Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010
PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA KONDISI PASKA OPERASI PERTROKANTER FEMUR DEKSTRA DENGAN PEMASANGAN PLATE AND SCREW Oleh: Santi Dwi Kurniasari (Fisioterapi, Ilmu Kesehatan)
Abstract Fraktur pertrokanter femur dextra adalah cidera atau jatuh langsung pada trokanter mayor atau oleh cidrera pemuntiran pada trokanter mayor atau oleh cidera tak langsung. Retak berada diantara trocanter mayor dan minor, dan fragmen proksimal cenderung bergeser dalam varus yang mungkin terdapat kominusi pada kortek postero medial. Tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti kerusakan jaringan disekitarnya seperti ligamen otot, tendon, pembuluh darah dan persarafan. Untuk itu upaya pengembalian fraktur harus ditangani secara cepat, maka perlu diberi tindakan operasi. Operasi akan menimbulkan permasalahan pada kapasitas fisik yaitu: penurunan kekuatan otot, keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi), adanya oedem atau bengkak, adanya nyeri dan spasme, dan penurunan kemampuan fungsional yaitu: keterbatasan untuk miring kanan-kiri, gangguan ambulasi dari tidur ke duduk, keterbatasan melakukan toileting (BAK dan BAB).Untuk memberikan penanganan uang efektif dan efisien, maka dilakukan suatu metode pemeriksaan yaitu pengukuran keterbatasan LGS dengan goniometer, kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing (MMT), pengukuran oedem atau bengkak dengan antropometri, pengukuran nyeri dengan VDS (Verbal Descriptive Scale) dan kemampuan fungsional dengan skala jette.Dalam hal ini untuk membantu mengatasi permasalahan yang ada dengan menggunakan modalitas terapi latihan berupa gerak aktif dan gerak pasif, setelah dilakukan tindakan fisioterapi dapat diperoleh hasil dalam perbaikan kapasitas fungsional yang cukup signifikan. Kata kunci: paska operasi fraktur pertrocanter femur dekstra, MMT, LGS, VDS, antropometri, SJ.
parameter
Pendahuluan Pada
hakekatnya
pembangunan
nasional yang cukup mantap menghasilkan pembangunan
manusia
kesejahteraan
dan
kemajuan suatu bangsa (UU No. 23 tahun 1993).
dan
Fisioterapi adalah bentuk pelayanan
masyarakat yang seutuhnya baik jasmani
kesehatan yang ditujukan kepada individu
ataupun rohani yang dilaksanakan secara
atau kelompok untuk mengembangkan,
teratur, terarah, terpadu, menyeluruh dan
memelihara dan memulihkan gerak dan
berkesinambungan. Sehubungan dengan hal
fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan
itu,
hidup
dengan menggunakan penanganan secara
masyarakat, sehingga tercapainya derajat
manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik,
meningkatnya
Indonesia
tingkat
kualitas
kesehatan yang optimal sebagai salah satu
48
Penatalaksanaan Terapi Latihan..
elektro
terapeutik), pelatihan fungsi,
komunikasi (Kep,Men,Kes 1363/2001). Fisioterapi
secara
Sedangkan jika kulit di atasnya masih utuh disebut fraktur tertutup (sederhana) kalau
khusus
kulit atau salah satu dari rongga tubuh
memandang tubuh dan kebutuhan atau
tertembus,
potensi gerak merupakan pusat penentuan
mengalami kontaminasi dan infeksi disebut
diagnosis
dan
fraktur terbuka (compound). Paska berarti
konsisten dengan bentuk apapun dimana
sesudah (Ahmad, 1987). Operasi berarti
praktek
Bentuk
tindakan yang dilakukan oleh ahli bedah
pelayanan akan sangat bervariasi dalam
(Ahmad, 1987). Dapat diartikan bahwa
hubungannya dimana fisioterapi bekerja
paska operasi adalah keadaan sesudah
maupun
tindakan pembedahan.
dan
strategi
fisioterapi
intervensi
dilakukan.
berkenaan
dengan
promosi,
yang
cenderung
untuk
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan D. Metode
kesehatan. Dengan
bertambahnya
kepadatan
penduduk Indonesia sangat berpengaruh
1. Desain Penelitian / Metode Pendekatan
terhadap pola perilaku manusia, yang ingin serba cepat dan praktis. Hal ini dapat mempengaruhi terhadap kurang sadarnya dalam
berlalu
lintas.
