PERBEDAAN ADEKUASI HEMODIALISIS PASIEN HEMODIALISIS SEBELUM

Download mencakup level ureum darah, tekanan darah dan tanda klinis yang lain. Berbagai tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialysis di antaran...
1 downloads 451 Views 142KB Size
Download PDF
Love PNG Images
Perbedaan Adekuasi Hemodialisis Pasien Hemodialisis Sebelum Dan Sesudah Exercise Intradialisis Di Salah Satu Rumah Sakit Swasta Yogyakarta Theresia Tatik Pujiastuti*, Anastasia Hardyati**, M.Havidz Aima*** *STIKes Panti Rapih Yogyakarta Jl. Tantular No 401, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyarta [email protected]

ABSTRAK Hemodialisis adalah tindakan untuk menggantikan fungsi ekskresi ginjal, suatu live saving treatment bagi penderita End Stage Renal Disease (ESRD) atau chronic kidney disease (CKD) stadium V (Stojanovic & Stefanivic, 2007). Keberhasilan hemodialisis jika mampu mengembalikan darah yang bersih kembali ke dalam tubuh, disebut adekuasi hemodialisis (Smeltzer et al., 2010). Exercise intradialisis adalah alternatif tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialisis. Dengan exercise intradialisis diharapkan adekuasi hemodialisis semakin meningkat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis pasien CKD sebelum dan sesudah exercise intradialisis di unit hemodialisa salaj satu rumah sakit swasta Yogyakarta. Penelitian ini menggunakan desain kuasi eksperimen pretes - postes pada kelompok intervensi exercise intradialisis dan kelompok kontrol. Metode sampling dengan simple random sampling. Jumlah sampel 64 pasien hemodialisis, terdiri dari 16 orang (kelompok kontrol) dan 48 orang (kelompok intervensi) yang diberikan exercise intradialisis selama delapan minggu. Metode analisis data dilakukan dengan uji t- test. Hasil penelitian setelah delapan minggu didapatkan bahwa secara stastitik ada perbedaan bermakna pada berat badan (p=0,00<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005) kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol.Exercise intradialisis secara statistik meningkatkan adekuasi hemodialisis, maka disarankan agar institusi rumah sakit memperkenalkan exercise intradialisis dengan sosialisasi, pelatihan, hingga membuat kebijakan tindakan exercise intradialisis sebagai tindakan mandiri perawat yang dapat diterapkan di unit hemodialisa. Kata kunci : Hemodialisis; adekuasi hemodialisis; exercise intradialisis; Chronic Kidney Disease.

A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Penelitian Hemodialisis merupakan salah satu tindakan untuk menggantikan sebagian dari fungsi ginjal terutama fungsi ekskresi. Angka kejadian pasien yang menjalani hemodialysis semakin meningkat seiring peningkatan kejadian CKD. Hal ini terjadi pula pada salah satu Rumah Sakit Swasta di Yogyakarta, angka kejadian CKD meningkat 17,08% dan kunjungan hemodialysis meningkat 48,86% pada tahun 2013 (Pujiastuti, 2014). Adekuasi hemodialysis merupakan keberhasilan tindakan hemodialysis yang dihubungkan dengan kemampuan membersihkan toksin dan sampah tubuh dan mempunyai dampak besar pada kondisi lebih baik pada pasien hemodialysis (Himmelfarb & Ikizler, 2010). Beberapa indikator peningkatan pergerakan toksin uremik dalam tubuh

dalam tindakan hemodialisis antara lain penurunan berat badan atau adanya pergerakan penumpukan cairan dalam tubuh, terhindar dari hipotensi intradialysis, penurunan kadar ureum, dan penurunan insiden hipertensi (Maheswari et al., 2012). Jindal. at. al (2006) menyatakan bahwa pengkajian adekuasi mencakup level ureum darah, tekanan darah dan tanda klinis yang lain. Berbagai tindakan untuk meningkatkan adekuasi hemodialysis di antaranya exercise intradialysis. Exercise intradialysis adalah segala bentuk exercise yang dapat berupa gerakan aktif dan pasif terutama pada ekstremitas atas dan bawah yang dilakukan pada saat tindakan hemodialysis (Mahrova & Svagrova, 2013). Exercise intradialysis bertujuan untuk meningkatkan fungsi pompa otot, vasodilatasi perifer dan meningkatkan aliran balik vena sehingga meningkatkan 22

