MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN

MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN

dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAK Kepala Divisi Regional III BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Seminar dan Workshop Strategi Menyukseskan Pelayanan BPJS (Sosialisasi Pembuatan PNPK/PKK/PPKT dan Clinical Pathway, Coding dan Unit Cost) Palembang, 1 April 2017

1

POKOK BAHASAN 1. 2. 3. 4. 5.

Pendahuluan Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim Pencegahan Kecurangan TKMKB dan DPM Penutup

POKOK BAHASAN 1. Pendahuluan 2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim (Dispute Klaim) 3. Pencegahan Kecurangan 4. TKMKB dan DPM 5. Penutup

Pemerintah telah mencanangkan peta jalan menuju Jaminan Kesehatan Nasional hingga tahun 2019

2014 1. Mulai Beroperasi 2. 121,6 juta peserta (49% populasi) 3. Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat 4. Kontrak fasilitas kesehatan 5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan peserta 75% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% 8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

2019 1. Kesinambungan Operasional 2. 257 juta peserta (100% populasi) 3. Manfaat medis dan nonmedis standar 4. Jumlah fasilitas kesehatan cukup 5. Peraturan direvisi secara rutin 6. Indeks kepuasan peserta 85% 7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel 4

1 .

Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI

PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN

(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

PESERTA 1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran 2. Mengikuti prosedur pelayanan 3. Menyampaikan keluhan

Menentukan peserta PBI

Menentukan besaran iuran

REGULATOR

ADVERSE SELECTION

BPJS KESEHATAN Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem kendali mutu biaya

Menentukan paket benefit

FRAUD

Menentukan pola dan besaran tarif KEPUASAN STAKEHOLDER

TINGKAT UTILISASI

FASKES • • •

S U S T A I N A B I L I T A S

Memberi pelayanan sesuai ketentuan Mendapatkan pembayaran Menyelesaikan keluhan di faskes 6

K M K B

Peran Stakeholder dalam Sistem Pelayanan Kesehatan ⁻ ⁻ ⁻ ⁻

Kemkes Kemendiknas Pemerintah Daerah Organisasi Profesi

UKP

Input

⁻ Pendidikan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Tenaga Kesehatan ⁻ Ketersediaan Fasilitas Kesehatan ⁻ Regulasi terkait standardisasi Nakes, Faskes, Pelayanan Kesehatan, Remunerasi Nakes, Obat

⁻ Faskes ⁻ Kemkes ⁻ Lembaga Pembiayaan ⁻ Lembaga Konsumen

Proses ⁻ Pelayanan ⁻ Pembiayaan Pelayanan Kesehatan ⁻ Monitoring Evaluasi Pelayanan Kesehatan

Seluruh Stakeholder dan penduduk Indonesia

Output Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas dan Terjangkau

Outcome Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat Indonesia

BPJS KESEHATAN Sebagai Purchaser

UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

7

Strategy to achieve the goals … Melalui Peraturan Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2016 tentang Strategi Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan

KENDALI MUTU 1. Peningkatan Kerjasama Faskes

6. Penguatan Peran dan Fungsi TKMKB

2. Pembayaran Berbasis Kinerja

1. For Better Access 2. For Better Quality 3. For Better Cost

Cost 3. Penataan Rujukan Berjenjang

5. Audit Klaim

4. Pencegahan Kecurangan

KENDALI BIAYA 8


DISPUTE KLAIM

“Don’t let a little dispute injure a great relationship ”

10

Klaim dibayarkan tepat waktu Harapan Rumah Sakit

Klaim dibayarkan sesuai dengan apa yang ditagihkan

DISPUTE Administrasi

Koding

Medis

Ketidaklengkapan berkas pengajuan klaim

Ketidaksepakatan terkait tata koding INA CBGs

Ketidaksepakatan terkait masalah medis

Penanganan Pending/Dispute Klaim Proses Berdasarkan Kelembagaan/Badan

(-)

before

Membutuhkan waktu proses yang cukup lama Penyelesaian per masing-masing rumah sakit/tidak serentak Dispute claim terus bergulir dan kompleks Ekskalasi Pertemuan untuk menyelesaikan permasalahan klaim pending secara bersama 12

Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG

MEDIS

KODING

DPM/TKMKB/D PK

P2JK

PENATALAKSANAAN DISPUTE KLAIM

DISPUTE KLAIM

DISPUTE MEDIS DISPUTE KODING

DEFINISI OPERASIONAL OPTIMALISASI TKMKB & DPM OPTIMALISASI KOMPETENSI KODING SERVICE LEVEL AGREEMENT

Penanganan Dispute Koding di Kantor Cabang Verifikator

DISPUTE Jika tidak selesai maka verifikator melaporkan ke KC

Staf MPKR KC

Ka. Unit MPKR

Koordinasi dan konfirmasi

Menerima laporan dispute

Menyampaikan rekomendasi

Analisa kesesuaian koding

Penanggung Jawab Klaim RS Selesai ? Jika ya  mengikuti SLA Verifikasi

Memberikan rekomendasi

Selesai ?

