Respiratorias
MANEJO PRÁCTICO DE EPOC EN URGENCIAS Patricia Fanlo Mateo (MIR Medicina Interna HVC), Jalil Abu Shams (Adjunto Neumología HVC)
1-DEFINICIÓN : Se define EPOC por la presencia de una obstrucción crónica , progresiva , y poco reversible al flujo aéreo , causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco . El término EPOC engloba dos patologías , la Bronquitis crónica y el Enfisema ( centroacinar y panacinar). La exposición a otras sustancias nocivas inhaladas también puede producirlo pero es inusual en nuestro medio . La EPOC es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad mundial , además conlleva una elevada y creciente carga económica y social . La prevalencia de la EPOC está directamente ligada al tabaquismo , en España 1 de cada 5 fumadores sufrirá la enfermedad. El único factor no ambiental conocido asociado con la producción de enfisema panacinar es el déficit homocigoto de alfa-1 antitripsina, pero constituye sólo el 1% de las causas . 2-DIAGNÓSTICO : Las claves para el diagnóstico las constituyen : A)
Hª previa de tabaquismo : consumo de tabaco en cantidad y tiempo suficiente .
B)
Persistencia y progresión de la sintomatología :
Tos y expectoración preferentemente matutinas y disnea progresiva , son los síntomas más frecuentes .Los criterios clínicos de Bronquitis crónica se definen por la presencia de tos y expectoración durante más de 3 meses al año durante más de 2 años consecutivos .También es frecuente encontrar infecciones respiratorias recurrentes sobre todo en la época invernal . La disnea ( sensación de dificultad respiratoria ) de desarrollo progresivo , aparece en las fases más avanzadas y no guarda en principio relación con el grado de obstrucción. Para la valoración del grado de disnea la British Medical Research Council ha propuesto la siguiente escala :
• • • • •
GRADO 0 : no disnea salvo con ejercicio intenso. GRADO 1 : disnea al andar deprisa o al subir cuestas . GRADO 2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad , caminando en llano , debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano a su paso . GRADO 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano . GRADO 4 : La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
C) Espirometría : Es imprescindible tanto para realizar el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo y la valoración de la gravedad de obstrucción.
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El cociente FEV1 / FVC * menor o igual a 0.7 confirma la limitación al flujo aéreo .Para determinar el grado de obstrucción se utiliza como parámetro el FEV1* , que se considera patológico si es inferior al 80 % . SEPAR ha clasificado la EPOC en función del FEV1 (% sobre el teórico ) en 3 grados, pero en la actualidad se han instaurado unos nuevos criterios por medio de la clasificación GOLD , 2003 .
SEPAR
GOLD 2003 ESTADIO 0 Riesgo de EPOC
LEVE : FEV1 entre 80-60
MODERADO : FEV1( 40-59 %)
GRAVE : FEV1 menor del 40 %
ESTADIO 1 EPOC leve
ESTADIO 2 EPOC moderado ESTADIO 3 EPOC Grave
ESTADIO 4 EPOC muy grave
Espirometria normal Tos, producción de esputo FEV1/FVC <70 % , FEV1> 80% con / sin síntomas
FEV1/FVC <70 % , FEV1 80-50% con / sin síntomas FEV1/FVC <70 % , FE <50-30% con / sin síntomas ,exacerbaciones
FEV1/FVC <70 % , FEV1<30% o < 50% más presencia de Insuficiencia respiratoria o síntomas de fallo cardiaco
*FEV1/FVC conocido como índice de Tiffeneau , *FEV1 volumen espiratorio máximo en el primer segundo . Siempre se debe confirmar la ausencia de reversibilidad al flujo aéreo .Se debe realizar también una prueba broncodilatadora , que si es positiva ( mejoría del FEV1 > o = 15%) indica la existencia de hiperreactividad bronquial . Ayudan al diagnóstico , a la evaluación y monitorización de la enfermedad : Exploración física : Hábito , musculatura respiratoria , nutrición, disnea , cianosis , auscultación pulmonar ( roncus , sibilancias , silencio, espiración alargada ), signos de insuficiencia cardiaca ( edemas , crepitantes , ingurgitación yugular...) Saturación de oxígeno por medio de pulsioximetría : saturaciones de O2 > 95 % indican PaO2 > 80%. Si la saturación de oxígeno es < 92% está indicada la gasometría arterial , así como si nos encontramos ante un EPOC moderado o severo . Saturaciones de O2 : 90 % corresponderían con PaO2 de 60 mmHg y saturaciones del 88% corresponderían con PaO2 de 55 mmHg. Radiografia de Tórax : pueden apreciarse signos indirectos de atrapamiento aéreo como en el caso del enfisema avanado (aplanamiento de diafragmas , aumento del espacio retroesternal y retrocardiaco , aumento del espacio intercostal , corazón estrecho y pequeño en “gota “ ) El diagnóstico diferencial fundamentalmente se debe realizar con el Asma bronquial , donde la obstrucción al flujo es variable y existe una prueba broncodilatadora muy positiva . Entre otros diagnósticos diferenciales se debe plantear : • • •
Bronquitis crónica simple Bronquiectasias Secuelas de TBC pulmonar
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• • • • • • •
Neumoconiosis Neoplasia pulmonar Insuficiencia cardiaca izquierda Enfermedades intersticiales Anomalías de la caja torácica SAOS Fibrosis quística .