Sehingga
dapat
menimbulkan kecelakaan lalu lintas yang semakin bertambah, yang mengakibatkan kematian. Sedangkan masalah lain yang disebabkan antara lain adalah cidera yang berupa sprain, strain, memar dan bahkan patah tulang (fraktur). Sebagai contoh
Fraktur adalah suatu perpatahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan lebih
dari
suatu
digunakan
ini
kasus.Kasus
yang
penelitian sesuai
yang
dengan
studi
digunakan
dalam
penelitian adalah Paska Operatif Fracture Pertrokanther
Femur
Dekstra
dengan
pemasangan open reduksi internal fiksasi. 2. Lokasi Penelitian : Klinik Fisioterapi Apotek Kimia Farma Pekalongan 3. Instrumen Pengumpulan Data a. Variable Penelitian
adalah fraktur trocanther.
tidak
Rancangan
retakan
atau
pengingsutan korteks, biasanya patahan lengkap dan fragmen tulang bergeser.
1. Variabel dependent
:Fraktur
Pertrokanther femur dekstra, yang disebabkan karena kecelakaan lalu lintas 2. Variabel independent : Terapi Latihan. 49
Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010
b. Definisi Konseptual
mengetahui LGS pada hip dan knee.
a) Manual Muscle Testing (MMT)
Pada hip goniometer diletakkan pada.
Suatu usaha untuk mengetahui kekuatan
seseorang
c) Skala Jette
dan
Untuk
mengetahui
mengontraksikan group otot secara
kemampuan
voluntary.
melakukan aktivitas sehari-hari yang
Dengan
tujuan
untuk
masih
otot sehingga dapat menentukan jenis
dengan menggunakan Skala Jette
terapi latihan yang akan diberikan.
dengan kriteria sebagai berikut:
yang
mengetahui
digunakan
kekuatan
adalah
Manual Muscle Testing. Nilai otot 5 yaitu
dapat
melawan
tahanan
maksimal, mampu melawan gravitasi, dan dengan LGS penuh. Nilai otot 3 yaitu dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat bergerak dengan LGS penuh. Serta nilai otot 1 yaitu dapat bergerak dengan kontraksi otot yang terpalpasi
dan
Sedangkan
LGS tidak penuh.
nilai
0
artinya
penderita
Tabel 1 SKALA JETTE
untuk
otot
dilakukan
dalam
mengetahui seberapa besar kontraksi
Parameter
bisa
penderita
No Aktivitas Yang Dinilai 1 Jongkok ke Berdiri a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan 2 Jalan 15 meter a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantunngan 3 Naik tangga 3 step a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan
Skor
tidak
ditemukan kontraksi otot.
4. Prosedur Pengumpulan Data
b) Lingkup Gerak Sendi (LGS) Untuk mengetahui luas lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh suatu sendi. Dengan tujuan untuk mengetahui seberapa besar LGS pada suatu sendi dan apakah hipermobilitas adalah LGS lebih besar dari normal. Pemeriksaan
ini
bertujuan
untuk
1. Data Primer dengan Menggunakan: a. Pemeriksaan fisik Bertujuan untuk mengetahui keadaan fisik pasien. Pemeriksaan fisik terdiri dari
vital
auskultasi pemeriksaan
sign,
inspeksi,
palpasi,
dan
perkusi.