pula proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi pada saat dialysis, pada akhirnya hemodialysis menjadi efektif Ketercapaian adekuasi hemodialysis yang optimal akan meningkatkan kapasitas fungsional pasien hemodialysis sehingga kualitas hidup pasien akan meningkat. Pujiastuti (2014) menyatakan bahwa exercise intradialysis berpengaruh terhadap penurunan berat badan (IDWG) dan level ureum. Fenomena tentang exercise intradialysis dikaitkan dengan adekuasi hemodialisis merupakan hal yang perlu diketahui karena tindakan tersebut mempunyai makna yang positif dan meningkatkan fungsi hemodialysis yang berimplikasi pada kualitas atau adekuasi tindakan hemodialysis. Berdasarkan latar belakang di atas, maka penting bagi perawat untuk meningkatkan adekuasi hemodialysis agar tercapai kondisi sehat yang menyeluruh sehingga kualitas hidup pasien dengan hemodialysis menjadi lebih baik. Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis pasien sebelum dan sesudah exercise intradialysis.. 2. Perumusan Masalah Apakah ada perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis sebelum dan sesudah exercise intradialisis? 3. Tujuan Penelitian a. Mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi sebelum dan sesudah exercise intradialisis. b. Mengetahui perbedaan adekuasi hemodialisis yang meliputi berat badan, level ureum darah, tekanan darah intradialisis, tekanan darah pasca dialisis dan nadi pada kelompok yang diberikan exercise intradialisis dan kelompok kontrol. B. TINJAUAN PUSTAKA Lewis et al.(2011) menyatakan bahwa hemodialisis merupakan salah satu metode dialisis. Dialisis adalah perpindahan cairan dan molekul melalui membran semipermiabel dari

satu kompartemen menuju komparteman yang lain. Secara klinis dialisis merupakan teknik perpindahan substansi dari dari darah menuju dialisat melalui membrane semipermiabel. Black & Hawks (2009) menyatakan bahwa pada hemodialisis, toksin yang tertumpuk dalam darah pasien di pindahkan ke dialyzer, lalu dibersihkan dan dikembalikan ke tubuh pasien. Keberhasilan tindakan hemodialisis jika mampu mengembalikan darah yang telah bersih kembali ke dalam tubuh artinya terjadi pembersihan toksin, keseimbangan cairan dan elektrolit (Smeltzer et al., 2010). Hemodialisis dikatakan adekuat jika keadaan umum dan nutrisi penderita dalam keadaan baik, tidak ada manifestasi uremia dan penderita mampu kembali beraktivitas minimal seperti sebelum hemodialisis. Exercise intradialisis adalah exercise training yang dilakukan secara teratur dan terprogram pada saat tindakan hemodialisis (Ouzouni et al., 2008). Reboredo et al. (2010), Bulckaen et al. (2011), Kristen P Koh et al. (2008), Magnard et al. (2013), Bennet et al. (2013) dalam penelitiannya exercise intradialisis dilaksanakan pada 2 jam pertama proses hemodialisis selama 30 menit dengan frekuensi 3 kali dalam seminggu. Exercise intradialisis merupakan metode non farmakologi untuk memperbaiki mobilisasi cairan tubuh melalui aktivasi pompa otot betis/kaki sehingga dapat mengurangi beratnya edema (p=0,0001) (Madhavan et al., 2009). Parsons et al (2004) tentang The effect of an exercise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality of life in end-stage renal disease (ESRD) patients pada 13 responden menyatakan bahwa program exercise intradialisis yang dilaksanakan dalam 8 minggu signifikan meningkatkan pergerakan urea sehingga efek dialisis menjadi lebih baik. C. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan kuasi eksperimen dengan desain pretes - postes pada kelompok intervensi exercise intradialisis dan kelompok kontrol. Metode sampling dengan simple random sampling. Jumlah sampel 64 pasien hemodialisis, terdiri dari 16 orang (kelompok kontrol) dan 48 orang (kelompok intervensi) yang diberikan exercise intradialisis selama delapan minggu. Metode analisis data dilakukan dengan uji t- test.

23

D. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Hasil Penelitian a. Karakteristik Responden Tabel 5.1. Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin No

Karakteristik Jenis Kelamin

Kelompok Intervensi n = 48 n Prosenta se (%)

Kelompok Kontrol n = 16 n Prosent ase (%)

1. 2

Perempuan Laki – Laki Jumlah

17 31 48

4 12 16

35,4% 64,6% 100%

b.

