HUBUNGAN ANTARA INDEKS MASSA TUBUH DENGAN KEJADIAN HERNIA INGUINALIS DI POLI BEDAH RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN NASKAH PUBLIKASI Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh : Hatif Mahendra Parmono J500100026
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014
ABSTRAK
HUBUNGAN ANTARA INDEKS MASSA TUBUH DENGAN KEJADIAN HERNIA INGUINALIS DI POLI BEDAH RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Latarbelakang: Overweight-obesitas dapat dikaitkan dengan etiologi hernia inguinalis. Insidensi hernia inguinalis lebih tinggi pada pasien dengan overweight dan obesitas. Namun, beberapa studi menyatakan insidensi hernia inguinalis lebih rendah pada overweight-obesitas dibandingkan dengan berat badan normal. Faktor indeks massa tubuh yang dihubungkan dengan hernia inguinalis menjadi dasar penelitian ini untuk dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Metode: Desain penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Teknik pengambilan sampel dengan metode purposive sampling. Sampel yang diperoleh kemudian dianalisis dan diuji statistik dengan Chi-Square. Hasil: Sampel yang diperoleh adalah 72 pasien, terdiri dari 32 pasien (44,4 %) didiagnosis hernia inguinalis dan 40 pasien (55,6 %) didiagnosis tidak hernia inguinalis. Hasil uji statistik Chi-Square didapatkan nilai p = 0,787 (p > 0,05) dengan nilai X2 = 0,479. Hasil analisis secara statistik ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Kesimpulan: Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.
Kata kunci : IMT, Hernia Inguinalis, Ilmu Bedah
PENDAHULUAN Hernia inguinalis merupakan permasalahan yang bisa ditemukan dalam kasus bedah. Kasus kegawatdaruratan dapat terjadi apabila hernia inguinalis bersifat strangulasi (ireponibel disertai gangguan pasase) dan inkarserasi (ireponibel disertai gangguan vascularisasi). Inkarserasi merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu dan tindakan operasi darurat nomor dua setelah apendicitis akut di Indonesia (Sjamsuhidajat, 2010 dan Greenberg et al, 2008). Angka kejadian hernia inguinalis (medialis/direk dan lateralis/indirek) 10 kali lebih banyak daripada hernia femoralis dan keduanya mempunyai persentase sekitar 75-80 % dari seluruh jenis hernia, hernia insisional 10 %, hernia ventralis 10 %, hernia umbilikalis 3 %, dan hernia lainnya sekitar 3 % (Sjamsuhidajat, 2010 dan Lavelle et al, 2002). Secara umum, kejadian hernia inguinalis lebih banyak diderita oleh laki-laki daripada perempuan. Angka perbandingan kejadian hernia inguinalis 13,9 % pada laki-laki dan 2,1 % pada perempuan (Ruhl, 2007). Tindakan yang paling memungkinkan untuk terapi hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan. Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus prosedur bedah mengenai hernia inguinalis. Insiden dan prevalensi di seluruh dunia tidak diketahui pasti. Tingkat prosedur operasi dalam berbagai negara memiliki tingkat yang bervariasi, berkisar antara 100 hingga 300 prosedur per 100.000 orang dalam satu tahun (Burney, 2012). Kasus hernia inguinalis di USA (United States America) sekitar 800.000 kasus setiap tahun dan negara Belanda sekitar 33.000 kasus setiap tahun (Ruhl, 2007). Salah satu rumah sakit di Indonesia yaitu