Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Disampaikan oleh: Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Rakerkesnas, 01 Maret 2017 1
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA 1
2
3 4
PENDAHULUAN
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN 5
PENUTUP 2
I PENDAHULUAN
3
Amandemen Ke II UUD 45 Pasal 28 H
Kemudahan Perumahan
Hak
semua Penduduk Indonesia Kesejahteraan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Prinsip Keadilan dan Kesetaraan
JKN-KIS
Jaminan Sosial
4
MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
Tujuan Dasar JKN
Mandat BPJS Kesehatan
Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan yang: • Mencakup seluruh penduduk Indonesia • Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif • Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu membayar iuran dan yang miskin dan tidak mampu dibayar iurannya oleh Pemerintah
Memberikan perlindungan keuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidak mengalami kesulitan biaya ketika sakit Meningkatkan akses peserta ke pelayanan kesehatan Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk
Sumber: UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26, UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19 UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
5
ARAH KEBIJAKAN DAN STRATEGI NASIONAL
Sasaran kuantitatif RPJMN 2015-2019 terkait penyelenggaraan JKN-KIS: “Meningkatnya persentase penduduk yang menjadi peserta jaminan kesehatan melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang Kesehatan, minimal mencakup 95% pada tahun 2019” • Buku I RPJMN Hal. 6-75
“Jumlah penduduk yang menjadi peserta penerima bantuan iuran (PBI) melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari 86,4 menjadi 107,2 juta jiwa” • Buku II RPJMN Hal. 2-80
6
VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021 “… TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019 BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...”
7
Input Kredensialing/ Rekredensialing
Demand
ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Feb 17
PESERTA
Amanah
PPU
PBPU
Faskes Primer
• •
BP
Sesuai kebutuhan medik Sesuai standar mutu Pelaksanaan efektif dan efisien
Kontak, RNS, PeerReview, RBK ,FK
Kendali Mutu dan Biaya
•
RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi RNS: Rujukan Non Spesialistik FK: Faskes Kerjasama
• • • •
Faskes Rujukan
Outcome CSI PSI Indek Kualitas faskes WTA Keluhan
FK, Kasus, UC
Supply Performance Based Input
• • •
Output UR
Performance Based Payment
Strategic Purchasing
BPJS Kesehatan
Proses KBK
Kredensialing/ Rekredensialing
Proses Indikator Kualitas
Output UR 8
II PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA
9
Perkembangan Cakupan Kepesertaan Program JKN s.d Tahun 2016 (Dalam Juta Jiwa) 225,
171,9
180,
156,8 133,5
135,
90,
91,2
87,8
86,4
61
54 45,
38 9,1
19,5
15,
0,
2014
PBI
2015
Non PBI Tanpa PBPU
• Jumlah peserta bertambah 50.9 Juta Jiwa (42%) dari Januari 2014 • Pertumbuhan peserta terbanyak pada segmen Pekerja Penerima Upah (PPU) Badan Usaha yaitu 24.5 Juta • Cakupan kepesertaan JKN mencapai 67.6% dari total penduduk
2016
PBPU
Total
Tantangan adverse selection dan willingness to pay, terutama untuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif Compliance pemberi kerja untuk mendaftarkan pekerjanya 10
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kerjasama Fasilitas Kesehatan s.d Desember 2016 2.100
2.068
2.000
1.910 1.900
1.847
1.839
1.783
1.800
1.727 1.700
Jumlah FKRTL Kerja Sama
Jumlah FKTP Kerja Sama
2.068
20.708
1.600
Des-16
Jun-16
Jan-16
Dec-15
Jun-15
Jan-15
1.500
FKRTL kerjasama bertambah sebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014
FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari 2014 11
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan 2014 (Laporan 2015 2016 Audited Des) (Laporan (Laporan Audited Des) Non-Audited Des)
Membantu pemulihan 134,9 Juta kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif)
Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta
100,6 Juta
Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
21,3 Juta
39,8 Juta
Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit
4,2 Juta
6,3 Juta
7,6 Juta
92,3 JUTA
146,7 JUTA
192,9 JUTA
TOTAL PEMANFAATAN
NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan
Total Peserta 2014: 133,4 Juta
Total Peserta 2015: 156,79 Juta
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
50,4 Juta
Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis
Total Peserta 2016: 171,9 Juta 12
Biaya Pelayanan Kesehatan Proporsi Biaya Primer & Rujukan 113
87
90 68 45
42
57
20,5
69
23
79,5
0 Realisasi 2014
Realisasi 2015
Realisasi 2016
Proyeksi 2017
Primer
Rujukan
Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp. • Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP • Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL
166 Triliun
13
021 –1 500 400
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kasus dan Biaya RJTL Tahun 2014,2015,2016 Berdasarkan CMG Kasus Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1.
