PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA KONDISI PASKA

Download Fraktur pertrokanter femur dextra adalah cidera atau jatuh langsung pada trokanter mayor atau oleh cidrera ... fungsi tubuh sepanjang daur ...

0 downloads 288 Views 116KB Size
Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010

PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA KONDISI PASKA OPERASI PERTROKANTER FEMUR DEKSTRA DENGAN PEMASANGAN PLATE AND SCREW Oleh: Santi Dwi Kurniasari (Fisioterapi, Ilmu Kesehatan)

Abstract Fraktur pertrokanter femur dextra adalah cidera atau jatuh langsung pada trokanter mayor atau oleh cidrera pemuntiran pada trokanter mayor atau oleh cidera tak langsung. Retak berada diantara trocanter mayor dan minor, dan fragmen proksimal cenderung bergeser dalam varus yang mungkin terdapat kominusi pada kortek postero medial. Tulang yang mengalami fraktur biasanya diikuti kerusakan jaringan disekitarnya seperti ligamen otot, tendon, pembuluh darah dan persarafan. Untuk itu upaya pengembalian fraktur harus ditangani secara cepat, maka perlu diberi tindakan operasi. Operasi akan menimbulkan permasalahan pada kapasitas fisik yaitu: penurunan kekuatan otot, keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi), adanya oedem atau bengkak, adanya nyeri dan spasme, dan penurunan kemampuan fungsional yaitu: keterbatasan untuk miring kanan-kiri, gangguan ambulasi dari tidur ke duduk, keterbatasan melakukan toileting (BAK dan BAB).Untuk memberikan penanganan uang efektif dan efisien, maka dilakukan suatu metode pemeriksaan yaitu pengukuran keterbatasan LGS dengan goniometer, kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing (MMT), pengukuran oedem atau bengkak dengan antropometri, pengukuran nyeri dengan VDS (Verbal Descriptive Scale) dan kemampuan fungsional dengan skala jette.Dalam hal ini untuk membantu mengatasi permasalahan yang ada dengan menggunakan modalitas terapi latihan berupa gerak aktif dan gerak pasif, setelah dilakukan tindakan fisioterapi dapat diperoleh hasil dalam perbaikan kapasitas fungsional yang cukup signifikan. Kata kunci: paska operasi fraktur pertrocanter femur dekstra, MMT, LGS, VDS, antropometri, SJ.

parameter

Pendahuluan Pada

hakekatnya

pembangunan

nasional yang cukup mantap menghasilkan pembangunan

manusia

kesejahteraan

dan

kemajuan suatu bangsa (UU No. 23 tahun 1993).

dan

Fisioterapi adalah bentuk pelayanan

masyarakat yang seutuhnya baik jasmani

kesehatan yang ditujukan kepada individu

ataupun rohani yang dilaksanakan secara

atau kelompok untuk mengembangkan,

teratur, terarah, terpadu, menyeluruh dan

memelihara dan memulihkan gerak dan

berkesinambungan. Sehubungan dengan hal

fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan

itu,

hidup

dengan menggunakan penanganan secara

masyarakat, sehingga tercapainya derajat

manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik,

meningkatnya

Indonesia

tingkat

kualitas

kesehatan yang optimal sebagai salah satu

48

Penatalaksanaan Terapi Latihan..

elektro

terapeutik), pelatihan fungsi,

komunikasi (Kep,Men,Kes 1363/2001). Fisioterapi

secara

Sedangkan jika kulit di atasnya masih utuh disebut fraktur tertutup (sederhana) kalau

khusus

kulit atau salah satu dari rongga tubuh

memandang tubuh dan kebutuhan atau

tertembus,

potensi gerak merupakan pusat penentuan

mengalami kontaminasi dan infeksi disebut

diagnosis

dan

fraktur terbuka (compound). Paska berarti

konsisten dengan bentuk apapun dimana

sesudah (Ahmad, 1987). Operasi berarti

praktek

Bentuk

tindakan yang dilakukan oleh ahli bedah

pelayanan akan sangat bervariasi dalam

(Ahmad, 1987). Dapat diartikan bahwa

hubungannya dimana fisioterapi bekerja

paska operasi adalah keadaan sesudah

maupun

tindakan pembedahan.