Adapun
gerak
yang
dilakukan
antara lain pemeriksaan gerak pasif, aktif dan melawan tahanan. 50
Penatalaksanaan Terapi Latihan..
b. Interview
dipergunakan sebagai analisa akhir dengan
Metode
ini
digunakan
untuk
analisa deskriptif dalam tindakan terapi.
mengumpulkan data dengan tanya jawab
Di
dalam
memberikan tindakan
antara terapis dengan sumber data yaitu
terapi pada kasus paska operasi fraktur
dengan auto anamnesis atau hetero
pertrokanther femur dekstra memerlukan
anamnesis.
beberapa modalitas antara lain terapi latihan
c. Observasi
yang bertujuan untuk meningkatkan LGS
Dilakukan
untuk
perkembangan
mengamati
pasien
selama
dilakukan terapi.
(lingkup gerak sendi), MMT (Manual Muscle
Testing)
dan
kemampuan
fungsional. Dari modalitas yang ada bisa
2. Data Sekunder dengan Menggunakan: a. Studi Dokumentasi
didapatkan sebuah data sebagai evaluasi akhir untuk mengetahui keadaan pasien
Dalam studi dokumentasi penulis
kemudian
mengamati dengan mempelajari data
catatan medis di rumah sakit.
status
langkah-langkah
klinis
pasien
di
Klinik
sebagai
dokumentasi
penatalaksanaan
berupa Inilah pada
Fisioterapi Apotek Kimia Farma
kasus paska operasi fraktur pertrokanther
Pekalongan dan rongent.
femur dekstra.
b. Studi Pustaka Dari buku-buku, majalah dan jurnal yang
berkaitan
dengan
fraktur
E. Hasil dan Pembahasan a) Hasil Pemeriksaan Nyeri dengan VDS
pertrokanther femur dekstra.
Tabel 2
5. Teknik Analisis Data Analisis data yang dilakukan dalam penelitian Karya mengumpulkan
Tulis Ilmiah dengan data
umum
No 1 2 3
Skala VDS Nyeri diam Nyeri tekan Nyeri gerak
T1 1 4 3
T2 1 4 3
T3 1 4 3
T4 1 3 2
T5 1 3 2
T6 1 3 2
kemudian
dijadikan data khusus untuk mengetahui keadaan pasien. Dan data tersebut diambil dari data yang ada di rumah sakit berupa catatan medis kemudian didokumentasikan menjadi catatan khusus. Sehingga dapat
51
Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010
b) Hasil Pemeriksaan Nyeri Dengan VDS
T4 S : 15O-0-40O
Grafik 1
T5 S : 20O-0-45O T6 S : 20O-0-45O Gerakan fleksi ekstensi knee pasif T1 S : 15O-0-40O T2 S : 15O-0-40O T3 S : 20O-0-45O T4 S : 20O-0-45O
d) Hasil Pemeriksaan Bengkak dengan
T5 S : 25O-0-50O
Midline, diukur dari tuberositas tibia
T6 S : 25O-0-50O
Tabel 3 Jarak 10 cm ke proksimal 15 cm ke proksimal 10 cm ke distal 15 cm ke distal
T1 41 43,5 45 34
T2 41 43,3 45 34
Gerakan abduksi adduksi hip aktif T3 40 43 44,7 33,5
T4 40 42,5 44,7 33
T5 39 42 44 33
T6 38,7 41,7 44 32,7
T1 S : 15O-0-20O T2 S : 15O-0-20O T3 S : 20O-0-25O T4 S : 25O-0-25O
e) Hasil Pemeriksaan Bengkak engan
T5 S : 25O-0-30O
Midline
T6 S : 25O-0-30O
Grafik 3
Gerakan abduksi adduksi hip pasif 45
Derajat Nyeri
NO 1 2 3 4
T1 S : 20O-0-25O
10 cm ke atas
40 35
15 cm ke atas
30
10 cm ke bawah T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pelaksanaan Terapi
T2 S : 20O-0-25O T3 S : 25O-0-30O T4 S : 25O-0-30O
15 cm ke bawah
T5 S : 30O-0-35O T6 S : 30O-0-35O
f) Hasil Pengukuran LGS dengan
g) Hasil Pengukuran kekuatan otot
GoniometerGerakan ekstensi flexi knee aktif O
O
T1 S : 10 -0-35
T2 S : 10O-0-35O T3 S : 15O-0-40O
52
Tabel 4 NO 1 2 3 4
Jarak Abduktor hip Adduktor hip Flexor knee Ekstensor knee
T1 3 3 2+ 2+
T2 3 3 2+ 2+
T3 3+ 3+ 3 3
T4 3+ 3+ 3 3
T5 4 4 3+ 3+
T6 4 4 3+ 3+
Penatalaksanaan Terapi Latihan..