Kasus terbanyak adalah kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar 4,9 Juta kasus dibandingkan tahun 2015
2.
Kenaikan persentase kasus tertinggi pada kasus fisioterapi (CMG M) sebesar 42% atau 1.05 Juta kasus dibandingkan tahun 2015
Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1.
Biaya terbesar adalah biaya kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar Rp. 789 Milyar dibandingkan tahun 2015
2.
Kenaikan persentase biaya tertinggi pada kasus Mata (CMG H) sebesar 47% atau Rp. 460 Milyar dibandingkan tahun 2015
Masih tingginya kasus kontrol ulang di FKRTL disebabkan : belum optimalnya program rujuk balik yang disebabkan antara lain oleh kekosongan obat PRB di FKTP 14
Kasus dan Biaya RITL Tahun 2014,2015,2016 Berdasarkan CMG Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1.
Kasus terbanyak adalah kasus Digestive System (CMG K), naik sebesar 90 ribu kasus dibandingkan tahun 2015
2.
Kenaikan persentase kasus tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 57% atau 388 ribu kasus dibandingkan tahun 2015
Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Terjadi Double Burden Pembiayaan Penyakit Infeksi dan Penyakit tidak Menular
1.
Biaya terbesar adalah biaya Penyakit Jantung (CMG I), sebesar Rp. 4,5 Triliun
2.
Kenaikan persentase biaya tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 46% atau Rp. 985 Milyar dibandingkan tahun 2015
Kenaikan kasus dan biaya terjadi karena pertumbuhan jumlah peserta dan akses ke fasilitas kesehatan yang semakin terbuka, terjadi kenaikan jumlah FKRTL kerja sama sebesar 12% pada tahun 2016. 15
Hasil CSPS tahun 2016 (Survey Eksternal)
Peserta
79%
78.3%
Terjadi Penurunan Indeks Kepuasan Peserta sebesar 0.3% di tahun 2016 Penurunan indeks terutama didorong oleh penurunan indeks pada kontak layananan FKRTL 16
Hasil Pengukuran PSI tahun 2016 (Survey Eksternal)
Indeks Kepuasan FASKES 75,9%
76,8%
76,2% Indeks Kepuasan 69,3%
Mean
TTB
2015
2016
• Peningkatan indeks > 76% terutama didorong oleh peningkatan indeks pada kontak layanan FKRTL • Peningkatan kepuasan Faskes tidak dibarengi dengan peningkatan kepuasan peserta yang turun pada kontak layanan FKRTL
TTB: Top two Boxes Ctt: Angka yang digunakan untuk penilaian adalah Mean Score
Sumber: Pengukuran Provider Satisfaction Index (PSI) Tahun 2016
17
Data Lembaga Penyelidikan Ekonomi & Masyarakat FEB UI 1.
18
Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2014 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
2019
2017
Mulai Beroperasi 121,6 juta peserta (49% populasi) Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat Kontrak fasilitas kesehatan Menyusun aturan teknis Indeks kepuasan peserta 75% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
171,9 Juta
8.