dan

strategi

fisioterapi

intervensi

dilakukan.

berkenaan

dengan

promosi,

yang

cenderung

untuk

pencegahan, penyembuhan dan pemulihan D. Metode

kesehatan. Dengan

bertambahnya

kepadatan

penduduk Indonesia sangat berpengaruh

1. Desain Penelitian / Metode Pendekatan

terhadap pola perilaku manusia, yang ingin serba cepat dan praktis. Hal ini dapat mempengaruhi terhadap kurang sadarnya dalam

berlalu

lintas.

Sehingga

dapat

menimbulkan kecelakaan lalu lintas yang semakin bertambah, yang mengakibatkan kematian. Sedangkan masalah lain yang disebabkan antara lain adalah cidera yang berupa sprain, strain, memar dan bahkan patah tulang (fraktur). Sebagai contoh

Fraktur adalah suatu perpatahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan lebih

dari

suatu

digunakan

ini

kasus.Kasus

yang

penelitian sesuai

yang

dengan

studi

digunakan

dalam

penelitian adalah Paska Operatif Fracture Pertrokanther

Femur

Dekstra

dengan

pemasangan open reduksi internal fiksasi. 2. Lokasi Penelitian : Klinik Fisioterapi Apotek Kimia Farma Pekalongan 3. Instrumen Pengumpulan Data a. Variable Penelitian

adalah fraktur trocanther.

tidak

Rancangan

retakan

atau

pengingsutan korteks, biasanya patahan lengkap dan fragmen tulang bergeser.

1. Variabel dependent

:Fraktur

Pertrokanther femur dekstra, yang disebabkan karena kecelakaan lalu lintas 2. Variabel independent : Terapi Latihan. 49

Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010

b. Definisi Konseptual

mengetahui LGS pada hip dan knee.

a) Manual Muscle Testing (MMT)

Pada hip goniometer diletakkan pada.

Suatu usaha untuk mengetahui kekuatan

seseorang

c) Skala Jette

dan

Untuk

mengetahui

mengontraksikan group otot secara

kemampuan

voluntary.

melakukan aktivitas sehari-hari yang

Dengan

tujuan

untuk

masih

otot sehingga dapat menentukan jenis

dengan menggunakan Skala Jette

terapi latihan yang akan diberikan.

dengan kriteria sebagai berikut:

yang

mengetahui

digunakan

kekuatan

adalah

Manual Muscle Testing. Nilai otot 5 yaitu

dapat

melawan

tahanan

maksimal, mampu melawan gravitasi, dan dengan LGS penuh. Nilai otot 3 yaitu dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat bergerak dengan LGS penuh. Serta nilai otot 1 yaitu dapat bergerak dengan kontraksi otot yang terpalpasi

dan

Sedangkan

LGS tidak penuh.

nilai

0

artinya

penderita

Tabel 1 SKALA JETTE

untuk

otot

dilakukan

dalam

mengetahui seberapa besar kontraksi

Parameter

bisa

penderita

No Aktivitas Yang Dinilai 1 Jongkok ke Berdiri a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan 2 Jalan 15 meter a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantunngan 3 Naik tangga 3 step a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan

Skor

tidak

ditemukan kontraksi otot.

4. Prosedur Pengumpulan Data

b) Lingkup Gerak Sendi (LGS) Untuk mengetahui luas lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh suatu sendi. Dengan tujuan untuk mengetahui seberapa besar LGS pada suatu sendi dan apakah hipermobilitas adalah LGS lebih besar dari normal. Pemeriksaan

ini

bertujuan

untuk

1. Data Primer dengan Menggunakan: a. Pemeriksaan fisik Bertujuan untuk mengetahui keadaan fisik pasien. Pemeriksaan fisik terdiri dari

vital

auskultasi pemeriksaan

sign,

inspeksi,

palpasi,

dan

perkusi.

