PROPOSAL FORM - mxm.com.my

MCIS INSURANCE BERHAD

(435318-U) (Formerly known as MCIS ZURICH Insurance Berhad) Ibu Pejabat: Wisma MCIS, Jalan Barat, 46200 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia. Tel: 03-7652 3388 Fax: 03-7957 1562 E-mail: [email protected] Website: www.mcis.my

MCIS Insurance Berhad adalah berdaftar di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk berurusan didalam Insurans Hayat di Malaysia yang dikawal oleh Bank Negara Malaysia (BNM) / MCIS Insurance Berhad is licensed under the Financial Services Act 2013 to transact life insurance business in Malaysia and is regulated by Bank Negara Malaysia (BNM).

BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORM INSURANS HAYAT TERJAMIN PEMBAHARUAN BERKELOMPOK BERTEMPOH / GROUP GUARANTEED RENEWABLE TERM ASSURANCE

NOTIS / NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki menyatakan di dalam borang cadangan ini dengan lengkap dan benar, segala fakta yang anda ketahui atau sepatutnya tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan dianggap tidak sah. / Pursuant to Part 2 Schedule 9, Section 129 of the Financial Services Act 2013, You are required to disclose in this proposal form fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be invalidated. Anda mestilah membuat penelitian yang sewajarnya untuk mengelakkan salah tafsir apabila menjawab soalan dan kewajipan anda untuk membuat pendedahan akan berterusan sehingga pada masa polisi tersebut dikeluarkan. Anda juga perlu mengambil langkah sewajarnya untuk mendedahkan perkara lain yang anda tahu yang boleh mempengaruhi keputusan Syarikat sama ada untuk menerima risiko tersebut atau tidak. / You must take reasonable care not to make a misrepresentation when answering the questions and your duty of disclosure will continue until the time the policy is issued. You must also take reasonable care to disclose any other matter that you know to be relevant to the decision of the Company on whether to accept the risk or not. . Sila baca notis penting sebelum mengisi borang cadangan dan/atau minta kepada ejen yang anda perlu penerangan penuh dan lengkap bersabit nota yang disebut didalam NOTIS PENTING / Please read the important notice before completing this proposal form and/or insist that the agent gives you a full and detailed explanation of the notes mentioned in the IMPORTANT NOTICE.

Muka surat / Page 1

NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE 1.

Berurus niaga hanya dengan agen yang bertauliah oleh Syarikat dengan meminta untuk menyemak Kad Pendaftaran LIAM dan semak butiran peribadi beliau. Minta beliau mendedahkan nama penuh, nombor talian, alamat pejabat dan simpan kad perniagaan beliau. / Deal only with a registered agent of the Company by insisting to see his valid LIAM registration Card and verify his personal details. Request him to disclose his full name, contact number(s), office address and collect his calling card.

2.

Anda seharusnya memberitahu kenyataan berkenaan sejarah kesihatan dan juga status kewangan. Jangan sesekali menandatangani borang kosong atau pun apa - apa yang anda tidak faham. / You should declare material facts related to your medical history and financial status. Never sign on blank forms or on anything you do not understand.

3.

Pastikan anda berkemampuan untuk membayar kekerapan premium bersesuain dengan kewangan anda. Beri perhatian kapada tempoh polisi, tempoh pembayaran polisi dan tarikh manafaat matang. / Ensure the affordability of the premium and the frequency of payment suit your financial ability. Also note the policy term, premium paying term and date of maturity benefits.

4.

Premium yang tertera di illustrasi jualan adalah untuk risiko standard dan kadar dan tempoh akan berubah berdasarkan keperluan pengunderaitan. Ada berkemungkinan jika cadangan anda di tangguh atau di tolak disebabkan pengunderaitan / Premium quoted in sales illustration is for standard risks and the rates and terms may vary depending based on underwriting requirements. It is also possible that your proposal may be postponed or declined for underwriting reasons.

5.

Perlindungan polisi akan hanya bermula selepas sijil dikeluarkan i.e semasa atau selepas tarikh sijil berkuatkuasa / Policy coverage will only commence upon issuance of the certificate i.e. on or after the certificate issue date.

6.

Sila laporkan kepada pihak syarikat sekiranya ada sesiapa mencuba atau memujuk anda untuk membatalkan polisi yang sedia ada. / Please report to the Company if anyone induces or attempt to incentivize you to terminate your existing policy.

7.

Sekiranya ingin membuat tuntutan, pemegang polisi atau pun wakil bolehlah menghubungi Pemegang Polisi Utama, agen atau Ibu Pejabat MCIS atau Pejabat Cawangan untuk memaklumkan tentang tuntutan tersebut. Sekiranya bersabit tuntutan hospital dan pembedahan memerlukan kad tanpa tunai, anda perlu menghubungi Pembekal seperti yang tertera didalam kad. / In the event of a claim, you or your representative may contact the Policyholder, agent or MCIS Head Office or Branch Office to notify that a claimable event has occurred. a)

Notis secara bertulis mestilah dihantar kepada Syarikat dalam masa Notis Tuntutan tangguh yang tertera dalam Polisi/Kontrak Tambahan atau surat yang dipamerkan adalah tidak wujud untuk dihantar notis awal dan notis yang diberi ditentukan secepat mungkin secara munsabah.. / Written notice of claim must be given to the Company within the Notice of Claim period stated in the Policy/Supplementary Contract or if letter show that it was not possible to give notice earlier and the notice was given as soon as reasonably possible.

b)

Borang tuntutan akan dikeluarkan, memberitahu keperluan dan dokumen dokumen sokongan atau keperluan dokumen tambahan mungkin diperlukan berdasarkan kepada perkembangan tuntutan / A claim form will be issued, mentioning the requirements and documentations needed to support the claim or occasionally additional document maybe required based on the development of the claim;

c)

Lengkapkan borang tuntutan secara jujur dan amanah dan kembalikan kepada Syarikat berserta dengan dokumen-dokumen sokongan. / Complete the claim form in utmost good faith and return to the Company with the supporting documents;

d)

Sekiranya berlaku sebarang pertikaian, anda bolehlah membuat rayuan bertulis kepada Syarikat atau jika tuntutan ditolak, anda bolehlah merujuk perkara tersebut kepada Biro Pengantaraan Kewangan, Tingkat 25, Blok Utama, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Telephone: 03-22722811 sambungan 3956 Fax: 03-22745752 untuk tuntutan kurang daripada RM 100,000. / In the event of dispute, you may submit a written appeal to the Company or if the claim is rejected you may refer the matter to The Financial Mediation Bureau, Level 25, Main Block Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Telephone: 03-22722811 ext 3956 Fax: 03-22745752 for claims below RM 100,000.