25% 75% 100%

Sumber : Data primer, 2014 Berdasarkan Tabel 5.1 di atas diketahui bahwa jumlah terbesar responden adalah laki-laki yaitu 31 orang (64,6%) pada kelompok intervensi dan 12 orang (75%) pada kelompok kontrol. Data ini dapat diasumsikan bahwa jenis kelamin laki-laki mempunyai kecenderungan lebih besar untuk terjadi CKD hingga sampai pada tindakan hemodialisis. Tabel 5.2. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia No

Karakteristik Usia

Kelompok Intervensi n=48 n Prosentase (%) 1. 20 – 40 th 11 22,9% 2 41 – 65 th 32 66,7% 3. >65 th 5 10,4% Jumlah 48 100% Sumber : Data primer, 2014

Hasil Uji Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Intervensi Exercise Intradialisis.

Sumber : Data primer Gambar 4. Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Intervensi Exercise Intradialisis. Berdasarkan Gambar 4. Di atas tampak bahwa secara statistik ada perbedaan yang signifikan antar pretes – postes pada variabel berat badan, tekanan darah diastolik intradialisis dan level ureum. Sebaliknya tidak ada perbedaan yang signifikan pretes – postes pada variabel tekanan darah pasca dialisis dan nadi pasca dialisis.

Kelompok c. Hasil Uji Beda Rerata Adekuasi Kontrol Hemodialisis Sebelum dan Sesudah n = 16 Exercise Intradialisis pada Kelompok n ProsentaseIntervensi dan Kelompok Kontrol. (%) 1 6,3% 13 81,3% 2 12,5% 16 100%

Berdasarkan Tabel 5.2 di atas tampak bahwa sebagian besar responden berusia 41 – 65 th yaitu 66,7% pada kelompok intervensi dan 81,3% pada kelompok kontrol. Data ini menunjukan bahwa sebagian besar penderita CKD yang mengalami tindakan hemodialisis berada pada usia dewasa lanjut dan lansia awal.

Sumber : Data primer, 2014 Gambar 5. Beda Rerata Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise Intradialisis pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol. Berdasarkan Gambar 5, tampak secara stastitik ada perbedaan bermakna pada berat badan (p=0,0 0<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005) kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol. 24

d. Pembahasan a. Perbedaan Adekuasi Hemodialisis Sebelum dan Sesudah Exercise Intradialisis. Secara statistik diungkapkan bahwa ada perbedaan yang signifikan pada berat badan pretes – postes dengan nilai p=0,000<0,005, maka dapat diasumsikan bahwa exercise intradialisis mempunyai peran dalam menimbulkan perubahan berat badan, dalam hal ini adalah penurunan berat badan yang didefinisikan sebagai berat badan interdialisis.Penurunan berat badan yang signifikan terjadi karena exercise intradialisis berfungsi sebagai pumping dalam tubuh pada setiap kompartemen jaringan. Penumpukan cairan dalam kompartemen jaringan dipompakan menuju vaskuler sehingga saat proses difusi hingga ultrafiltrasi terjadi lebih efektif dan penurunan berat badan pasca dialisis menjadi lebih optimal serta mengurangi beratnya edema (Madhavan et al., 2009). Hasil penelitian ini mendukung penelitian yang dilakukan oleh Smart & Steele (2011) tentang Exercise training in haemodialysis patient : A systematic review and meta-analysis menyatakan bahwa exercise yang meliputi ekstensi lutut, abduksi dan fleksi panggul yang di lakukan selama 6 bulan intradialisis signifikan menurunkan berat badan setelah hemodialisis dengan p < 0,0001. Sejalan dengan penelitian tersebut, bahwa jenis gerakan yang diteliti tersebut menjadi gerakan pilihan dalam exercise intradialisis pada penelitian ini. Berdasarkan pengamatan pada setiap minggu fase hemodialisis didapatkan hasil bahwa signifikansi penurunan berat badan terjadi mulai minggu pertama setelah perlakuan exercise intradialisis. Kondisi ini dapat diasumsikan bahwa exercise intradialisis berpengaruh sangat efektif dalam adekuasi hemodialisis terutama tercapaianya penurunan berat badan. Penelitian ini mengidentifikasikan pula adanya perbedaan yang signifikan secara statistik terhadap tekanan darah diastolik intradialisis pretes – postes dengan nilai p= 0,000 dan rerata tekanan darah diastolik intradialisis mencapai 86,61 ± 9,98 mmHg. Jika dikaitkan dengan manfaat exercise secara umum bagi tubuh, bahwa exercise yang dilakukan secara

