PERANAN BPJS KESEHATAN DALAM PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

Download 1 Mar 2017 ... Indonesia. • Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif. • Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu ...

0 downloads 586 Views 6MB Size
Peranan BPJS Kesehatan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan

Disampaikan oleh: Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan

Rakerkesnas, 01 Maret 2017 1

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA 1

2

3 4

PENDAHULUAN

PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA

PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN 5

PENUTUP 2

I PENDAHULUAN

3

Amandemen Ke II UUD 45 Pasal 28 H

Kemudahan Perumahan

Hak

semua Penduduk Indonesia Kesejahteraan

Pelayanan Kesehatan

Lingkungan

Prinsip Keadilan dan Kesetaraan

JKN-KIS

Jaminan Sosial

4

MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

Tujuan Dasar JKN

Mandat BPJS Kesehatan

Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan yang: • Mencakup seluruh penduduk Indonesia • Memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif • Menganut prinsip asuransi sosial dimana peserta yang mampu membayar iuran dan yang miskin dan tidak mampu dibayar iurannya oleh Pemerintah

 Memberikan perlindungan keuangan (financial protection) kepada peserta agar mereka tidak mengalami kesulitan biaya ketika sakit  Meningkatkan akses peserta ke pelayanan kesehatan  Membantu meningkatkan status kesehatan penduduk

Sumber: UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26, UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19 UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39

5

ARAH KEBIJAKAN DAN STRATEGI NASIONAL

Sasaran kuantitatif RPJMN 2015-2019 terkait penyelenggaraan JKN-KIS: “Meningkatnya persentase penduduk yang menjadi peserta jaminan kesehatan melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang Kesehatan, minimal mencakup 95% pada tahun 2019” • Buku I RPJMN Hal. 6-75

“Jumlah penduduk yang menjadi peserta penerima bantuan iuran (PBI) melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari 86,4 menjadi 107,2 juta jiwa” • Buku II RPJMN Hal. 2-80

6

VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021 “… TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019 BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...”

7

Input Kredensialing/ Rekredensialing

Demand

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Feb 17

PESERTA

Amanah

PPU

PBPU

Faskes Primer

• •

BP

Sesuai kebutuhan medik Sesuai standar mutu Pelaksanaan efektif dan efisien

Kontak, RNS, PeerReview, RBK ,FK

Kendali Mutu dan Biaya



RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi RNS: Rujukan Non Spesialistik FK: Faskes Kerjasama

• • • •

Faskes Rujukan

Outcome CSI PSI Indek Kualitas faskes WTA Keluhan

FK, Kasus, UC

Supply Performance Based Input

• • •

Output UR

Performance Based Payment

Strategic Purchasing

BPJS Kesehatan

Proses KBK

Kredensialing/ Rekredensialing

Proses Indikator Kualitas

Output UR 8

II PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA

9

Perkembangan Cakupan Kepesertaan Program JKN s.d Tahun 2016 (Dalam Juta Jiwa) 225,

171,9

180,

156,8 133,5

135,

90,

91,2

87,8

86,4

61

54 45,

38 9,1

19,5

15,

0,

2014

PBI

2015

Non PBI Tanpa PBPU

• Jumlah peserta bertambah 50.9 Juta Jiwa (42%) dari Januari 2014 • Pertumbuhan peserta terbanyak pada segmen Pekerja Penerima Upah (PPU) Badan Usaha yaitu 24.5 Juta • Cakupan kepesertaan JKN mencapai 67.6% dari total penduduk

2016

PBPU

Total

 Tantangan adverse selection dan willingness to pay, terutama untuk peserta PBPU yang sehat, mampu dan produktif  Compliance pemberi kerja untuk mendaftarkan pekerjanya 10

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

Kerjasama Fasilitas Kesehatan s.d Desember 2016 2.100

2.068

2.000

1.910 1.900

1.847

1.839

1.783

1.800

1.727 1.700

Jumlah FKRTL Kerja Sama

Jumlah FKTP Kerja Sama

2.068

20.708

1.600

Des-16

Jun-16

Jan-16

Dec-15

Jun-15

Jan-15

1.500

FKRTL kerjasama bertambah sebanyak 959 FKRTL atau 86% dibandingkan 1 Januari 2014

FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661 FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari 2014 11

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan 2014 (Laporan 2015 2016 Audited Des) (Laporan (Laporan Audited Des) Non-Audited Des)

Membantu pemulihan 134,9 Juta kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif)

Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

66,8 Juta

100,6 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta

39,8 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

4,2 Juta

6,3 Juta

7,6 Juta

92,3 JUTA

146,7 JUTA

192,9 JUTA

TOTAL PEMANFAATAN

NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan

Total Peserta 2014: 133,4 Juta

Total Peserta 2015: 156,79 Juta

KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:

50,4 Juta

Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis

Total Peserta 2016: 171,9 Juta 12

Biaya Pelayanan Kesehatan Proporsi Biaya Primer & Rujukan 113

87

90 68 45

42

57

20,5

69

23

79,5

0 Realisasi 2014

Realisasi 2015

Realisasi 2016

Proyeksi 2017

Primer

Rujukan

Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp. • Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP • Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL

166 Triliun

13

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

Kasus dan Biaya RJTL Tahun 2014,2015,2016 Berdasarkan CMG Kasus Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1.

Kasus terbanyak adalah kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar 4,9 Juta kasus dibandingkan tahun 2015

2.

Kenaikan persentase kasus tertinggi pada kasus fisioterapi (CMG M) sebesar 42% atau 1.05 Juta kasus dibandingkan tahun 2015

Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1.

Biaya terbesar adalah biaya kasus Kontrol Ulang (CMG Q), naik sebesar Rp. 789 Milyar dibandingkan tahun 2015

2.

Kenaikan persentase biaya tertinggi pada kasus Mata (CMG H) sebesar 47% atau Rp. 460 Milyar dibandingkan tahun 2015

Masih tingginya kasus kontrol ulang di FKRTL disebabkan :  belum optimalnya program rujuk balik yang disebabkan antara lain oleh kekosongan obat PRB di FKTP 14

Kasus dan Biaya RITL Tahun 2014,2015,2016 Berdasarkan CMG Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1.

Kasus terbanyak adalah kasus Digestive System (CMG K), naik sebesar 90 ribu kasus dibandingkan tahun 2015

2.

Kenaikan persentase kasus tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 57% atau 388 ribu kasus dibandingkan tahun 2015

Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan

Terjadi Double Burden Pembiayaan Penyakit Infeksi dan Penyakit tidak Menular

1.

Biaya terbesar adalah biaya Penyakit Jantung (CMG I), sebesar Rp. 4,5 Triliun

2.

Kenaikan persentase biaya tertinggi pada Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A) sebesar 46% atau Rp. 985 Milyar dibandingkan tahun 2015

Kenaikan kasus dan biaya terjadi karena pertumbuhan jumlah peserta dan akses ke fasilitas kesehatan yang semakin terbuka, terjadi kenaikan jumlah FKRTL kerja sama sebesar 12% pada tahun 2016. 15

Hasil CSPS tahun 2016 (Survey Eksternal)

Peserta

79%

78.3%

Terjadi Penurunan Indeks Kepuasan Peserta sebesar 0.3% di tahun 2016 Penurunan indeks terutama didorong oleh penurunan indeks pada kontak layananan FKRTL 16

Hasil Pengukuran PSI tahun 2016 (Survey Eksternal)

Indeks Kepuasan FASKES 75,9%

76,8%

76,2% Indeks Kepuasan 69,3%

Mean

TTB

2015

2016

• Peningkatan indeks > 76% terutama didorong oleh peningkatan indeks pada kontak layanan FKRTL • Peningkatan kepuasan Faskes tidak dibarengi dengan peningkatan kepuasan peserta yang turun pada kontak layanan FKRTL

TTB: Top two Boxes Ctt: Angka yang digunakan untuk penilaian adalah Mean Score

Sumber: Pengukuran Provider Satisfaction Index (PSI) Tahun 2016

17

Data Lembaga Penyelidikan Ekonomi & Masyarakat FEB UI 1.

18

Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2014 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

2019

2017

Mulai Beroperasi 121,6 juta peserta (49% populasi) Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat Kontrak fasilitas kesehatan Menyusun aturan teknis Indeks kepuasan peserta 75% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

171,9 Juta

8.