8.

Anda mestilah memaklumkan kepada Pemegang Polisi Utama atau Syarikat sekiranya berlaku sebarang pertukaran alamat surat menyurat dan butir-butir untuk dihubungi termasuk pertukaran penama-pemana dan/atau pemegang amanah bagi membolehkan Syarikat berhubung secara effektif dengan anda termasuk menghantar notis dan penyata. / You must notify the Policyholder or the Company of any change in correspondence address and contact details including the amendments to nominee(s) and/or trustee, to enable us to effectively communicate with you.

9.

Untuk meningkatkan kesedaran keatas hak dan keistimewaan anda dan kemudahan pertanyaan, maklum balas dan aduan, anda bolehlah menggunakan saluran dan kemudahan-kemudahan yang disediakan ini:- / To enhance the awareness of your rights and privileges and to facilitate enquiries, feedbacks and complaints, please use any of these channels and facilities provided:a)

Buku-buku pendidikan pengguna yang dikeluarkan dibawah Program Pendidikan Pengguna./ Consumer education booklet issued under the Consumer Education Program;

b)

Hubungi khidmat pelanggan MCIS melalui e-mail [email protected] dan layari laman web: http://www.mcis.my; / MCIS customer contact e-mail: [email protected] and Homepage: http://www.mcis.my;

Muka surat / Page 2

c)

Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS melalui talian 03-7562 3388. / MCIS Customer Contact Centre at 03-7652 3388;

d)

Pengarah, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Tingkat Bawah, Blok D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (Talian Am), Faks: 03-2174 1515, E-mel: [email protected]. / Director, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Ground Floor, Block D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (General Line) , Fax: 03-2174 1515, E-mail: [email protected]

e)

Untuk pertanyaan dan keterangan lanjut anda bolehlah melayari laman web Program Pendidikan Pengguna di www.insuranceinfo.com.my/ For further enquiry and information to visit the Consumer Education Programme (CEP) website at www.insuranceinfo.com.my

f)

Segala aduan boleh diajukan kepada Unit Aduan MCIS seperti berikut / You can direct your complaints to MCIS Complaints Unit as follows:Pangkat / Position Alamat / Address

: :

Pegawai Aduan / Complaints Officer Wisma MCIS Podium 2, Tower 1, Jalan Barat 46200 Petaling Jaya

No. Tel / Tel No.

:

03 – 7652 3388 (General Line) Ext 3956 03 – 7652 3956 (Direct Line)

No. Faks / Fax No.

:

03 – 7956 4388

Muka surat / Page 3

RISALAH PENDEDAHAN PRODUK / PRODUCT DISCLOSURE SHEET

INSURANS HAYAT TERJAMIN PEMBAHARUAN BERKELOMPOK BERTEMPOH / GROUP GUARANTEED RENEWABLE TERM ASSURANCE Sila baca Risalah Pemberitahuan Produk sebelum anda mengambil keputusan untuk memilih Insurans Hayat Terjamin Pembaharuan Berkelompok Bertempoh. Sila pastikan anda juga membaca terma-terma dan syarat-syarat am / Read this Product Disclosure Sheet before you decide to take out the Group Guaranteed Renewable Term Assurance. Be sure to also read the general terms and conditions. 1.

Apakah ciri produk ini / What is this product about?  

2.

Insurans Hayat Terjamin Pembaharuan Berkelompok Bertempoh adalah polisi insurans tahunan tanpa pulangan / Group Guaranteed Renewable Term Assurance is a non-participating group yearly renewable term assurance. Polisi ini terjamin pembaharuan skim kepada semua pelanggan MXM sehingga umur 80 tahun. Kadar premium adalah terjamin pembaharuan selama 2 tahun dan tertakluk kepada perubahan kelak / This policy is guaranteed renewable scheme for all MXM subscribers up to age 80 years old. Premium rate is guaranteed for two years and may be subject to review thereafter.

Apakah perlindungan atau manfaat yang disediakan / What are the covers or benefits provided?

% Jumlah Diinsuranskan / Sum Assured

Perlindungan / Coverage Kematian/Hilang Upaya Kekal Menyeluruh akibat kemalangan / Death/Total Permanent Disability due to accidental causes Kematian/Hilang Upaya Kekal Menyeluruh akibat sebab lain / Death/Total Permanent Disability due to other causes Penyakit Kritikal Tercepat / Group Accelerated Living Benefit Rider

200 100 100

Nota / Note:  Sila rujuk Kontrak Polisi untuk maklumat lanjut tentang manfaat / Please refer to the Policy Contract for further information on the benefits. 3.

Berapakah premium yang perlu dibayar / How much premium do I have to pay? JENIS / TYPE SILVER

4.

PREMIUM TAHUNAN / ANNUAL PREMIUM (RM) 273.00

Apakah yuran dan bayaran perlu dibayar / What are the fees and charges that I have to pay? 

5.

JUMLAH DIINSURANSKAN / SUM ASSURED (RM) 50,000.00

Komisen dibayar kepada agen adalah 10% dari premium / Commission paid to servicing agent is 10% of premiums

Apakah terma-terma dan syarat-syarat penting yang harus saya ketahui / What are some of the key terms and conditions that I should be aware of?  