RSUD dr. Soehadi Prijonegoro kabupaten Sragen terdapat 324 pasien hernia inguinalis dari keseluruhan pasien bedah rawat jalan 5291 kasus pada tahun 2012 atau dengan prevalensi 6,12 % (Rekam Medik, 2012). Hernia inguinalis dapat diderita oleh semua umur, tetapi angka kejadian hernia inguinalis meningkat dengan bertambahnya umur dan terdapat distribusi bimodal (dua modus) untuk usia yaitu dengan puncaknya pada usia 1 tahun dan pada usia rerata 40 tahun. Pada anak, insidensinya 1-2%, dengan 10 % kasus mengalami komplikasi inkarserasi. Pada usia sekitar satu tahun, sekitar 30 %
processus vaginalis belum tertutup. Hernia inguinalis lebih sering terjadi di sebelah kanan 60 %, sebelah kiri 20-25 %, dan bilateral 15 % (Greenberg et al, 2008 dan Sjamsuhidajat, 2010). Faktor risiko yang dapat menjadi etiologi hernia inguinalis yaitu peningkatan intra-abdomen (batuk kronis, konstipasi, ascites, angkat beban berat dan keganasan abdomen) dan kelemahan otot dinding perut (usia tua, kehamilan, prematuritas, pembedahan insisi yang mengakibatkan hernia
insisional,
overweight dan obesitas) (Sjamsuhidajat, 2010 dan Burney, 2012). Salah satu faktor risiko yang dapat mempengaruhi atau meningkatkan terjadinya hernia inguinalis adalah overweight dan obesitas. Menurut Chan Yong Park
et al,
insiden hernia inguinalis lebih tinggi pada pasien dengan overweight dan obesitas dibandingkan dengan berat badan normal (Way, 2003; De Luca et al, 2004; Rosetto et al, 2010; Pluta et al, 2011; Park et al, 2011; Burney, 2012). Menurut WHO pada tahun 2008, 35% dari orang dewasa berumur di atas 20 tahun di dunia mempunyai kategori overweight dan 11 % obesitas dan wilayah Asia Tenggara 14 % overweight dan 3 % obesitas (WHO, 2013a; CDC, 2011). Berdasarkan Badan Litbangkes Kemenkes RI, prevalensi status gizi berdasarkan indeks massa tubuh untuk penduduk dewasa (> 18 tahun) di Indonesia tahun 2010 adalah 12,6 % pada kategori kurus, kategori normal 65,8 %, kategori berat badan lebih / overweight 10,0 %, dan obesitas 11,7 %. Untuk wilayah Jawa Tengah, persentase penduduk dengan kategori kurus sebesar 13,7 %, normal 67,4 %, berat badan lebih/ overweight 9,3 %, dan obesitas 9,5 % (Kemenkes RI, 2012). Sekarang ini, banyak orang yang cenderung salah dalam menerapkan pola aktivitas kehidupan sehari-hari. Perubahan pola aktivitas yang buruk dapat memicu peningkatan indeks massa tubuh. Selain itu indeks massa tubuh juga dipicu dari peningkatan penghasilan per kapita. Menurut Badan Pusat Statistik, angka kemiskinan di Indonesia pada tahun 2000 sebesar 19,14% menurun menjadi 12,49 % tahun 2011. Kabupaten Sragen, angka kemiskinan pada tahun 2006 sebesar 18,25 % menurun menjadi 13,74 % tahun 2009 (WHO, 2013b; Kemenkes RI, 2012; dan Bappeda, 2011).
Beberapa studi memiliki pendapat bahwa insiden hernia inguinalis lebih rendah pada overweight dan obesitas dibandingkan dengan berat badan normal. Obesitas dibandingkan dengan berat badan normal dapat mengurangi risiko kejadian hernia inguinalis sebesar 43 %. Hernia inguinalis lebih mudah dideteksi pada pria kurus. Pasien kurus dan obesitas dapat meningkatkan risiko komplikasi post-operasi dan kekambuhan (Ruhl, 2007; Rosemar, 2008; dan Rosemar, 2010). Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.