teratur dapat meningkatkan dan memperbaiki sistem kardiovaskuler yaitu meningkatkan cardiac output, memperbaiki venous return dan memperbaiki kontraksi miokardium. Kondisi tersebut akan berefek pada keadekuatan sistem kardiovaskuler dan pembuluh darah sehingga pada saat hemodialisis, sistem tersebut mampu beradaptasi dan berkompensasi positif. Dengey at.al (2015) menyatakan bahwa fluktuasi tekanan darah selama dialysis sangat responsive dengan exercise. Hasilnya adalah kestabilan tekanan darah yaitu tidak terjadinya hipotensi saat dialisis. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Madhavan et al. (2009), Smart & Steele (2011), Kristen P Koh (2009), Reboredo (2010), Bulckaen (2011), bahwa Exercise intradialisis meningkatkan kemampuan sistem kardiovaskuler mengontrol tekanan darah sehingga dapat mencegah dan mengurangi resiko hipotensi pada proses hemodialisis. Soliman (2015) menyatakan bahwa tekanan darah sistolik dan diastolik berubah secara signifikan setelah melakukan exercise selama dialysis. Berdasarkan pengukuran pada setiap minggu fase hemodialisis didapatkan hasil bahwa kestabilan tekanan darah diastolik intradialisis terjadi mulai minggu ketiga setelah perlakuan exercise intradialisis. Berdasarkan kajian ini dapat diyakin bahwa exercise intradialisis sangat berperan dalam meningkatkan adekuasi hemodialisis terutama tercapainya tekanan darah intradialisis yang normal dan stabil. Perbedaan signifikan antara pretes dan postes terjadi pula pada level ureum. Adanya perbedaan yang signifikan terhadap level ureum pretes dan postest dengan nilai p=0,000<0,005 menjadi salah satu indikasi adekuasi hemodialisis yang baik pada penelitian ini. Perubahan rata-rata nilai ureum dari 167,17 ± 50,58 mg/dl menjadi 135,44 ± 41,74 mg/dl merupakan perubahan yang sangat besar. Exercise intradialisis terutama jenis resistensi exercise terbukti signifikan berpengaruh terhadap mobilisasi urea (Ribeiro, 2015). Perbedaan signifikan level ureum tersebut dapat disebabkan oleh efektifnya tindakan exercise intradialisis yang dilakukan setiap periode hemodialisis secara rutin. Soliman (2015) menyatakan bahwa salah satu efek intradialisis exercise adalah reduksi ureum. Exercise intradialisis meningkatkan regangan otot sehingga cardiac output 25

b.

meningkat sehingga terjadi stimulasi fungsi ekskresi yang meningkatkan pengeluaran ureum dari darah selama proses hemodialisis (Jung & Park, 2011). Selain tindakan exercise intradialisis, keefektifan pembuangan toksin ureum dari darah dapat dipengaruhi oleh dosis dialisis. Tetapi dosis dialisis yang berlebihan dapat menimbulkan komplikasi kardiovaskuler yang membahayakan. Oleh karena itu, meski berpengaruh terhadap pembersihan kadar ureum darah peningkatan dosis hemodialisis sebisa mungkin tidak dilakukan. Perbedaan Adekuasi Hemodialisis pada Kelompok Intervensi Exercise Intradialisis terhadap Kelompok Kontrol. Secara statistic tampak bahwa ada perbedaan bermakna pada berat badan (p=0,00<0,05), level ureum (p=0,018<0,05) dan nadi (p=0,020<0,005) kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol. Hal ini berarti bahwa pada kelompok intervensi exercise intradialisis lebih menunjukkan perbedaan berat badan, level ureum dan nadi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sedangkan untuk variabel tekanan darah intradialisis dan pasca dialisis tidak menunjukkan perbedaan bermakna dengan nilai p>0,05. Perbedaan berat badan pretes dan postes yang signifikan pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol menjadi salah satu ukuran bahwa exercise intradialisis efektif meningkatkan adekuasi hemodialisis dengan menurunkan berat badan interdialisis. Penurunan rerata berat badan yang lebih besar pada kelompok intervensi yaitu hingga mencapai 1,60 ± 0,98 kilogram dibandingkan pada kelompok kontrol yaitu 2,98 ± 0,95 kilogram sehingga disimpulkan signifikan dengan nilai p=0,000 merupakan hasil yang sangat adaptif dan baik. Jika dikaitkan dengan hasil analisis sebelumnya bahwa exercise mempengaruhi perbedaan berat badan pretes – postes, maka hasil uji ini semakin menguatkan peran atau pengaruh exercise intradialisis terhadap adekuasi hemodialisis yaitu penurunan berat badan interdialisis. Hal ini berarti pula exercise sangat efektif menimbulkan mekanisme pumping untuk meningkatkan mobilisasi cairan tubuh dan melancarkan proses ultrafiltasi. Hasil penelitian ini mendukung penelitian yang dilaksanakan oleh Smart &