Pentingnya pendedahan – anda hendaklah mendedahkan semua fakta material seperti keadaan kesihatan, dan nyatakan usia anda dengan betul / Importance of disclosure – you must disclose all material facts such as medical condition, occupation and state your age correctly. Anda boleh memperbaharui polisi ini pada tarikh ulangtahun polisi berkuatkuasa, dengan syarat anda menyertakan permohonan bertulis kepada Syarikat tidak lebih daripada 14 hari sebelum tarikh ulangtahun tersebut / You may renew this policy on any anniversary of the commencement date provided that you make written application for renewal to the Company giving the necessary particulars required by the Company not later than fourteen days before such anniversary Tempoh tangguh selama (60) hari akan diberikan untuk pembayaran premium. Jika premium tidak dibayar sehingga tamat tempoh tangguh, Polisi akan ditamatkan serta merta. Pemegang Polisi bertanggungjawab kepada Syarikat untuk segala premium yang belum dibayar pada tarikh penamatan polisi ini, termasuk premium semasa tempoh tangguh di mana polisi masih berkuatkuasa / Grace period of sixty (60) days shall be allowed for the payment of each premium due after the first. In the event of the premium not being paid within the days of grace, the Policy shall automatically terminate. The Policyholders shall be liable to the Company for all premiums unpaid on the date of termination of this Policy, including any premium for the days of grace during which the Policy remains in force.

Nota / Note : Senarai ini adalah tidak menyeluruh. Sila rujuk Kontrak Polisi untuk terma dan syarat di bawah polisi ini / This list is non-exhaustive. Please refer to the Policy Contract for the terms and conditions under this policy. 6.

Apakah pengecualian utama di bawah polisi ini / What are the major exclusions under this policy? Segala manfaat di bawah polisi ini tidak akan dibayar jika berlaku mana-mana peristiwa yang berikut / The benefit under this policy shall not be payable in the event of the following:

Muka surat / Page 4

Manfaat Kematian / Death Benefits  

Ahli meninggal dunia akibat pertarungan, kecederaan yang dilakukan sendiri atau membunuh diri sama ada waras atau tidak waras dalam masa (12) bulan polisi ini berkuatkuasa / The member dies by duelling, self-inflicted injuries or suicide, whether sane or insane within twelve (12) months of the Issue Date of this policy Ahli meninggal dunia ketika melakukan jenayah atau dihukum mati oleh pihak berkuasa / The member dies while committing an unlawful act or dies in the hands of justice

Manfaat Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh / Total and Permanent Disability Benefits 

Manfaat tidak akan dibayar jika hilang upaya disebabkan oleh / Benefits will not be payable if the disability was caused by:  kecederaan yang dilakukan sendiri (melainkan di dalam percubaan untuk menyelamatkan nyawa manusia) sama ada waras atau tidak waras / Self-inflicted bodily injuries (except in an attempt to save human life) while sane or insane  kecederaan disebabkan aktiviti payung terjun atau terjun udara atau dalam perjalanan atau dalam penerbangan mana-mana kecuali sebagai penumpang berbayar dalam perkhidmatan udara awam biasa / bodily injury sustained as a result of parachuting or sky-diving or travel or flight in or on any type of aircraft except as a fare-paying passenger on a regularly scheduled passenger flight of a recognized commercial airline  perang, sama ada diisytiharkan atau tidak diisytiharkan / war, whether declared or undeclared



Hilang upaya wujud pada tarikh polisi berkuatkuasa atau tarikh penguatkuasaan semula polisi / Disability existed at the effective date or at the date of reinstatement of his assurance under this Policy. Perlindungan Tambahan Penyakit Kritikal Tercepat / Group Accelerated Critical Illness



 

Syarikat tidak bertanggungjawab bagi segala 36 Penyakit Kritikal di mana / Company shall not be liable for any Major Illness which:  telah wujud / existed;  ahli sudah diberitahu tentangnya / of which the Member should have been aware of;  tanda-tanda adalah nyata; atau / of which symptoms were evident; or  ahli sudah menerima nasihat perubatan atau rawatan sebelum polisi ini berkuatkuasa / for which he received medical advice or treatment prior to the date of the Policy or this benefit, or the Effective Date of such benefit, whichever is the latest Perlindungan Tambahan ini tidak melindungi segala 36 Penyakit Kritikal akibat kecederaan yang disengajakan secara langsung atau tidak langsung sama ada ketika waras atau tidak waras / The Rider shall not cover any Major Illness resulting directly or indirectly from selfinflicted injuries, while sane or insane Jika hayat yang diinsuranskan didapati menghidap virus Human Immunodeficiency Virus (HIV), melainkan di bawah Seksyen III (26) di dalam Kontrak Polisi, hayat yang diinsuranskan itu perlulah ditamatkan perlindungan ke atasnya di bawah perlindungan tambahan ini. Untuk mengelak sebarang keraguan, pengecualian ini berkuatkuasa jika Syarikat mendapati hasil ujian darah mengesahkan kewujudan virus HIV di dalam diri hayat yang diinsuranskan / If an Insured Member is found to be infected at any time with Human Immunodeficiency Virus (HIV) accept as provided under Section III (26) in Policy Contract, the Assured Member shall immediately cease to be eligible for cover under this rider. For the avoidance of doubt, this exclusion takes effect when the Company shall at its absolute discretion shall determine that blood tests indicate either the presence of any Human Immunodeficiency Virus or antibodies to such a virus Manfaat Perlindungan Tambahan Kemalangan Diri Berkelompok / Group Personal Accident Rider Benefits Insurans di bawah polisi ini tidak melindungi kematian, hilang keupayaan atau apa sahaja kerugian sama ada secara langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebahagian daripada / The insurance under this Policy shall not cover death, disablement or any other loss caused directly or indirectly, wholly or partly by :

     

kecederaan yang disengajakan atau percubaan untuk mencederakan diri sendiri yang disengajakan, sama ada ketika waras atau tidak waras / self-inflicted injuries or any attempt thereat, while sane or insane. perang (sama ada diisytiharkan atau tidak) atau apa sahaja bentuk peperangan atau ketenteraan / insurrection, war (declared or undeclared) or any warlike operations or military or naval service under orders for warlike operations penglibatan dalam rusuhan, mogok atau gangguan awam, penyerangan atau jenayah / participation in a strike, riot or civil commotion or committing an assault or felony. segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang perkhidmatan udara awam biasa / any form of flying except as a passenger in an aircraft licensed to carry passengers aktiviti memburu, mendaki gunung, sebarang bentuk perlumbaan (selain menggunakan kaki), sukan musim sejuk dan penyelaman skuba / hunting, mountaineering, racing in any form (other than on foot), winter sports and scuba-diving segala bentuk radioaktiviti atau radiasi / any form of radioactivity or radiation Nota / Note: Senarai ini adalah tidak menyeluruh. Sila rujuk Kontrak Polisi untuk terma dan syarat di bawah polisi ini / This list is nonexhaustive. Please refer to the Policy Contract for the full list of exclusions under this policy.

