Early Start Denver Model (Rogers y Dawson 2009) JORNADAS DE AUTISMO SEVILLA Noviembre de 201 Pedro Jiménez Navarro Pedagogo Advanced Workshop ESDM Mind Institute. UC DAVIS
CUESTIONAMIENTOS 1. 2.
3.
4. 5.
¿Qué intervenciones tempranas son más eficaces? ¿Cuáles son más eficientes? ¿Son combinables distintos modelos de intervención? ¿Hay experiencias de combinación? ¿Es posible el eclecticismo, sin perder eficacia? ¿Son eficaces las intervenciones con todos los niños/as con TEA? ¿Hay perfiles que se benefician más de un modelo que otros? ¿Son también eficaces otros tratamientos: biomédicos, con fármacos,…? ¿Tienen en cuenta las alteraciones sensoriales?
Zeitgeist: “ El espíritu del tiempo de una época”. ¿Cuál es el zeitgeist relacionado con nuestra actividad profesional? 1. Calidad de Vida 2. Necesidades de Apoyo y sistemas de apoyo. 3. Prácticas Basadas en la Evidencia: modelos de intervención, metodologías,… 4. Buenas Prácticas
Revisión de Lord, C. y Bishop, S.L (2010)
Revisión de Lord, C. y Bishop, S.L (2010)
1. 2. 3.
En revisiones recientes, investigadores ( Odom et al. ) han propuesto que hay tres tipos de prácticas de intervención para personas con TEA: Prácticas centradas en intervención Tratamientos comprensivos Estudios de intervención en psicofarmacología. (National Autism Center, 2009; Odom, et al., 2010).
Odom, Boyd ,Hall,Hume ( 2010) Evaluation of Comprehensive Treatment Models for Individuals with Autism Spectrum Disorders (J. Autism Dev Disord 2010)
Evaluación realizada sobre varios parámetros: operacionalización, fidelidad, replicación, datos de resultados y calidad: Mejores resultados en los siguientes modelos: Denver, LEAP, Lovaas Institute,May Institute, y PCDI.
Odom, Boyd ,Hall,Hume (2010) Resultados de evidencia en algunos de los parámetros (Menos de 4): Autism Partnerships, CARD, Children’sToddler Program, DIR, Douglass, PRT, Responsive Teaching, SCERTS, and TEACCH. Con Poca evidencia: Hannen, Higashi, Eden, Summit,Lancaster, and Son Rise.
Pediatrics, Abril de 2011 Zachary Warren, Melissa L. McPheeters,,Nila Sathe, Jennifer H. Foss-Feig, Allison Glasser, Jeremy Veenstra VanderWeele “A Systematic Review of Early Intensive Intervention for Autism Spectrum Disorders” Revisión de Estudios de Intervención temprana: Sólo 34 estudios pasaron los criterios de revisión de evidencias.
Pediatrics; Abril de 2011 Conclusiones del Estudio: De los estudios revisados sólo, los de Lovaas, otras intervenciones EIBI, y el Early Start Denver Model, tenían algunas evidencia de mejoras en el desarrollo cognitivo, habilidades de lenguaje y conducta adaptativa. Los autores de este estudio también dicen que
todos los estudios son limitados metodológicamente.
Problemas de investigación (Revisión del Instituto de Salud Carlos III (Güemes et al.) y Estudios
con tamaño muestra muy pequeña y Otras limitaciones metodológicas importantes. y Existen discrepancias entre los resultados obtenidos en los diferentes estudios analizados, de manera que aún hay dudas y contradicciones muy difíciles de resolver con los estudios disponibles.
Problemas de investigación (Revisión del Instituto de Salud Carlos III (Güemes et al.)
Las intervenciones, son sumamente dispares en cuanto a su duración, intensidad, las personas que las administran, las técnicas que comprenden, los contextos en los que se aplican, etc.
VOLKMAR,F. et al. (2010) “Hay
pocas investigaciones en las que se haya combinado varios tratamientos” o al menos que se reconozca. Es necesario el desarrollo de técnicas y modelos que tengan en cuenta: “dificultades sensoriales”, trabajo con pares o en grupo.
