JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Agustus 2011
Malaria dan Permasalahannya Teuku Romi Imansyah Putra Abstract. Malaria merupakan masalah kesehatan masyarakat yang dapat mempengaruhi angka kematian bayi, anak balita, ibu hamil serta dapat menurunkan produktivitas kerja. 300-500 juta penduduk dunia menderita malaria setiap tahunnya, 23 juta diantaranya tinggal di daerah endemis tinggi di benua afrika. Sebanyak 1,5-2,7 juta jiwa meninggal setiap tahunnya terutama terjadi pada anak-anak dan ibu hamil.Malaria merupakan salah satu penyakit yang menjadi ancaman masyarakat di daerah tropis dan sub tropis. Di indonesia, menurut hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta tinggal di endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal diendemi malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis. Empat jenis parasit malaria dapat menginfeksikan manusia, tetapi plasmodium falciparum betul-betul terpenting terkait morbiditas dan mortalitas (kesakitan dan kematian), dan yang paling umum di Afrika sub-Sahara. Kata kunci : malaria, plasmodium falciparum,pengobatan Abstract. Malaria is a public health problem that can affect the mortality rate of infants, toddlers, pregnant women and can reduce labor productivity. 300-500 million people worldwide suffer from malaria each year, 23 million of whom live in highly endemic areas in the continent of Africa. A total of 1.5 to 2.7 million people die each year mainly occurs in children and pregnant women.Malaria is one of the diseases that threaten communities in the tropics and subtropics. In Indonesia, according to the results of the National Household Health Survey (NHHS) in 2001, 70 million live in endemic malaria and among 56.3 million residents live diendemi moderate to high malaria with 15 million cases of clinical malaria. Four species of malaria parasites can infect humans, but Plasmodium falciparum really important associated morbidity and mortality (morbidity and mortality), and the most common in sub-Saharan Africa. Keywords : Malaria,Plasmodium Falciparum,treatment
Pendahuluan Malaria merupakan masalah kesehatan masyarakat yang dapat mempengaruhi angka kematian bayi, anak balita, ibu hamil serta dapat menurunkan produktivitas kerja. 300-500 juta penduduk dunia menderita malaria setiap tahunnya, 23 juta diantaranya tinggal di daerah endemis tinggi di benua afrika. Sebanyak 1,5-2,7 juta jiwa meninggal setiap tahunnya terutama terjadi pada anak-anak dan ibu hamil.1 Malaria merupakan salah satu penyakit yang menjadi ancaman masyarakat di daerah tropis dan sub tropis terutama pada bayi, anak balita dan ibu melahirkan. Diseluruh dunia setiap tahun ditemukan 500 juta kasus malaria yang mengakibatkan 1 juta orang meninggal dunia. Teuku Romi Imansyah Putra adalah Dosen Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Unsyiah
Di indonesia, menurut hasil survai kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta tinggal diendemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal diendemi malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis.2 Setiap tahun ada kurang lebih 500 juta infeksi malaria baru, yang menyebabkan 700.000 sampai 2,7 juta kematian, kebanyakan diantara anak kecil di Afrika. Empat jenis parasit malaria dapat menginfeksikan manusia, tetapi plasmodium falciparum betul-betul terpenting terkait morbiditas dan mortalitas (kesakitan dan kematian), dan yang paling umum di Afrika sub-Sahara.3 Pertarungan Negara-negara itu melawan malaria semakin mendapatkan tantangan dengan adanya jenis baru malaria yang disebabkan Plasmodium Knowlesi. Malaysia lebih dulu berhadapan dengan infeksi Plasmodium Knowlesi.