7.

Bolehkah polisi ini ditamatkan / Can I cancel this policy? Polisi ini boleh ditamatkan pada bila-bila masa sahaja melalui persetujuan bertulis di antara Syarikat dan Pemegang Polisi / This policy may be terminated at any time by written agreement between the Company and the Policyholders.

8.

Apakah yang perlu dilakukan sekiranya terdapat sebarang perubahan pada maklumat peribadi saya / What do I need to do if there are changes to my contact details? Sebarang perubahan yang berkaitan dengan maklumat peribadi (penama dan pemegang amanah) hendaklah dimaklumkan segera supaya tiada kesukaran dalam pengurusan surat-menyurat / It is important that you inform us of any change in your contact details (including that of the nominee and/or trustee) to ensure that all correspondences reach you and/or nominee/trustee in a timely manner.

Muka surat / Page 5

9.

Di manakah maklumat tambahan boleh diperolehi / Where can I get further information? Sila rujuk risalah insuranceinfo untuk segala maklumat tambahan yang berkaitan dengan Insurans Hayat, Insurans Perubatan & Kesihatan dan Insurans Kemalangan Peribadi. Maklumat ini boleh didapati di semua cawangan kami atau salinan juga boleh diperolehi daripada agen-agen kami atau sila layari laman web www.insuranceinfo.com.my / Should you require additional information about life insurance, medical and health insurance or personal accident insurance, please refer to the insuranceinfo booklet on ‘Life Insurance’, ‘Medical & Health Insurance’ and ‘Personal Accident Insurance’ respectively. They are available at all our branches or you can obtain a copy from the insurance agent or visit www.insuranceinfo.com.my. Sebarang pertanyaan, sila hubungi kami di / If you have any enquiries, please contact us at: MCIS Insurance Berhad Wisma MCIS, Jalan Barat, 46200 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia ALAMAT POS: P.O. Box 345, Jalan Sultan, 46916 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia Pusat Khidmat Pelanggan : 03-7652 3388 Tel : 03-7955 2577 Faks : 03-7957 1562 Email: [email protected] Homepage: www.mcis.my

10. Bagaimanakah cara untuk saya membuat tuntutan / How do I make a claim?  

Lapurkan kepada Pathlab Health Management (M) Sdn Bhd (PHM) melalui email, faks, surat dalam masa 30 hari / Notify Pathlab Health Management (M) Sdn Bhd (PHM) through email, fax, letter within 30 days Hantar dokumen tuntutan (Borang Tuntutan, Lapuran Perubatan, dan lain-lain) kepada PHM / Submit claims documents (Claim Form, Medical Report, etc) to PHM.

11. Perlindungan lain yang disediakan / Other similar types of cover available Sila rujuk agen-agen kami berkenaan dengan perlindungan-perlindungan lain yang disediakan oleh pihak kami / Please refer to our agents for other similar types of cover available. NOTA PENTING / IMPORTANT NOTE: 1.

2. 3.

4. 5. 6.

7.

8.

Anda perlu memastikan polisi ini dan perlindungan tambahan (jika ada) memenuhi keperluan dan memberikan kepuasan yang maksimum kepada anda dan premium yang dibayar di bawah pelan ini dan premium yang berkaitan dengan perlindungan tambahan adalah jumlah yang munasabah dan mampu dibayar oleh anda / You should satisfy yourself that this policy and attaching riders (if applicable) will best serve your needs and that the premium payable under this plan and attaching riders (if applicable) is an amount you can afford Pemberhentian pembayaran premium sebelum tempoh pembayaran akan menjurus kepada penamatan awal perlindungan insurans / The cessation of premium payment before the premium payment term may lead to an early termination of your coverage Pembelian insurans hayat memerlukan penglibatan kewangan dalam jangka masa yang panjang. pemilihan yang tepat haruslah dibuat agar pilihan itu dapat memenuhi keperluan anda. polisi insurans haruslah dibaca dengan teliti dan difahami dan perbincangan berkaitan polisi insurans boleh juga dibuat dengan agen kami atau anda juga boleh menghubungi terus ke syarikat insurans kami untuk mendapatkan maklumat lanjut / Buying life insurance policy is a long-term financial commitment. You must choose the type of policy that best suits your personal circumstances. you should read and understand the insurance policy and discuss with the agent or contact the insurance company directly for more information Terdapat beberapa syarat yang perlu dipenuhi untuk penamaan dan juga penyerahan insurans kepada pihak lain (assignment) dan anda juga harus memastikan penama anda sedia maklum dengan polisi yang dibeli / There are provisions for nomination and assignment. you are advised to nominate a nominee and ensure that your nominee is aware of the policy that you have purchased Jika anda mengambil insurans kemalangan peribadi sebagai perlindungan tambahan di dalam pelan ini - anda dinasihatkan supaya mengambil tahu tentang skala manfaat untuk kematian dan hilang keupayaan di dalam perlindungan tambahan ini / If you are attaching personal accident riders to this plan – you are advised to note the scale of benefits for death and disablement in the riders. Risalah produk ini mengandungi maklumat ringkas tentang ciri-ciri produk, dan ianya tidak menjurus ke arah kontrak perjanjian insurans. Anda dinasihatkan untuk merujuk kepada dokumen polisi untuk sebarang maklumat yang lengkap mengenai terma dan syarat yang terkandung di dalam polisi insurans ini / This product disclosure sheet provides a summary of the main features of the product for illustration purposes and does not constitute a contract of insurance. You are advised to refer to the policy document for full details of the product terms and conditions. Untuk makluman anda, sebarang implikasi akan timbul jika anda membuat penukaran polisi daripada satu syarikat insurans kepada syarikat insurans yang lain atau daripada satu pelan kepada pelan yang lain. Sebagai contoh, anda mungkin terikat pada terma dan syarat dalam polisi yang baru yang perlu anda penuhi / Please note the likely implications of switching policy from one insurer to another or transferring from one type of insurance plan to another - for example, you may be subject to new terms and conditions of the new policy or of the new insurer. Jika terdapat sebarang ketidaksamaan penghuraian di antara bahasa malaysia dan bahasa inggeris, anda dinasihatkan untuk merujuk kepada penghuraian dalam bahasa inggeris / If there is any discrepancy between the english and bahasa malaysia versions, the english version shall prevail.

