Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral Dr. Carlos Espinoza Casillas Servicio de Neurología Médico-Quirúrgica Centro Médico ISSEMyM
Manejo Inicial de la EVC • EVC agudo es una URGENCIA • Tratamiento – Restablecer la perfusión cerebral – Preservar zona de penumbra – Tratar complicaciones neurológicas y extraneurológicas
Manejo Inicial de la EVC Evaluación inicial
• Identificación • Patología concomitante que ponga en riesgo la vida • Tipo de EVC • Localización • Etiología • Presencia de signos de mal pronóstico
Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33
Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia)
Evolución • Inicio súbito o rápido • Alcanza su máxima intensidad en 24 hrs • Puede ocurrir empeoramiento gradual o escalonado
Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia)
Signos y síntomas neurológicos focales • Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia) • Debilidad o falta de coordinación de extremidades • Paresia facial • Hipoestesia de extremidades y/o cara • Paresia de nervios craneales
Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia)
Signos y síntomas globales • Cefalea • Náusea y vómito • Estado mental alterado – Síncope – Crisis convulsivas – Coma
Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia)
Otros • Hipertensión y signos vitales anormales • Rigidez de nuca (hemorragia subaracnoidea)
Manejo Inicial de la EVC Clínica (Hemorragia Intracraneal)
• Alteración del estado de despierto temprana y prolongada • Cefalea, náusea y vómito de manera prominente • Hemorragia retiniana • Rigidez de nuca • Signos focales que no se encuadran en el territorio de un vaso único
Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto cerebral)
• Deterioro progresivo o escalonado • Sígnos y síntomas que disminuyen con el paso del tiempo • Alteración neurológica focal que traduce afección de un solo vaso sanguíneo • Signos de lesión focal cortical o subcortical
Infarto Cerebral
Hemorragia Intracerebral
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9
Manejo Inicial de la EVC Evaluación inicial • ABC de la reanimación Vía aérea • Oxígeno. Retirar si no hay alteración ventilatoria • Alteración de vía aérea – Hipoxemia severa, hipercarbia, patrón respiratorio patológico, riesgo de aspiración: Intubación – Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC)
Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265
Manejo Inicial de la EVC Perfusión cerebral
• Endotelio intacto mantiene PPC con PAM 50-150 mmHg Control de la presión arterial • No administrar antihipertensivos, a menos que la PAM =>130 mmHg • No se recomienda calcio-antagonistas sublinguales
Manejo Inicial de la EVC Control de Presión arterial Sugerencias • Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral • Labetalol 5-20 mg IV • Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h • Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC • Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg • Nitroglicerina 5-100 μg/Kg/min • Nitroprusiato sódico 0.25-10 μg/Kg/min
Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33
Manejo Inicial de la EVC Control de líquidos
• Soluciones isotónicas • Evitar soluciones glucosadas – Incremento de agua libre – Empeora edema cerebral
• Mantener normovolemia – Precaución con la terapia osmótica
Egido JA; et al. Neurología.2002, 17(supl 3):43-60
Manejo Inicial de la EVC Electrolitos
• Las alteraciones severas son raras secundarias a EVC per se • Hiponatremia – Sx secreción inapropiada hormona antidiurética o exceso de péptido natriurético auricular
Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33
Manejo Inicial de la EVC Glucosa
• Hipoglicemia – Puede causar signos neurológicos focales – Si es severa causa daño irreversible
• Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronóstico – Acidosis tisular – Mayor permeabilidad barrera hematoencefálica
Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83
Manejo Inicial de la EVC Temperatura corporal
• La fiebre incrementa el tamaño del infarto (experimental) • Mal pronóstico • Proceso infeccioso • De Origen Central. Rara – Hipertensión endocraneal severa, infarto extenso
Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265
Manejo Inicial de la EVC Alteraciones cardíacas
• Arritmias más frecuentes en lesión de hemisferio derecho • Depresión ST, Prolongación QT, ondas T invertidas • Puede coexistir infarto miocárdico
Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83
Manejo Inicial de la EVC Complicaciones • Neumonía – Responsable del 15-25% muertes – Movilización – Uso de sonda nasogástrica
• Infecciones urinarias – Relación con sonda de Foley
• Nutrición – Catabolismo aumentado – Iniciar de manera temprana
Manejo Inicial de la EVC Complicaciones
Trombosis venosa • Vendaje compresivo • Uso de heparina fraccionada o no fraccionada
Manejo Inicial de la EVC Complicaciones
Crisis convulsivas • No se recomienda empleo profiláctico
Manejo Inicial de la EVC Hipertensión endocraneal
Terapia osmótica • Osmolaridad 300-320 mOsm/l • Manitol al 20% – Bolo 1 g/Kg – 0.25 g/Kg cada 6 hrs – Evitar deshidratación
• Sol salina 3% 40 ml/hr • Glicerol 10%
Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265
Manejo Inicial de la EVC Hipertensión endocraneal
Hipotermia • Moderada entre 32 y 33o C menor mortalidad • Experimental • Dificultades técnicas
Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:2461-66
Manejo Inicial de la EVC Hipertensión endocraneal Craniectomía descompresiva • Infarto “maligno” de la arteria cerebral media • 10% de EVCs isquémicos • 80% mortalidad con tratamiento conservador • Cuadro clínico – Somnolencia temprana, desviación mirada conjugada, afasia global
Steiner T;et al.Neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68
INFARTO CEREBRAL “Maligno”
Manejo Inicial de la EVC Contraindicado...
• Esteroides – No mejoran edema – Mayor frecuencia de hiperglicemia e infecciones
• Nimodipina en infarto cerebral – Uso IV aumento de mortalidad – Uso oral sin efecto alguno – Sólo en Hemorragia subaracnoidea
Horn J; et al. Stroke, 2001;32:461-465
Enfermedad Vascular Cerebral Tratamiento específico
Depende del tipo… • Infarto Cerebral. Trombolisis – – –
rTPA 0.9 mg/Kg, máximo 90 mg <3 hrs
• Hemorragia Intracerebral – Casos selectos cirugía
• Hemorragia subaracnoidea – Oclusión del aneurisma – Tratamiento del vasoespasmo
Manejo Inicial de la EVC Cuidado sistemático
Unidad de Ictus • Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria – Resultados irregulares
• Unidad de cuidados intermedios – Posibilidad de monitorización – Cuidados de enfermería estrechos
Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:377-380
Manejo Inicial de la EVC Cuidado sistemático
Unidad de Ictus • Meta-análisis Stroke Unit Trialist’s Collaboration – Reducción de mortalidad 18%, mortalidad o dependencia 29%, muerte e institucionalización 25%
• Reducción de costos • A partir de 4 camas
Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11 Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20
Manejo Inicial de la EVC Unidad de Ictus
Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:692–6
Manejo Inicial de la EVC Conclusiones
• Agilización en evaluación e ingreso • Ofrecer terapia de reperfusión • Con o sin ésta, los cuidados generales modifican la evolución