METODE PENELITIAN Desain penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross-sectional. Penelitian ini dilakukan di bagian poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen pada tanggal 25 November 2013 sampai dengan tanggal 18 Desember 2013. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien yang berkunjung di bagian poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Sampel diambil dengan metode purposive sampling. Besarnya sampel penelitian ini adalah total populasi yang memenuhi kriteria restriksi. Kriteria inklusi yaitu laki – laki dan perempuan, pasien yang berkunjung di bagian poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen, usia ≥ 40 tahun, pasien post-operasi untuk semua jenis hernia inguinalis, pasien dengan semua status pekerjaan (buruh, buruh kuli, petani, PNS, swasta, wiraswasta), dan bersedia mengikuti penelitian. Kriteria Eksklusi yaitu ada penyakit penyerta (diabetes mellitus tak terkontrol dan penyakit gagal ginjal kronik), dalam keadaan hamil, hernia congenital, residif/kekambuhan hernia, dan tidak bersedia mengikuti penelitian. Variabel bebas penelitian ini adalah indeks massa tubuh, sedangkan variabel terikat adalah hernia inguinalis. Data yang diperoleh dalam penelitian ini diuji dengan Chi-Square.
HASIL Berdasarkan hasil penelusuran data yang didapat bahwa jumlah total populasi pasien di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen pada tanggal 25 November 2013 sampai dengan tanggal 18 Desember 2013 sebanyak 316 pasien, yang memenuhi kriteria sampel adalah 72 pasien. Data sebagai berikut :
1.
Karakteristik / Distribusi Subjek Penelitian Tabel 3. Karakteristik Subjek Penelitian Pada Pasien di Poli Bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Tanggal 25 November 2013 Sampai 18 Desember 2013 Karakteristik
n=72
1. Jenis Kelamin Laki – laki
46 (63,9%)
Perempuan
26 (36,1%)
2. Usia 40 – 49 tahun
18 (25,0%)
50 – 59 tahun
23 (31,9%)
60 tahun ke atas
31 (43,1%)
3. Kategori Indeks Massa Tubuh Underweight
12 (16,7%)
Normal
35 (48,6%)
Overweight-obesitas
25 (34,7%)
4. Diagnosis Hernia Inguinalis Ya
32 (44,4%)
Tidak
40 (55,6%)
Tabel 4. Karakteristik Subjek Penelitian Pada Pasien dengan Diagnosis Hernia Inguinalis di Poli Bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Karakteristik
n=32
1. Jenis Kelamin Laki – laki
28 (87,5%)
Perempuan
4 (12,5%)
2. Usia 40 – 49 tahun
4 (12,5%)
50 – 59 tahun
5 (15,6%)
60 tahun ke atas
23 (71,9%)
3. Kategori Indeks Massa Tubuh Underweight
5 (15,6%)
Normal
17 (53,1%)
Overweight-obesitas
10 31,3%)
2. Analisis Uji Data Statistik Tabel 5. Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value
df
(2-sided)
.479 a
2
.787
Likelihood Ratio
.480
2
.787
Linear-by-Linear Association
.070
1
.792
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases
72
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.33. Berdasarkan tabel 5, maka data statistik hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen dapat diuji dengan Chi-Square.
Tabel 6. Hasil Analisis Data Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Hernia Inguinalis di Poli Bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Hernia Inguinalis Ya n Indeks Massa Tubuh
Total
Tidak %
n
p
%
Underweight
5
15,6
7
17,5
Normal
17
53,1
18
45,0
Overweight-obesitas
10
31,3
15
37,5
32
100
40
100
0,787
Berdasarkan tabel 5 dan tabel 6, hasil analisis data dengan menggunakan uji Chi-Square didapatkan nilai p = 0,787 (p > 0,05) dengan nilai X2 = 0,479. Hasil analisis secara statistik ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.