Steele (2011) bahwa exercise intradialisis signifikan menurunkan berat badan setelah hemodialisis hingga dialisis berikutnya dengan p=0,0001. Hasil statistik juga menunjukan bahwa ada perbedaan signifikan pada level ureum kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol dengan nilai p=0,018 < 0,05. Adanya perbedaan signifikan level ureum darah setelah tindakan exercise intradialisis pada kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol, merupakan hasil yang sesuai dengan beberapa hasil teori pada penelitian terdahulu. Hal ini sesuai dengan penelitian Maheshwari (2012), yang menyatakan bahwa exercise intradialisis signifikan meningkatkan ekskresi toksin tubuh. Exercise intradialisis mengurangi penumpukan urea (p<0,001) (Cheema, 2008). Perbedaan level ureum terjadi karena sebagian besar ureum yang tersirkulasi pada bagian tubuh yang statis dapat disirkulasikan ke dalam kompartemen vaskuler dengan lebih baik sehingga mampu dibersihkan selama proses dialisis. Mekanisme ini terjadi pada saat exercise intradialisis. Secara statistik juga diketahui ada perbedaan signifikan frekuensi nadi pasca dialisis pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol setelah tindakan exercise intradialisis. Adanya perbedaan signifikan nadi pasca hemodialisis antara kelompok intervensi terhadap kelompok kontrol dengan nilai p 0,020<0,05 terjadi karena exercise intradialisis yang dilakukan secara teratur dan terus menerus memperbaiki kontraksi miokardium dan menurunkan kecenderungan resting heart rate sehingga rata-rata penurunan nadi pada kelompok intervensi lebih rendah dengan mean 0,094 ± 1,13 x/mt dibandingkan pada kelompok kontrol yang mencapai rata-rata 0,20 ± 1,28 x/mt. Hasil penelitian ini memperkuat teori yang disampaikan dalam beberapa penelitian terdahulu. Petraki et al (2008) yang menyatakan bahwa terjadi perbedaan yang signifikan nadi setelah melakukan exercise intradialisis (p<0,05), di mana kelompok kontrol cenderung terjadi penurunan nadi hingga 14,2% lebih besar dibandingkan pada kelompok intervensi.

26

E. SIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa : a. Berat badan pada kelompok intervensi sesudah exercise intradialisis, level ureum, tekanan darah diastolik intradialisis, secara statistik berbeda pada α 5%, namun tidak pada indikator lain. b. Berat badan, level ureu m, dan nadi kelompok intervensi secara statistik juga berbeda pada α 5% dengan kelompok kontrol. Sedangkan indikator lain yang meliputi tekanan darah intradialisis dan tekanan darah pasca dialisis secara statistik tidak berbeda. 2. Saran a. Exercise intradialisis terbukti efektif meningkatkan adekuasi hemodialisis yaitu penurunan berat badan, maka sebaiknya institusi rumah sakit memperkenalkan exercise intradialisis mulai melakukan sosialisasi, pelatihan bagi para perawat sebagai tindakan mandiri perawat. b. Melakukan penelitian lanjut tentang adekuasi hemodialisis dengan mengendalikan beberapa variabel yaitu dosis hemodialisis, lama waktu exercise yang lebih dari delapan minggu, jenis exercise, tingkat kecemasan pasien hemodialisis, dan penelitian lanjut tentang pengaruh exercise intradialisis terhadap kualitas hidup pasien hemodialisis.