Rogers, S. y Dawson,G. ( 2009) Early Start Denver Model. Desarrollado en el Mind Institute . UC DAVIS. CALIFORNIA
Dawson y Rogers, 2010 en Pediatrics. Resultados: Estudio durante dos años de seguimiento con ESDM: Mejora significativa en puntuaciones de CI y en conducta adaptativa. No hay evidencias de mejora sustancial en cambios de diagnóstico, sólo el 5% ( Autismo a TGD n.e. ) Datos son comparables a estudios de ABA, como el de Smith( 2000), pero el ESDM ha implicado menos tiempo que las intervenciones clásicas de 25-40 horas y con apoyo del entrenamiento a familias que es clave.
Early Start Denver Model: Se basa en varios modelos/principios diferentes: 1. Modelo Denver ( Rogers, a partir del modelo interpersonal de desarrollo del autismo de Pennington y Rogers) 2. Hipótesis de la motivación social de Dawson. 3. Entrenamiento de Respuesta Pivotal PRT( ABA con enfoque naturalista)
Similitudes y Diferencias con otros modelos: Similitudes con los modelos del desarrollo ( DIR, RDI, SCERTS, HANEN) en relación en el énfasis puesto en las respuestas interactivas y en una clara base de cómo se producen los desarrollos en el ser humano. Diferencias con éstos, una orientación hacia la enseñanza de habilidades socio-comunicativas de forma más sistemática y con mayor énfasis en la recogida de datos.
Similitudes con modelos Conductuales Modernos ( Milieu, Incidental, o como el PRT), en el uso de estrategias de enseñanza conductuales de manera natural. Diferencias: uso de currículum basado en el desarrollo ( hasta 48 meses aprox.) centrado en todas las áreas del desarrollo.
Similitudes con ABA ( Lovaas) que ambos usan un currículum que abarca los dominios del desarrollo, enseñanza intensiva, procedimientos de enseñanza conductual y toma de decisiones basada en análisis de datos.
Diferencias con ABA, enseñanza centrada en el niño, especial foco en: afecto positivo, comunicación basada en interacción social y comunicación no verbal como precursor de la comunicación verbal. El currículum está basado en investigación sobre el desarrollo, más que en modelos de conducta operante.
Basado en las relaciones y Centrado en la familia: - Los padres se incluyen en las actividades. - Los objetivos se establecen entre el equipo y los padres - Los padres administran la intervención hermanos y toda la familia implicados - Se fomenta el apoyo de los padres. ( enseñanza explícita )
Elementos de la ciencia del aprendizaje.(también utilizados en modelos ABA) Elicitar Desvanecer Moldear Modelar encadenar Manejo de Motivación Atención
Basados en Datos
Cadenas ABC
Se trabaja en múltiples entornos
El currículum ESDM: Evaluación pre y postratamiento Áreas del desarrollo entre los 8 y los 48 meses. Repertorio de habilidades Intervención individual en la planificación y el currículum
Contenido del currículum: Niveles 1 a 4: Cuatro niveles diferenciados en áreas: Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo Atención conjunta Intervención social Motricidad fina Motricidad gruesa Imitación Cognición Juego Tareas y autonomía personal
Primer paso. Evaluación inicial: chequeo del currículum 1.Observadores: padres, profesor, evaluador. Puntúan (+) (+/-) (-) 2. Códigos: (A) Adquirido consistentemente (B) Parcialmente de forma inconsistente sólo en algún contexto/persona (C) No muestra la habilidad o no es capaz (D) No apropiado para el niño
Segundo paso: Definir objetivos Se establecen objetivos para 12 semanas por áreas de desarrollo. Están definidos por el dominio de una habilidad/destreza con distintas personas y contextos. Deben ser funcionales, adaptativos al contexto.
Objetivos: redactados según modelo ABC. 1. 2. 3.
Qué antecedente. Qué habilidad se espera observar Qué criterio establecemos para decir que se ha conseguido (dominio)
Ejemplo: ( A ) Cuando se le dice el nombre de 5 juegos sensoriomotores ( B ) El niño hará un gesto de reconocimiento o anticipación del juego. (C ) Más del 80% de las veces en la sesión de trabajo y en casa.
Cada objetivo se divide en 4-6 pasos de enseñanza: Primer paso: nivel básico Último paso: nivel de logro Los pasos intermedios definen el progreso
Objetivos a través de actividades de Actividad Conjunta: Partiendo de interés o elección del niño/a: aumentando intención comunicativa y posibilidad de elección Toma de turnos: relaciones diádicas, intersubjetividad Longitud breve entre 4-5 minutos
Pasos de la Actividad conjunta: - Comienzo: desarrollo de actividad ( en paralelo, alternancia,..) Intermedia: buscar elementos de compartir( mirada, sonrisa) variar y perseguir distintos comportamientos. Final: Cerrando la actividad ( recogida y transición )
Tipos de rutinas: Centradas en los objetos: cognitivos, imitación, autocuidado, comunicación, compromiso diádico, orientación social.