103
Teuku Romi Imansyah Putra, Malaria dan Permasalahannya Definisi Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium yang hidup dan berkembang biak di dalam sel darah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.1 Etiologi Penyakit malaria ini disebabkan oleh parasit plasmodium. Species plasmodium pada manusia adalah :4 1. Plasmodium falciparum, penyebab malaria tropika. 2. Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana. 3. Plasmodium malariae, penyebab malaria malariae (quartana) 4. Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale. Kini plasmodium knowlesi yang selama ini dikenal hanya ada pada monyet ekor panjang (Macaca fascicularis), ditemukan pula ditubuh manusia. Penelitian sebuah tim internasional yang dimuat jurnal Clinical Infectious Diseases memaparkan hasil tes pada 150 pasien malaria di rumah sakit Serawak, Malaysia, Juli 2006 sampai Januari 2008, menunjukkan, dua pertiga kasus malaria disebabkan infeksi plasmodium knowlesi Plasmodium falciparum merupakan penyebab infeksi yang berat dan bahkan dapat menimbukan suatu variasi manisfestasi-manifestasi akut dan jika tidak diobati, dapat menyebabkan kematian.5,6 Seorang dapat menginfeksi lebih dari satu jenis plasmodium, dikenal sebagai infeksi campuran / majemuk (mixed infection). Pada umumnya lebih banyak dijumpai dua jenis plasmodium, yaitu campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau plasmodium malariae. Kadangkadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus, meskipun hal ini jarang terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angka penualaran tinggi.6
Nyamuk anophelini berperan sebagai vektor penyakit malaria. Nyamuk anophelini yang berperan hanya genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus anopheles ini diketahui jumlahnya kirakira 2000 species, diantaranya 60 species diketahui sebagai vektor malaria.6 Siklus hidup plasmodium 1. Siklus pada manusia Pada saat nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama kurang lebih ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung speciesnya). Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.1 Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dormant yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam hati selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Pada suatu saat imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).1 Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk keperedaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium sporozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung speciesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksisel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.1 Setelah sampai 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan membentuk stadium seksual (genosit jantan dan betina).1 104
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Agustus 2011 2. Siklus pada nyamuk anopheles Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadio okista dan Tabel 1. Masa Inkubas Penyakit Malaria Plasmodium plasmodium falciparum plasmodium vivax plasmodium ovale plasmodium malariae Berbagai studi menunjukkan, pada infeksi plasmodium knowlesi, siklus reproduksi aseksual (pembelahan diri dalam tubuh manusia atau hewan) terjadi dalam waktu 24 jam. Lebih cepat dibandingkan siklus 48 jam pada plasmodium vivax, plasmodium ovale, dan plasmodium falciparum, sedangkan 72 jam pada plasmodium malariae. Setiap kali sel-sel membelah akan terjadi serangan demam. Epidemologi Di indonesia terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya (survei kesehatan rumah tangga, 2001). Diperkirakan 35 % penduduk undonesia tinggal di daerah yang beresiko tertular malaria. Dari 293 kabupaten / kota yang ada di indonesia, 167 kabupaten / kota merupakn daerah endemis malaria. Upaya penanggulangan malaria telah menunjukkan peningkatan mulai dari tahun1997 s/d 2004. 1 Patofisiologi Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Demam mulai timbul bersamaan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan macam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang makrofag, monosit atau limfosit yang
selanjutnya menjadi sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.1 Masa inkubasi1 Yaitu rentan waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai denagan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung species plasmodium.
