แบบประเมิน Barthel Activity of Dairy Living Scale - โรงพยาบาลวังทอง

แบบประเมิน BARTHEL ACTIVITY OF DAILY LIVING SCALE โรงพยาบาลวังทอง พิษณุโลก โปรดใส่คะแนนตามระดับกิจกรรมที่ประเมินได้ในช่อง ในการเยี่ยมแต่ละครั้ง ครั้งที่ 1 ครั้งที่ 2 ครั้งที่ 3 ครั้งที่ 4 ครั้งที่ 5 ระดับการปฏิบตั กิ จิ วัตรประจ้าวันของผู้ปว่ ย วันที.่ .......... วันที.่ .......... วันที.่ .......... วันที.่ .......... วันที.่ .......... 1. การรับประทานอาหาร 0 ต้องมีคนป้อน 5 ต้องมีคนอื่นช่วย แต่พอตักอาหารได้ 10 สามารถรับประทานอาหารเองได้ 2. การเคลื่อนย้ายจากเก้าอี้ไปยังเตียงนอน 0 ช่วยตัวเองไม่ได้เลย 5 นั่งเองได้ แต่ตอ้ งมีคนช่วยย้ายจากเก้าอี้ไปยังเตียง 10 ต้องมีคนช่วยพยุงบ้างเล็กน้อย 15 ไปได้เองโดยไม่ตอ้ งมีคนช่วย 3. การจัดทรงผม หวีผม 0 ต้องมีคนช่วย 5 ทาได้เอง 4. การเข้าห้องน้้า และการดูแลตัวเองระหว่างถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ 0 ไม่สามารถช่วยตัวเองได้เลย 5 ต้องมีผู้อื่นช่วยดูแล 10 ช่วยตัวเองได้ดี 5. การอาบน้้า 0 ต้องมีคนช่วยในการอาบน้า 5 อาบน้าเองได้ 6. การเคลื่อนที่ 0 ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้เอง 5 เดินไม่ได้แต่เคลื่อนที่ได้เองโดยใช้รถเข็น 10 เดินได้ถ้ามีคนพยุง หรือใช้ไม้เท้า 15 เดินได้เอง 7. การขึ้นลงบันได 0 ไม่สามรถขึ้นลงบันไดได้ 5 ต้องมีคนช่วยพยุง 10 ขึ้นลงบันไดได้เอง 8. การแต่งตัว 0 ช่วยตัวเองไม่ได้เลย 5 ต้องมีคนอื่นช่วย ในการแต่งตัวบ้าง 10 สามารถแต่งตัวได้เอง 9. การกลั้นอุจจาระ 0 ไม่สามารถควบคุมการถ่ายอุจจาระได้เลย 5 มีอจุ จาระราดเป็นครั้งคราว 10 กลั้นได้ดเี ป็นปกติ 10. การกลั้นปัสสาวะ 0 ไม่สามารถควบคุมการถ่ายปัสสาวะได้เลย 5 มีปสั สาวะราดเป็นครั้งคราว 10 กลั้นปัสสาวะได้ดี รวมคะแนน ผู้ประเมิน ต้าแหน่ง ชื่อ.............................................................อายุ...........ปี DX………..……………...……..ward……………HN….......……….AN.................…..… หมายเหตุ................................................................................................................................................................ ประเมินครั้งที่1 และ 2 ที่โรงพยาบาลวังทอง เมื่อประเมิน 3-6 เดือนแล้วกรุณาส่งใบนี้กลับมาที่คุณพรทิพย์ อุ่นพรมเพื่อให้คุณสุวิชานักกายภาพบ้าบัดสรุปคะแนน Total 0-100 : Interpertation of score , 0-20 = Very serverly disabled, 25-45 = Serverly disabled, 50-70 = Moderately disabled, 75-95 = Mild disabled, 100 = Physical independent, but not necessarily or socially independent **หมายเหตุ ผู้ป่วย CVD และ Stroke ทุกรายPCU ต้องเยี่ยมประเมินอย่างน้อย 2 wks/ครั้ง, หรือ ได้คะแนน ADL 90 คะแนนขึ้นไปจึงหยุดเยี่ยม**