PERAWATAN ICU HIPERTENSI GESTASIONAL DENGAN KOMPLIKASI FRANSISCUS JEFRI MANIBUY BAGIAN ANESTESI,PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
PENDAHULUAN • Hipertensi pada kehamilan merupakan gangguan medis tersering pada kehamilan. • Hipertensi menjadi salah satu penyebab utama kematian maternal (sekitar 26% di Amerika Latin dan Karibia, 9% di Afrika dan Asia, dan 16% di negara berkembang). • Hipertensi merupakan faktor risiko penting pada janin, termasuk kelahiran preterm, pertumbuhan janin terhambat, dan kematian janin/neonates.
*Sebelumnya dianggap sebagai preeklampsia ringan From the Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22; and American College of Obstetricians and Gynecologists Taskforce on Hypertension in Pregnancy. Hypertension inpregnancy. ACOG. Washington, DC, 2013
Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang terjadi pada usia kehamilan > 20 minggu tanpa ada gejala preeklampsia dan diikuti oleh normalnya tekanan darah pada periode post partum
Komplikasi yang dapat terjadi pada hipertensi gestasional
Ensefalopati hipertensi Perdarahan cerebrovaskuler Iskemia miokard Gagal jantung kongestif Edema paru Kejang Cedera ginjal akut HELLP syndrome Inflamasi hati dengan atau tanpa disfungsi hati
Indikasi perawatan ICU •
Hipertensi emergensi
•
Membutuhkan ventilasi mekanik
•
Preeklamsia berat dengan komplikasi berikut : – Eklamsi
– HELLP syndrome
– Perdarahan
– Hiperkalemia
– Oliguria berat
– Coagulation support
– Terapi antihipertensi IV
– Stabilisasi hipertensi berat
– Gagal jantung
– Gangguan neurologi
Prinsip Manajemen ICU ABCD
A : Mejaga Patensi jalan napas ( oral airway,
intubasi )
B : Bantuan ventilasi ( suplemen O2, ventilator )
C : Manajemen hipertensi (Kontrol tekanan darah)
D : Cegah kejang, cegah komplikasi
Monitoring kontinius( invasif/noninvasif)
Topangan fungsi organ
PENANGANAN HIPERTENSI GESTASIONAL DENGAN KOMPLIKASI Perlu pendekatan multidisiplin
Kontrol TD yang ketat diperlukan (monitoring kontinusarterial line)
Pastikan ketersedian unit perawatan tingkat tinggi (HCU, ICU) Pemantuan keadaan maternal dan janin secara ketat
MANAJEMEN HIPERTENSI AKUT
• Kontrol TD sangat krusial
• Penurunan TD yang cepat berbahaya untuk perfusi dan oksigenasi janin
• Penurunan tekanan darah tidak boleh > 15 – 25%
• Target TDS 120 – 160 mmHg, TDD 80 – 105 mmHg Penanganan hipertensi sebaiknya segera dimulai demi mengurangi risiko perdarahan intracranial maternal
HIPERTENSI MODERAT Tidak ada perbedaan risiko keguguran, perawatan neonates tingkat tinggi, atau komplikasi maternal antara “less tight control” (TDD target 100 mmHg) dan “tight control” (TDD target 85 mmHg) pada wanita dengan usia kehamilan 14–36 weeks minggu Hati-hati penurunan perfusi plasenta dengan penurunan TD agresif
Pertimbangkan terapi obat jika : TDS 140-160 mmHg atau lebih TDD 90-100 mmHg atau lebih Sudah mulai ada tanda-tanda dan gejala-gejala preeklampsia
HIPERTENSI MODERAT Tidak ada perbedaan risiko keguguran, perawatan neonates tingkat tinggi, atau komplikasi maternal antara “less tight control” (TDD target 100 mmHg) dan “tight control” (TDD target 85 mmHg) pada wanita dengan usia kehamilan 14–36 weeks minggu Hati-hati penurunan perfusi plasenta dengan penurunan TD agresif
Pertimbangkan terapi obat jika :
Target TD
TDS 140-160 mmHg atau lebih TDD 90-100 mmHg atau lebih Sudah mulai ada tanda-tanda dan gejala-gejala preeklampsia
Tergantung individu wanita hamil TDS < 140 mmHg TDD < 90 mmHg
PENANGANAN HIPERTENSI MODERAT
PENANGANAN HIPERTENSI BERAT Terapi hipertensi persisten atau berat dapat memerlukan dosis ulangan dan obat IV Pemberian obat oral jangka panjang akan menghasilkan efek penurunan tekanan darah yang lebih lama
Indikasi terapi Obat
Target TD
TDS ≥ 160 mmHg TDD ≥ 100 mmHg TDS ≥ 170 mmHg dengan atau tanpa TDD ≥ 110 mmHg dianggap kegawatdaruratan medis
TDS 130 - 150 mmHg TDD 80 - 90 mmHg Usahakan penurunan TD bertahap demi memlihara perfusi ke janin
Pemberian antihipertensi oral versus intravena pada onset akut hipertensi berat
Rekomendasi terapi awal pada peningkatan tekanan darah yang kritis pada wanita hamil (160/105-110 mmHg) adalah dengan IV labetolol atau hydralazine.
