avaler ; aspirer à nouveau par la canule, recommencer autant de fois que nécessaire… - Puis boucher la canule et vérifier la perméabilité des VADS - Faire parler, Sinon, exercice de mobilisation laryngée, reniflements, inspirations / expirations amples, glottages … • Décanulation : sevrage conditionné par qualité de la respiration
Si suspicion trouble de la déglutition • •
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Contexte médical du patient : ATCD, actuel Réalisation de l’évaluation = anatomie fonctionnelle du carrefour : respiration canule bouchée ; nasofibroscopie du cavum, du pharynx ; puis fibro par le trachéostome. Si pb respiratoire, le régler ! Réalisation de l’examen : dynamique oro-pharyngolaryngée (lèvres,langue, voile,pharynx, larynx) Réflexe de protection des VA Réalisation de l’essai : si vigilance suffisante, si mobilité VADS, si risque de FR tolérable sur plan pulmonaire,
Essai de déglutition • Installation patient: assis, canule ballonet dégonflé, calme, vigilant, non algique, sans problème médical intercurrent • Choix des textures, des volumes • Adaptation des postures / manœuvres au déroulement de l’essai • Évaluation de l’essai à corréler au bilan analytique et fonctionnel • Alimentation orale possible ? Préciser les conditions, sinon, préciser les délais de réévaluation, les conseils de stimulations • Savoir décanuler avant reprise d’alimentation
Test de capacité fonctionnelle de déglutition • • •
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Un outil d’évaluation stricte Faire déglutir des volumes croissants de liquide puis d’aliments mixés et moulinés. Au départ, ½ cuillérée d’eau 4X de suite ! Si ok, 1 cuillère à café, puis 1 cuillère à entremet puis à soupe puis le verre. Si FR, épaissir légèrement ou plus fortement, avant de proposer l’eau gélifiée. Si le problème persiste, arrêt hydratation PER OS impératif ! Pour les aliments, tester des textures progressivement plus difficiles avec un bolus calibré Si difficulté (FR, déglutitions à répétition), postures de flexion/rotation pour améliorer la protection des VA ou le transit pharyngé. NON il ne peut pas avaler cette texture en toute sécurité ! OUI il peut avaler cette texture mais sous condition… Chercher la frontière variable entre la zone de compétence et d’incompétence de la personne, entre déglutition fonctionnelle et FR par rapport à un environnement donné 1. Température du bolus, 2. volume du bolus, 3. « texture »( soit la réaction en bouche pendant la préparation du bol)
En conclusion, Les conséquences respiratoires, aiguës ou chroniques, des fausses routes peuvent être aussi dramatiques
que l’altération de l’état nutritionnel / hydrique par impossibilité d’avaler…
La fonction déglutition met donc en jeu le pronostic vital !
La prise en charge des dysphagies ne consiste donc pas à restaurer prioritairement l’alimentation mais à préserver la fonction respiratoire… En pratique, « ne pas demander aux kinés de vider des poumons que d’autres auront remplis ! » M. Guatterie
Remerciements au Dr Virginie WOISARD à Michèle PUECH à Michel GUATTERIE aux membres du réseau et à tous ceux qui m’ont fait confiance au cours de ma pratique d’orthophoniste