Tipos de rutinas: 2. Rutinas sensoriales sociales Intercambio social, interacciones recíprocas, objetivos sociales de comunicación e imitación. Sirven para modular la atención y compartir estados emocionales positivos.
Árbol de decisiones ESDM ¿El objetivo tiene un carácter reforzador intrínseco?
SÍ
NO
Enseñanza naturalista Manipular tres variables SÍ
¿Se observa progreso después de tres días?
Continuar estrategia
NO 1. Reforzadores 2. Estructura 3. Apoyos visuales
Los terapeutas deben pasar fidelidad en el método valorando:
Manejo de la atención del niño Calidad de las técnicas de enseñanza de conducta Modulación del afecto y alerta del niño Manejo de comportamientos no deseados Uso de la toma de turnos y el compromiso diádico Se dan opciones al niño
Fidelidad en el método
Se optimiza la motivación del niño Uso de materiales de la vida real Uso del afecto positivo Nivel de respuesta del adulto a las pistas del niño Variadas funciones comunicativas El lenguaje adulto es apropiado ( one word up) Elaboración de actividades Independencia del niño en las transiciones Enganche del niño durante los tiempos no estructurados
COMUNICACIÓN ALTERNATIVA: 3-6 Meses de tto. Intensivo no hay palabras: PECS ( si hay pobre imitación motora ) Buena imitación gestual ( introducción de signos ) Si hay palabras entre 5 a 20 palabras continuar currículo expresivo.
NIVELES DE FORMACIÓN Nivel Básico: Introducción al modelo y al currículum. Permite aproximación informal al método y conocimientos básicos para terapeutas 2. Nivel Avanzado: Proporciona cualificación para la planificación de intervenciones desde el modelo ESDM y la implantación en equipos de trabajo. 3. Formación de Familias: Proporciona cualificación para el desarrollo de programas de formación con familias con contenidos, metodologías, cronograma,… 1.
ACREDITACIÓN Formación presencial a través de Mind Institute UC DAVIS. On line: instrucciones en Mind Institute. Para la acreditación de niveles de fidelización respecto al método, a través de visionado de vídeos. Después del curso avanzado primer envío de
vídeo. Sugerencias de mejora. Tres meses después de correcciones nuevo envío de vídeos. Al menos con tres niños diferentes en sesiones de vídeo 45-50 minutos sin interrupción.
Formador de formadores: y Al menos un año de trabajo con el método. y Acreditación de fidelidad en el método. y Completar todos los niveles de formación, incluyendo la
formación a familias. (Actualmente en revisión )
Zeitgeist: “ El espíritu del tiempo de una época”. ¿Cuál es el zeitgeist relacionado con nuestra actividad profesional? 1. Calidad de Vida 2. Necesidades de Apoyo y sistemas de apoyo. 3. Prácticas Basadas en la Evidencia: modelos de intervención, metodologías,… 4. Buenas Prácticas
A. Rivière (1997)
En el caso de los niños pequeños con autismo de edades preescolares, los contextos educativos de tratamiento individualizado varias horas al día pueden ser de gran eficacia y modificar sustantivamente el pronóstico a largo plazo del cuadro.
A. Rivière (1997) Por otra parte, también es cierto que los ambientes menos restrictivos, que implican oportunidades de relación con iguales, han demostrado ser eficaces para promover las competencias sociales de niños con autismo (Koegel y Koegel, 1995). Evidentemente, las consignas de "tratamiento individualizado ocho horas al día" y "ambiente mínimamente restrictivo" son difíciles de compatibilizar.
CUESTIONAMIENTOS 1. 2.
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4. 5.
¿Qué intervenciones tempranas son más eficaces? ¿Cuáles son más eficientes? ¿ Son combinables distintos modelos de intervención? ¿ Hay experiencias de combinación? ¿Es posible el eclecticismo, sin perder eficacia? ¿Son eficaces las intervenciones con todos los niños/as con TEA? ¿Hay perfiles que se benefician más de un modelo que otros? ¿Son también eficaces otros tratamientos: biomédicos, con fármacos,…? ¿Tienen en cuenta las alteraciones sensoriales?