Black, J. M. & Hawks, Jane Hokanson. ( 2009). Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcome. Eighth Edition. Volume I. USA : Elseiver Saunder Company.

E. DAFTAR PUSTAKA

Dungey,M., Bishop, Young, Burton, Smith. (2015). The Impact of Exercising During Haemodialysis on Blood Presure, Markers of Cardiac Injury and Systemic Inflammation-Preliminary Result of a Pilot Study. DOI: 10.1159/000368535

_______. (2013). Indonesian Renal Registry. Diakses dari http://www.indonesianrenalregistry.org/ about_us.php Bennett, P. N., Daly, R. M., Fraser, S. F., Haines, T., Barnard, R., Ockerby, C., Kent, B. (2013). The impact of an exercise physiologist coordinated resistance exercise program on the physical fungtion of people receiving hemodialysis: a atepped wedge randomized control study. BMC Nephrology 2013, 14:204. doi:10.1186/1471-2369-14-204.

Bulckaen, M., Capitanini, A., Lange, S., Caciula, A., Giuntoli, F., Cupisti, A. (2011). Implementation of exercise training programs in a hemodialysis unit : effect on physical performance. JNEPHROL 2011;24(06):790-797. DOI:10.5301/JN.2011.6386. Cheema, B. (2008). Review article: Tackling the survival issue in end-stage renal disease: Time to get physical on haemodialysis. Nephrology, 13(7), 560569. doi:10.1111/j.14401797.2008.01036.x Craven, Ruth F., Hirnle, Constance J. (2003). Fundamentals of Nursing : Human Health and Fungtion. Fourth Edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins. Dairot, G. (2003). Rasio Reduksi Ureum Dializer 0,90; 2,10 Dan 2 Dializer Seri 0,90 Dengan 1,20. USU Digital Library. Diakses dari http://library.usu.ac.id/download/fk/pen ydalam-dairot%20gatot.pdf deWit, Susan C., Kumagai, Candice K. (2013). Medical-surgical nursing: concepts & practice. 2nd ed. USA : Elsevier Saunders Inc.

Himmelffarb, J., Ikizler, T. (2010). Hemodialysis. The new engl and journal of medicine 2010. 363:1833-45. Ignatavicius, D.D., Workman, M.L. (2010). Medical Surgical Nursing : Patient Centered Collaborative Care. Sixth Edition. USA : Elseiver. Jindal,

K. et al. (2006). Hemodialysis Adequacy in Adults. J Am Soc Nephrol 27

17: S1–S27, 2006. 10.1681/ASN.2005121372.

doi:

Johansen, K. L. (2008). Exercise and dialysis. Hemodialysis International, 12(3), 290300. doi:10.1111/j.15424758.2008.00269.x Jung, T. D., Park, H. S. (2011). Intradialytic Exercise Program for Hemodialysis Patients. Chonnam Medical Journal 2011;47:61-65. doi:10.4068/2011.47.2.61. Koh, Kirsten P., Fassett, Robert G., Sharman, James E., Coombes, Jeff S., Williams, Andrew D. (2009). Intradialytic versus home based exercise training in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. BMC Nephrology 2009, 10:2. Doi: 10.1186/1471-2369-10-2. Lewis, Sharon L., Dirksen, Shannon R., Heitkemper, Margareth M., Bucher, L., Camera, Ian M. (2011); Medical Surgical Nursing : Assessment and Managemant of Clinical Problems.USA : Elseiver, Mosby. Madhavan, G., Nemcek, Mary A., Martinez, David G., McLeod, Kenneth J. (2009). Enhancing Hemodialysis Efficacy through Neuromuscular Stimulation. Blood Purif 2009;27:58-63. DOI: 10.1159/000167010. Maheshwari, V., Samavedham, L., Rangaiah, Gade P., Loy, Y., Ling, Lieng H., Sethi, S., Leong Titus L. W. (2012). Comparison of toxin removal outcomes in online hemodiafiltration and intradialytic exercise in high-flux hemodialysis : A prospective randomized open-label clinical study protocol. BMC Nephrology 2012, 13:156. doi:10.1186/1471-2369-13-156. Mahrova, A., Svagrova, K. (2013). Exercise therapy additional tool for managing physical and phsycological problems of hemodialysis. INTECH capter 36. doi:10.5772/53058. NKF-KDOQI. (2015). Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy. National