Adapun

gerak

yang

dilakukan

antara lain pemeriksaan gerak pasif, aktif dan melawan tahanan. 50

Penatalaksanaan Terapi Latihan..

b. Interview

dipergunakan sebagai analisa akhir dengan

Metode

ini

digunakan

untuk

analisa deskriptif dalam tindakan terapi.

mengumpulkan data dengan tanya jawab

Di

dalam

memberikan tindakan

antara terapis dengan sumber data yaitu

terapi pada kasus paska operasi fraktur

dengan auto anamnesis atau hetero

pertrokanther femur dekstra memerlukan

anamnesis.

beberapa modalitas antara lain terapi latihan

c. Observasi

yang bertujuan untuk meningkatkan LGS

Dilakukan

untuk

perkembangan

mengamati

pasien

selama

dilakukan terapi.

(lingkup gerak sendi), MMT (Manual Muscle

Testing)

dan

kemampuan

fungsional. Dari modalitas yang ada bisa

2. Data Sekunder dengan Menggunakan: a. Studi Dokumentasi

didapatkan sebuah data sebagai evaluasi akhir untuk mengetahui keadaan pasien

Dalam studi dokumentasi penulis

kemudian

mengamati dengan mempelajari data

catatan medis di rumah sakit.

status

langkah-langkah

klinis

pasien

di

Klinik

sebagai

dokumentasi

penatalaksanaan

berupa Inilah pada

Fisioterapi Apotek Kimia Farma

kasus paska operasi fraktur pertrokanther

Pekalongan dan rongent.

femur dekstra.

b. Studi Pustaka Dari buku-buku, majalah dan jurnal yang

berkaitan

dengan

fraktur

E. Hasil dan Pembahasan a) Hasil Pemeriksaan Nyeri dengan VDS

pertrokanther femur dekstra.

Tabel 2

5. Teknik Analisis Data Analisis data yang dilakukan dalam penelitian Karya mengumpulkan

Tulis Ilmiah dengan data

umum

No 1 2 3

Skala VDS Nyeri diam Nyeri tekan Nyeri gerak

T1 1 4 3

T2 1 4 3

T3 1 4 3

T4 1 3 2

T5 1 3 2

T6 1 3 2

kemudian

dijadikan data khusus untuk mengetahui keadaan pasien. Dan data tersebut diambil dari data yang ada di rumah sakit berupa catatan medis kemudian didokumentasikan menjadi catatan khusus. Sehingga dapat

51

Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010

b) Hasil Pemeriksaan Nyeri Dengan VDS

T4 S : 15O-0-40O

Grafik 1

T5 S : 20O-0-45O T6 S : 20O-0-45O Gerakan fleksi ekstensi knee pasif T1 S : 15O-0-40O T2 S : 15O-0-40O T3 S : 20O-0-45O T4 S : 20O-0-45O

d) Hasil Pemeriksaan Bengkak dengan

T5 S : 25O-0-50O

Midline, diukur dari tuberositas tibia

T6 S : 25O-0-50O

Tabel 3 Jarak 10 cm ke proksimal 15 cm ke proksimal 10 cm ke distal 15 cm ke distal

T1 41 43,5 45 34

T2 41 43,3 45 34

Gerakan abduksi adduksi hip aktif T3 40 43 44,7 33,5

T4 40 42,5 44,7 33

T5 39 42 44 33

T6 38,7 41,7 44 32,7

T1 S : 15O-0-20O T2 S : 15O-0-20O T3 S : 20O-0-25O T4 S : 25O-0-25O

e) Hasil Pemeriksaan Bengkak engan

T5 S : 25O-0-30O

Midline

T6 S : 25O-0-30O

Grafik 3

Gerakan abduksi adduksi hip pasif 45

Derajat Nyeri

NO 1 2 3 4

T1 S : 20O-0-25O

10 cm ke atas

40 35

15 cm ke atas

30

10 cm ke bawah T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pelaksanaan Terapi

