REVISIÓN
Archivos de Medicina del Deporte Volumen XV Número 68 1998.Págs. 485-490
PATOLOGÍA DE LA RODILLA EN BALONCESTO BASKET BALL KNEE INJURIES
J. Guillén Montenegro M. Fernández Fairen Mutualidad General Deportiva. Barcelona. CORRESPONDENCIA: M.Fernández Fairen. Río de Oro, 37, 08034 Barcelona.
El baloncesto es un deporte que tiene todos los pronunciamientos de base para causar una nutrida patología a nivel de la rodilla. Individuos de gran envergadura, con un peso considerable, corren y saltan con permanentes cambios de dirección y de ritmo y frecuentes contactos entre ellos. De hecho, dentro de la asistencia traumatológica a los mutualis tas de la MGD, es el baloncesto el que genera una mayor proporción de pacientes, incluso por delante de otros deportes que podrían considerarse teóricamente de mayor riesgo. De las estadísticas de los diferentes autores que han analizado el tema, las lesiones de rodilla suponen entre el 10 y el 20% de la patología traumática en el baloncesto(1,8,12,13,18) detrás del tobillo como primera localización afectada(8,16,18). Parece haber una concordancia entre sexos en trabajos de 1978(12) y 1982(18) en tanto que en un estudio epidemiológico hecho en 1988 para la National Athletic Trainer’s Association(13) las mujeres doblan la incidencia lesional en la rodilla respecto a los varones (17% vs 9%). El motivo de esto puede ser el incremento de agresividad y profesionalidad del deporte femenino en estos últimos años, sin una equivalencia absoluta en cuanto a su preparación física general y a su asiduidad en la actividad física. En tanto a las diferencias según categorías, en jugadores profesionales alcanza niveles más altos que en, por ejemplo, chicos de Instituto, con un 18-19% en los primeros(18) frente a un 11-12% en estos últimos(12,13). En un interesante trabajo, Beck y Wi1dermuth(3) dividen etio-patogénicamente las lesiones de rodilla en el baloncesto según sean producidas por contacto directo, por fallos en la coordinación, sin contacto, o por sobrecarga. Las dos primeras integrarían la patología traumática aguda en tanto que la tercera equivaldría lógicamente a la conocida como patología por sobrecarga. Las lesiones en la mujer serían debidas más a la segunda razón, es decir fallos en la coordinación motriz, en tanto que en el varón primaria el contacto como causa principal(14).
Dentro de la patología de la rodilla más frecuente en el baloncesto cabe señalar las lesiones ligamentosas y meniscales, la luxación o subluxación rotuliana, los dolores lemoro-patelares y las tendinitis y entesitis del aparato extensor.
LESIONES LIGAMENTOSAS Pueden producirse por un golpe directo que fuerza la rodilla en varo o valgo, en hiperextensión o en rotación, o también por “autoagresión”, sin haber contacto, en una toma de tierra desequilibrada. El mecanis mo más frecuente es la deceleración-valgorotación externa, en tanto que la hiperextensión es el segundo en orden de frecuencia. Según esto es evidente que los ligamentos más expuestos son el lateral interno y el cruzado anterior. Basset(12) y Powel(13) señalan que el ligamento cruzado anterior se lesiona con mayor incidencia en las mujeres, aunque en nuestra experiencia la relación porcentual es similar entre los jugadores de baloncesto de ambos sexos. La exploración clínica de la rodilla es crucial en estos casos para el diagnóstico. Es mucho mejor si se consigue hacer antes de que la rodilla se hinche y se instaure la contractura muscular defensiva por el dolor. Deben realizarse las maniobras exploratorias primero en la sana para familiarizar al paciente con las mismas y evitar su miedo y rechazo, y para tener un parámetro previo de normalidad antes de explorar la lesionada y verificar la existencia de desplazamientos anormales en ella. Si es preciso comparar de nuevo ambas la repetición del gesto recae en la sana, con la ventaja lógica que supone tocar sólo una vez la rodilla afecta. El valgo forzado se explora en extensión y a 30º de flexión. La participación del ligamento lateral interno se hace en función del desplazamiento obtenido. Hasta 5 mm de bostezo se considera un esguince de grado 1, es decir elongación y en todo caso rotura fibrilar mínima de la sustancia del ligamento. Entre
5 y 10 mm se etiqueta de esguince de grado II o rotura parcial, y por encima de 10 mm de apertura de la interlínea se está delante de un esguince grave o rotura severa del ligamento. El refrendo de la exploración manual por una exploración radiológica forzada instrumentada (Telos) es recomendable sobre todo por tener datos objetivos perpetuados en un soporte gráfico conservable, pero también por la homogeneidad repetitiva de la exploración así hecha. La lesión de cruzado anterior es la reina de la rodilla traumática del baloncestista. La historia es bastante característica, el deportista se ha visto frenado en la jugada, ha oído o sentido un chasquido, con mayor o menor dolor, y la rodilla se le ha ido. El test de Lachman, a 20-30º de flexión, es la maniobra exploratoria de elección por su fiabilidad y por su inocuidad e indolencia. En lo que respecta a la hemartrosis hay que tener presente que con todo lo indicativo que sea hallarla, no es patognomónica ni exclusiva de las lesiones de ligamento cruzado. Las lesiones meniscales periféricas, las fracturas osteocondrales y las luxaciones de rótula pueden también producirla. La resonancia magnética es una excelente ayuda para la confirmación diagnóstica de estos casos. Únicamente hay que tener presente que existe un 5% de falsos negativos, en los que se aprecia la sombra estructural de un cruzado que en cambio resulta mecánicamente insuficiente. Como siempre, la exploración clínica es la que debe primar en la confección del diagnóstico.