PENGAKUAN / DECLARATION Maklumat-maklumat penting berkenaan produk dan rider (jika ada) di atas telah diterangkan sepenuhnya kepada saya The above essential information of the product and riders (if applicable) has been satisfactorily explained to me. Tandatangan Pemohon Signature of Applicant Nama Pemohon Name of Applicant No. Kad Pengenalan Pemohon NRIC No. of Applicant Tarikh Date

-

Muka surat / Page 6

-

MCIS INSURANCE BERHAD

(435318-U) (Formerly known as MCIS ZURICH Insurance Berhad) Ibu Pejabat: Wisma MCIS, Jalan Barat, 46200 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan, Malaysia. Tel: 03-7652 3388 Fax: 03-7957 1562 E-mail: [email protected] Website: www.mcis.my IMPORTANT NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda adalah dikehendaki menyatakan dengan jujur dan l engkap di dalam borang cadangan ini atau di dalam mana-mana permintaan yang dibuat oleh Syarikat sebelum polisi dikeluarkan, diperbaharui/dikuatkuasa semula. Dalam pada itu, anda juga dikehendaki mendedahkan segala maklumat yang anda tahu berkenaan keputusan Syarikat samada untuk menerima cadangan insurans hayat ini atau tidak dan menuruti segala kadar serta syarat-syarat yang ditetapkan dalam segala urusan dengan Syarikat selepas polisi dikeluarkan, diperbaharui/dikuatkuasa semula termasuk untuk membuat tuntutan. / Pursuant to Part 2 Schedule 9, Section 129 of The Financial Services Act 2013, you are to take reasonable care not to make a misrepresentation when answering any questions in the proposal form or in any request made by the Company before the policy is issued, varied or renewed/reinstated. In addition, you are also required to take reasonable care to disclose to the Company any matter that you know to be relevant to the decision of the Company on whether to accept this proposal or not and the rates and terms to be applied and this duty to exercise utmost good faith is extended to all your dealings with the Company after the policy has been issued varied or renewed/reinstated, including the making of a claim.

GROUP GUARANTEED RENEWABLE TERM ASSURANCE BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORM

POLICY NO : GLY0572

SEKSYEN 1 / SECTION 1 : Butir-butir Pencadang / Particulars of Proposer

PATHLAB HEALTH MANAGEMENT (M) SDN BHD MXM TOWER, LEVEL 1201, BLOCK A, PUSAT DAGANGAN PHILEO DAMANSARA II NO 15 JALAN 16/11, OFF JALAN DAMANSARA, 46350 PETALING JAYA, SELANGOR SEKSYEN 2 / SECTION 2 : Butir-Butir Orang Yang Diinsuranskan / Particulars of Life To Be Assured Nama Hayat yang Diinsuranskan seperti di Kad Pengenalan / Name of Life Assured as in Identity Card En/Puan/Cik/Lain-lain* Mr/Mrs/Miss/Others*

Alamat surat-menyurat / Correspondence address

Poskod / Postcode

E-mail :

Poskod / Postcode

E-mail :

Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address

No. Tel / Tel No. Pejabat / Office

–

Kad KP / NRIC No.*

–

–

Rumah / House –

Kad KP Lama / SK / No. Pasport / Old NRIC / BC / Passport No

Tarikh Lahir Date of Birth

Kerakyatan : Malaysian Citizenship: Malaysian

Penduduk Tetap Malaysia / Malaysian Permanent Resident

Lain-lain Others

Jika lain, nyatakan Kerakyatan If others state citizenship:

Agama / Religion

Jantina / Gender

Bangsa / Race

Islam / Islam

Lelaki / Male

Melayu / Malay

Taraf Perkahwinan/Marital Status Bujang / Single

Kristian / Christianity

Perempuan / Female

Cina / Chinese

Berkahwin / Married

Hindu / Hinduism

India / Indian

Janda / Widow

Buddha / Buddhism

Lain-lain / Others

Duda / Widower

Berat Kg Badan / Weight

Bercerai / Divorced

Paun / Lbs. / Ozs

Lain-lain / Others

Ketinggian / Height CM Kaki Inci / Ft Ins

Bilangan Anak / No. of Children Pekerjaan / Occupation: _________________________________________________________________________________________________________________

Pendapatan bulanan/ Monthly Income: RM. ______________________________

Makan gaji /Employed

Berkerja Sendiri/ Self-employed

Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan/Exact nature of work or nature of business _________________________________________________________________

Sumber Pendapatan / Source of Income: ________________________________________________________________________________________________

Muka surat / Page 7

SEKSYEN 3 / SECTION 3 : MAKLUMAT MENGENAI KESIHATAN DAN INSURANS LAIN / OTHER INSURANCES & HEALTH INFORMATION (Sekiranya jawapan anda ‘Ya’, sila nyatakan dengan terperinci / If your answer is ‘Yes’, please provide details)

1

Adakah anda menghidapi, diberi rawatan atau penah menghidap: Penyakit jantung; sakit dada; serangan jantung; tekanan darah tinggi; strok; asma (lelah); barah; ketumbuhan/tumor; kencing manis; hepatitis; jangkitan paru-paru, hati, buah pinggang, system pencernaan; gangguan mental; mabuk; penyalahgunaan dadah; penyakit-penyakit lain, kecederaan atau kecacatan anggota badan, tulang temulang, tulang belakang, otot-otot, sendi, mata, telinga, hidung, tekak, mulut, kulit, kecatatan fisikal; AIDS atau komplikasi AIDS? Have you ever suffered from, been treated for or had any indication of : Heart disease; chest pain; heart attack; high blood pressure; stroke; asthma; cancer; growth/tumor; diabetes; hepatitis ; any disorder of the lung, liver, kidney, digestive system; any mental or nervous disorder; alcoholism; drug abuse; any disease, injury to or impairment of the limbs, bones, spine, muscles, joints, eyes, ears, nose, throat, mouth, skin, any physical defects or deformities; AIDS or AIDS related complications?  Tidak/ No  Ya/ Yes:

2

Dalam tempoh 2 tahun yang lalu, pernahkah anda berjumpa pakar, dimasukkan ke hospital, melakukan pembedahan atau ujian diagnostik dengan keputusan tidak normal atau dinasihatkan untuk melakukan perkara diatas di masa akan datang? Within the past 2 years, have you consulted a specialist, been hospitalized, had surgery, had a diagnostic test with an abnormal result or been advised to have any of these in the future? Tidak/ No  Ya/ Yes:

3.