Bila belum tersedia jalur IV maka dapat diberikan nifedipine oral (10 mg) dan dapat diberikan kembali 30 menit kemudian, atau labetolol 200 mg per os.
ACOG practice issued updated guidelines 2015
IV, intravenously; PO, per os. *Systolic blood pressure ≥ 160 mm Hg, diastolic blood pressure ≥ 110 mm Hg, or both, if sustained †From Stoelting R, Hillier S. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
‡Risk for fetal cyanide poisoning with treatment > 4 hours. Modified from Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22; Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin Crit Care 2011; 17:569-80; and Shekhar S, Sharma C, Thakur S, Verma S. Oral nifedipine or intravenous labetalol for hypertensive emergency in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013; 122:1057-63.
PENANGANAN HIPERTENSI BERAT
Labetalol
Hydralazine
• Alpha- dan beta-adrenergic receptor antagonist • Sebaiknya dihindari pada pasien Asthma dan CHF • Efikasi sama dengan hydralazine dengan ES maternal minimal
• Lini-pertama untuk terapi hipertensi berat pada kehamilan • Terkait takikardi dan palpitasi maternal namun bradikardi neonates minimal
PENANGANAN HIPERTENSI BERAT
Nifedipine
• Calcium antagonist • Diberikan per oral saat hipertensi berat telah distabilkan
Nicardipine
• Jika labetalol, hydralazine, atau nifedipine tidak efektif dalam control hipertensi • Ca antagonist yang dapat diberikan secara intravena kontinyu • Penurunan TDD dan TDS yang cepat
PENANGANAN HIPERTENSI BERAT
Sodium nitroprusside
Esmolol
• Vasodilator kuat yang menginduksi pelepasan NO • Digunakan untuk wanita hamil dengan hipertensi berat yang tidak respon terhadap hydralazine atau labetalol • Hanya digunakan untuk durasi singkat • Hasil metabolisme berupa sianida yang bisa berakibat fatal untuk janin • Pemantauan tekanan darah intra-arterial diwajibkan
• Beta-adrenergic receptor kerja singkat • Untuk terapi hipertensi akut • Bisa berakibat bradikardi janin jangka panjang
PENANGANAN KEJANG
Jalan napas bebas Magnesium Sulfat Dosis awal 4 g harus diberikan sevara intavena selama 5 menit diikuti dengan infus kontinius 1 g/jam dipertahankan selama 24 jam. Monitoring tanda vital dan deep tendon reflexes selama dosis awal dan selama infusion diberikan. Therapeutic serum magnesium levels are 1.7–3.5 mmol/L Pada kejang yang refrakter pemberian pelumpuh otot dapat dilakukan untuk mengontrol kejang untuk menjamin jalan napas yang bebas dan menjamin oksigenasi yang baik.
Edema paru
Suplementasi O2 dengan NRM, untuk memperbaiki hipoksemia, bila diperlukan dapat dengan batuan NIV atau intubasi endotrakeal pada kasus yang berat.
Furosemide 10-40 mg iv dan dapat diikuti dosis kontinus 10-20 mg/iv kontinius.
Balans cairan secara ketat.
Arteriodilator atau venodilator untuk menurunkan afterload terutama pasa kasus hipertensi kronis dan superimposed preeklamsia.
Masalah Serebrovaskuler
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan CT Scan/MRI kepala.
Penatalaksaan Jalan napas bebas, ventilasi adekuat, suplementasi O2. Stroke iskemik akut : tekanan darah di turunkan bertahap tidak lebih dari 10-15 % selama 24 jam pertama. Stroke hemoragik : Tekanan darah diturunkan 15-25% selama 24 jam pertama
Kerjasama Neurologi dan Bedah saraf.
PENUTUP
Diagnosis dan manajemen hipertensi pada kehamilan masih menjadi tantangan.
Diperlukan pemahaman yang baik akan fisiologi kehamilan, dan komorbiditas maternal serta penegakkan diagnosis yang tajam dan penanganan yang cepat untuk menurunkan mortalitas.
Komplikasi yang berat membutuhkan keterlibatan multidisiplin dalam perawatan ICU
TERIMA KASIH