Para terminar este apartado hay que recalcar la no excepcional asociación lesional en la que se ven inmersos diferentes ligamentos, y la especial gravedad que reviste la participación de los elementos del compartimento lateral (Figura 1).
LESIONES MENISCALES Puede ser la patología primaria que aflige al deportista, y encontrarse como única lesión o con lesiones condrales, o asociada a lesiones ligamentosas o a dislocaciones fémoro-patelares. El menisco lesionado puede también ser previamente totalmente sano o presentar ya signos de degeneración. En este sentido, Krinsky y cols.(10) justifican la mayor incidencia lesional que encuentran en el menisco externo en jugadores, por la mayor vulnerabilidad de este menisco frente al daño crónico de los microtraumatismos desencadenantes de la merma de sus propiedades. El mecanismo es característico y suele consistir en un giro con la pierna en carga. El jugador es además capaz de definir la localización del dolor, a nivel de la interlínea, y en qué situaciones de carga le duele. No cabe esperar la obtención de la positividad de un signo de McMurray en la exploración y conformarse con la de lo que Basset(2) llama el test de compresión a lo largo de la flexión, que no deja de ser un test de Steinmann. Es importante en el diagnóstico la limitación de la flexión o de la extensión si la rotura produce un fragmento importante que se desplaza e interpone en cuña entre cóndilo y glena. La resonancia magnética no reemplaza a la clínica en el diagnóstico pero vuelve a ser de inestimable ayuda sobre todo en la definición específica topográfica y anatomo -patológica de la lesión (Figura 2), de interés en la planificación selectiva técnica operatoria.
FIGURA 1.- Gran bostezo lateral que hace suponer una grave lesión asociada del ligamento cruzado anterior y de los elementos laterales, con un arrancamiento de la cabeza del peroné.
SUBLUXACIÓN O LUXACIÓN ROTULIANA Contrariamente a lo que pudiera parecer tiene lugar con parecida incidencia en hombres que en mujeres. La provoca una fuerza dirigida lateralmente capaz de estirar o romper el retináculo medial. Sucede habitualmente al efectuar en el juego un recorte, con una rotación femoral forzada sobre una tibia fija. El dolor es brusco e intenso y el jugador cae al suelo sintiendo que la rodilla se le ha salido de sitio. Esto es lo que refieren al acudir al servicio de urgencias, en el que por lo general es infrecuente observar la dislocación (Figura 3), que llega reducida espontáneamente, o por la acción del mismo lesionado o de la gente que le ha atendido en el momento del accidente. De todas formas es imperativa la práctica de la radiología convencional para comprobar o descartar la producción concomitante de fracturas osteocondrales. Se ha evocado la predisposición que supone para esta lesión la existencia previa de una inestabilidad, mal alineamiento o displasia fémoro-patelar, como por ejemplo una patela alta, pero también se ha señalado la posibilidad de una inestabilidad secundaria a un episodio, repetido o no, de dislocación fémoro-rotuliana sobre un aparato extensor normal en origen.
DOLORES FÉMORO-PATELARES La fuerza resultante fémoro-patelar alcanza valores realmente altos en estos sujetos grandes y pesados que pasan el rato acelerando, frenando y saltando.