Kesinambungan Operasional 257,5 juta peserta (100% populasi) Manfaat medis dan non-medis standar Jumlah fasilitas kesehatan cukup Peraturan direvisi secara rutin Indeks kepuasan peserta 85% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

78,6% 71%

Capaian 2016

III UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

20

Tantangan Dalam Peningkatan Pelayanan Kesehatan ASPEK ASPEK UTAMA : 1

3 SUPPLY SIDE READINESS

REGULASI

2

4 PESERTA

PURCHASING STRATEGY

21

Keluhan Peserta JKN-KIS Terhadap Layanan Di Faskes Tahun 2016 o Antrian pelayanan di Faskes o Peserta tidak dilayani dokter o Obat Kosong 1

9 Keterbatasan Ketersediaan Ruang Rawat Intensif

2

Iur Biaya

Keluhan Peserta di Faskes

• Pembatasan Pemberian Obat • Ketersediaan obat PRB 4 Pasien disuruh datang 5 berulang ulang

8

o Adanya kuota ruang rawat inap o Informasi ketersediaan kamar hanya 10% dari total RS

3 FKRTL membuat Kuota pelayanan Peserta

7 Kurang adanya informasi mengenai jenis pelayanan yang ada di RS

Jam Praktek Dokter di FKTP tidak sesuai dengan PKS 6 22

Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama Dengan BPJS Kesehatan Tahun 2016 Distribusi Peserta di FKTP tidak merata, Peserta banyak terdaftar di Faskes tertentu 1

2 Obat kosong di Distributor

Keluhan Faskes

7 Terlalu banyak aplikasi yang harus dientri 6 Tarif Kapitasi dan INACBG kurang memadai

5 Pasien tidak memahami prosedur pelayanan

Proses pengajuan klaim lama 3

Proses Kerja Sama Faskes tidak transparan 4

23

Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Layanan Di Fasilitas Kesehatan

Input 1. Kecukupan Faskes yang bekerja sama 2. Kesesuaian kondisi Faskes dengan Standar : Perizinan Rumah Sakit, Tenaga Medis Akreditasi, Sarana Prasarana (Tenaga Medis, Ruangan pelayanan, Ruang tunggu, parkir)

3. Kesepahaman dan Komitmen Bersama untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama (PKS)

BPJS Kesehatan melakukan : 1. 2.

Penambahan jumlah faskes kerja sama (Re/kredensialing) Mengoptimalkan peran stakeholder

Proses 1. Pelayanan di Rumah Sakit : Pelayanan medis, obat, laboratorium, penunjang dan administrasi, Sistem Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, petugas administrasi), Biaya tambahan, Kejelasan informasi faskes dan prosedur layanan

2. Kecepatan dan pembayaran kepada Faskes

Output 1. Kepuasan Faskes 2. Kualitas layanan Faskes 3. Kepuasan peserta BPJS Kesehatan melakukan : 1. Pembayaran berbasis kinerja, Faskes dibayar berdasarkan kualitas layanan yang diberikan 2. Mengembangkan otomasi bisnis proses pembayaran klaim

BPJS Kesehatan melakukan : 1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes melalui mekanisme umpan balik keluhan peserta kepada Faskes (WTA) 2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB 3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes 24

Strategi Peningkatan Mutu Layanan

25

1. Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan

26

Upaya Peningkatan Kerjasama Fasilitas Kesehatan Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi

Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk pemenuhan kebutuhan faskes

KUANTITAS

Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa dipantau oleh publik (Health Facilities Information System) Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam proses kerjasama

KUALITAS Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama & Rekredensialing untuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang dapat diakses publik (Aplicares) 27

Penambahan Faskes Kerjasama melalui Health Facilities Information System (HFIS) 1. Mengajukan pendaftaran

2. Mendapatkan kode akses by email

3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi

H.F.I.S

Proses Pendaftaran Faskes 1.Entri Data Faskes 2.Upload Dokumen 3.Self Assessment

Melibatkan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes

Proses Seleksi di BPJS Kesehatan 1.Verifikasi berkas 2.Verifikasi self assessment 3.Kredensialing 4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan

Transparansi kerja sama Faskes  MONITORING VIA WEBSITE BPJS KESEHATAN

PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN

28

Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan Tantangan

SEBARAN FASKES DAN NAKES TERPUSAT DI PULAU JAWA

Peran Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan untuk pemenuhan dan distribusi sarana prasarana, tenaga kesehatan

 Sebaran FKRTLdan Tenaga Kesehatan  Kondisi sarana prasarana FKRTL belum sama di seluruh Indonesia meskipun kelas RS ditetapkan sama  Belum adanya pedoman standarisasi Ruang Rawat Inap sebagai dasar pembayaran

Usulan Tindak Lanjut :  Koordinasi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, Asosiasi Faskes dalam pemenuhan ketersediaan FKRTL  Tarif RS bukan hanya mengacu pada penetapan kelas RS tetapi juga kondisi masing-masing RS  Diterbitkannya peraturan tentang standar ruang kelas rawat inap 29

Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas Rawat Inap Rumah Sakit Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan  Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas Rawat  Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas VIP sebesar 27%  Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di Rumah Sakit Swasta  Kondisi ini dapat menyebabkan peserta didorong untuk naik kelas perawatan  Perlu Regulasi yang mengatur proporsi Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang Kelas III

Proporsi VIP 12,3% Proporsi Kelas I 15,3%

 Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan dalam meningkatkan kepuasan peserta Proporsi Kelas II 22.3%

Proporsi Kelas III 50%

30

Distribusi Peserta Di FKTP

Sumber Data : Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016 Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional Data Kapitasi Jan 2017

Secara Nasional jumlah FKTP sudah mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun distribusi belum merata

1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000 2. Rasio dokter:peserta di Puskesmas > 1:5.000

Peraturan BPJS Kesehatan tentang Pemerataan Peserta di Faskes 31

1. Terdapat 740 Puskesmas di 27 Provinsi yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum, termasuk Provinsi Jawa Barat 2. Pada Provinsi Papua, 144 Puskesmas yang tidak terdapat tenaga Dokter Umum

Provinsi yang paling banyak Puskesmas tanpa Dokter :  Maluku (44%)  Papua Barat (38%)  Papua (36%)

Rasio Dokter:Peserta terdaftar di FKTP Per Provinsi

10.083

a

8.167

5.000 6.250

4.333

2.417

500 NAD

KEPULAUAN RIAU

LAMPUNG

DPP

JAWA TENGAH

BALI

KALIMANTAN TENGAH

Klinik

SULAWESI UTARA

SULAWESI BARAT

PAPUA

Puskesmas

*Standar Rasio Dokter:Peserta = 1:5.000

Belum meratanya distribusi peserta per jenis FKTP

Pemerataan peserta di FKTP

Dukungan Pemerintah Daerah dan Asosiasi Faskes 33

Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP FASILITAS KESEHATAN : 1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta : a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000 2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan : a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000 c. Berada dekat dengan domilisi Peserta

3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi 4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap PESERTA : 1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta 2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta) 3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta 34

Upaya Peningkatan Kerjasama (Aspek Kualitas) a

Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes •



b

Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak akan menarik iur biaya Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6 (enam) bulan.

Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan • •

Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya dari dimensi kualitas Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya), pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana

35

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) FASKES

36

Upaya Peningkatan Kerjasama (Aspek Kualitas) c

Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang • Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang dimiliki Faskes • Tidak dibatasi oleh wilayah administratif • Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL

APLICARES

https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard 37

APLICARES TUJUAN • Memudahkan peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat

• Memberikan informasi profiling singkat tentang faskes • Memudahkan FKTP dalam merujuk pasien sesuai kompetensi FKRTL • Memberikan informasi ketersediaan ruang rawat inap kepada peserta secara online, saat ini kurang dai 10 % sistem Rumah Sakit terkoneksi secara online ddengan Aplicares https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard 38

2. Pembayaran Berbasis Kinerja

39

Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP a

Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016) Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017) Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota Transparansi dalam pengukuran kinerja Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan) Dasar Hukum: a. b.