Adakah anda masih menerima rawatan atau mengambil apa-apa ubat ? Are you currently receiving any treatment or taking medications of any kind?  Tidak/ No  Ya/ Yes:

4

Adakah anda terlibat atau bercadang untuk terlibat dalam aktiviti berbahaya seperti penerbangan, sukan menyelam, penerjunan udara, sukan pemotoran, luncur angin dan sebagainya? Do you engage or are you intending to engage in any hazardous pursuit eg. aviation, skin diving,sky diving, motor-sports, wind surfing, etc? Tidak/ No  Ya/ Yes:

5

Adakah anda merancang untuk berjumpa doktor atau mengunjungi klinik atau hospital untuk kebimbangan yang tidak dinyatakan di atas? Are you planning to see a doctor or visit a clinic or hospital for any concern(s)not listed above? Tidak/ No  Ya/ Yes:

6.

Pernahkah sebarang permohonan perlindungan insurans hayat anda ditolak, ditangguh, dikadarkan atau diterima dalam syarat khas? Have you ever had an application or an insurance coverage declined, postponed, rated up or accepted on special terms?  Tidak/ No  Ya/ Yes:

7.

Butiran Kesihatan Keluarga / Family Medical Details : Adakan bapa, ibu atau adik beradik anda pernah mengalami penyakit jantung, tekanan darah tinggi, strok, barah, masalah buah pinggang, talasemia, masalah hati atau penyakit keturunan? Has any of your father, mother, brother(s) or sister(s) ever had heart disease, high blood pressure, stroke, cancer, polycystic kidney disease, thallasaemia, liver disease or any other hereditary disease?   Tidak/ No 

Ya, sila lengkapkan jadual dibawah/ Yes, please complete table as below:

Hubungan / Relationship

8.

Kecacatan / Impairment

Umur permulaan penyakit / Age of onset

Umur kematian / Age at death ( jika berkaitan / if applicable)

Untuk Wanita Sahaja/ For Female ONLY : (i)

Adakah anda hamil sekarang? Jika ya, berapa bulan? _______ Are you now pregnant? If yes, _________ months pregnant

 Tidak/ No  Ya/ Yes:

(ii)

Adakah anda pernah menghidap sebarang penyakit payudara, ovari, rahim atau organ wanita atau mengalami komplikasi kehamilan? Have you ever had any disorder of the breast, ovary, uterus or other female organs or had any pregnancy complications?  Tidak/ No  Ya/ Yes:

JUMLAH DIINSURANSKAN / SUM ASSURED Sila tanda (√) petak / Please tick (√) box RM50,000 Muka surat / Page 8

NOTIS : - Kebenaran ibubapa/penjaga diperlukan jika pencadang berumur antara 10 - 15 tahun semasa membuat cadangan untuk insurans hayat. NOTICE: - Parent or legal guardian’s consent is required if Proposer is between the ages of 10 - 15 years at the time of proposing for a life policy. KEBENARAN IBUBAPA/ PENJAGA / PARENT GUARDIAN CONSENT (Di bawah subperenggan 4.(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 / Under Sub-paragraph 4.(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013) Menurut subperenggan 4.(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Saya sebagai ibubapa/penjaga yang sah dengan ini membenarkan pencadang memiliki satu polisi Hayat dengan syarikat MCIS Insurance Berhad atau menyerahaknya. Jika penjaga: Sila kepilkan sijil anak angkat / Pursuant to Sub-paragraph 4.(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013, I the parent / legal guardian of the proposer hereby consent to his/her taking a Life policy with MCIS Insurance Berhad and/or assigning it. If guardian: Attach copy of adoption certificate

____________________________________________ Nama ibubapa / penjaga / Name of Parent /Guardian

_________________________________________________ Tandatangan ibubapa/penjaga /Signature of Parent/Guardian

SEKSYEN 4 / SECTION 4 : BUTIR BUTIR PEMBAYAR / DETAILS OF PAYER Nama pembayar seperti dikad pengenalan / Name of payer as in Identity Card En/Puan/Cik/Lain2* Mr/Mrs/Miss/Others* Alamat surat-menyurat / Correspondence address: -

Poskod / Postcode: -

E-mail: -

Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address

Poskod / Postcode: -

Tarikh Lahir / Date of birth

–

No. KP / IC No.*

Kerakyatan : Malaysian Citizenship: Malaysian

E-mail: -

–

–

Penduduk Tetap Malaysia / Malaysian Permanent Resident

Hubungan dengan hayat yang diinsuranskan Relationship to Life Assured

No. KP Lama/ SK / No. Paspot Old IC / BC / Passport No.*

–

Lain-lain Others

Suami/Isteri Spouse

Jika lain, nyatakan Kerakyatan If others, state citizenship:

Penjaga Guardian

Anak Child

Taraf Perkahwinan/Marital status

Agama / Religion

Jantina / Gender

Bangsa / Race

Islam / Islam

Lelaki / Male

Melayu /Malay

Bujang / Single

CM

Perempuan / Female

Cina / Chinese

Berkahwin / Married

Kaki Inci/ Ft Ins

Hindu / Hindu

India / Indian

Janda / Widow

Budha / Buddhist

Lain-lain /Others

Duda / Widower

Kg

Bercerai / Divorced

Paun / Lbs./ Ozs

Kristian / Christian

Lain-lain / Others

Ketinggian / Height

Berat Badan / Weight

Bilangan Anak / No. of Children

Pekerjaan / Occupation: _________________________________________________________________________________________________________________