Masa inkubasi (hari) 9-14 hari (12) 12-17 hari (15) 16-18 hari (17) 18-40 hari (28) mengeluarkan berbagai macam sitokin, diantaranya Tumor Necrosis Factor (TNF). TNF akan dibawa aliran darah ke hipothalamus, yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh manusia. Sebagai akibat demam terjadi vasodilasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. 5,6 Limpa merupakan organ retikuloendotelial. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadi peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit, teraktifasinya sistem retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrsit akibat hemolisis.5,6 Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan fagositosis oleh sistem retikuloendotetial. Hebatnya hemolisis tergantung pada jenis plasmodium dan status imunitas penjamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuentrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal dan gangguan eritropoisis. Hiperglikemi dan hiperbilirubinemia sering terjadi. Hemoglobinuria dan Hemoglobinemia dijumpai bila hemolisis berat. Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan kartena sel darah merah terinfeksi menjadi kaku dan lengket, perjalanannya dalam 105
Teuku Romi Imansyah Putra, Malaria dan Permasalahannya kapiler terganggu sehingga melekat pada endotel kapiler karena terdapat penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan-bahan pecahan sel maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksia jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bukan perdarahan kejaringan sekitarnya dan dapat menimbulkan malaria cerebral, edema paru, gagal ginjal dan malobsorsi usus.6
Gambar 1. Siklus hidup plasmodium Gejala Klinis Sindrom klinis yang disebabkan oleh malaria berbeda tergantung apakah pasien tinggal di daerah dengan penularan malaria endemis yang stabil (terus menerus) atau penularan stabil (kadang-kadang dan/atau jarang). Di daerah dengan penularan stabil, penyakit mempengaruhi anak dan orang dewasa dengan cara yang berbeda. Anak mengalami infeksi kronis dengan parasitemia berulang yang mengakibatkan anemia berat dan sering kematian. Yang tahan hidup infeksi berulang ini dapat sebagian kekebalan pada usia lima tahun dan kekebalan ini tetap tertahan pada masa dewasa. Orang dewasa mengalami infeksi tanpa gejala.3 Gejala malaria terjadi dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (disebut peroksisme), diselingi oleh suatu periode yang penderitanya bebas sama sekali dari demam (di sebut periode laten). Gejala yang khas tersebut biasanya
ditemukan pada penderita non imun. Sebelum timbulnya demam, biasanya penderita merasa lemah, mengeluh sakit kepala, kehilangan nafsu makan, merasa mual di ulu hati, atau muntah (semua gejala awal disebut gejala prodolmal). Beberapa pasien kadang mengeluh nyeri dada, batuk, nteri perut, nyeri sendi dan diare. Sakit biasanya berkembang menjadi panas dingin berat dihubungkan dengan panas hebat disertai takikardi, mual, pusing, orthostatis dan lemas berat. Dalam beberapa jam mereda, pasien berkeringat dan sangat lelah.4,7 Pada anak-anak, bahkan pada anak-anak non imun sekalipun, gejala malaria tidaklah “klasik” seperti yang ditemukan pada orang dewasa. Pada penderita anak, kenaikan panas badan cendrung lebih tinggi sering disertai dengan muntahmuntah dan berkeringat. Anak-anak yang lebih besar yang mempunyai lebih sedikit kekebalan kadang-kadang juga dapat menderita demam, nyeri sendi, sakit kepala.oleh karena itu, gejala malaria pada anak bisa menyerupai penyakit lain yang bisa menyebabkan demam. Begitu pula anemia yang cendrung menjadi berat pada penderita anak. Malaria vivax yang biasanya memberi gejala yang ringan, pada penderitanya anak sering menimbulkan gejala yang lebih berat. Namun bisanya, malaria falciparum lah yang menyebabkan keadaan darurat pada penderita anak.8 Paroksisme demam pada malaria mempunyai interval tertentu, ditentukan oleh waktu yang diperlukan oleh siklus aseksual/sizogoni darah untuk menghasilkan sizon yang matang, yang sangat dipengaruhi oleh spesiec plasmodium yang menginfeksi. Suatu peroksisme demam biasanya mempunyai 3 stadium yang berurutan, yaitu : 1. Stadium frigoris (mengigil) stadium ini mulai dengan menggil dan perasaan sangat dingin. Nadi penderita sangat cepat, tetapi lemah. Bibir dan jarijari pucat kebiruan (sianotik). Kulitnya 106