INDIKATOR

SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK Pada FKTP Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP

ANGKA KONTAK KOMUNIKASI

KUNJUNGAN PROLANIS

RUJUKAN NON SPESIALISTIK

RASIO KUNJUNGAN RUMAH

40

ROADMAP PELAKSANAAN KBK

2014 Uji coba pelaksanaan KBK (2 Propinsi)

2015

Perluasan Ujicoba pelaksanaan KBK (7 Propinsi)

Dasar Hukum: 1. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 (mengatur Norma Kapitasi & KBK) 2. Peraturan BPJS Kesehatan No 3 Tahun 2016

2016

Implementasi KBK di Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi (34 Propinsi)

Dasar Hukum : 1. SEB Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK 2. Peraturan Bersama Kemenkes & BPJS Kesehatan ttg KBK

2017

Perluasan implementasi KBK di: 1. Puskesmas selain Ibukota Provinsi 2. RS D Pratama 3. Klinik Pratama 4. Praktik Dokter KECUALI • FKTP di kawasan terpencil dan sangat terpencil • Tidak ada Jarkomdat

41

PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Sosialisasi Sosialisasi kepada stakeholder terkait secara Nasional & di daerah untuk penyamaan persepsi, dan terbentuknya komitmen bersama dalam pelaksanaan KBK

Mapping Kondisi Faskes

Persiapan Pelaksanaan

Kesepakatan

1. Ketersediaan Jumlah SDM 2. Kelengkapan sarana prasarana 3. Peer review kasus non spesialistik

1. Bridging Pcare-Sikda 2. Penyiapan aplikasi 3. Sosialisasi pemanfaatan aplikasi

Kesepakatan dilakukan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan Provinsi

HASIL PELAKSANAAN Target Pelaksanaan 34 Propinsi ( 1065 Pkm)

Sepakat melaksanakan KBK 33 Propinsi di 955 Pkm (93.4%) * Kecuali Propinsi Jawa Timur

42

TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR Angka Kontak

79,33

94,29

Rasio Rujukan Non Spesialistik

115,45 109,96 107,75 118,98 111,73

133,24

116,55

1,98

1,84

2,04

0,96

Januari

Maret

Mei

Capaian

Juli

September

Standar Zona Aman

65,41 45,75

Januari

57,3

Maret

Capaian

61,51

Mei

55,47

60,39

Juli

Standar Zona Aman

Maret

Mei

Capaian

Rasio Prolanis Berkunjung 55,01

Januari

64,44 68,073

September

1,58

1,09

0,86

Juli

0,89

0,747

September

Standar Zona Aman

Tren pencapaian standar indikator cendrung meningkat : • Angka Kontak cenderung meningkat namun masih dibawah standar • Terjadi penurunan Rujukan Non Spesialistik • Terjadi peningkatan Rasio Prolanis Berkunjung 43

EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016 Hasil Pelaksanaan

Tantangan

1. FKTP disiplin dalam pencatatan dan pelaporan semua kegiatan

1. Kesulitan jaringan komunikasi data untuk akses aplikasi di beberapa daerah

2. Mendorong FKTP aktif meningkatkan kegiatan promotif dan preventif

2. Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasarana belum terpenuhi

3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes rujukan tingkat lanjutan

3. Double entry pencatatan kegiatan antara PCare dengan Simpus/Sikda di daerah yang belum bridging

4. Terjadi kompetisi yang sehat antara Puskesmas untuk Performa terbaik  pemberian penghargaan kepada FKTP best performance

4. Keberagaman kemampuan tenaga kesehatan dalam menangani diagnosa non spesialistik

KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik Perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya 44

PELAKSANAAN KBK TAHUN 2017 1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP. 2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah terpencil dan sangat terpencil.

