PENGARUH TINDAKAN HIGIENE TIDUR TERHADAP INSOMNIA PADA USIA LANJUT DI RW 08 SINDUREJAN KELURAHAN PATANGPULUHAN KECAMATAN WIROBRAJAN YOGYAKARTA
NASKAH PUBLIKASI
Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Syarat Mencapai Gelar Sarjana Keperawatan Pada Program Pendidikan Ners-Program Studi Ilmu Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ‘Aisyiyah Yogyakarta
Disusun Oleh : PRATIWI MANUNGGALING SETIYA JATI NIM: 060201015
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2010
i
PENGARUH TINDAKAN HIGIENE TIDUR TERHADAP INSOMNIA PADA USIA LANJUT DI RW 08 SINDUREJAN KELURAHAN PATANGPULUHAN KECAMATAN WIROBRAJAN YOGYAKARTA1 Pratiwi Manunggaling S.J2, Dwi Prihatiningsih3
Intisari Peningkatan populasi usia lanjut diikuti pula berbagai persoalan bagi usia lanjut itu sendiri. Masalah gangguan tidur yang paling banyak terjadi pada lansia yaitu insomnia. Penanganan insomnia selain dengan cara farmakologis dapat dilakukan dengan non farmakologi menggunakan
tindakan higiene tidur. Diketahuinya pengaruh tindakan
higiene tidur terhadap insomnia pada usia lanjut. Rancangan penelitian ini menggunakan rancangan eksperimen semu (Quasi Eksperiment) dengan Non-Equivalent Control Group. Teknik pengambilan sampel menggunakan teknik Sampling jenuh yaitu sebanyak 20 lansia. Dibagi 10 lansia kelompok eksperimen dan 10 lansia kelompok kontrol. Uji statistic Mann-Whitney didapatkan hasil nilai signifikan p=0,000 dengan signifikan p<0,05 maka Ho ditolak Hα diterima, ada pengaruh tindakan higiene tidur terhadap insomnia pada usia lanjut. Untuk penelitian selanjutnya mengenai faktor-faktor higiene tidur yang berkontribusi terhadap kejadian insomnia dengan metode quasi eksperimen dengan menggunakan lebih dari satu metode (observasi atau wawancara), melibatkan jumlah responden dan lansia yang proporsional.
Kata kunci : Gangguan tidur (Insomnia ), Higiene Tidur Kepustakaan : Buku 27 (2000-2009), 10 internet, 4 Skripsi, 4 Jurnal Jumlah halaman : xiii, 77 halaman, 4 table, 5 gambar, 22 lampiran 1
Judul Skripsi Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan ‘Aisyiyah Yogyakarta 3 Dosen Pembimbing Skripsi Program Studi Ilmu Keperawatan ‘Aisyiyah Yogyakarta 2
ii
INFLUENCE OF SLEEPING HYGIENE CARE ON INSOMNIA IN ELDERLY IN RW 08 SINDUREJAN PATANGPULUHAN WIROBRAJAN YOGYAKARTA1 Pratiwi Manunggaling S.J2, Dwi Prihatiningsih3 ABSTRACT The increasing number of elderly population is followed by a number of problems to the elderly. One type of sleeping disorder which commonly occurs to elderly people is insomnia. Insomnia can be cured pharmacologically and non-pharmacologically which uses sleeping hygiene care. The objective of the research is to investigate the effects of sleeping hygiene care on insomnia in elderly. The research design used quasi experiment with non-equivalent control group. The sampling technique used was saturated sampling in which there were 20 respondents. The respondents were divided into 10 people in experimental group and the other 10 people in controlled group. The Mann-Whitney statistical test showed that the significant value was p=0.000 with p<0.05 which means Hο denied Hα accepted, sleeping hygiene care influenced the insomnia in elderly. It is recommended for the further research on sleeping hygiene factors which contribute to insomnia occurrences with quasi experiment to use more than one methods (observation and interview), involve proportional number of respondents and elderly.