Kesinambungan Operasional 257,5 juta peserta (100% populasi) Manfaat medis dan non-medis standar Jumlah fasilitas kesehatan cukup Peraturan direvisi secara rutin Indeks kepuasan peserta 85% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
78,6% 71%
Capaian 2016
III UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN
20
Tantangan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan ASPEK ASPEK UTAMA : 1
3 SUPPLY SIDE READINESS
REGULASI
2
4 PESERTA
PURCHASING STRATEGY
21
Keluhan Peserta JKN-KIS Terhadap Layanan Di Faskes Tahun 2016 o Antrian pelayanan di Faskes o Peserta tidak dilayani dokter o Obat Kosong 1
9 Keterbatasan Ketersediaan Ruang Rawat Intensif
2
Iur Biaya
Keluhan Peserta di Faskes
• Pembatasan Pemberian Obat • Ketersediaan obat PRB 4 Pasien disuruh datang 5 berulang ulang
8
o Adanya kuota ruang rawat inap o Informasi ketersediaan kamar hanya 10% dari total RS
3 FKRTL membuat Kuota pelayanan Peserta
7 Kurang adanya informasi mengenai jenis pelayanan yang ada di RS
Jam Praktek Dokter di FKTP tidak sesuai dengan PKS 6 22
Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama Dengan BPJS Kesehatan Tahun 2016 Distribusi Peserta di FKTP tidak merata, Peserta banyak terdaftar di Faskes tertentu 1
2 Obat kosong di Distributor
Keluhan Faskes
7 Terlalu banyak aplikasi yang harus dientri 6 Tarif Kapitasi dan INACBG kurang memadai
5 Pasien tidak memahami prosedur pelayanan
Proses pengajuan klaim lama 3
Proses Kerja Sama Faskes tidak transparan 4
23
Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Layanan Di Fasilitas Kesehatan
Input 1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama 2. Kesesuaian kondisi Faskes dengan Standar : Perizinan Rumah Sakit, Tenaga Medis Akreditasi, Sarana Prasarana (Tenaga Medis, Ruangan pelayanan, Ruang tunggu, parkir)
3. Kesepahaman dan Komitmen Bersama untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama (PKS)
BPJS Kesehatan melakukan : 1. 2.
Penambahan jumlah faskes kerja sama (Re/kredensialing) Mengoptimalkan peran stakeholder
Proses 1. Pelayanan di Rumah Sakit : Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan
2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes
Output 1. Kepuasan Faskes 2. Kualitas layanan Faskes 3. Kepuasan peserta BPJS Kesehatan melakukan : 1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan 2. Mengembangkan otomasi bisnis proses pembayaran klaim
BPJS Kesehatan melakukan : 1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA) 2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB 3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes 24
Strategi Peningkatan Mutu Layanan
25
1. Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan
26
Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi
Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk pemenuhan kebutuhan faskes
KUANTITAS
Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau oleh publik (Health Facilities Information System) Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses kerjasama
KUALITAS Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama & Rekredensialing untuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares) 27
Penambahan Faskes Kerjasama melalui Health Facilities Information System (HFIS) 1. Mengajukan pendaftaran
2. Mendapatkan kode akses by email
3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi
H.F.I.S
Proses Pendaftaran Faskes 1.Entri Data Faskes 2.Upload Dokumen 3.Self Assessment
Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes
Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1.Verifikasi berkas 2.Verifikasi self assessment 3.Kredensialing 4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan
Transparansi kerja sama Faskes MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN
PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN
28
Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan Tantangan
SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA
Peran Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan untuk pemenuhan dan distribusi sarana prasarana, tenaga kesehatan
Sebaran FKRTLdan Tenaga Kesehatan Kondisi sarana prasarana FKRTL belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkan sama Belum adanya pedoman standarisasi Ruang Rawat Inap sebagai dasar pembayaran
Usulan Tindak Lanjut : Koordinasi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes dalam pemenuhan ketersediaan FKRTL Tarif RS bukan hanya mengacu pada penetapan kelas RS tetapi juga kondisi masing-masing RS Diterbitkannya peraturan tentang standar ruang kelas rawat inap 29
Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas Rawat Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27% Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah Sakit Swasta Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didorong untuk naik kelas perawatan Perlu Regulasi yang mengatur proporsi Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III
Proporsi VIP 12,3% Proporsi Kelas I 15,3%
Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan kepuasan peserta Proporsi Kelas II 22.3%
Proporsi Kelas III 50%
30
Distribusi Peserta Di FKTP
Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Data Kapitasi Jan 2017
Secara Nasional jumlah FKTP sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun distribusi belum merata
1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000 2. Rasio dokter:peserta di Puskesmas > 1:5.000
Peraturan BPJS Kesehatan tentang Pemerataan Peserta di Faskes 31
1. Terdapat 740 Puskesmas di 27 Provinsi yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum, termasuk Provinsi Jawa Barat 2. Pada Provinsi Papua, 144 Puskesmas yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum
Provinsi yang paling banyak Puskesmas tanpa Dokter : Maluku (44%) Papua Barat (38%) Papua (36%)
Rasio Dokter:Peserta terdaftar di FKTP Per Provinsi
10.083
a
8.167
5.000 6.250
4.333
2.417
500 NAD
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
DPP
JAWA TENGAH
BALI
KALIMANTAN TENGAH
Klinik
SULAWESI UTARA
SULAWESI BARAT
PAPUA
Puskesmas
*Standar Rasio Dokter:Peserta = 1:5.000
Belum meratanya distribusi peserta per jenis FKTP
Pemerataan peserta di FKTP
Dukungan Pemerintah Daerah dan Asosiasi Faskes 33
Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP FASILITAS KESEHATAN : 1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta : a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000 2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan : a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000 c. Berada dekat dengan domilisi Peserta
3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi 4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap PESERTA : 1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta 2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta) 3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta 34
Upaya Peningkatan Kerjasama (Aspek Kualitas) a
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes •
•
b
Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak akan menarik iur biaya Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6 (enam) bulan.