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Agustus 2011 kering dan pucat, penderita mungkin dan pada penderita anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung selama 15 menit 1 jam. 2. Stadium akme (puncak demam) setelah menggigil/merasa dingin, pada stadium ini penderita mengalami serangan demam. Muka penderita menjadi merah, kulitnya kering dan dirasakan sangat panas seperti terbakar, sakit kepala bertambah keras, dan sering disertai rasa mual atau muntah-muntah. Nadi penderita menjadi kuat kembali. Biasanya penderita merasa santan haus dan suhu badan bisa meningkat sampai 41 C. stadium ini berlangsung selama 2-4 jam. 3. Stadium sudoris (berkeringat banyak, suhu turun) Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, sampai membasahi tempat tidur. Namun suhu badan pada fase ini turun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal. Biasanya penderita tertidur nyenyak dan pada saat terjaga, ia merasa lemah, tetapi tanpa gejala lain. Stadium ini berlangsung selama 2-4 jam.9 Gangguan fungsi ginjal ditunjukkan denagan oliguria, dan anuria dapat terjadi. Sindrom nefrotik, berkaitan dengan plasmodium malariae apada anak yang tinggal di daerah endemik malaria, prognosisnya jelek. Black water fever, sekarang jarang ditemukan, dihibungkan dengan plasmodium falciparum; hemoglobinuria akibat hemolisis intravascular berat dan mendadak, dapat menyebabkan anuria dan kematian karena anemia.5 Hipoglikemi dapat dihubungkan dengan malaria falciparum. Pada infeksi berat, dapat terjadi asidosis laktat, dengan gambaran konvulsi dan gangguan kesadaran.5
atau beberapa manisfestasi klinis dibawah ini (WHO,1997) : 1. Malaria dengan gangguan kesadaran (apatis, delirium, stupor dan koma) atau GCS (Glasgow Coma Scale) <14 untuk orang dewasa dan < 5 untuk anak-anak. Gangguan kesadaran menetap >30 menit atau menetap setelah panas turun. 2. Malaria degan ikterus (bilirubin serum >3 mg %). 3. Malaria denagn gangguan fungsi ginjal (uliguria <400 ml/24 jam atau kreatinin serum >3 mg%) 4. Malaria denagan anemia berat (Hb <5 gr % atau hematokrit <15%). 5. Malaria dengan edema paru (sesak nafas, gelisah). 6. Malaria dengan hipoglikemi (gula darah <40 mg%). 7. Malaria dengan gangguan sirkulasi atau syok (tekanan sistolik <70 mmhg pada orang dewasa atau <50 mmhg pada anak 1-5 tahun). 8. Malaria dengan hiperparasitemia (plasmodium >5%). 9. Malaria dengan manifestasi perdarahan (gusi, hidung, dan/atau tanda-tanda disseminated intravascular coagulation /DIC). 10. Malaria dengan kejang-kejang yang berulang, lebih dari 2 kali dalam 24 jam. 11. Malaria dengan asidosis (ph darah<7,25 atau plasma bikarbonat< 15 mmo/L). 12. Malaria dengan hemoglobinuria makrosokpik. 13. Malaria dengan hipertermia (suhu badan >40 C). 14. Malaria dengan kelemahan yang ekstrem prostation); penderita tidak mampu duduk atau berjalan, tanpa adanya kelainan neurologi tertentu.
Manifestasi Klinis Malaria Berat1 Malaria berat yaitu ditemukan plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu
107
Teuku Romi Imansyah Putra, Malaria dan Permasalahannya Tabel 2. Manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa
a. b. c. d. e. f. g.
h. i. j. k. l. m. n. o.
Manifestasi pada anak koma (malaria cerebral distres pernafasan hipoglikemi (sebelum terapi kina) anemia berat kejang umum yang berulang asidosis metabolik kolaps sirkulasi, syok hipovolemia, hipotensi (tek.sistolik <5 mmHg). Gangguan kesadaran selain koma. Kelemahan (severe prostration). Hiperparasitemia Ikterus Hiperpireksia (suhu >41 C). Hemoglobinuria (blackwaterfever). Perdarahan spontan Gagal ginjal
komplikasi terbanyak : hipoglikemi th/kina) anemia
(sebelum
Diagnosis Diagnosis malaria dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium (mikroskopik, tes diagnostik cepat) dan tanpa pemeksaan laboratorium. Sampai saat ini diagnosis pasti malaria berdasarkan ditemukanya prasit dalam sendian darah secara miskrokopik. Kasus malaria yang didiagonis hanya berdasarkan gejala dan tanda klinis disebut kasus tersangka malaria atau malaria klinis.1 Anamnesis 1 Keluhan Utama : deman ,mengilgil,dan dapat disertai sakit kepala,mual, Muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal
Manifestasi pada dewasa a. koma (malaria serebral). b. Gagal ginjal akut c. Edem paru, termasuk ARDS d. hipoglikemi (umumnya sesudah terapi kina). e. Anemia berat (<5gr%). f. Kejang umum yang berualang g. Asidosis metabolik h. Kolaps sirkulasi, syok i. Hipovolemia, hipotensi. j. Perdarahan spontan k. Gangguan kesadaran selain koma l. Hemoglobinuria (blackwaterfever) m. Hiperparasitemia (>5%). n. Ikterus (bilirubin total >3mg%) o. Hiperpireksia (suhu >4 C
komplikasi yang lebih sering : gagal ginjal akut edem paru malaria serebral ikterus Riwayat berkunjung dan bermalam 1~4 minggu yang lalu ke daerah Endemik malaria Riwayat tinggal di daerah endemik malaria Riwayat sakit malaria Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir Riwayat mendapat tranfusi darah Gejala klinis pada anak dapat tidak khas Untuk penderita tersangka malaria berat,dapat disertai satu atau lebih gejala berikut : Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Kelemahan umum (tidak bisa duduk /bediri). 108
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Agustus 2011
Kejang~kejang Panas sangat tinggi . Mata atau tubuh kuning . Pendarahan gusi, hidung atau saluran cerna . Nafas cepat dan atau nsesak nafas . Muntah terus menerus . Tidak dapat makan dan minum . Warna air seni seperti teh tua Sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang (oliguria )sampai tidak ada (anuria ) Telapak tangan sangat pucat.
Pemeriksaan Fisik 1 Deman (peraan atau pengukuran dengan thermometer ) Pucat pada kojugtiva palpebra atau telapak tangan . Pembesaran limpa (splenomegali). Pembesaraan hati (hepatomegali). Pada tersangka malaria berat dapat ditemukan satu atau lebih tanda klinis Berikut ; Temperatur aksila >40 C. Tekanaan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa da anak-anak <50 mmHg. Nadi cepat dan lemah/kecil Frekuensi nafas >35 x per menit pada orang dewasa atau 40 x per menit pada balita, anak dibawah 1 tahun > 50 x per menit. Penurunan derajat kesadaran Manifesstasi perdarahan (petekie, purpura, hematom). Tanda dehidrasi (mata cekung, tugor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni kurang). Tanda-tanda anemia berat (konjuntiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat). Terlihat mata kuning/ ikterik. Adanya ronki pada kedua paru. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria. Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologi).
Pemeriksaan laboratorium1 Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis untuk mentukan : Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). Species dan stadium plasmodium (Pf, PV, Pm,Po, dan tropozoit, skizon, gametosit). Kepadatan parasit : Semi kuatitatif o (-) : SD neagatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB) o (+) : SD positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB). o (++) : SD positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB). o (+++) : SD positif 3 (ditemukan 1100 parasit dalam 1 LPB). o (++++) : SD positif 4 (ditemukan 11-100 parasit dalam 1 LPB). Pemeriksaan Morfologi Plasmodium knowlesi mirip dengan P. malariae. P, malariae dicirikan oleh parasit kompak (semua tahapan) dan tidak mengubah eritrosit host atau menyebabkan pembesaran. Trofozoit memanjang membentang di eritrosit, yang disebut “band form”, kadangkadang tampak. Schizonts biasanya akan memiliki 8-10 merozoit yang sering diatur dalam pola roset dengan rumpun pigmen di tengah.
Ring Forms of P. Falciparum
109
Teuku Romi Imansyah Putra, Malaria dan Permasalahannya
Ring Forms of P. Vivax
Ring Forms of P. knowlesi
Kuantitatif Kepadatan parasit dihitung pada sediaan tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leokosit, atau dihitung melalui sediaan tipis per 1000 eritrosit. Diagnosis Banding 1
Ring Forms of P. Ovale
a. Demam Tipoid Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limpositosis relatif, aneosinofilia, uji nidal positif bermakna, biakan empedu positif. b.Demam Dengue Demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi inhibisi hematuglinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.