Key words References Number of pages
: sleeping disorder (insomnia), sleeping hygiene : 27 books (2000 – 2009), 10 internets, 4 skripsi, 4 journal articles : xii, 77 pages, 4 tables, 5 figures, 22 appendices
1
Title of skripsi Student of Nursing Department, ‘Aisyiyah Yogyakarta 3 Lecutrer of Nursing Department, ‘Aisyiyah Yogyakarta 2
iii
PENGARUH TINDAKAN HIGIENE TIDUR TERHADAP INSOMNIA PADA USIA LANJUT DI RW 08 SINDUREJAN KELURAHAN PATANGPULUHAN KECAMATAN WIROBRAJAN YOGYAKARTA1 Pratiwi Manunggaling S.J2, Dwi Prihatiningsih3 ABSTRACT The increasing number of elderly population is followed by a number of problems to the elderly. One type of sleeping disorder which commonly occurs to elderly people is insomnia. Insomnia can be cured pharmacologically and non-pharmacologically which uses sleeping hygiene care. The objective of the research is to investigate the effects of sleeping hygiene care on insomnia in elderly. The research design used quasi experiment with non-equivalent control group. The sampling technique used was saturated sampling in which there were 20 respondents. The respondents were divided into 10 people in experimental group and the other 10 people in controlled group. The Mann-Whitney statistical test showed that the significant value was p=0.000 with p<0.05 which means Hο denied Hα accepted, sleeping hygiene care influenced the insomnia in elderly. It is recommended for the further research on sleeping hygiene factors which contribute to insomnia occurrences with quasi experiment to use more than one methods (observation and interview), involve proportional number of respondents and elderly.
Kata kunci : Gangguan tidur (Insomnia ), Higiene Tidur
PENDAHULUAN Seiring dengan keberhasilan Pemerintah dalam Pembangunan Nasional, telah mewujudkan hasil yang positif di berbagai bidang, yaitu adanya kemajuan ekonomi, perbaikan lingkungan hidup, kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, terutama di bidang medis atau ilmu kedokteran sehingga dapat meningkatkan kualitas kesehatan penduduk serta meningkatkan umur harapan hidup. Akibatnya jumlah penduduk yang berusia lanjut meningkat dan cenderung bertambah lebih cepat (Nugroho, 2000). 1
Peningkatan populasi usia lanjut diikuti pula berbagai persoalan bagi usia lanjut itu sendiri. Penyakit dan kesehatan pada usia lanjut tidak sama dengan penyakit dan kesehatan pada golongan populasi usia lainnya. Diperkirakan 74% orang usia lanjut mengalami penyakit kronik dan degeneratif (Dimas, 2006).Penyakit kronik dan degeneratif yang dialami usia lanjut berupa gangguan fisik maupun mental.
Judul Skripsi Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan ‘Aisyiyah Yogyakarta 3 Dosen Pembimbing Skripsi Program Studi Ilmu Keperawatan ‘Aisyiyah Yogyakarta 2
Gangguan fisik berupa penyakit kronik yaitu penyakit kardiovaskuler, stroke, penyakit paru, diabetes, arthritis, hipertensi dan kanker. Sedangkan gangguan mental yang sering ditemukan pada lansia adalah depresi, anxietas, delirium dan gangguan tidur (Dikot, 1 2003). Salah satu masalah gangguan tidur yang paling banyak terjadi pada lansia yaitu insomnia. Insomnia adalah ketidakmampuan untuk tidur walaupun ada keinginan untuk melakukannya (Stanley, 2006). Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang dialami oleh penderita dengan gejala-gejala selalu merasa letih dan lelah sepanjang hari dan secara terus menerus (lebih dari sepuluh hari) mengalami kesulitan untuk tidur atau selalu terbangun di tengah malam dan tidak dapat kembali tidur (Purwanto, 2007). Prevalensi insomnia meningkat dengan bertambahnya usia, dimana pada usia 30 tahun terdapat 5 % laki-laki dan 15 % perempuan dan pada usia 70 tahun terdapat 15 % laki-laki dan 25% perempuan (Purnomo, 2006). Insomnia lebih sering ditemukan pada perempuan dan pada kelompok lansia (Lumbantobing, 2004). Dampak insomnia cukup besar, yaitu rasa lelah, berkurangnya energi, kesulitan berkonsentrasi dan iritabel selain itu juga menyebabkan gangguan mood, penyesuaian sosial dan kelelahan berat sehingga dapat mengakibatkan kecelakaan pada waktu kerja (Lumbantobing, 2004). Penanganan insomnia selain dengan cara farmakologis dapat dilakukan dengan non farmakologi menggunakan terapi dapat juga bersifat simptomatik, termasuk memperbaiki umpan balik biologis, teknik kognitif, teknik relaksasi dan tindakan higiene tidur. Perilaku tindakan higiene tidur yang tepat untuk membuat pola tidur yang tepat sehingga pola tidur baik dan tidak memerlukan penggunaan obat ( Potter & Perry, 2006). Higiene tidur merupakan suatu manipulasi lingkungan yang dapat digunakan dalam mengatasi insomnia dengan cara mengatur jadwal tidur seseorang secara teratur. Manipulasi lingkungan merupakan suatu pendekatan yang terbaik dalam mengatasi masalah insomnia pada usia lanjut (Depkes, 2006). Dari hasil studi pendahuluan yang peneliti lakukan pada usia lanjut di RW 2
08 Sindurejan dengan wawancara secara langsung oleh peneliti dari 10 lansia menunjukan 40% (4 orang) tidak mengalami kesulitan tidur dan higiene tidur nya sudah cukup baik dan 60% (6 orang) mengalami insomnia dan mempunyai higiene tidur yang kurang baik dengan tidur siang yang terlalu lama serta pola tidur-bangun malam yang tidak teratur dan jarang berolahraga secara teratur pada pagi hari serta belum ada penanganan yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut selama ini. Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumusankan masalah: “ Adakah Pengaruh Tindakan Higiene Tidur Terhadap insomnia pada usia lanjut di RW 08 Sindurejan Kelurahan Patangpuluhan Kecamatan Wirobrajan, Yogyakarta Tahun 2010”
METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan desain penelitian eksperimen semu (Quasi Eksperiment) dengan Non-Equivalent Control Group penelitian untuk mengetahui untuk menilai pengaruh tindakan higiene tidur terhadap insomnia (Notoadmojo, 2002). Pengambilan sampel dengan teknik sample jenuh yaitu pengambilan sampel bila semua anggota populasi yang memenuhi kriteria digunakan sebagai sampel (Sugiyono, 2006). Jumlah sampel yang digunakan 20 orang usia lanjut. Uji hipotesis menggunakan t-test yang datanya berbentuk ratio dengan syarat data tersebut berdistribusi normal, sedangkan hasil penelitian setelah dilakukan uji normalitas data didapatkan hasil data berdistribusi tidak normal sehingga menggunakan alternatif uji MannWhitney (Dahlan, 2009). HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini 20 responden terbagi dalam dua kelompok yaitu kelompok eksperimen yang berjumlah 10 lansia dan kelompok kontrol berjumlah 10 lansia. Jenis kelamin semua responden pada kelompok eksperimen dan kelompok kontrol berjenis kelamin perempuan sebanyak 20 lansia.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden Pada Kelompok Eksperimen dan Kelompok Kontrol Karakteristik Responden Usia Lanjut 60-74 Tua 75-90 Pendidikan SD SLTP SLTA PT Asal Responden RT 39 RT 40 RT 41 RT 42
Eksperimen n %
Kontrol n %
8 2
80% 20%
7 3
70% 30%
3 1 5 1
30% 10% 50% 10%
7 1 2 0
70% 10% 20% 0%
4 6 -
40% 60% -
3 7
30% 70%
Sumber: Data Primer 2010
a. Kelompok Eksperimen Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa pada kelompok eksperimen diperoleh hasil rata-rata pre test 15,1 dan post test 5,6. Didapatkan hasil selisih rata-rata pre test dan post test -9,5. Hasil post test menunjukkan terjadi penurunan insomnia. Dengan jumlah skor insomnia maksimum untuk rating scale adalah 25. Seseorang dikatakan insomnia apabila skornya lebih atau sama dengan 10 (Marchira, 2004 cit Likah, 2008). Tabel 2.Distribusi Frekuensi Insomnia Sebelum dan Sesudah Tindakam Higiene Tidur Pada Kelompok Eksperimen No
