Apostila de patologia clínica - CENAPRO

Apostila de patologia clínica Adriane Pimenta da Costa Val Bicalho Rubens Antônio Carneiro

Índice Fundamentos de hematologia Composição do sangue Volume sangüíneo Sistema hematopoiético/lítico Hematopoiese Eritropoiese Exigências Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula óssea Bibliografia Literatura Recomendada

Estudo do eritron Introdução Eritrograma Contagem total de eritrócitos Dosagem total de hemoglobina Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Índices hematimétricos ou valores globulares médios

Bibliografia Literatura recomendada

Avaliação das anemias Introdução Sintomatologia clínica Colheirta Classificação das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada

Avaliação das policitemias Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada

Os leucóticos Leucopoiese / compartimentos Características dos leucócitos Formas de atuação dos leucócitos Os leucócitos e a inflamação Referências bibliográficas

Interpretação clínica das alterações no número dos leucócitos Alterações no número de leucócitos na circulação

Respostas leucocitárias nos ruminantes Contagens leucocitárias absolutas e relativas Interpretação do leucograma Referências bibliográficas

Hemostasia Introdução Sintomatologia clínica Fatores envolvidos Hemostasia primária Hemostasia secundária Fibrinólise Avaliação laboratorial Esquema diagnóstico Anormalidades de hemostasia Nomenclatura internacional dos fatores de coagulação do sangue

Avaliação laboratorial do líquido céfalo raquidiano Introdução Produção / circulação Funções Colheita Riscos e contra indicações Técnica de colheita Análise laboratorial Bibliografia e literatura recomendada

Aspectos laboratoriais das afecções de pele

Introdução Colheita Artrópodes Helmintos Fungos

Avaliação laboratorial do sistema renal Sistema renal Formação da urina Concentração e diluição da urina Rim, órgão endócrino Avaliação e interpretação do exame de urina Características da química urinária (Elementos anormais) Bibliografia Literatura recomendada

Avaliação laboratorial das doenças hepáticas Introdução Anatomia Circulação hepática Sistema biliar e produção de bile Funções hepáticas Causas de doenças hepáticas Sinais clínicos Mecanismo da lesão Avaliação Mecanismo da lesão Testes indicativos de lesões hepatocelulares Testes relacionados com captação, conjugação, e secreção

Testes relacionados com clareamento portal Testes relacionados com a síntese hepática

Exame de fezes Introdução Colheita Conservação Exame físico Elementos anormais Exame químico Exame microscópico Métodos de pesquisa de parasitas Tabelas

Avaliação laboratorial das efusões corporais Introdução Diagnóstico das efusões Exame laboratorial dos fluídos corporais

Fundamentos de hematologia Índice Composição do sangue Volume sangüíneo Sistema hematopoiético/lítico Hematopoiese Eritropoiese Exigências Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula óssea Bibliografia Literatura Recomendada

Composição do sangue O sangue é um tecido formado por três tipos de células: os glóbulos vermelhos, também conhecidos como hemácias ou eritrócitos; os glóbulos brancos ou leucócitos e ainda as plaquetas, que são fragmentos de citoplasma dos megacariócitos e por um meio intercelular, denominado plasma, que por sua vez é composto de 91,5% de água, 7,5% de sólidos orgânicos. Proteínas, tais como albumina, globulinas e o fibrinogênio e demais fatores de coagulação respondem por 7% dos sólidos orgânicos do plasma, os 0,5% restantes são um conjunto de substâncias nitrogenadas, gorduras neutras, colesterol, fosfolipídeos, glicose, enzimas e hormônios. A parte restante compõe-se de sólidos inorgânicos, os minerais como Na, K, Mg, Cu, e HCO3.

Volume sangüíneo O sangue é responsável por cerca de 7,5% do peso de um animal. Esse valor mantém-se estável, pela passagem de líquidos intersticiais para o meio vascular e vice e versa. Mas alguns fatores, como a ingestão de líquidos, a produção de água metabólica e perda de água corporal podem determinar variações neste percentual.