T2 S : 20O-0-25O T3 S : 25O-0-30O T4 S : 25O-0-30O

15 cm ke bawah

T5 S : 30O-0-35O T6 S : 30O-0-35O

f) Hasil Pengukuran LGS dengan

g) Hasil Pengukuran kekuatan otot

GoniometerGerakan ekstensi flexi knee aktif O

O

T1 S : 10 -0-35

T2 S : 10O-0-35O T3 S : 15O-0-40O

52

Tabel 4 NO 1 2 3 4

Jarak Abduktor hip Adduktor hip Flexor knee Ekstensor knee

T1 3 3 2+ 2+

T2 3 3 2+ 2+

T3 3+ 3+ 3 3

T4 3+ 3+ 3 3

T5 4 4 3+ 3+

T6 4 4 3+ 3+

Penatalaksanaan Terapi Latihan..

h) Hasil Pengukuran kekuatan otot

i) Hasil

Grafik 4

Pemeriksaan

kemampuan

Fungsional jalan 15 meter Grafik 6 abduktor hip

4 3

adduktor hip

2 1

5

Derajat Nyeri

Derajat Nyeri

5

flexor knee ekstensor knee

T5

T3

T1

0

Pelaksanaan Terapi

4

nyeri

3 2

kesulitan

1 0

ketergantun gan

T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pelaksanaan Terapi

i) Hasil Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dengan Skala Jette

j) Hasil

Tabel 5 T3

T4

T5

T6

3 4 4

3 4 4

3 3 3

2 3 3

2 2 2

2 2 2

3 4 4

3 4 4

3 3 3

2 3 3

2 2 2

2 2 2

4 4 4

4 4 4

3 3 3

3 3 3

2 2 2

2 2 2

Grafik 7 5 4 3 2 1 0

nyeri kesulita n

T5

T2

T3

3

T1

Derajat Nyeri

2

Aktivitas yang Dinilai Duduk ke berdiri a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan Jalan 15 meter a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan Naik tangga 3 step a. Nyeri b. Kesulitan c. Ketergantungan

kemampuan

Fungsional naik tangga 3 step

T1

No 1

Pemeriksaan

keterga ntungan

Pelaksanaan Terapi

j) Hasil Pemeriksaan kemampuan Fungsional dari posisi duduk ke berdiri

2.Pembahasan Hasil

Grafik 5

Permasalahan post operasi pasien fraktur pertrocanter femur dekstra akan

Derajat Nyeri

5 4 3

nyeri

menimbulkan permasalahan adanya oedem,

kesulitan

rasa

ketergantu ngan

spasme, dan keterbatasan lingkup gerak

2 1 0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Pelaksanaan Terapi

nyeri,

penurunan

kekuatan

otot,

sendi. Fisioterapi dapat berperan dalam mengatasi

keluhan-keluhan

yang

berhubungan

dengan

yang

modalitas

53

Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010

dimiliki adalah terapi latihan bertujuan

LGS. Dengan adanya gerakan aktif maupun

mengurangi

LGS

pasif akan merangsang propiceptif dengan

(lingkup gerak sendi), penguatan otot dan

perubahan panjang otot pada saat terjadi

menjaga fisiologis otot.

kontraksi otot darah bergerak ke jaringan

Setelah mendapatkan penanganan fisioterapi

sehingga pada sendi terjadi penambahan

yang berupa terapi latihan sebanyak 6 kali

nutrisi,

(T6). Jika dibandingkan dengan pemeriksaan

dapat dicegah, maka dengan demikian LGS

saat pertama kali terapi (T 6) terlihat adanya

bertambah (Kisner, 1996).

oedem,

menambah

perkembangan kondisi pasien.

sehingga

Untuk

perlengketan

menilai

jaringan

kekuatan

otot

Berdasarkan tabel di atas, diketahui

abductor hip T1 3, setelah T6 4, adduktor hip

bahwa terjadi penurunan derajad nyeri

T1 3 setelah T6 4, flexor knee T1 3+ setelah

dengan menggunakan VDS dan pada T1.

T6 3, ekstensor knee T1 2+ setelah T6 3+,

Pada saat digerakkan, diam, dan setelah T 6

ekstensor knee T1 2+ setelah T6 3+, ini dapat

mengalami penurunan yaitu nyeri gerak,

meningkat karena pengaruh dari pemberian

nyeri diam, pengurangan nyeri karena

latihan secara aktif dan melawan tahanan

pemberian latihan aktif dan rileks passive

akan berpengaruh terhadap otot karena

movement sampai batas rasa nyeri sehingga

gerakan

dapat membantu pengurangan nyeri.

melawannya,

ini

memaksa sehingga

otot

bergerak

untuk untuk

LGS sendi hip kanan saat gerakan

melawan gerakan tersebut dan secara tidak

aktif T1 S= 15O-0-20O setelah T6 S = 25O-0-

langsung kekuatan otot akan meningkat.