Es pues previsible que el sufrimiento del cartílago en esa articulación sea también considerable y la condromalacia, en formas más o menos avanzadas, la consecuencia lógica y común entre la gente del baloncesto. La clínica es fundamentalmente el dolor en cara anterior, con frecuencia de faceta interna, a veces irradiando a las interlineas fémoro-tibiales y, por tanto, ¡ojo con atribuirlo a un origen meniscal! Rara vez se acompaña de derrames o hinchazón, de sincopes articulares y/o bloqueos. Si así sucede pensar en otras patologías como probable causa del cuadro. Además se citan en los trabajos al uso(2,17)' la posible participación de las plicas en esos dolores de cara anterior de la rodilla, e incluso se hace mención de dolores no específicos ni atribuibles a las causas normalmente evocadas y que se deberían a una pérdida o alteración del control neuromuscular del mecanismo extensor (2). Lo que está refrendado y es clásico es la existencia de una patela bipartita (Figura 4) en la base del dolor que el jugador refiere en la zona supero-lateral de la cara anterior de la rodilla al saltar.
TENDINITIS Y ENTESITIS DEL APARATO EXTENSOR Conforman lo que Blazina y cols.(4) dieron en llamar “jumper’s knee”, o rodilla del saltador. Estos mismos autores encontraron que era una de las tres lesiones más frecuentes de la rodilla del jugador de baloncesto. A nivel del tendón y/o de sus inserciones se producen microroturas fibrilares seguidas de fenómenos inflamatorios y degenerativos y de una cierta reparación cicatricial(6), como consecuencia de las repetidas tracciones del mecanismo extensor en la sucesión de las rápidas aceleraciones/deceleraciones inherentes al juego.
FIGURA 4.- Patela bipartita en un jugador profesional. Se insinúa un modelo artrósico en la zona de contacto del núcleo accesorio con el cóndilo lateral.
FIGURA 3.- Luxación traum ática de la rótula en un joven jugador de baloncesto.
La tendinitis del tendón cuadricipital se da más en jugadores mayores de 30 años de edad, con un aparato extensor tirante, escasa flexibilidad y ejercicios de refuerzo muscular inadecuados. Suele ser bilateral y crónica. La tendinitis rotuliana se presenta a cualquier edad. Es común la patela alta y los isquiotibiales cortos o tensos. El tendón se palpa igual o un poco más ancho en los casos agudos, y más delgado en los casos crónicos. La entesitis correspondiente a este segmento son la rotuliana, en el polo inferior de la rótula, o Sindig-Larsen-Johanssen, y la apofisis tibial de la tuberosidad anterior de la tibia fértil, u Osgood-Schlatter.
El comienzo de todos estos cuadros es lento, no motivando la abstención de la práctica deportiva. Esa continuación provoca la agravación de la patología y de la clínica, debiendo al final detenerla. El dolor es sordo y quemante en el vientre tendinoso o profundo en la inserción, despertándolo la actividad y la palpación. Radiológicamente puede visualizarse la fragmentación de las inserciones y calcificaciones en esos puntos y/o en el seno del tendón (Figura 5). La RMN es útil(5) a la hora de analizar en detalle los cambios estructurales y anatomo -patológicos del tendón y sus inserciones (Figura 6). Estas entidades cronificadas pueden acabar con el tiempo con la desinserción o la rotura tendinosa. A nivel del tendón cuadricipital y su inserción rotuliana suelen ser parciales (9), siendo posible la extensión de la rodilla si los retináculos permanecen intactos, palpándose el defecto suprarotuliano, o “ hachazo”.
A nivel del tendón rotuliano hay descritas también dos graves lesiones que son el arrancamiento del tendón del polo inferior de la rótula (15), que lo hemos vivido tres veces (Figura 7) en los casi 6.000 lesionados de baloncesto atendidos en las dos temporadas pasadas, dos varones y una mujer, y la avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia en jugadores en crecimiento(7,11), de la que hemos visto en el tiempo mencionado un solo caso.
RESUMEN Se pasa revista a la patología traumática o por sobrecarga que incide sobre la rodilla en los jugadores de baloncesto. Es habitual en ambas categorías probablemente como consecuencia de la violencia del juego, los frecuentes contactos y las considerables solicitaciones generadas en su práctica. Las lesiones ligamentosas, sobre todo las del ligamento cruzado anterior, las lesiones meniscales, la inestabilidad fémoro-patelary la patología tendinosa e insercional del aparato extensor de la rodilla, son evidentemente las entidades más comunes en la clínica de rodilla en el baloncesto. Su conocimiento, con la resonancia magnética como inestimable ayuda, permiten un pronto y correcto diagnóstico, que es sin duda la base de un adecuado tratamiento. Palabras clave : Rodilla, Baloncesto.
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