h) Hasil Pengukuran kekuatan otot
i) Hasil
Grafik 4
Pemeriksaan
kemampuan
Fungsional jalan 15 meter Grafik 6 abduktor hip
4 3
adduktor hip
2 1
5
Derajat Nyeri
Derajat Nyeri
5
flexor knee ekstensor knee
T5
T3
T1
0
Pelaksanaan Terapi
4
nyeri
3 2
kesulitan
1 0
ketergantun gan
T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pelaksanaan Terapi
i) Hasil Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dengan Skala Jette
j) Hasil
Tabel 5 T3
T4
T5
T6
3 4 4
3 4 4
3 3 3
2 3 3
2 2 2
2 2 2
3 4 4
3 4 4
3 3 3
2 3 3
2 2 2
2 2 2
4 4 4
4 4 4
3 3 3
3 3 3
2 2 2
2 2 2
Grafik 7 5 4 3 2 1 0
nyeri kesulita n
T5
T2
T3
3
T1
Derajat Nyeri
2
Aktivitas yang Dinilai Duduk ke berdiri a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan Jalan 15 meter a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan Naik tangga 3 step a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan
kemampuan
Fungsional naik tangga 3 step
T1
No 1
Pemeriksaan
keterga ntungan
Pelaksanaan Terapi
j) Hasil Pemeriksaan kemampuan Fungsional dari posisi duduk ke berdiri
2.Pembahasan Hasil
Grafik 5
Permasalahan post operasi pasien fraktur pertrocanter femur dekstra akan
Derajat Nyeri
5 4 3
nyeri
menimbulkan permasalahan adanya oedem,
kesulitan
rasa
ketergantu ngan
spasme, dan keterbatasan lingkup gerak
2 1 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pelaksanaan Terapi
nyeri,
penurunan
kekuatan
otot,
sendi. Fisioterapi dapat berperan dalam mengatasi
keluhan-keluhan
yang
berhubungan
dengan
yang
modalitas
53
Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010
dimiliki adalah terapi latihan bertujuan
LGS. Dengan adanya gerakan aktif maupun
mengurangi
LGS
pasif akan merangsang propiceptif dengan
(lingkup gerak sendi), penguatan otot dan
perubahan panjang otot pada saat terjadi
menjaga fisiologis otot.
kontraksi otot darah bergerak ke jaringan
Setelah mendapatkan penanganan fisioterapi
sehingga pada sendi terjadi penambahan
yang berupa terapi latihan sebanyak 6 kali
nutrisi,
(T6). Jika dibandingkan dengan pemeriksaan
dapat dicegah, maka dengan demikian LGS
saat pertama kali terapi (T 6) terlihat adanya
bertambah (Kisner, 1996).
oedem,
menambah
perkembangan kondisi pasien.
sehingga
Untuk
perlengketan
menilai
jaringan
kekuatan
otot
Berdasarkan tabel di atas, diketahui
abductor hip T1 3, setelah T6 4, adduktor hip
bahwa terjadi penurunan derajad nyeri
T1 3 setelah T6 4, flexor knee T1 3+ setelah
dengan menggunakan VDS dan pada T1.
T6 3, ekstensor knee T1 2+ setelah T6 3+,
Pada saat digerakkan, diam, dan setelah T 6
ekstensor knee T1 2+ setelah T6 3+, ini dapat
mengalami penurunan yaitu nyeri gerak,
meningkat karena pengaruh dari pemberian
nyeri diam, pengurangan nyeri karena
latihan secara aktif dan melawan tahanan
pemberian latihan aktif dan rileks passive
akan berpengaruh terhadap otot karena
movement sampai batas rasa nyeri sehingga
gerakan
dapat membantu pengurangan nyeri.
melawannya,
ini
memaksa sehingga
otot
bergerak
untuk untuk
LGS sendi hip kanan saat gerakan
melawan gerakan tersebut dan secara tidak
aktif T1 S= 15O-0-20O setelah T6 S = 25O-0-
langsung kekuatan otot akan meningkat.