30O, saat gerakan pasif T1 S = 20º-0-25º,

Bahwa kekuatan kontraksi otot tergantung

setelah T6 S= 30º-0-35º, pada LGS sendi

dari banyaknya motor unit yang terangsang

saat gerakan aktif T1 S = 10O-0-35O setelah

dan dengan besarnya tahanan maka semakin

T6 S = 20O-0-45 dan pada saat gerakan pasif

banyak motor unit yang terangsang dengan

T1 S = 15O-0-40O setelah T6 S = 25O-0-50O.

demikian

Faktor yang berpengaruh yaitu pemberian

menjadi meningkat (Kisner, 1996).

gerak aktif dan latihan forced passive movement

dan

dayapun

Untuk kemampuan fungsional pasien dengan menggunakan skala jette diperoleh

selama gerakan terjadi dan pada akhir

nilai pada saat aktifitas duduk ke berdiri saat

gerakan diberikan penekanan yang mantap

T1 nyeri 3, kesulitan 4, ketergantungan 4

sehingga

setelah

dapat

gerakan

otot

penguluran

54

dengan

kekuatan

membantu

peningkatan

T6

nyeri

2,

kesulitan

2,

Penatalaksanaan Terapi Latihan..

ketergantungan 2, untuk jalan 15 meter pada

Simpulan dan Saran

saat T1 nyeri 3, kesulitan 4, ketergantungan

A. Kesimpulan

4

setelah

T6

nyeri

2,

Fraktur pertrokanter femur dekstra

ketergantungan 2, naik tangga 3 trap pada

adalah fraktur yang disebabkan trauma

saat T1 nyeri 4, kesulitan 4, ketergantungan

langsung pada trocanter mayor atau oleh

4, setelah T6 = nyeri 2, kesulitan 2,

cedera pemuntiran tak langsung (Appley,

ketergantungan 2, setelah dilakukan terapi

1995) pada kondisi ini dilakukan tindakan

latihan terdapat peningkatan kemampuan

operasi dengan pemasangan plate and

fungsional pasiensecara signifikan.

screw.

Sedangkan

2

untuk

kesulutan

oedem

sudah

Permasalahan

yang

timbul

dari

berkurang setelah diberikan 6 kali terapi,

kondisi ini antara lain: (1) adanya nyeri dan

yang diukur dari tuberositas tibia dengan

spasme otot, (2) terbatasnya lingkup gerak

jarak10 cm ke proksimal pada saat T 1 = 40

sendi, (3) penurunan kekuatan otot kaki

cm, setelah T6 = 38,7 jarak 15 cm ke

kanan, (4) adanya bengkak atau oedem

proksimal pada saat T1 = 43,5 cm, setelah

sepanjang tungkai kanan, (5) keterbatasan

T6 = 41,7 cm, jarak 10 cm ke distal pada

aktifitas fungsional.

saat T1 = 45, setelah T6 = 44 dan jarak 15

Berdasarakan permasalahan di atas,

cm ke distal pada saat T1 = 34 cm, setelah

maka

T6 = 32,7 cm. akibat pemberian latihan pasif

mengurangi atau menghilangkan nyeri, (2)

dan statif kontraksi yang akan memunculkan

meningkatkan lingkup gerak sendi kaki

adanya oedem pumping action sehingga

kanan, (3) meningkatkan kekuatan otot kaki

dapat

oedem.

kanan, (4) mengurangi bengkak atau oedem

Bahwa dengan latihan pasif akan terjadi

sepanjang tungkai kanan, (5) pengembalian

perubahan panjang otot sehingga elastisitas

aktifitas fungsional.