Pendapatan bulanan/ Monthly Income: RM. ______________________________

Makan gaji /Employed

Berkerja Sendiri/ Self-employed

Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan/Exact nature of work or nature of business _________________________________________________________________

Sumber Pendapatan / Source of Income: ________________________________________________________________________________________________

Muka surat / Page 9

SEKSYEN 5 / SECTION 5 : PENAMAAN /NOMINATION Sila baca terlebih dahulu dengan teliti sebelum tuan/puan melantik penama - penama / Please read the following carefully before you appoint your nominee(s). (1.) Penamaan oleh pemegang polisi bukan Islam di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, akan memperuntukan kewujudan amanah yang berpihak kepada penama, sekiranya penama-penama tersebut adalah suami/isteri, anak atau sekiranya tiada suami/isteri atau anak pada masa penamaan, penama adalah ibubapanya. Sebagai polisi amanah, anda tidak boleh membatalkan penamaan, mengubah atau menyerahkan polisi, atau menyerah hak polisi sebagai gadaian keselamatan tanpa kebenaran pemegang amanah. Jika tiada pemegang amanah yang dilantik, (a) penama yang layak untuk berkontrak; atau (b) jika tiada penama yang layak untuk berkontrak, ibubapa kepada penama yang tidak layak tersebut dan jika tiada ibubapa yang masih hidup, Pemegang Amanah Raya akan menjadi pemegang amanah untuk wang polisi tersebut. / A nomination by a non-Muslim Policyowner, under Sub-paragraph 5(1,) Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013 , shall create a trust in favour of the nominee(s) if they are his spouse, child or where there is no spouse or child at the time of nomination, his parent. As a trust policy, you cannot revoke your nomination, vary or surrender the policy or assign or pledge the policy as security without the consent of the trustees. If there is no trustee appointed (a) the nominee who is competent to contract; or (b) where the nominee is incompetent to contract, the parent of the incompetent nominee and where there is no surviving parent, the Public Trustees, shall be the trustee of the policy moneys. (2.) Penama selain dari di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, yang menerima wang polisi yang dibayar setelah kematian pemegang polisi adalah sebagai waris dan bukannya sebagai benefisiari menurut subperenggan 6.(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang tersebut berdasarkan undang-undang Islam. A nominee(s), other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy money payable on the death of the Policyowner as an executor and not as a beneficiary in accordance to Sub-paragraph 6.(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013. A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy money shall distribute the policy money in accordance with Islamic Law. (3.) Jika anda berhajat untuk menyerahkan hak wang polisi kepada penama selain daripada suami/isteri, anak atau ibubapa anda, maka anda dinasihatkan untuk membuat penyerahan manfaat polisi, kepada penama tersebut dan tidak menyempurnakan penamaan di bawah ini. Borang serah hak boleh didapati atas permintaan. If your intention is for the nominee(s) to receive the policy money and if the nominee(s) are not your spouse, child or your parent, then you are advised to assign the policy benefits to the nominee(s) instead of executing this nomination. The assignment form is available upon request. (4.) Untuk maklumat lanjut, sila rujuk Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. For further information, please refer to Schedule10, Section 130 of the Financial Services Act 2013). Saya, Pencadang / Pemegang Polisi diatas Cadangan untuk Insurans / Polisi, dengan ini melantik nama-nama seperti berikut sebagai penamapenama ke atas polisi ini untuk menerima semua wang polisi hanya selepas kematian saya. Saya seterusnya mengisytiharkan akan berurusan berkenaan polisi ini dengan mematuhi syarat-syarat yang tercatat diatas. I, the Proposer / Policy Owner of the abovementioned Proposal for Assurance / Policy, hereby appoint the following person(s) as Nominees to receive all policy moneys payable only upon my death. I further declare that I shall deal with the policy on the terms specified above. TUJUAN TRANSAKSI INI (SILA TANDA () KOTAK) / PURPOSE OF THIS TRANSACTION (TICK () BOXES)

Perlindungan / Protection

Persaraan / Retirement

Pendidikan / Education

Lain-lain / Others

Simpanan dan Pelaburan / Savings and Investment Penama / Nominee: 1 Nama Penuh dan alamat rumah penama Full name and home address of nominee

No. KP / No. Paspot NRIC No. / Passport No.

Nama dan alamat majikan atau Jenis Pekerjaan sendiri atau Jenis Perniagaan Name and address of employer or nature of self-employment or nature of business

Tarikh lahir

Hubungan

Date of birth

Relationship

Pekerjaan / Occupation

Kerakyatan / Citizenship

Tarikh lahir

Hubungan

Date of birth

Relationship



% Bahagian % of Share

No. Telefon / Telephone No.

Penama / Nominee: 2 Nama Penuh dan alamat rumah penama Full name and home address of nominee



Muka surat / Page 10






Tarikh lahir

Hubungan

Date of birth

Relationship



Tarikh lahir

Hubungan

Date of birth

Relationship








Tandatangan Saksi /Signature of Witness



Tandatangan Pencadang / Pemegang Polisi / Signature of Proposer / Policyowner

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No:

No. KP/NRIC No:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Untuk BUKAN ISLAM, anda dinasihatkan agar melantik pemegang amanah supaya polisi anda menjadi polisi amanah. PERHATIAN Bahagian pemegang amanah tercatat di dalam borang ini tidak berkaitan dengan penama beragama Islam selain daripada subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. / For NON-MUSLIM, you are advised to appoint a trustee in order to create a trust policy. NOTE: The trustee portion of this form is not applicable to Muslim Policyowners or nomination other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013

Tandatangan Saksi /Signature of Witness

Tandatangan Pemegang amanah / Signature of Trustee (Saya dengan ini bersetuju bertindak sebagai pemegang amanah terhadap polisi ini) / (I consent to act as trustee to this policy)

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No:

No. KP/NRIC No:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Ditandatangani/Signed at ______________________________ pada / on ____________________ _________________ (Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month)

/ 20__________ (Tahun/Year)