PEMBAHASAN Berdasarkan hasil penelusuran data yang didapat bahwa jumlah pasien di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen yang memenuhi kriteria sampel pada tanggal 25 November 2013 sampai dengan tanggal 18 Desember 2013 adalah 72 pasien dengan jumlah diagnosis hernia inguinalis sebanyak 32 pasien (44,4%) dan yang tidak diagnosis hernia inguinalis sebanyak 40 pasien (55,6%). Berdasarkan tabel 4 diperoleh distribusi kelompok usia pasien, terbanyak pada usia 60 tahun ke atas sebesar 71,9%, kemudian 50-59 tahun (15,6%) dan 4049 tahun (12,5%). Hasil data ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Martin (2000), yang menyatakan bahwa pasien hernia inguinalis yang dilakukan pembedahan lebih sering pada pasien yang berusia 60 – 80 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Compagna et al (2013) membagi dua kategori usia yaitu usia diatas 75 tahun ke atas (62,5%) lebih sering daripada usia di bawah 75 tahun (37,5%). Hernia inguinalis biasanya terjadi pada usia lanjut karena pada usia tersebut otot-otot dinding rongga perut melemah dan jaringan tubuh telah
mengalami proses degenerasi. Selain itu, adanya penyakit penyerta seperti batuk kronik dan benigna prostatic hyperplasia yang menyebabkan kondisi mengejan dapat mengakibatkan tekanan intra-abdominal meningkat (Chow, 2007; Compagna et al, 2013). Berdasarkan tabel 4 diperoleh distribusi pasien dengan diagnosis hernia inguinalis sebagian besar pasien laki – laki dengan persentase sebesar 87,5% sedangkan perempuan 12,5%. Hasil penelitian ini sesuai dengan data penelitian yang dilakukan oleh Ruhl (2007) bahwa angka kejadian hernia inguinalis lebih banyak diderita oleh laki-laki (13,9 %) daripada perempuan (2,1 %) (Ruhl, 2007). Penelitian oleh Burcharth (2013) juga menyatakan hal yang sama bahwa pasien hernia inguinalis lebih sering pada laki – laki (88,6%) dibandingkan dengan perempuan (11,4%). Hal ini dimungkinkan karena laki-laki lebih banyak bekerja dibandingkan perempuan. Beberapa studi mengkaitkan pekerjaan atau aktifitas fisik berat sebagai faktor etiologi hernia inguinalis (Pluta, 2011; Burney, 2012). Menurut Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI, pada tahun 2010 penduduk yang bekerja dengan jenis kelamin laki-laki (61,42%) lebih besar daripada perempuan (38,58%) (Kemenakertrans, 2012). Pekerjaan atau aktifitas fisik berat seperti angkat beban berat menimbulkan kondisi mengejan yang mengakibatkan peningkatan tekanan intra-abdominal (Pluta, 2011; Burney, 2012). Faktor lain yang mungkin berpengaruh adalah merokok. Laki – laki (67,0%) di Indonesia cenderung lebih banyak merokok dibandingkan perempuan (2,7%) (WHO, 2013c). Merokok dikaitkan dengan kelemahan otot karena terjadi kerusakan metabolisme jaringan ikat dengan cara colagenolisis perifer (Sorensen, 2002; Burney, 2012; Jansen, 2009). Selain itu, dari struktur anatomis, canalis inguinalis pada laki-laki lebih miring daripada wanita. Hal ini memicu laki-laki lebih sering terjadi hernia inguinalis. Pada pria, canalis inguinalis menjadi titik lemah karena terdapat daerah yang tidak menutup sempurna akibat dari penurunan testis ke dalam scrotum (Berge et al, 2013). Berdasarkan tabel 4 diperoleh distribusi kategori indeks massa tubuh pasien, terbanyak pada kategori normal sebesar 53,1%, kemudian diikuti kategori overweight-obesitas (31,3%) dan underweight (15,6%). Hal ini berbeda dengan