otot terjaga dan dengan adanya gerakan

Untuk

dalam

berpengaruh

persendian

mengurangi

dapat

tujuan

dari

terapi

mengatasi

adalah

masalah

(1)

yang

memperlancar

timbul pada kondisi tersebut, modalitas

sirkulasi darah sehingga oedem dapat

yang digunakan adalah terapi latihan dengan

berkurang (Kisner, 1996).

menggunakan latihan passive movement, active movement, static contraction. Dari hasil yang diperoleh dapat disimpulkan bahwa penggunaan modalitas

55

Jurnal Pena, Vol. 19 No. 1, September 2010

terapi

terapi

latihan

dapat

membantu

jalan diusahakan jangan ada tangga atau

mengatasi masalah yang timbul dari kondisi

trap-trapan, dan jalan yang licin, 4) pada

fraktur pertrokanter femur dextra.

saat tidur miring diusahakan miring pada sisi yang sehat dan diantara dua kaki atau tengah-tengah diberi guling, 5) pada saat

B. Saran Dalam kasus fraktur pertrokanter

tidur usahakan kaki yang sakit diganjal

femur dextra dengan pemasangan plate and

bantal dengan guling (dielevasikan) kalau

screw tersebut telah diidentifikasikan dan

masih timbul bengkak, (6) diusahakan

interpretasikan masalah harus dilakukan

kamar mandi menggunakan WC duduk

dengan baik. Dukungan pasien dan keluarga

jangan jongkok (dengan kursi dengan

sangat

bagian tengah di lubangi).

menentukan

keberhasilan

untuk

mendukung lancarnya program fisioterapi yang telah ditetapkan, maka diharapkan

Daftar Rujukan

kepada pasien mau memperhatikan dan

Ahmad J. (1997) Kamus Kedokteran, PT Djambangan, Jakarta, hal 99-174.

melaksanakan

latihan-latihan

di

rumah

sesuai yang telah diajarkan terapis. Dimana pada saat berjalan dengan hendaknya

tungkai

yang

sakit

tetap

menggantung 6-8 minggu (NWB) (Non Weight Bearing) yang kemudian diteruskan dengan PWB (Parsial Weight Bearing) pasien dapat menapak kaki tidak penuh dan setelah dapat menapak penuh atau kurang lebih sampai 12 minggu diteruskan FWB (Full Weight Bearing). Adapun untuk edukasi di rumah antara lain: 1) diharapkan di rumah pasien

Appley, A.S.L. (1994) Appley’s System of Orthopedic and Fracture, 7th Buttermort Heinman, hal 238, 240241, 244. Aston,

J.N (1996) Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3.

Anonim, (1992); Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan; Depkes RI, Jakarta, hal 2. Chusid, J.G (1983) Neuro Anatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, Bagian I, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

mau melakukan latihan sendiri sesuai yang telah diajarkan terapis, 2) disarankan untuk tidak melakukan aktifitas berat diam yang menumpu pada kaki terlalu lama, 3) jika

56

Gartland, J.J., (1974); Fundamental of Orthopedics; Second edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, hal 28-29.

Penatalaksanaan Terapi Latihan..

Hoppenfeld, Stanly & Vasantha L. Murthy, (1999); Treatmean and Rehabilitation of fracture: Lippincot William and Wilkins; Philadelphia

Fisioterapi, Akademi Fisioterapi Surakarta, Depkes RI Surakarta. Parjoto, S (2005) Terapi Listrik untuk Modulasi Nyeri, Semarang.

Kapanji, Luh (1987) The Physiology of the Joint, Vol. Two lowe Limb 5th Edition, Churcill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, hal 399-401.

Putz & Pabst (2000) Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2, Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Kisner, et., al (1996) Therapeutic Exercise Foundations and Techniques, Third Edition, F.A. Davis Company, hal 48, 14, 37-39, 80-81. Mardiman, S Persiapan

Syaifuddin (1997) Anatomi Fisiologi Keperawatan, Edisi 2, Buku Kedokteran EGC. Wolf,

A.N. Mens, J.M.A (1994) Pemeriksaan Alat Penggerak Tubuh, Cetakan Kedua, hal 78.

(1994) Dokumentasi Praktek Profesional

57