3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan Terpencil dan Sangat Terpencil  428 Kab/Kota (83.26%) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017  13.135 FKTP (63,43%) yang sudah sepakat melaksanakan KBK terdiri dari: a. 6.866 Puskesmas b. 3.107 DPP c. 3.153 Klinik Pratama d. 9 RS D Pratama

Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL b

Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat Rujukan Lanjutan (FKRTL)

Indikator kinerja FKRTL • Menetapkan indikator untuk menilai kinerja FKRTL • Melakukan pengukuran kinerja FKRTL tahun 2017

Pembayaran berbasis kinerja di FKRTL • •

Menyusun konsep dan regulasi pembayaran berbasis kinerja di FKRTL Melakukan uji coba pembayaran berbasis kinerja di FKRTL

46

3. Optimalisasi Peran & Fungsi TKMKB

47

Optimalisasi Peran dan Fungsi TKMKB a

Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) • Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016, TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang • Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga b

Peran dan Fungsi TKMKB •

Tugas TKMKB melakukan 1. 2. 3. 4.

sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; utilization review dan audit medis; dan/atau pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

48

4. Pengembangan e-Claim

49

Mengembangkan Manajemen e-claim (Vedika)

Existing 2016

vedika 20172018

e-claim

20202021

2019

+

50

Manajemen e-claim (Vedika) 1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan mempercepat pembayaran klaim Faskes

2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di seluruh Faskes termasuk di FKTP 3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM, Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang 4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit, diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah menjalankan Vedika 5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika

6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang dilakukan secara bertahap 51

HASIL UJI COBA VEDIKA RS Pelamonia Makasar PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Hari setelah bulan pelayanan diberikan

75,

25%

60,

20%

45,

15%

30,

10%

15,

5%

0,

% Berkas Klaim Dikembalikan dibandingkan total klaim oleh BPJS Kesehatan

0%

Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4

Pembayaran Klaim

Pengembalian Berkas Klaim

Pembayaran Klaim Semakin Cepat Jumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit 52

HASIL UJI COBA VEDIKA RS Pelamonia Makasar KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA

15 Hari Kerja

Bulan Pelayanan Diberikan

Klaim Diajukan Ke BPJS Kesehatan Tanggal 10

RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) • • •

Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang 1. 2. 3. 4.



Ketua 2 Orang Dokter Spesialis Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang Petugas IT 1 orang

Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit

Klaim Dibayarkan ke Rumah Sakit Tanggal 28

Berkas klaim yan dikembalikan oleh BPJSK ke Rumah Sakit sebesar 0,4% dari total klaim. Dilengkapi untuk ditagihkan bulan berikutnya

53

5. Kemitraan Strategis Dengan Stakeholder

54

Pelaksanaan Kemitraan Strategis Dengan Stakeholders a

Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas kesehatan. b

Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS c

Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.

55

Pemahaman Sistem Pembayaran & Insentif Nakes INACBG vs Fee For Service

Indeks kepuasan provider terhadap BPJS Kesehatan Meningkat dari 75,9 menjadi 76 tahun 2016

Bersama Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes meningkatkan pamahaman tentang sistem pembayaran JKN dan pembagian insentif

• Keluhan atas besaran tarif INACBG • Perbedaan persepsi dalam memahami prospective payment system oleh Dokter maupun Manajemen Rumah Sakit • Model pembagian jasa medis masih menggunakan pola fee for service • Kesamaan persepsi dan implementasi terhadap prospective payment system oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh insan RS • Penerapan sistem remunerasi 56

IV SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN

57

Peran BPJS Kesehatan dalam Turut Mewujudkan Keluarga Sehat Program BPJS Kesehatan

Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) 1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana)

2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar 3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap



Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon disediakan oleh pemerintah (BKKBN)



Pelayanan ANC



Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi

• •

Benefit JKN (Kapitasi) Obat Program Pemerintah

• •

Program Rujuk Balik (PRB) Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)



Benefit JKN

• •

Edukasi/KIE Promosi Kesehatan melalui media



Pendaftaran bisa melalui : Kantor Cabang BPJS Kesehatan online melalui situs BPJS Kesehatan E-dabu (bagi peserta PPU)

4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan 5. Pemantauan pertumbuhan balita

6. Penderita TB paru yang berobat sesuai standar 7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur

8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok

10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih

12. Meggunakan jamban keluarga

58

SINERGI PROGRAM KEMENKES – BPJS KESEHATAN

Program Kemenkes Gerakan Masyarakat Sehat

Program BPJS Kesehatan Promotif Preventif Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (Kunjungan Sehat ke Rumah)