Ring Forms of P. Malariae
c.ISPA (infeksi saluran pernapasan akut) Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas antara lain : nafas cepat/sesak nafas tarikan dinding dada kedalam dan adanya stidor. d.Leptospirosis Ringan / Anikterik (didaerah endemis leptospirosis). 110
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Agustus 2011 Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual muntah, conjuntival injection (kemerahan konjuntiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan Ring forms of P.falciparumserologi MAT (microscopic agglutination Test) atau tes leptodipstik positif. e.Radang otak (meningitis/ensefalitis). Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilang kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya f.Hepatitis. Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata/kulit kuning, air seni seperti teh. Biasanya SGOT dan SGPT meningkat. g.Glomerulonefritis Akut Dan Kronik Gagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap pengobatan malariasecara dini dan adekuat. h.Sepsis Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi, leukositosis dengan toksik granula didukung hasil biakan mikrobiologi. Penatalaksanaan
beberapa tahun terakhir terutam asejak krisis ekonomi 1997 daerah endemis malaria semakin meluas, bahkan menimbulkan kejadian luar biasa (KLB) pada daerah-daerah yang telah berhasil menanggulangi malaria. Pada tahun 2003 malaria sudah tersebar di 6.053 desa pada 226 kabupaten di 30 provinsi. Kondisi tersebut diperberat denagn semakin luasnya daerah yang resisten terhadap obat malaria yang selama ini digunakan yaitu klorokuin bahkan juga sulfadoksinpyremithamin yang lebih dikenal dengan fansidar.2 Untuk mengantisipasi hal itu, depkes sejak tahun lalu telah mengimpor obat anti malaria dari china yang berasal dari tubuhan-tumbuhan yang berupa kombinasi derivat artemisinin seperti kombinasi antara artesunate dan amodiaquin tablet untuk pengobatan malaria falciparum tanpa kombinasi serta injeksi arthemether untuk pengobatan malaria berat. Obat ini terbukti efektif dan efisien untuk penanggulangan malaria di china dan vietnam. Pengobata malaria dengan kombinasi derivate artemisinin ini telah diujicobakan di beberapa wilayah yang resisten klorokuin.2 Pengobatan malaria tanpa kombinasi1,10 a. pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi Bila pada pemesiksaan laboratorium sedian darah ditemukan plasmodium falciparum, maka obat pilihan yang digunakan adalah :
Upaya penanggulangan malaria sejak lama dilaksanakan, namun dalam Tabel 3. Pengobatan lini pertama untuk malaria falciparum Hari Jenis obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur 0-2 bln 2-11 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn >15 bln thn H1 Artesunate 1/4 1/2 1 2 3 4 Amodiaquin 1/4 1/2 1 2 3 4 Primaquin *) *) ¾ 1 1/2 2 2-3 H2 Artesunate 1/4 1/2 1 2 3 4 Amodiaquin 1/4 1/2 1 2 3 4 H3 Artesunate 1/4 1/2 1 2 3 4 Amodiaquin 1/4 1/2 1 2 3 4 lini pertama : tablet atresunat +tablet amodiakuin + tablet primakuin
111
Teuku Romi Imansyah Putra, Malaria dan Permasalahannya komposisi obat : Artesunat : 50 mg/ tablet Amodiakuin : 200 mg/ tablet- 153 mg amodiakuin base / tablet Dosis pada tablet diatas merupakan perhitungan kasar bila penderita tidak ditimbang berat badannya. Dosis yang dikombinasi berdasarkan berat badan adalah : atresunat : 4 mg / kg BB dosis