Kelompok Eksperimen Post test Selisih
Pre test
Berdasarkan tabel 1 karakteristik responden usia menunjukkan bahwa pada kelompok eksperimen yang berumur usia lanjut 60-74 tahun sebanyak 8 lansia (80%) dan yang berumur usia lanjut tua 75-90 tahun sebanyak 2 lansia (20%). Begitu juga pada kelompok kontrol yang berumur usia lanjut 60-74 tahun sebanyak 7 lansia (70%) dan yang berumur usia lanjut tua 75-90 tahun sebanyak 3 lansia (30%). Berdasarkan karakteristik responden pada kelompok eksperimen yang pendidikannya SD sebanyak 3 lansia (30%), SLTP sebanyak 1 lansia (10%), SLTA sebanyak 5 lansia (50%) dan PT sebanyak 1 lansia (10%). Begitu juga dengan kelompok kontrol pendidikan SD sebanyak 7 lansia (70%), SLTP sebanyak SLTA sebanyak 2 lansia (20%) dan PT (perguruan Tinggi) sebanyak 0%. Berdasarkan karakteristik responden asal responden pada kelompok eksperimen RT 39 sebanyak 4 lansia (40%) dan RT 41 sebanyak 6 lansia (60%). Sedangkan pada kelompok kontrol RT 40 sebanyak 3 lansia (30%) dan RT 42 sebanyak 7 lansia (70%). Hasil Pengukuran insomnia Sebelum dan Sesudah Tindakan Higiene Tidur Pengumpulan data dengan dilakukan dengan cara memberikan pretest dan postest dengan instrument KSPBJ-Insomnia Rating Scale.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Σ
12 13 15 18 22 17 20 11 12 11 151
Rata-rata 15,1
3 7 2 11 13 2 9 4 2 3 56
-9 -6 -13 -7 -9 -15 -11 -7 -10 -8 - 95
5,6
- 9,5
Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun
Sumber: Data Primer 2010
b. Kelompok Kontrol Tabel 3. Distribusi Frekuensi Insomnia Sebelum dan Sesudah Tindakan Higiene Tidur Pada Kelompok Kontrol No. Resp Kelompok Kontrol Pre test Post test Selisih Kriteria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11 14 13 11 11 13 15 12 14 12
11 14 13 11 11 13 16 12 14 12
Σ
126
127
1
12,6
12,7
0,1
Rata-rata
Sumber: Data Primer 2010
3
Kriteria
0 0 0 0 0 0 +1 0 0 0
Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap Tetap Meningkat Tetap Tetap Tetap
Tabel 3 menunjukkan bahwa pada kelompok kontrol hasil rata-rata pre test 12,6 sedangkan hasil rata-rata post test 12,7 . Didapatkan hasil rata-rata selisih pre test dan post test 0,1. Pada kelompok kontrol ini sebagian besar tidak terjadi penurunan dan ada satu responden yang mengalami peningkatan +1. c.Pengaruh Tindakan Higiene Tidur Sebelum dan Sesudah Pada Kelompok Eksperimen dan Kelompok Kontrol Tabel 4. Analisis Distribusi Insomnia Sebelum dan Sesudah Tindakan Higiene Tidur pada Kelompok Eksperimen dan Kelompok Kontrol. No
Data
Statistik
1. Σ Resp 20 2. Mean -4,70 3. Std.Deviasi 5,30 4. 4.Sig.(2-tailed) 0,000 t hitung =0,000
Eksperimen
Kontrol
Selisih
Selisih
10 -9,5 2,83 0,516
10 0,1 0,31 0,000 t table = 0,05
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa hasil statistik didapatkan hasil pada kelompok eksperimen didapatkan hasil mean -9,5, standar deviasi 2,83 dengan nilai signifikannya 0,516 dan pada kelompok kontrol nilai mean 0,1, standar deviasi 0,31 didapatkan hasil signifikannya 0,000. Pada tabel 4 menunjukan hasil signifikasi eksperimen dan kontrol setelah dilakukan uji normalitas dengan uji Shapiro-Wilk didapatkan distribusi data kelompok kontrol tidak normal dengan nilai p<0,05. Oleh karena syarat data harus memiliki distribusi normal tidak terpenuhi uji hipotesis yang dipakai adalah uji alternatif t-test tidak berpasangan yaitu Mann-Whitney. Didapatkan hasil uji statistik MannWhitney, diperoleh mean -4,70, std.deviasi 5,30 dengan angka signifikansi 0,000.
