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216 G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013 A RAVIELE ET AL forma possa virare in un’altra. In questi casi l’aritmia va eti-chettata tenendo conto di quale sia
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MODULO PRESCRIZIONE ADDENSANTI a DOMICILIO e in STRUTTURA
Team Nutrizionale Aziendale
Modulo Versione del Pag.
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FARMACIA TERRITORIALE FAX 0523-302434 TEL 0523.302262-302338-302925
MODULO PRESCRIZIONE ADDENSANTI
Data compilazione……………………………… ATTIVAZIONE DAL …………………………………….AL………………….. NUOVA ATTIVAZIONE
VARIAZIONE
SOSPENSIONE DAL…………………….
COGNOME E NOME ……………………………………………………………………………………………………………………………. DATA DI NASCITA…………………… CODICE FISCALE……………………………………………………………. PESO ……….ALTEZZA…………PERSONA DI RIFERIMENTO e TEL. ……………………………………………… INDIRIZZO DI RESIDENZA………………………………………………………………………………………………………………. REPARTO/MMG/ STRUTTURA –RSA (Medico e telefono)………………………………………n°FAX (obbligatorio)……………………. DIAGNOSI PRINCIPALE:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Per il paziente affetto da disfagia e non in grado di idratarsi/alimentarsi spontaneamente senza l’impiego di addensanti artificiali, si prescrive il seguente trattamento per un massimo di SEI MESI: Resource Thicken Up clear 125 g
Numero di confezioni (max 5/mese):
Acqua Gel 125 g (per pazienti con età inferiore ai 65 anni)
Numero di confezioni (max 4/die):
MEDICO PRESCRITTORE E/O DIETISTA (timbro e firma) …………………………………….. AUTORIZZAZIONE FARMACISTA…………………………………… IN FASCIA