TRATAMIENTO DE LA EPOC EN FASE ESTABLE 1-Medidas Generales : El abandono del hábito tabáquico constituye la medida preventiva -terapéutica más importante, ya que junto con la oxigenoterapia domiciliaria son las dos medidas que han demostrado que aumentan la supervivencia . Se recomienda vacuna antigripal anual a todo paciente EPOC, ya que disminuye la morbilidad en los periodos epidémicos. La vacuna antineumocócica se recomienda en casos seleccionados. 2-Tratamiento farmacológico : Según la SEPAR 2001 , el tratamiento de la EPOC en fase estable en función del grado de obstrucción se expone en la siguiente figura :
Tratamiento Quirúrgico
Oxigenoterapia domiciliaria Rehabilitación Glucocortocides inhalados Teofilina Anticolinérgico inhalado y /o B2 agonista de larga duración Agonista B2 a demanda Abandono Tabaco LEVE
MODERADO
GRAVE
FEV1
80 %
60 %
40 %
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES Concepto de agudización :
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Se considera EPOC agudizado a la exacerbación aguda de los síntomas crónicos con aparición de un deterioro en la situación clínica del paciente que cursa con una o más de las siguientes situaciones : • • • •
Aumento de la disnea Aumento de la tos y la expectoración Esputo purulento Combinaciones de los previos .
CAUSAS DE AGUDIZACIÓN
50%
50%
Causa no infecciosa
Causa infecciosa
Bacteriana 65% H.influenza S. pneumoniae M.catarrahalis
Hiperreactividad bronquial Polución ambiental Tabaco Abandono de medicación Insuficiencia cardiaca TEP Neumotórax Sedantes ....
Vírica 35% VRS Influenza A2 y B Adeno y Rinovirus
Se sospechará exacerbación de origen infeccioso cuando el paciente cumpla los criterios de Anthonisen, que aunque son sólo clínicos nos ayudarán a clasificar al paciente según la probabilidad de que exista infección, y a la inclusión de antibioterapia en el tratamiento.
Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC
Disnea Tos , expectoración Expectoración purulenta
2 síntomas + Fiebre
1 síntoma + Fiebre
EPOC GRAVE
ANTIBIOTERAPIA
ALTA
PROBABILIDAD DE INFECCIÓN
2 síntomas No fiebre
EPOC LEVE O MODERADO
Tratamiento no antibiótico Si 72 h persistencia o empeoramiento
BAJA
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EVALUACIÓN : Ante un paciente con EPOC reagudizado se debe realizar un evaluación clínica del paciente, con una historia clínica que recoja datos como : • • • • • • • •
Días de duración de los síntomas Características de la tos y del esputo Presencia de fiebre Grado de disnea Limitación de actividad física Cumplimiento del tratamiento de base Valorar datos previos como el grado de severidad de EPOC (leve, moderardo, grave, muy grave ) Gasometria basal en fase estable o en reagudización previa .
En la exploración física deberemos prestar atención a datos de posible inestabilidad hemodinámica y respiratoria : frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, cianosis, respiración paradójica , signos de fallo derecho, edemas, taquicardia, somnolencia u obnubilación . Como pruebas complementarias se debería solicitar : • Saturación de oxígeno • Gasometria arterial basal (según saturación basal de O2) • Hemocultivos • Radiografía de tórax (PA y lat) • Analítica sanguínea que incluya hemograma , electrolitos , función renal y hepática y niveles de fármacos en sangre como teofilina , digoxina ... • Electrocardiograma • Cultivo de esputo sobre todo en caso de EPOC grave y con frecuentes reagudizaciones o con antecedentes de bronquiectasias . MANEJO DE LA EXACERBACIÓN : El paciente EPOC agudizado puede ser tratado o bien de forma domiciliaria o en el ámbito hospitalario. Como norma general el paciente EPOC LEVE –MODERADO será tratado de forma ambulatoria como primera opción , salvo si la causa de la exacerbación requiere ingreso o si la evolución no ha sido favorable tras tratamiento ambulatorio. El paciente EPOC GRAVE O MUY GRAVE generalmente requerirá ingreso hospitalario , ya que la exacerbación se asocia con frecuencia a complicaciones de peor pronóstico como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, neumonía, TEP ..
INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO EN EPOC AGUDIZADO • • • • • • • • • •
EPOC grave o muy grave Edad avanzada Presencia de comorbilidad asociada, incluida neumonía, arritmia cardiaca, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática Mala respuesta al tratamiento ambulatorio Insuficiencia respiratoria (Sat de O2 <90% o PaO2 <60 mmHg) Taquipnea > 25 rpm Uso de musculatura accesoria Hipercapnia Fiebre alta ( > 38,5º) Disminución del nivel de consciencia
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• •
Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, TEP, insuficiencia cardiaca, neumotórax ... Entorno familiar domiciliario inadecuado EPOC
LEVE O MODERADO O SIN CRITERIOS DE INGRESO
Mantener tratamiento habitual Modificación del tratamiento Broncodilatador :
CON CRITERIOS DE INGRESO
Mantener tratamiento habitual Rentabilizar el tratamiento via inhalatoria :
1- Aumentar dosis de anticolinérgico Bromuro de ipratropio ( hasta 0.12 mg cada 4-6 h)
A-Dosis elevadas de broncodilatador en forma nebulizada asociación de :
2- Introducir B2 de acción corta Salbutamol (0,4-0,6 mg) o terbutalina (0,5-1 mg) Cada 4-6 horas
agonista B2 acción corta (2,5-10 mg) +
3-
Si el paciente ya los utiliza por separado y a dosis elevadas se combinaran ambos
•
Antibioterapia si cumple criterios
•
Corticoides orales , inhalados o iv en urgencias si broncoespasmo o si el paciente ya los utilizaba . Reevalución a las 48-72 h
•
GRAVE O
Bromuro de ipratropio (0,5-1mg ) cada 4-6 h
Antibioterapia indicada si EPOC grave o cumple criterios de Anthonisen Glucocorticoides : metilprednisolona iv 0,4-0,6 mg/kg cada 6 horas durante 3-4 días posteriormente se reducirá en pauta descendente y se pasará via oral cuando sea posible Si el paciente no ha mejorado o ha empeorado
TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN EPOC Se define Insuficiencia respiratoria parcial si Pa O2 es< de 60 mmHg , cuando asocia hiperapnia PaCO2 >45 mmHg , se denomina Global . Para el tratamiento de Insuficiencia respiratoria se aconseja la utilización de oxigenoterapia aumentando la FIO2 pero utilizando el mínimo valor para conseguir PaO2 > 60 mmHg o Saturaciones O2 > 90%, siempre que no conlleve reducciones del pH arterial < 7,35 .
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La administración de oxígeno se puede realizar mediante gafas nasales o mediante mascarilla Venturi , en la EPOC se prefiere esta última , ya que el control de la FiO2 es menos fiable con gafas nasales , por lo que podríamos podrucir una depresión de centros respiratorios más fácilmente. En mascarilla se aconsejan flujos con FiO2 entre 24-28% y con gafas entre 2 y 4 lpm. GASOMETRIA ARTERIAL BASAL
Pa O2 < 60 mmHg Insuficiencia Respiratoria
Pa CO2 > 45 mmHg
NO
SI
Ph arterial <7,35
Nueva gasometría arterial basal en horas , se pueden mantener FiO2 adecuadas hasta alcanzar Sat O2 > 90%
NO
Nueva gasometria arterial basal en horas , se pueden mantener FiO2 adecuadas hasta alcanzar Sat O2 > 90%
SI
Considerar Ventilación Mecánica No invasiva (BiPAP)
ANTIBIOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC
GRUPO
I
IIa
DEFINICIÓN
EPOC leve <65 a no comorbilidad
CARACTERÍSTICAS
<4 reagudizaciones / año H.Influenzae S.Pneumoniae M.Catharralis
EPOC moderado o grave sin riesgo Pseudomona
<4 reagud / año
EPOC leve > 65 a o
> 4 reag / año
TRATAMIENTO
Amox-clavul Cefuroxima Levofloxacino Moxifloxacino Telitromicina Azitromicina Claritromicina ORAL
Levofloxacino Moxifloxacino
Amoxi –clavul. Cefas de 3º
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comorbilidad
Oral o iv si ingreso Idem grupo I + Pseudomona , E.Coli
EPOC grave o muy grave o moderado , con riesgo Pseudomona Desnutrición.
IIb
> 4 reg/ año tto esteroides
Ciprofloxacino Levofloxacino Alternativas : Cefepime o Piper-tazo o Imipenem + Aminoglucósido
INDICACIONES DE INGRESO EN UCI : • • • •
Insuficiencia respiratoria aguda en la que a pesar de FiO2 40 % la PaO2 es menor de 60 mmHg Hipercapnia progresiva con / sin acidosis respiratoria Apnea Fatiga muscular respiratoria
BIBLIOGRAFÍA 1- Guía clínica para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Recomendaciones SEPAR 2001 2- GOLD 2003 3- Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease .E.Rand Sutherland , M.D., M.P.H. and Reuben M.Cherniak , M.D. New Englan Journal of Medicine 350; 26,June 24 , 2004. 4- Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD :a summary of the ATS /ERS position paper .B.R.Celli, W. McNee, and committee members .Eur Resp J 2004 :932-946
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