Maks. 5 hari kerja per 1 kasus dispute klaim

Jika tidak selesai

Eskalasi ke Divre

Penanganan Dispute Koding di Divisi Regional Analis Divre

Ka. Dept MPK

Menerima dan menganalisa laporan dispute dari KC

Analisa kesesuaian koding

Membuat dan menyampaikan rekomendasi penyelesaian dispute ke KC



Jika rekomendasi penyelesaian dari Divisi Regional tidak diterima oleh FKRTL

Eskalasi ke Kantor Pusat

Penanganan Dispute Medis di Kantor Cabang Verifikator

DISPUTE Jika tidak selesai maka verifikator melaporkan ke KC

Staf MPKR KC

Ka. Unit MPKR

Koordinasi dan konfirmasi Menerima laporan dispute

Inisiasi konsultasi dengan TKMKB

Menyampaikan rekomendasi

Penanggung Jawab Klaim RS

TKMKB Cabang

Jika ya  mengikuti

Selesai? SLA Verifikasi

Konsultasi


Selesai? Jika tidak selesai


Eskalasi ke Divre

Penanganan Dispute Medis di Divisi Regional Analis Divre Menerima dan menganalisa laporan dispute dari KC

Ka. Dept MPK Inisiasi konsultasi dengan DPM dan/atau TKMKB

Membuat dan menyampaikan rekomendasi penyelesaian dispute ke KC

-

Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis

TKMKB Divisi Regional

DPM Provinsi

Konsultasi


Selesai?

Jika rekomendasi penyelesaian dari Divisi Regional tidak diterima oleh FKRTL

Eskalasi ke Kantor Pusat


KLAIM DISPUTE KC

KLAIM DISPUTE DIVRE

KLAIM DISPUTE KP

KASUS DISPUTE YANG DIESKALASI ADALAH KASUS YANG TELAH DIBAHAS DI TKMKB/DPM NAMUN TIDAK MENEMUKAN KESEPAKATAN

19

SLA DISPUTE KLAIM

SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal - Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis - SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian - Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada standarisasi SLA Verifikasi - Perhitungan hari adalah hari kerja

Contoh Hasil Putusan DPK

21


PENCEGAHAN KECURANGAN

“If you see fraud and do not say fraud, you are a fraud” – Nassim Nicholas Taleb-

23

Peran Fasilitas Kesehatan dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit Self-Assessment

& Memastikan kepada seluruh unsur di fasilitas kesehatan, paham terhadap regulasi JKN dan isi kontrak dengan BPJS Kesehatan

2

LANDASAN HUKUM

25

Siklus Pencegahan Kecurangan JKN

Tindakan Preventive

Pendeteksian

Penanganan

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya tindakan kecurangan JKN Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menemukan potensi kerugian akibat tindakan kecurangan JKN Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menyelesaikan terjadinya tindakan kecurangan JKN yang telah melalui tahapan pendetaksian Penanganan ditujukan untuk memulihkan kerugian akibat kecurangan JKN

Inisiasi Tindakan Pencegahan Kecurangan

Analisa data pelkes

Luaran aplikasi data pelayanan kesehatan milik BPJS Kesehatan

Laporan Hasil Audit

Laporan hasil audit oleh SPI maupun auditor eksternal

Whistle blower

Dapat dilaporkan oleh perorangan, Ormas, LSM

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang Dilakukan oleh Peserta

Pencegahan  Membuat komitmen dengan Faskes dalam PKS  Melakukan edukasi kepada Peserta, Faskes, stakeholders  Mewajibkan Faskes melakukan pengecekan identitas Peserta JKN

Pendeteksian  Pengecekan keaslian kartu peserta dan keaktifan status kepesertaan  Pemeriksaan keaslian dan masa berlaku surat rujukan  Memastikan Faskes memiliki dan menaati SOP, SPM, dan Standar Profesi  Menyediakan aplikasi pendeteksian  Melakukan pemeriksaan kepatuhan  Meminta Faskes mencatat rujukan APS oleh Peserta  Meminta Faskes menginformasikan apabila terdapat Peserta yang terindikasi kecurangan

Penanganan  Menghentikan penjaminan bagi Peserta yang melakukan kecurangan  Melaporkan kepada Dinkes, Asosiasi Faskes, Komite RS terhadap pihak yang menerima gratifikasi  Memberikan sanksi sesuai ketentuan apabila Pemberi Kerja/Peserta memanipulasi penghasilan  Melaporkan ke aparat penegak hukum apabila ada pemalsuan klaim

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang Dilakukan oleh Petugas BPJS Kes