Pencegahan Kecurangan

Pencegahan Kecurangan

Sistem Rujukan Berjenjang

Integrasi Aplikasi (Simpus, P-Care)

59

Mobile Screening Merupakan skrining riwayat kesehatan yang dilakukan dengan cara mengakses fitur skrining riwayat kesehatan yang terdapat pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk mendapatkan skrining riwayat kesehatan

Skrining Riwayat Kesehatan Merupakan deteksi dini faktor risiko (rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis yang berdampak biaya besar, yaitu : 1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Hipertensi 3. Ginjal Kronik 4. Jantung Koroner

MANFAAT : • Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai mengisi seluruh pertanyaan. • Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan. • Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan (paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS). Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan dan kualitas fasilitas kesehatan 60

Mobile Screening

61

SATGAS/ TIM BERSAMA PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN

KPK KEMENKES

BPJS Kesehatan

TUGAS SATGAS 1. Membuat pedoman pencegahan dan penindakan fraud 2. Sosialisasi bersama pedoman pencegahan dan penindakan fraud 3. Penetapan kasus fraud yang dibawa ke area hukum (pidana) 4. Pembahasan integrity plan pada daerah terbatas Faskes 5. Persiapan pilot projek akhir tahun 2017 6. Persiapan implementasi penindakan tahun 2018

• Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama • Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung jawabkan 62

Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan 1.

2.

3.

Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Pasal 46A) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan

Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR AntiFraud Policy

Fraud Monitoring Department (FMD)

Fraud Detection

Preventive Mechanism

1. 2. 3. 4. 5.

Tim Pencegahan Kecurangan Internal Tim Pencegahan Kecurangan Eksternal (FKRTL) Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi TKMKB, DPM, DPK

1. 2. 3. 4.

Audit Klaim Analisis Data UR Defrada Supervisi dan monitoring implementasi JKN 63

SINERGI STAKEHORLDER UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

1 2

Kesepakatan bersama KPK, BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan tentang pencegahan kecurangan Konsensus tentang Kecurangan pada JKN

3 Sosialisasi Pencegahan Kecurangan

4 5 6

Sistem Investigasi

Penindakan

2017 Penguatan Regulasi Anti Fraud & Pengembangan sistem investigasi kecurangan JKN

SATGAS PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (Tim Gabungan KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan)

2018 Investigasi, Penindakan dan Pemberian Sanksi bagi pelaku fraud dalam JKN 64

DISPUTE KLAIM Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017

 Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasi DPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif  Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karena perbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentang Standar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah Koding INACBG 65

SLA DISPUTE KLAIM SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

-

-

Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015) SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada SLA Verifikasi Perhitungan hari adalah hari kerja

66

Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi Untuk Penguatan Sistem Rujukan Berjenjang BRIDGING PCARE DENGAN SIM RS

Rujuk Rujuk Balik

APLIKASI RUJUKAN  SIM RS  SEP  INA CBG

Sistem Rujukan On Line dan Terintegrasi

1. Mengurangi waktu antri pelayanan di Rumah Sakit 2. Kepastian waktu pelayanan di Rumah Sakit 3. Informasi Ketersediaan Tempat Tidur 4. Komunikasi dan sharing informasi medis (rujuk balik, telemedicine) 5. Paperless 67

V PENUTUP

68

Harapan Dukungan Stakeholder untuk: 1.

Berperan aktif dan berkomitmen dalam menyukseskan program JKN-KIS dan menjaga keberlangsungannya.

2.

Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.

3.

Memastikan ketersediaan & kecukupan sarana, prasarana dan tenaga kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.

4.

Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.

69

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

Fanpage: BPJS Kesehatan

@bpjskesehatan_ri

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

70

KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DI FKTP

1,0000

,7500

,5000

,2500

,0000 NANGGROE ACEH DARUSSALAM

JAMBI

DR

KEP. BANGKA BELITUNG

DRG

DI YOGYAKARTA

NUSA TENGGARA BARAT

PERAWAT

KALIMANTAN SELATAN

BIDAN

SULAWESI SELATAN

MALUKU UTARA

APOTEKER

KEPULAUAN RIAU

RASIO DOKTER DENGAN PESERTA TERDAFTAR (PUSKESMAS Dilakukan Pemerataan Peserta