4
Karena nilai p <0,05 (0,000<0,05), maka Ho ditolak Hα diterima, dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh tindakan higiene tidur terhadap insomnia pada usia lanjut di RW 08 Sindurejan Kelurahan Patangpuluhan Kecamatan Wirobrajan Yogyakarta. Jurnal Amir (2006), tentang gangguan tidur yang menjelaskan bahwa penatalaksanaan gangguan tidur (insomnia) secara non farmakologis dapat dilakukan dengan tindakan higiene tidur, untuk mengatasi dan memperbaiki masalah tidur. Bila kebiasaan higiene tidur ini terus dipraktikkan, masalah insomnia akan berkurang baik frekuensinya maupun beratnya. Menurut jurnal Hong Kong Med J (2010), yang berjudul Hubungan antara factor-factor yang mempengaruhi higiene tidur dengan kualitas tidur diantara mahasiswa di Hong Kong berpengaruh secara signifikan terhadap kualitas tidur, tentang higiene tidur diberikan untuk meningkatkan kesadaran tentang pentingnya praktek higiene tidur yang sehat. KESIMPULAN DAN SARAN Hasil penelitian yang dilakukan untuk mengetahui pengaruh tindakan higiene tidur terhadap insomnia pada usia lanjut di RW 08 Sindurejan Kelurahan Patangpuluhan Kecamatan Wirobrajan pada responden kelompok eksperimen dan kelompok kontrol dapat disimpulkan sebagai berikut: • Insomnia sebelum dan sesudah diberi tindakan higiene tidur pada kelompok eksperimen yang hasilnya menunjukkan penurunan insomnia dengan nilai mean pre test dan post test -9,5. • Insomnia sebelum dan sesudah pada usia lanjut pada kelompok kontrol yang hasilnya menunjukkan sebagian besar tidak terjadi penurunan dan ada satu responden yang mengalami peningkatan +1 dengan nilai mean pre test dan post test 0,1.
Dari hasil uji normalitas data dengan Shapiro-wilk didapatkan distribusi data tidak normal sehingga uji t test tidak dapat dianalisis sehingga menggunakan alternatif uji t-test tidak berpasangan yaitu uji statistik MannWhitney didapatkan hasil harga signifikansi (p) dimana nilai p=0,000, dimana nilai tersebut p<0,05 sehingga Ho ditolak dan Hα diterima. Hal ini membuktikan ada pengaruh tindakan higiene tidur terhadap insomnia pada usia lanjut di RW 08 Sindurejan Kelurahan Patangpuluhan Kecamatan Wirobrajan, Yogyakarta 2010.
