Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal Rafael Remesal Serrano Departamento Médico GSK
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La HBP se puede diagnosticar en AP
Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: • Existe
una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad. Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006
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Varón con Disuria Jorge, es un paciente varón de 57 años. Nos comenta que desde hace varios días tiene molestias al orinar (Disuria) y que levantado varias veces por la noche para orinar (Nocturia). Cree que la orina es más oscura.
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
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RECOMENDADAS
OPCIONALES
NO RECOMENDADAS
Historia clínica
Ecografía abdominal
Urografía
Evaluación síntomas
Ecografía transrectal
Cistometría
Exploración física (TR)
Estudio urodinámico (Presión-flujo)
TAC
PSA
Flujometría
RMN
Creatinina (FR)
Residuo post-miccional
Básico de orina
Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior • Anamnesis • Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos • Exploración con Tacto Rectal • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) • Tira de Orina
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Antecedentes de interés 1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm 2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml 3. No fumador 4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día 5. Trabaja de administrativo. 6. No Enfermedades Transmisión Sexual 7. En tratamiento solo para su HTA
¿Deberíamos saber algo más? 8
Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Síntomas obstructivos
Síntomas irritativos
Dificultad para iniciar la micción
Urgencia miccional
Flujo urinario débil
Polaquiuria
Esfuerzo en el paso de la orina
Nícturia
Micción intermitente
Incontinencia
Sensación de vaciado incompleto Retención urinaria
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Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Infección del tracto urinario Cáncer de vejiga Litiasis vesical HBP Prostatitis Cáncer de próstata Vejiga hiperactiva Estenosis de uretra 11
ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
• Cuestionario universal y validado • Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa. • Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento.
- Leve 0 a 7 - Moderada 8 a 19 - Severa 20 a 35 12
BAREMO INTERNACIONAL DE SINTOMATOLOGÍA PROSTÁTICA (I-PSS) Nunca
1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido la sensación, al terminar de orinar, de que su vejiga no se vaciaba por completo?
1 de Cada 5
1 de cada 3
1 de cada 2
2 de cada 3
Casi siempre
00
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
0
1
1
2
3
4
5
00
1
2
3
4
5
Ningun a
1 vez
2 veces
0
1
1
2
Puntos
2. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido que orinar más de una vez en menos de dos horas? 3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha
sucedido que se le interrumpía o cortaba intermitentemente el chorro mientras orinaba? 4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le ha
resultado difícil aguantarse las ganas de orinar? 5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido el chorro de orina flojo? 6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido que apretar o esforzarse para empezar a orinar?
7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha
tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana?
3 4 5 veces veces veces
I-PSS. 5 3
4
5
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La puntuación total de la escala IPSS indica la gravedad de los síntomas
Puntuación IPSS
Gravedad de los síntomas
Descripción de los síntomas
0–7
Leves
Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo
8–19
Moderados
Molestos, reducción del volumen residual pero sin complicaciones
≥20
Graves
Complicaciones de la obstrucción
La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico adecuado sólo con la evaluación de los síntomas Desarrollada por la AUA Adaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267–273 EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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TABLA . Calidad de vida derivada de los síntomas urinarios. Encantado
Si tuviese que pasar el resto de su vida como lo suele hacer ahora ¿cómo se sentiría?
0
Contento
1
Más bien satisfecho
2
Indiferente
3
Más bien insatisfecho
44
Mal
Muy mal
5
6
Puntos
15
Exploración física • Se debe realizar un tacto rectal • Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis • Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical • Valorar los testes y la uretra. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
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Exploración abdominal • Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
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Urinoanálisis Bacteriuria. (+++) Hematuria. (+) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA Resultado del PSA de 0,9 ng/ml 19
Exploración Tacto Rectal
Metodología: • Explicación de la prueba al paciente • Se debe efectuar con delicadeza • Empleo de guante • Buena lubricación del dedo índice • Vejiga vacía • Posición del paciente • SETA CON LIMO
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TACTO CON TACTO
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Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito Supino Posición Decúbito Supino
Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo
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Exploración Tacto Rectal
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Tacto rectal. Parámetros a valor Sensibilidad.
Indolora
Tamaño.
Consistencia
Ca. Próstata HBP
Simetria/ Limites.
Movilidad.
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CLASIFICACION HBP
• • • •
grado I grado II grado III grado IV
20-30 grs 30-50 50-80 más de 80
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Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el paciente? • Tamaño • Consistencia • Simetría •Diagnóstico
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Paciente con Nocturia Caso 2
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Varón con Nocturia Javier, es un paciente varón de 67 años. Nos comenta que desde hace varios meses tiene molestias para iniciar la micción y que se levanta varias veces por la noche para orinar (Nocturia). Durante el día tiene que ir cada dos horas más o menos y le altera bastante su vida cotidiana.
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Antecedentes de interés 1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm 2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml 3. No fumador 4. Bebedor de 2-4 cervezas al día 5. Jubilado 6. No Enfermedades Transmisión Sexual 7. En tratamiento solo para su Diabetes
¿Deberíamos saber algo más? 31
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Urinoanálisis Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA Resultado del PSA de 2,4 ng/ml 33
Exploración Tacto Rectal
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Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño • Consistencia • Simetría •Diagnóstico 35
Paciente con asintomático con PSA elevado Caso 3
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Varón con PSA elevado Luis, es un paciente varón de 60 años. Paciente que acude a la consulta por que en la revisión anual de su empresa le han realizado un PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml. Se encuentra asintomático
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Exploración Tacto Rectal
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Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el paciente? • Tamaño • Consistencia • Simetría •Diagnóstico
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Ejercicio Práctico Valorar los siguientes 3 casos
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Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el Modelo 1? • Tamaño • Consistencia • Simetría
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Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el Modelo 2? • Tamaño • Consistencia • Simetría
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Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el Modelo 3? • Tamaño • Consistencia • Simetría
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