penelitian yang dilakukan oleh Chan Yong Park et al (2011) bahwa persentase terbesar pada kategori overweight-obesitas (55,6%), kemudian diikuti kategori normal (44,4%). Dari hasil analisis secara statistik dengan uji Chi-Square seperti yang terdapat pada tabel 5 dan tabel 6 ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Chan Young Park et al (2011) bahwa tidak ada perbedaan yang spesifik antara kedua kelompok. Chan Young Park et al (2011) membagi variabel bebas indeks massa tubuh menjadi dua yaitu kelompok O (indeks massa tubuh > 23) sebagai kelompok overweight-obesitas dan kelompok N (indeks massa tubuh antara 18,5 – 23) sebagai kelompok normal. Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rosemar et al (2010) bahwa kategori indeks massa tubuh <20 (termasuk underweight) dan indeks massa tubuh > 25 (termasuk overweight) tidak ada perbedaan. Menurut Zendejas et al (2013), juga menyatakan bahwa hubungan antara indeks massa tubuh dan hernia inguinalis tidak jelas (unclear) (Zendejas et al, 2013a). Secara umum faktor yang mempengaruhi hernia inguinalis adalah usia dan jenis kelamin (Zendejas et al, 2013b). Selain itu, struktur dari fascia juga berperan dalam hernia inguinalis. Adanya fascia yang lemah/cacat memungkinkan untuk bisa menjadi faktor hernia inguinalis (Pans, 2001; Ozdogan, 2006). Dari hasil penelitian menyatakan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis, hal ini dimungkinkan karena indeks massa tubuh hanya berkaitan dengan otot dinding perut baik yang mengalami kelemahan maupun tidak. Sedangkan untuk terjadinya hernia inguinalis, menurut Sjamsuhidajat dkk (2010) hernia inguinalis dapat terjadi bila ada mekanisme berikut : peningkatan intra-abdomen sehingga kondisi canalis inguinalis berjalan tidak miring (cenderung vertikal), kemudian diikuti kelemahan otot dinding abdomen (struktur otot obliqus internus abdominis yang tidak menutup anulus inguinalis internus dan fascia transversalis yang tidak kuat dalam menutupi segitiga Hesselbach) (Sjamsuhidajat, 2010).
KESIMPULAN Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara indeks massa tubuh dengan kejadian hernia inguinalis di poli bedah RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.
SARAN 1. Bagi instansi Rumah Sakit, diharapkan dapat lebih meningkatkan pelayanan pasien secara optimal. 2. Bagi peneliti selanjutnya, diharapkan dapat melakukan penelitian dengan jumlah subjek penelitian yang lebih besar, karena dalam desain cross sectional semakin banyak subjek penelitian maka semakin memperkuat kesimpulan.
DAFTAR PUSTAKA
Arief, M.T.Q., 2010. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: UNS Press, pp.62-4 Bappeda, 2011. Inilah Keberhasilan Sragen. http://bappeda.sragenkab.go.id/ index.php?page=4&berita_id=49 (diakses 23 Oktober 2013) Berge et al, 2013. Diseases and Conditions Inguinal Hernia. Mayo Foundation for Medical Education and Research: Mayo Clinic Staff http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/basics/ causes/con-20021456 (diakses 2 April 2014) Burcharth, J.; Pedersen, M.; Bisgaard, T.; Pedersen, C.; Rosenberg, J., 2013. Nationwide Prevalence of Groin Hernia Repair. Plos One. 8(1): 1-6 Burney, R., 2012. Inguinal Hernia. https://online.epocrates.com/u/2911723/ Inguinal+hernia (diakses: 30 April 2013) CDC, 2011. About BMI for Adults. http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/ bmi/adult_bmi/index.html (diakses: 3 Mei 2013) Chow, A.; Purkatyastha, S.; Athanashiou, T.; Tekkis, P.; Darsi, A., 2007. Inguinal Hernia. BMJ Clin Evid. 4:1-20