30O, saat gerakan pasif T1 S = 20º-0-25º,
Bahwa kekuatan kontraksi otot tergantung
setelah T6 S= 30º-0-35º, pada LGS sendi
dari banyaknya motor unit yang terangsang
saat gerakan aktif T1 S = 10O-0-35O setelah
dan dengan besarnya tahanan maka semakin
T6 S = 20O-0-45 dan pada saat gerakan pasif
banyak motor unit yang terangsang dengan
T1 S = 15O-0-40O setelah T6 S = 25O-0-50O.
demikian
Faktor yang berpengaruh yaitu pemberian
menjadi meningkat (Kisner, 1996).
gerak aktif dan latihan forced passive movement
dan
dayapun
Untuk kemampuan fungsional pasien dengan menggunakan skala jette diperoleh
selama gerakan terjadi dan pada akhir
nilai pada saat aktifitas duduk ke berdiri saat
gerakan diberikan penekanan yang mantap
T1 nyeri 3, kesulitan 4, ketergantungan 4
sehingga
setelah
dapat
gerakan
otot
penguluran
54
dengan
kekuatan
membantu
peningkatan
T6
nyeri
2,
kesulitan
2,
Penatalaksanaan Terapi Latihan..
ketergantungan 2, untuk jalan 15 meter pada
Simpulan dan Saran
saat T1 nyeri 3, kesulitan 4, ketergantungan
A. Kesimpulan
4
setelah
T6
nyeri
2,
Fraktur pertrokanter femur dekstra
ketergantungan 2, naik tangga 3 trap pada
adalah fraktur yang disebabkan trauma
saat T1 nyeri 4, kesulitan 4, ketergantungan
langsung pada trocanter mayor atau oleh
4, setelah T6 = nyeri 2, kesulitan 2,
cedera pemuntiran tak langsung (Appley,
ketergantungan 2, setelah dilakukan terapi
1995) pada kondisi ini dilakukan tindakan
latihan terdapat peningkatan kemampuan
operasi dengan pemasangan plate and
fungsional pasiensecara signifikan.
screw.
Sedangkan
2
untuk
kesulutan
oedem
sudah
Permasalahan
yang
timbul
dari
berkurang setelah diberikan 6 kali terapi,
kondisi ini antara lain: (1) adanya nyeri dan
yang diukur dari tuberositas tibia dengan
spasme otot, (2) terbatasnya lingkup gerak
jarak10 cm ke proksimal pada saat T 1 = 40
sendi, (3) penurunan kekuatan otot kaki
cm, setelah T6 = 38,7 jarak 15 cm ke
kanan, (4) adanya bengkak atau oedem
proksimal pada saat T1 = 43,5 cm, setelah
sepanjang tungkai kanan, (5) keterbatasan
T6 = 41,7 cm, jarak 10 cm ke distal pada
aktifitas fungsional.
saat T1 = 45, setelah T6 = 44 dan jarak 15
Berdasarakan permasalahan di atas,
cm ke distal pada saat T1 = 34 cm, setelah
maka
T6 = 32,7 cm. akibat pemberian latihan pasif
mengurangi atau menghilangkan nyeri, (2)
dan statif kontraksi yang akan memunculkan
meningkatkan lingkup gerak sendi kaki
adanya oedem pumping action sehingga
kanan, (3) meningkatkan kekuatan otot kaki
dapat
oedem.
kanan, (4) mengurangi bengkak atau oedem
Bahwa dengan latihan pasif akan terjadi
sepanjang tungkai kanan, (5) pengembalian
perubahan panjang otot sehingga elastisitas
aktifitas fungsional.