Pencegahan

Mengembangkan budaya organisasi, menetapkan tanggung jawab, ada bispro yang terstandar, peningkatan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama petugas, monev rutin terhadap kinerja pegawai

Auditor Internal dan Evaluasi

Pendeteksian

Penanganan

Bila terbukti maka dikenakan sanksi sesuai Peraturan Kepegawaian

Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN yang Dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan

Pencegahan •

• • •

• •

Ada klausul upaya pencegahan kecurangan dalam PKS Sosialisasi upaya pencegahan kecurangan Memasang media informasi Tata kelola yang baik antara BPJS Kesehatan, Faskes, Dinkes, Asosiasi Profesi, dan OP Monev Koordinasi dengan pimpinan faskes apabila ada indikasi kecurangan

Pendeteksian • Deteksi dini kecurangan berdasarkan data pelkes • Penelusuran atas laporan whistle blower

Penanganan • •

•

•

Penelusuran oleh Tim Pencegahan Kecurangan Hasil penelusuran dikoordinasikan dengan Tim Pencegahan Kecurangan Faskes  investigasi bersama Investigasi bersama dapat melibatkan TKMKB dan/atau Dinkes Hasil investigasi dilaporkan kepada pimpinan Dinkes, Faskes, dan BPJS

tindakan kecurangan BPJS Kes tidak membayarkan klaim yang merupakan hasil tindakan kecurangan

kelebihan pembayaran atas klaim yang telah dibayarkan oleh BPJS Kes diperhitungkan pada tagihan berikutnya/dikembalikan/ diselesaikan secara hukum

UPAYA BPJS KESEHATAN DALAM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN Yang telah dilakukan… REGULASI DAN STRUKTUR

KOMITMEN BERSAMA

DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI

 Early Warning  Peraturan BPJS Kesehatan No. 7 System dalam Tahun 2016 tentang Sistem Aplikasi Verifikasi Pencegahan Kecurangan (Fraud)  Sistem Deteksi dalam Pelaksanaan Jaminan Potensi Fraud Kesehatan  Peraturan Direktur Pelayanan No. 3 (DEFRADA) Tahun 2016 tentang Pedoman Audit  Klaim  Penguatan dalam Perjanjian  Departemen MAF Kerja Sama dengan Fasilitas Kesehatan  Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan JKN di internal BPJS Kesehatan dan mendorong pembentukan Tim di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama

SOSIALISASI

PEMBERIAN SANKSI

 Upaya pengembalian biaya pelayanan kesehatan  Surat Peringatan 1-3  Pemutusan kontrak kerja sama bila diperlukan Sosialisasi baik kepada internal maupun eksternal mengenai kebijakan Anti-Fraud di BPJS Kesehatan

PENGEMBANGAN APLIKASI DETEKSI DINI FRAUD (REKOMENDASI KPK) Aplikasi akan mendeteksi ketidaksesuaian diagnosa dan prosedur…

Deteksi Prosedur : 34.91-Thoracosentesis (?) pada Diagnosis Atherosclerosis Jantung Berat


DASAR HUKUM Tim Kendali Mutu Kendali Biaya 1. UU No 40 Tahun 2004 dan Perpres No 19 Tahun 2016

BPJS Kesehatan mengembangkan • Teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan • Sistem kendali mutu pelayanan • dan Sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas (STRATEGIC PURCHASING) 2. Permenkes No 71 Tahun 2013 Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya BPJS Kesehatan membentuk TKMKB yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. TKMKB dapat melakukan: a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi

b. Utilization review dan audit medis

c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan

35

DIBENTUK OLEH MENTERI KESEHATAN

DPK “WASIT”

Melakukan penyelesaian sengketa klinis yang bersifat nasional dan penyelesaian sengketa klinis yang tidak dapat diselesaikan oleh Tim Pertimbangan Klinis

SENGKETA YANG BAGAIMANA ?

DPM DIBENTUK OLEH BPJS KESEHATAN Merekomendasikan keputusan dalam hal terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan pemberi pelayanan di bidang teknis pelayanan medis

TKMKB MEWAKILI PROFESI 1. sosialisasi kewenangan kesehatan dalam menjalankan profesi sesuai kompetensi; 2. utilization review dan audit dan/atau 3. pembinaan etika dan disiplin kepada tenaga kesehatan.

tenaga praktik medis; profesi 36

MEKANISME KERJA TKMKB, DPM, DPK Dinkes Kab/Kota

Dinkes Provinsi

DPK

37


Optimalisasi peran TKMKB dan DPM dalam penyelesaian dispute

Fasilitas Kesehatan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan

Tuliskan apa yang dikerjakan, kerjakan apa yang dituliskan, dan tagihkan apa yang dikerjakan

Untuk JKN-KIS yang berkualitas dan berkesinambungan

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

Fanpage: BPJS Kesehatan

@bpjskesehatan_ri

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN KLAIM DI BPJS KESEHATAN

Recommend Documents