Compagna et al, 2013. Emergency groin hernia repair: implications in elderly. BMC Surgery. 13(Suppl 2): S29 De Luca, L. et al, 2004. Relationship between hiatal hernia and inguinal hernia. Dig Dis Sci. 49(2): 243-7 Greenberg, M.I.; Hendrickson, R.G.; Silvenberg, M., 2008. Greenberg Teks Atlas: Kedokteran Kedaruratan. Jakarta: Erlangga, pp. 312-3 Jansen, P.L.; Klinge, U.; Jansen, M.; Junge, K., 2009. Risk Factors For Early Recurrence After Inguinal Hernia Repair. BMC Surg. 9: 18 Kemenakertrans, 2012. Rencana Pembangunan Jangka Panjang 2010 – 2025 Bidang ketenagakerjaan dan ketransmigrsasian. Jakarta: Kementerian Ketenagakerjaan dan Ketransmigrasian RI, pp. 21-30 Kemenkes RI, 2012. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, pp. 51-83 Lavelle, M. et al, 2002. Surgery 1. Edisi 2. London: Churchill Livingstone, pp. 75-8 Martin, C.M.; Helen, M.; Roman, S.; David, C.; Hardon, 2000. General Surgery: Inguinal Hernia. Western Canada Waiting List Project, pp. 195-96 Ozdogan, M. et al, 2006. Changes in collagen and elastic fiber contents of the skin, rectus sheath, transversalis fascia and peritoneum in primary inguinal hernia patients. Bratisl Lek Listy. 107(6-7):235-8 Pans, A.; Albert, A.; Lapiere, C.M.; Nusgens, B., 2001. Biochemical study of collagen in adult groin hernias. J Surg Res. 95(2):107-13 Park, C.Y.; Kim, J.C.; Kim, D.Y.; Kim, S.K., 2011. Inguinal Hernia Repair in Overweight and Obese Patients. J Korean Surg Soc. 81(3): 205-10 Pluta, R.M.; Burke, A.E.; Golub, R.M., 2011. Abdominal Hernia. JAMA. 305: 20 Rekam Medik, 2012. Data Rekam Medik. Sragen: RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen Rosemar, A.; Angeras, U.; Rosengren, A., 2008. Body Mass Index and Groin Hernia: a 34-year Follow-up Study in Swedish Men [abstract]. Ann Surg. 247(6): 1064-8 Rosemar, A.; Angeras, U.; Rosengren, A.; Nordin, P., 2010. Effect of Body Mass Index on Groin Hernia Surgery [abstract]. Ann Surg. 252(2): 397-401 Rosetto, L.A. et al, 2010. Factors Assosiated With Hernia And Bulge Formation at The Donor Site of The Pedicled TRAM Flap. Eur J Plast Surg. 33(4): 203-8
Ruhl, C.E.; Everhart, J.E., 2007. Risk Factors for Inguinal Hernia among Adults in the US Population. Am J Epidemiol. 165(10): 1154-61 Sjamsuhidajat, R.; Karnadihardja, W.; Prasetyono,T.O.H.; Rudiman, R., 2010. Sjamsuhidajat-De Jong: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. pp: 619-37 Sorensen et al, 2002. Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia. World J Surg. 26(4): 397-400 Way, L.W.; Doherty, G.M., 2003. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Edisi 11. New Delhi India: McGraw-Hill, pp. 783-9 WHO, 2013a. Mean Body Mass Index (BMI). http://www.who.int/gho/ncd/ risk_factors/bmi_text/en/index.html (diakses: 4 Juli 2013) _____, 2013b. Obesity and Overweight. http://www.who.int/mediacentre/fact sheets/fs311/en/ (diakses: 4 Juli 2013) _____, 2013c. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2013. www.who.int/entity/tobacco/surveillance/policy/country_profile/idn.pdf?ua =1 (diakses: 27 Maret 2014) Zendejas et al, 2013a. Relationship between body mass index and the incidence of inguinal hernia repairs: a population-based study in Olmsted County, MN. Hernia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24233340 (diakses 12 Februari 2014) _____, 2013b. Incidence of Inguinal Hernia Repairs in Olmsted County, MN: A Population-Based Study. Ann Surg. 257(3): 520-526