tunggal/hari/oral diberikan pada hari I dan II serta hari III ditambah amodiakuin : 25 mg basa/kg BB selama 3 hari denagn pembagian dosis : 10 mg basa/kg BB/ hari/ oral pada hari I dan hari II, serta 5 mg basa /kg BB/oral pada hari III. Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatab lini kedua seperti tabel dibawah ini :
Tabel 4. Pengobatan lini kedua untuk malaria falciparum Hari Jenis Obat Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur 0-11 1-4 Thn 5-9 10-14 >15 Bln Thn Thn Thn 1 Kina *) 3x1/2 3x1 3x1 ½ 3x2 tetrasiklin/doksisiklin 4x1 primaquin ¾ 1 1/2 2 2-3 2-7 kina *) 3x1/2 3x1 3x1 1/2 3x2 tetrasiklin/doksisiklin 4x1 Lini kedua : tablet kina + tablet tetrasiklin/doksisiklin + tablet primakuin Keterangan : *) Kina : satu tablet kina sulfa mengandung 200 gr kina garam. Dosis kina : 30 mg/ kg BB/ hari (dibagi 3 dosis). Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Dosisi doksisiklin untuk anak usia 8-14 tahun : 2 mg / kg BB/ hari Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. Dosis tetrasiklin : 25-50 mg /kg BB/4 dosis/ hari atau 4x1 (250mg) selama 7 Hari
H1 H2 H3 H414
Jenis Obat klorokuin primakuin klorokuin primakuin klorokuin primakuin primakuin
hari; tetrasiklin tidak bisa diberikan pada umur <12 tahun dan ibu hamil. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia <1 tahun. Dosis primakuin : 0,75 mg / kg BB, dosis tunggal. b. pengobatan malaria vivax/ovale. Bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan plasmodium vivax/ovale, diberikan pengobatan sesuai tabel 3 dibawah ini :
Tabel 5. Pengobatan malaria vivax/ovale Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur 0-1 Bln 2-11 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 >15 Thn Bln Thn 1/4 1/2 1 2 3 3-4 1/4 1/2 3/4 1 1/4 1/2 1 2 3 3-4 1/4 1/2 3/4 1 1/8 1/4 1/2 1 1 2 1/4 1/2 3/4 1 1/4 1/2 3/4 1 lini pertama : tablet klorokuin + tablet primakuin 112
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 11 Nomor 2 Agustus 2011
Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk : Klorokuin : hari I & II = 10 mg / kg BB, hari III = 5 mg / kg BB. Primakuin : 0,25 mg / kg BB/ hari, selama 14 hari. Penderita dikatakan tidak sembuh (kasus resisten terhadap klorokuin) bila dalam kurun waktu 14 hari : Penderita tetap demam atau gejala klinis tidak membaik yang disertai parasitemia aseksual.
Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lain, tetapi ditemukan parasitemia aseksual.
Tabel 6. pengobatan malaria vivax/ovale resisten klorokuin Hari
H1-7 H114
Jenis Obat
Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur 0-1 Bln 2-11 1-4 5-9 10-14 >15 Bln Thn Thn Thn Thn Kina *) *) 3x1/2 3x1 3x1 1/2 3x2 Primakuin 1/4 1/2 3/4 1
Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30 mg /kg BB/ hari (dibagi 3 dosis) - primakuin 0,25 mg/kg BB. Pengobatan Malaria Berat Obat malaria pilihan untuk malaria berat adalah :4,10 Lini pertama : artesunat injeksi atau artemether injeksi. Atresunat injeksi untuk penggunaan di RS atau puskesmas perawatan. Artemether injeksi untuk penggunaan di lapangan atau puskesmas yang tidak menyediakan artesunat injeksi. Dosis dan cara pemberian artesunat injeksi : Sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dilarutkan dalam 0,6 ml larutan natrium bikarbonat 5%, diencerkan dalam 3-5 cc D 5%. Pemberian scara bolus intra vena selama lebih kurang 2 menit. Loading dose : 2,4 mg /kg BB IV diikuti 1,2 / kg BB IV pada jam ke 12 dan 24, selanjutnya 1,2 mg / kg BB IV setiap hari sampai hari ke 7. bila penderita sudah dapat minum obat, ganti dengan artesunat oral.