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan • •
Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya dari dimensi kualitas Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana
35
FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) FASKES
36
Upaya Peningkatan Kerjasama (Aspek Kualitas) c
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang • Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang dimiliki Faskes • Tidak dibatasi oleh wilayah administratif • Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL
APLICARES
https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard 37
APLICARES TUJUAN • Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat
• Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes • Memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL • Memberikan informasi ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistem Rumah Sakit terkoneksi secara online ddengan Aplicares https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard 38
2. Pembayaran Berbasis Kinerja
39
Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP a
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum: a. b.
INDIKATOR
SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP
ANGKA KONTAK KOMUNIKASI
KUNJUNGAN PROLANIS
RUJUKAN NON SPESIALISTIK
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
40
ROADMAP PELAKSANAAN KBK
2014 Uji coba pelaksanaan KBK (2 Propinsi)
2015
Perluasan Ujicoba pelaksanaan KBK (7 Propinsi)
Dasar Hukum: 1. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 (mengatur Norma Kapitasi & KBK) 2. Peraturan BPJS Kesehatan No 3 Tahun 2016
2016
Implementasi KBK di Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi (34 Propinsi)
Dasar Hukum : 1. SEB Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK 2. Peraturan Bersama Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK
2017
Perluasan implementasi KBK di: 1. Puskesmas selain Ibukota Provinsi 2. RS D Pratama 3. Klinik Pratama 4. Praktik Dokter KECUALI • FKTP di kawasan terpencil dan sangat terpencil • Tidak ada Jarkomdat
41
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Sosialisasi Sosialisasi kepada stakeholder terkait secara Nasional & di daerah untuk penyamaan persepsi, dan terbentuknya komitmen bersama dalam pelaksanaan KBK
Mapping Kondisi Faskes
Persiapan Pelaksanaan
Kesepakatan
1. Ketersediaan Jumlah SDM 2. Kelengkapan sarana prasarana 3. Peer review kasus non spesialistik
1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi 3. Sosialisasi pemanfaatan aplikasi
Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi
HASIL PELAKSANAAN Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm)
Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%) * Kecuali Propinsi Jawa Timur
42
TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR Angka Kontak
79,33
94,29
Rasio Rujukan Non Spesialistik
115,45 109,96 107,75 118,98 111,73
133,24
116,55
1,98
1,84
2,04
0,96
Januari
Maret
Mei
Capaian
Juli
September
Standar Zona Aman
65,41 45,75
Januari
57,3
Maret
Capaian
61,51
Mei
55,47
60,39
Juli
Standar Zona Aman
Maret
Mei
Capaian
Rasio Prolanis Berkunjung 55,01
Januari
64,44 68,073
September
1,58
1,09
0,86
Juli
0,89
0,747
September
Standar Zona Aman
Tren pencapaian standar indikator cendrung meningkat : • Angka Kontak cenderung meningkat namun masih dibawah standar • Terjadi penurunan Rujukan Non Spesialistik • Terjadi peningkatan Rasio Prolanis Berkunjung 43
EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Hasil Pelaksanaan
Tantangan
1. FKTP disiplin dalam pencatatan dan pelaporan semua kegiatan
1. Kesulitan jaringan komunikasi data untuk akses aplikasi di beberapa daerah
2. Mendorong FKTP aktif meningkatkan kegiatan promotif dan preventif
2. Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasarana belum terpenuhi
3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan tingkat lanjutan
3. Double entry pencatatan kegiatan antara PCare dengan Simpus/Sikda di daerah yang belum bridging
4. Terjadi kompetisi yang sehat antara Puskesmas untuk Performa terbaik pemberian penghargaan kepada FKTP best performance
4. Keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik
KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik Perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya 44
PELAKSANAAN KBK TAHUN 2017 1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP. 2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah terpencil dan sangat terpencil.