Kidney Foundation. http://www.kidney.org/PROFESSIONA LS/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/hd_ guide4.htm National Kidney Foundation. (2014). Hemodialysis. The Kidney Foundation of Canada. Diakses dari http://www.kidney.org/professionals/kd oqi/guidelines_cvd/guide12.htm. Orcy, R., Dias, P., Seus, T., Barcellos, F., & Bohlke, M. (2012). Combined Resistance and Aerobic Exercise is Better than Resistance Training Alone to Improve Functional Performance of Haemodialysis Patients - Results of a Randomized Controlled Trial Combined Resistance and Aerobic Exercise is Better than.. Physiotherapy Research International, 17(4), 235-243. doi:10.1002/pri.1526. Orti,

E. Segura. (2010). Exercise in haemodialysis patients : a systematic review. Nefrologia 2010; 30(2):236-46. Ouzouni, S., Kouidi, E., Sioulis, A., Grekas, D., & Deligiannis, A. (2009). Effects of intradialytic exercise training on healthrelated quality of life indices in haemodialysis patients. Clinical Rehabilitation, 23(1), 53-63. Pagano, M., Gauvreau, K. (1992). Principles of Biostatistics. Boston : Massachusetts. Parson, Toffelmire, Vanvlack, K. (2004). The effect of an exercise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality of life in end-stage renal disease (ESRD) patients. Clinical nephrology. vol. 61, no4, pp. 261-274. Petraki, M., Kouidi, E., Grekas, D., Deligiannis, A. (2008). Effects of exercise training during hemodialysis on cardiac baroreflex sensitivity. Clinical Nephrology, Vol. 70 – No. 3/2008 (210-219). Polit, Denise F., Hungler, Bernadette P. (2002). Nursing Research : Principles and Methods. Sixth Edition. Philadelphia : Lippincott. Reboredo, M. de M., Henrique, D. M. N., Faria, R. de S., Chaoubah, A., Bastos, 28

M. G., Paula, de R. B. (2009). Exercise Training During Hemodialysis Reduces Blood Pressure and Increases Physical Fungtioning and Quality of Life. Journal compilation Artificial Organ 34(7):586-593, Wiley Periodicals, Inc. doi:10.1111/j.1525-1594.2009.00929.x. Ribeiro at.al. (2015). Effect of Resistance Exercise Intadialytic in Renal Patients Chronic in Hemodialysis. DOI: 10.5935/01012800.30130003

Tabane, L. (2004). Sample Size Detemination in Clinical Trial. Hamilton : Faculty of Health Sciences Mc Master University. Toussaint, N. D., Polkinghorne, K. R., & Kerr, P. G. (2008). Impact of intradialytic exercise on arterial compliance and Btype natriuretic peptide levels in hemodialysis patients. Hemodialysis International, 12(2), 254-263. doi:10.1111/j.1542-4758.2008.00262.x

Smart, N., & Steele, M. (2011). Exercise training in haemodialysis patients: A systematic review and meta-analysis. Nephrology, 16(7), 626-632. doi:10.1111/j.1440-1797.2011.01471.x Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of MedicalSurgical Nursing. 12th ed. Philadelphia : By Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Willkins. Soliman H.M.H. (2015). Effect of Intradialytic Exercise on Fatique, Electrolites level and Blood Pressure in Hemodialysis Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Nursing Education and Practice. DOI: 10.5430/jnep.v5nllp16 Stojanovic, M., Stefanovic, V. (2007). Assessment of Health-related Quality of Life in Patients Treated With Hemodialysis in Serbia: Influence of Comorbidity, Age, and Income. Journal Artificial Organs. Volume 31, Issue 1, pages 53–60, January 2007. DOI: 10.1111/j.15251594.2007.00340.x Susilo, W.H. (2011). Statistika & Aplikasi untuk Penelitian Kesehatan. Jakarta : Trans Info Media. Susilo, W.H., Limakrisna, N. (2012). Biostatistika Lanjut. Jakarta : Trans Info Media. Sutriyanto, E.(2013. March 7). 8,9 Persen Penduduk Alami Gangguan Ginjal Kronis. TRIBUNNEWS. Diakses dari http://www.tribunnews.com/kesehatan/2 012/03/07/89-persen-penduduk-alamigangguan-ginjal-kronis. 29