Nota/Note: Pemegang polisi mestilah sekurang-kurangnya berumur 16 tahun untuk berhak melantik penamaan dan saksi hendaklah berumur tidak kurang daripada 18 tahun dan tidak boleh daripada penama yang dilantik. The policyowner must be at least 16 years of age to be legally eligible to nominate and the witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee. Muka surat / Page 11

SEKSYEN 6 / SECTION 6: PENGAKUAN DAN PENGESAHAN / DECLARATION AND AUTHORISATION Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa sebarang maklumat yang diberikan di dalam borang cadangan ini bersama-sama dokumen yang lain atau borang soal selidik dan/atau maklumat tambahan yang lain yang diberikan kepada MCIS Insurance Berhad (Syarikat) berkaitan dengan borang cadangan ini atau Pegawai Perubatan Syarikat adalah lengkap, tepat dan benar sama ada ditulis oleh saya sendiri atau ditulis bagi pihak saya dan tiada sebarang maklumat yang terselindung. Saya / Kami bersetuju untuk membayar balik kesemua perbelanjaan perubatan sekiranya saya/kami tidak bersetuju menerima polisi yang akan dikeluarkan dengan kadar biasa. Saya / Kami bersetuju bahawa Syarikat tidak bertanggungjawab terhadap sebarang tuntutan sehingga premium pertama dijelaskan dengan sepenuhnya dan polisi dikeluarkan. Saya / Kami juga bersetuju selanjutnya bahawa sekiranya ada sebarang perubahan di dalam kesihatan dan keaadaan Hayat yang Diinsuranskan/Pencadang diantara tarikh borang cadangan dan kelengkapan kontrak polisi mestilah dibuat secara bertulis kepada Syarikat. Saya / Kami mengizinkan Syarikat mendapatkan keterangan daripada sebarang doktor yang merawat diri yang diinsuranskan pada bila-bila masa atau sebarang keterangan dari pejabat Insurans, Syarikat atau sesiapa berhubung dengan diri yang diinsuranskan dan saya/kami membenarkan pemberian keterangan itu. Salinan fotokopi pengakuan ini adalah sah seperti asal. Saya / Kami juga mengakui bahawa di dalam mengisi, memenuhi dan menjawab borang cadangan ini dan dalam perundingan terhadap perjanjian insurans:(a) Saya / Kami telah memahami dengan sepenuhnya soalan-soalan yang tertera didalam borang cadangan dan atau soalan-soalan yang telah dijelaskan kepada saya/kami dengan terang oleh ejen. (b) Saya / Kami mengemukakan permohonan ini bebas dari apa-apa kenyataan kepada Ejen berkenaan dan/atau yang mengisi, memenuhi atau menjawab borang cadangan dengan sendiri. Saya / Kami, bersetuju, mengizinkan dan membenarkan Syarikat untuk memproses data peribadi saya dengan niat untuk memeterai perjanjian, selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Saya / Kami, memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diambil atau dipegang oleh Syarikat (samaada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu dan / atau organisasi yang berhubung dengan dan berkaitan dengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, penginsurans semula, penyelaras tuntutan / penyiasat, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan-badan berkanun dan pihak berkuasa kerajaan) bagi tujuan memproses permohonan ini dan memberi perkhidmatan berikutnya untuk produk ini dan produk kewangan yang lain dan untuk berhubung dengan saya / kami untuk tujuan berkenaan. Saya / Kami faham bahawa saya / kami berhak memperolehi akses kepada, dan memohon sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh Syarikat berkenaan dengan saya / kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat pada Ibu Pejabat atau mana-mana Cawangan Syarikat. Selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, saya / kami boleh menghubungi Pusat Khidmat Pelanggan di 03-7652 3388 untuk maklumat data peribadi saya / kami. Maklumat tersebut hanya akan diberikan selepas pengesahan. I/We declare that the information given in this proposal together with any other documents or questionnaires and/or any additional information supplied to MCIS Insurance Berhad (hereinafter referred to as the Company) in connection with this proposal form or the Medical Examiner of the Company, are complete, accurate and true whether written by me or on my behalf and that no information has been withheld. I / We also agree that the company may void the policy (if issued) if there is any non-disclosure, misrepresentation, inaccuracy or omission. I/We agree to pay the Company all medical expenses incurred should I / We fail to take up this policy at standard rates. I / We agree that there shall be no liability upon the Company until the first premium is paid in full and the policy issued. I / We further agree that prior to the issue of the policy should there be any change in the state of health and circumstances of the Life to be Assured/Proposer between the date of this proposal form and completion of this policy contract must be communicated in writing to the Company. I / We give consent to the Company seeking medical information on the life assured from any doctor who at any time has attended to the life assured or seeking information from any insurance office, organisation or person on any relevant information concerning the life assured and I / We authorise the giving of such information. A photocopy of this authorisation shall be as valid as the original. I / We further declare that in the filling up, completion or answering of this proposal form and in the negotiation leading to the filling up, completion or answering of this proposal form: – (a) I/We fully understand the questions in the proposal form which are clear and specific and/or the questions have been explained to me/us clearly by the agent. (b) I/We have given to your agent no other information, except that is written in this proposal form and all the answers therein are my/our own. I/We, agree, consent and allow the Company to process my personal data with the intention of entering into a contract of Insurance, in compliance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010. I/We, understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained in this application or otherwise obtained) may be held, used, processed and disclosed by the Company to individuals and/or organizations related to and associated with the Company or any selected third party (within or outside Malaysia, including medical institutions, reinsurers, claim adjusters / investigators, solicitors, industry associations, regulators, statutory bodies and government authorities) for the purpose of processing this application and providing subsequent service for this and other financial products and services and to communicate with me/us for such proposes. I/We understand that I/We have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by the Company concerning me/us. Such request can be made to the Company’s Head Office or Branch Office. In accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, I / We may contact the Customer Service Centre at 03-7652 3388 for the details of my /our personal data. Such information shall only be granted upon verification. Ditandatangani/Signed at ______________________________ pada / on ____________________ _________________ (Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month)

__________________________________________ Tandatangan Pencadang / Pembayar Signature of Proposer / Payer

Muka surat / Page 12

/ 20__________ (Tahun/Year)

______________________________________ Tandatangan Hayat Diinsuranskan Signature of Life Assured

PROPOSAL FORM - mxm.com.my

Recommend Documents