3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan Terpencil dan Sangat Terpencil 428 Kab/Kota (83.26%) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017 13.135 FKTP (63,43%) yang sudah sepakat melaksanakan KBK terdiri dari: a. 6.866 Puskesmas b. 3.107 DPP c. 3.153 Klinik Pratama d. 9 RS D Pratama
Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL b
Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat Rujukan Lanjutan (FKRTL)
Indikator kinerja FKRTL • Menetapkan indikator untuk menilai kinerja FKRTL • Melakukan pengukuran kinerja FKRTL tahun 2017
Pembayaran berbasis kinerja di FKRTL • •
Menyusun konsep dan regulasi pembayaran berbasis kinerja di FKRTL Melakukan uji coba pembayaran berbasis kinerja di FKRTL
46
3. Optimalisasi Peran & Fungsi TKMKB
47
Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB a
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) • Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016, TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang • Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga b
Peran dan Fungsi TKMKB •
Tugas TKMKB melakukan 1. 2. 3. 4.
sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/atau pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
48
4. Pengembangan e-Claim
49
Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika)
Existing 2016
vedika 20172018
e-claim
20202021
2019
+
50
Manajemen e-claim (Vedika) 1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP 3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang 4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan Vedika 5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang dilakukan secara bertahap 51
HASIL UJI COBA VEDIKA RS Pelamonia Makasar PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
Hari setelah bulan pelayanan diberikan
75,
25%
60,
20%
45,
15%
30,
10%
15,
5%
0,
% Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan total klaim oleh BPJS Kesehatan
0%
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4
Pembayaran Klaim
Pengembalian Berkas Klaim
Pembayaran Klaim Semakin Cepat Jumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit 52
HASIL UJI COBA VEDIKA RS Pelamonia Makasar KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Bulan Pelayanan Diberikan
Klaim Diajukan Ke BPJS Kesehatan Tanggal 10
RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) • • •
Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang 1. 2. 3. 4.
•
Ketua 2 Orang Dokter Spesialis Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang Petugas IT 1 orang
Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit
Klaim Dibayarkan ke Rumah Sakit Tanggal 28
Berkas klaim yan dikembalikan oleh BPJSK ke Rumah Sakit sebesar 0,4% dari total klaim. Dilengkapi untuk ditagihkan bulan berikutnya
53
5. Kemitraan Strategis Dengan Stakeholder
54
Pelaksanaan Kemitraan Strategis Dengan Stakeholders a
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas kesehatan. b
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS c
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.