SARAN Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat menyarankan : Bagi Responden Perlu melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin di pelayanan kesehatan terdekat, khususnya melakukan pemeriksaan terhadap masalah gangguan tidur (insomnia) di pelayanan kesehatan bila sudah dirasakan terdapat gejala-gejala insomnia, dan tetap melakukan kegiatan atau beraktivitas sesuai kemampuan, seperti melakukan aktivitas stimulasi (fisik, sensoris, kognitif, dan sosial spiritual). Lansia bisa juga menerapkan tindakan higiene tidur ini dalam kehidupan sehari-hari agar kualitas tidur usia lansia menjadi lebih baik dan kesehatan usia lanjut meningkat dengan adanya suatu keteraturan jadwal higiene tidur Bagi Keluarga Keluarga diharapkan dapat memberikan dukungan keluarga seoptimal mungkin, dengan membantu lansia yang menderita insomnia dalam memenuhi kebutuhan dan aktivitas sehari-harinya. Dapat memberi dukungan keluarga yang diberikan adalah: a.Dukungan psikologis Menerima lansia apa adanya, memberi kebebasan lansia mengikuti kegiatan keagamaan, dan melibatkan lansia dalam kegiatan sehari-hari di rumah sesuai dengan kemampuannya.
5
b.Dukungan informasi Mengingatkan jadwal pemeriksaan dan kontrol kesehatan pada lansia), mengingatkan lansia untuk berolahraga secara teratur, mengingatkan lansia untuk beribadah, dan memberi petunjuk untuk melakukan tindakan higiene tidur secara teratur jika mengalami insomnia.
•
Bagi Penelitian lain Dijadikan informasi dasar untuk penelitian selanjutnya mengenai faktorfaktor higiene tidur yang berkontribusi terhadap kejadian insomnia dengan metode quasi eksperimen dengan menggunakan lebih dari satu metode (observasi dan atau wawancara), melibatkan jumlah responden dan lansia yang proporsional.
KEPUSTAKAAN Amir, Nurmiati.( 2007). Gangguan tidur Lanjut Usia. No 157 . Jurnal Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo. Jakarta, http://www.cerminduniakedokteran .com, diakses tanggal 14 Oktober 2009 Dahlan, Muhammad Spiyudin. (2009). Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika. Depkes RI. (2006). Pedoman pembinaan kesehatan usia lanjut bagi petugas kesehatan. Jakarta: Depkes RI. Dikot, Y. (2003). Konsensus Nasional Pengenalan dan Penatalaksanaan Dementia Alzheimer dan Dementia Lainya, Asosiasi Alzheimer Indonesia (AAZI) Dimas, R., (2006). Penilaian Status Gizi pada Lansia di Daerah Binaan Yayasan Kampung Kids Pejaten Jakarta Selatan, Majalah Kedokteran Indonesia. Volume 56 No 7, Jakarta.
Likah. (2008). Pengaruh Terapi Mandi Air Hangat Sebelum Tidur Terhadap Kejadian Insomnia Pada Usia Lanjut Di PSTW Budi Luhur Kasongan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. SKRIPSI PSIK STIKES. ‘AISYIYAH YOGYAKARTA Lumbantobing, S. M. (2004). Gangguan Tidur. Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Marchira, CR. (2004). Hubungan Dukungan Sosial dengan Insomnia Pada Lansia dipoli Geriatri RS. Sardjito Yogyakarta. Tesis, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta. Notoatmojo, S. ( 2003). Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta Nugroho, W. ( 2000). Keperawatan Gerontik .Edisi 2. Jakarta: EGC Purnomo, H. (2006). Gangguan Tidur dalam Praktek Daignosis dan Terapinya Kumpulan Makalah seminar Sleep Disorder Lab/ SMF Neurologi FKUB/RSAA. Perdossi Malang. Purwanto, Setyo. (2007). Terapi Insomnia. http:// www.terapi-isomnia.com diakses tanggal 04 November 2009 Stanley, Mickey. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Ed2. Jakarta: EGC Sugiyono. (2006). Statsistik untuk penelitian. Bandung: CV Alafabeta Hong Kong Med J. (2010). Jurnal Association of sleep hygiene–related factors and sleep quality among university students in Hong Kong dalam http://www.hkmj.org/article_pdfs/hkm 1006p180.pdf diakses pada tanggal 06 Juli 2010.
6