otot terjaga dan dengan adanya gerakan
Untuk
dalam
berpengaruh
persendian
mengurangi
dapat
tujuan
dari
terapi
mengatasi
adalah
masalah
(1)
yang
memperlancar
timbul pada kondisi tersebut, modalitas
sirkulasi darah sehingga oedem dapat
yang digunakan adalah terapi latihan dengan
berkurang (Kisner, 1996).
menggunakan latihan passive movement, active movement, static contraction. Dari hasil yang diperoleh dapat disimpulkan bahwa penggunaan modalitas
55
Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010
terapi
terapi
latihan
dapat
membantu
jalan diusahakan jangan ada tangga atau
mengatasi masalah yang timbul dari kondisi
trap-trapan, dan jalan yang licin, 4) pada
fraktur pertrokanter femur dextra.
saat tidur miring diusahakan miring pada sisi yang sehat dan diantara dua kaki atau tengah-tengah diberi guling, 5) pada saat
B. Saran Dalam kasus fraktur pertrokanter
tidur usahakan kaki yang sakit diganjal
femur dextra dengan pemasangan plate and
bantal dengan guling (dielevasikan) kalau
screw tersebut telah diidentifikasikan dan
masih timbul bengkak, (6) diusahakan
interpretasikan masalah harus dilakukan
kamar mandi menggunakan WC duduk
dengan baik. Dukungan pasien dan keluarga
jangan jongkok (dengan kursi dengan
sangat
bagian tengah di lubangi).
menentukan
keberhasilan
untuk
mendukung lancarnya program fisioterapi yang telah ditetapkan, maka diharapkan
Daftar Rujukan
kepada pasien mau memperhatikan dan
Ahmad J. (1997) Kamus Kedokteran, PT Djambangan, Jakarta, hal 99-174.
melaksanakan
latihan-latihan
di
rumah
sesuai yang telah diajarkan terapis. Dimana pada saat berjalan dengan hendaknya
tungkai
yang
sakit
tetap
menggantung 6-8 minggu (NWB) (Non Weight Bearing) yang kemudian diteruskan dengan PWB (Parsial Weight Bearing) pasien dapat menapak kaki tidak penuh dan setelah dapat menapak penuh atau kurang lebih sampai 12 minggu diteruskan FWB (Full Weight Bearing). Adapun untuk edukasi di rumah antara lain: 1) diharapkan di rumah pasien
Appley, A.S.L. (1994) Appley’s System of Orthopedic and Fracture, 7th Buttermort Heinman, hal 238, 240241, 244. Aston,
J.N (1996) Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3.
Anonim, (1992); Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan; Depkes RI, Jakarta, hal 2. Chusid, J.G (1983) Neuro Anatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Bagian I, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
mau melakukan latihan sendiri sesuai yang telah diajarkan terapis, 2) disarankan untuk tidak melakukan aktifitas berat diam yang menumpu pada kaki terlalu lama, 3) jika
56
Gartland, J.J., (1974); Fundamental of Orthopedics; Second edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, hal 28-29.
Penatalaksanaan Terapi Latihan..
Hoppenfeld, Stanly & Vasantha L. Murthy, (1999); Treatmean and Rehabilitation of fracture: Lippincot William and Wilkins; Philadelphia
Fisioterapi, Akademi Fisioterapi Surakarta, Depkes RI Surakarta. Parjoto, S (2005) Terapi Listrik untuk Modulasi Nyeri, Semarang.
Kapanji, Luh (1987) The Physiology of the Joint, Vol. Two lowe Limb 5th Edition, Churcill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, hal 399-401.
Putz & Pabst (2000) Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2, Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Kisner, et., al (1996) Therapeutic Exercise Foundations and Techniques, Third Edition, F.A. Davis Company, hal 48, 14, 37-39, 80-81. Mardiman, S Persiapan
Syaifuddin (1997) Anatomi Fisiologi Keperawatan, Edisi 2, Buku Kedokteran EGC. Wolf,
A.N. Mens, J.M.A (1994) Pemeriksaan Alat Penggerak Tubuh, Cetakan Kedua, hal 78.
(1994) Dokumentasi Praktek Profesional
57