55
Pemahaman Sistem Pembayaran & Insentif Nakes INACBG vs Fee For Service
Indeks kepuasan provider terhadap BPJS Kesehatan Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun 2016
Bersama Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes meningkatkan pamahaman tentang sistem pembayaran JKN dan pembagian insentif
• Keluhan atas besaran tarif INACBG • Perbedaan persepsi dalam memahami prospective payment system oleh Dokter maupun Manajemen Rumah Sakit • Model pembagian jasa medis masih menggunakan pola fee for service • Kesamaan persepsi dan implementasi terhadap prospective payment system oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh insan RS • Penerapan sistem remunerasi 56
IV SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN
57
Peran BPJS Kesehatan dalam Turut Mewujudkan Keluarga Sehat Program BPJS Kesehatan
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar 3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
•
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
•
Pelayanan ANC
•
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
• •
Benefit JKN (Kapitasi) Obat Program Pemerintah
• •
Program Rujuk Balik (PRB) Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
•
Benefit JKN
• •
Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media
•
Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan 5. Pemantauan pertumbuhan balita
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih
12. Meggunakan jamban keluarga
58
SINERGI PROGRAM KEMENKES – BPJS KESEHATAN
Program Kemenkes Gerakan Masyarakat Sehat
Program BPJS Kesehatan Promotif Preventif Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (Kunjungan Sehat ke Rumah)
Pencegahan Kecurangan
Pencegahan Kecurangan
Sistem Rujukan Berjenjang
Integrasi Aplikasi (Simpus, P-Care)
59
Mobile Screening Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur skrining riwayat kesehatan yang terdapat pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk mendapatkan skrining riwayat kesehatan
Skrining Riwayat Kesehatan Merupakan deteksi dini faktor risiko (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis yang berdampak biaya besar, yaitu : 1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Hipertensi 3. Ginjal Kronik 4. Jantung Koroner
MANFAAT : • Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai mengisi seluruh pertanyaan. • Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan. • Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan (paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS). Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan kualitas fasilitas kesehatan 60
Mobile Screening
61
SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN
KPK KEMENKES
BPJS Kesehatan
TUGAS SATGAS 1. Membuat pedoman pencegahan dan penindakan fraud 2. Sosialisasi bersama pedoman pencegahan dan penindakan fraud 3. Penetapan kasus fraud yang dibawa ke area hukum (pidana) 4. Pembahasan integrity plan pada daerah terbatas Faskes 5. Persiapan pilot projek akhir tahun 2017 6. Persiapan implementasi penindakan tahun 2018
• Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama • Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan 62
Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan 1.
2.
3.
Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 46A) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan
Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR AntiFraud Policy
Fraud Monitoring Department (FMD)
Fraud Detection
Preventive Mechanism
1. 2. 3. 4. 5.
Tim Pencegahan Kecurangan Internal Tim Pencegahan Kecurangan Eksternal (FKRTL) Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi TKMKB, DPM, DPK
1. 2. 3. 4.
Audit Klaim Analisis Data UR Defrada Supervisi dan monitoring implementasi JKN 63
SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
1 2
Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan tentang pencegahan kecurangan Konsensus tentang Kecurangan pada JKN
3 Sosialisasi Pencegahan Kecurangan
4 5 6
Sistem Investigasi
Penindakan
2017 Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasi kecurangan JKN
SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan)
2018 Investigasi, Penindakan dan Pemberian Sanksi bagi pelaku fraud dalam JKN 64
DISPUTE KLAIM Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017
Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasi DPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karena perbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentang Standar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah Koding INACBG 65
SLA DISPUTE KLAIM SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016
-
-
Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015) SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada SLA Verifikasi Perhitungan hari adalah hari kerja
66
Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi Untuk Penguatan Sistem Rujukan Berjenjang BRIDGING PCARE DENGAN SIM RS
Rujuk Rujuk Balik
APLIKASI RUJUKAN SIM RS SEP INA CBG
Sistem Rujukan On Line dan Terintegrasi
1. Mengurangi waktu antri pelayanan di Rumah Sakit 2. Kepastian waktu pelayanan di Rumah Sakit 3. Informasi Ketersediaan Tempat Tidur 4. Komunikasi dan sharing informasi medis (rujuk balik, telemedicine) 5. Paperless 67
V PENUTUP
68
Harapan Dukungan Stakeholder untuk: 1.
Berperan aktif dan berkomitmen dalam menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya.
2.
Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.
3.
Memastikan ketersediaan & kecukupan sarana, prasarana dan tenaga kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
4.
Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.
69
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
Fanpage: BPJS Kesehatan
@bpjskesehatan_ri
BPJS Kesehatan
bpjskesehatan
70
KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DI FKTP
1,0000
,7500
,5000
,2500
,0000 NANGGROE ACEH DARUSSALAM
JAMBI
DR
KEP. BANGKA BELITUNG
DRG
DI YOGYAKARTA
NUSA TENGGARA BARAT
PERAWAT
KALIMANTAN SELATAN
BIDAN
SULAWESI SELATAN
MALUKU UTARA
APOTEKER
KEPULAUAN RIAU
RASIO DOKTER DENGAN PESERTA TERDAFTAR (PUSKESMAS Dilakukan Pemerataan Peserta