Dosis dan cara pemberian artemether injeksu : Sediaan : 1 ampul artemether berisi 80 mg/ml Artmether injeksi diberikan secara intramuskular, selama 5 hari. Untuk dewasa : dosis inisial 160 mg (2 ampul) IM pada hari ke I, diikuti 80 mg (1 ampul ) IM pada hari ke 2 s/d ke 5. Dosis untukl anak tergantung berat badan yaitu : Hari pertama : 3,2 mg/ kg BB/ hari. Hari ke 2-5 : 1,6 mg / kg BB/ hari. Lini kedua : kina perinfus / drip. Dosis dewasa (termasuk ibu hamil): kina HCL 25% dosis 10 mg/ kg BB atau 1 ampul (isi 2ml= 500 mg kina HCL 25%) yang dilarutkan dalam 500 ml dektrose 5% atau NaCl 0,9 % diberiakn selama 8 jam terus menerus sampai penderita dapat minum obat. Atau : Kina HCL 25% (perinfus), dosis 10 mg/ kg BB/ 4 jam diberikan setiap 8 jam,
113
Teuku Romi Imansyah Putra, Malaria dan Permasalahannya diulang setiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai penderita dapat minum obat. Dosis anak-anak : kina HCL 25% (perinfus) dosis 10 mg /kg BB(bila umur <2 bulan : 6-8 mg /kg BB) diencerkan dengan 5-10CHO- v 3 dektrose 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/ kg BB diberikan selama 4 jam, diulang setiap 8 jam sanpai penderita sadar dan dap minum obat.
2.
3.
4.
5.
Prognosis Prognosis bergantung pada pengobatan yang dinerikan. Pada malaria tropika ( yang disebabkan oleh plasmodium falciparum) dapat timbul komplikasi yang erbahay yang disebut black water fever ( hemoglobinuric feber) dengan gagal ginjal akut.4
6.
7.
Pencegahan Penyakit dapat dicegah dengan melakukan pemotongan rantai penularan dengan cara : a. Mencegah gigitan vektor4 Membunuh nyamuk dengan insektisida. Tidur dengan mengunakan kelambu. Menghilangkan kesempatan nyamuk berkembang biak. b. Kemoprofolaksis1 Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria, dan apabila terinfeksi gejala klinisnya tidak berat. Obat malaria yang dipakai adalah : Doksisiklin : untuk plasmodium falsiparum Dosis : 1,5 mg / kg BB/ hari selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Klorokuin : untuk plasmodium vivax Dosis 5 mg/ kg BB/ minggu, diminum 1 minggu sebelum ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.
8.
9.
10.
11.
12.
DEPKES RI. Penggunaan artemisin untuk atasi malaria di daerah yang Resisten klorokuin. 2004. dalam www.depkes.go.id Smart T. HIV/malaria.2004. Dalam: http://www.aidsmap.com/en/news Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Malaria. Dalam Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2 : Jakarta: FK UI.1985:655-659. Clyde DF.Malaria.dalam: Nelson WE, Behrman RE,Kliegman R, Arvin AM,Ed. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 12. Jakarta : EGC. 2000:328-334. Soemarwo S. Malaria dalam Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis. Jakarta FK UI. 2002:442461. Band JD.Malaria dalam tintinali JE Ed. Emergency medicine A Comprehensive Study Guide. Edisi enam. New York : McGraw Hill.2004.953- 958. Jelliffe DB. Kesehatan anak di daerah tropis. Edisi keempat.Jakarta : Bumi Aksara.1994:77-80. Werinberg A. Levin Mj. Infection parasitic. Dalam Hay WW. Hayward AR,Levin MJ, Ed. Cuurent pediatric diagnosis and treatment. Edisi 16. Boston :Mcgraw Hill.1999:1213-1222. Laihand, F. Darft. Pedoman penanggulangan /penanganan malaria di daerah bencana. Dalam www.p2m-pl.pdf.3003 Cox-Singh J, Davis TME, Lee KS, Shamsul SSG, Divis PCS,Matusop A, et al. Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin Infect Dis.2008;46:165–71. National Objective for Health. Philippines, 2005–2010 [cited 2008 Jan 7]. Available from www2.doh.gov.ph/noh2007/NOHWeb32/ NOHperSubj/Chap4/Malaria.pdf Yankes PMI kota Jakarta Selatan. Plasmodium knowlesi. Dalam http: // yankes pmi jaksel.blogspot.com.2011 Bronner U, Divis PCS, Färnert A, Singh B. Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo Malaria Journal.2009 : 8-15.
Daftar Pustaka 1.
Departemen kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Kasus Malaria di Indonesia Jakarta. 2005:1-37
114