Sistema hematopoiético/lítico

Sabemos que as células do sangue possuem natureza temporária, ou seja, apresentam um período de vida curto e limitado. Portanto, para que se mantenha uma quantidade estável destas células na circulação é necessária a existência de um conjunto de órgãos e tecidos chamados de sistema hematopoiético/lítico, que tem a função de produzir e destruir glóbulos do sangue e plaquetas, de modo a manter a população sempre constante. Medula óssea É o tecido existente no interior das cavidades ósseas, podendo ser divido em dois meios, o intravascular e o extravascular, sendo que neste último são produzidos os glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas. Sistema monocítico fagocitário (S.M.F.) É um conjunto de células com poder fagocitário que destrói os eritrócitos velhos ou anormais, desmembra a hemoglobina em globina e bilirrubina livre e armazena o ferro. O S.M.F. encontra-se espalhado por todo o organismo, mas sua maior concentração é nos órgãos linfáticos, principalmente o baço. Baço e linfonodos Produzem linfócitos T e B, além de serem os locais de maior concentração do S.M.F. Mantém a sua capacidade hematopoiética embrionária por toda a vida adulta, que pode ser acionada nos casos de anemias regenerativas. O baço é ainda um importante local de reserva de eritrócitos. Fígado É o local de reserva de vitamina B12, ácido fólico e ferro, elementos necessários à hematopoiese e à síntese de hemoglobina. É o local predominante de produção de eritropoietina no feto. Nos animais adultos, produz ainda uma pequena quantidade desta glicoproteína, exceto no cão. Também mantém sua capacidade embrionária de hematopoiese. Mucosa estomacal Produz ácido clorídrico, que libera o ferro das moléculas complexas e o fator intrínseco, que facilita a absorção da vitamina B12. Mucosa intestinal Absorve vitamina B12, folatos e ferro e ainda elimina boa parte da bilirrubina. Rim Produz eritropoietina e trombopoietina e elimina uma parte da bilirrubina.

Hematopoiese Pode ser definida como a produção de células do sangue, compreendendo então a eritropoiese, a leucopoiese e a trombocitopoiese. Pode ser dividida em duas fases, a hematopoiese pré-natal e a hematopoiese pós natal.

Os primeiros indícios da hematopoiese são extra-embrionários. Esta fase se inicia em torno do décimo dia de gestação. São observados, no saco vitelínico, as primeiras ilhas de células eritropoiéticas, juntamente com os primeiros precursores dos leucócitos. Logo a seguir vem a hematopoiese embrionária, que começa no final do primeiro terço de gestação e é composta por três fases. A primeira é hepática, quando a eritropoiese predomina no fígado e a leucopoiese se torna mais evidente. Em seguida vem a fase esplênica/linfática, quando estes acontecimentos têm lugar também no baço e linfonodos. A última fase, que é a medular começa aproximadamente na metade da gestação e perdura por toda a vida.. A hematopoiese pós-natal limita-se exclusivamente a medula óssea e pode ser dividida em duas fases: a infantil, que envolve a medula óssea de todos os ossos e a adulta, quando a atividade a hematopoiética se limita aos ossos chatos a às extremidades dos ossos longos. Nesta fase, as demais medulas ósseas são tomadas por tecido adiposo e se tornam amarelas. Porém, em casos de necessidade a medula amarela volta a ser vermelha, ou seja, recupera sua atividade hematopoiética, o que pode ocorrer com os demais órgãos que desempenharam funções a hematopoiéticas na vida pré-natal. Formação das células do sangue Atualmente, a teoria mais aceita é que exista na medula óssea uma célula pluripotencial indiferenciada. Ao se dividir, esta célula dá origem a duas células: uma igual a si própria, destinada a manter a população constante e a uma outra célula chamada Unidade Formadora de Colônias (UFC). A UFC pode ser uma UFCe, formadora de linhagem eritrocítica; uma UFCmg, formadora de linhagem megacariocítica ou uma UFCmm, formadora de linhagem mielomonocítica, que por sua vez da origem a duas linhagens, a mielocítica ou granulocítica e a monocítica. A célula tronco provavelmente dá também origem a célula que originará os linfócitos. Após formadas, as UFCs seguem um processo de amadurecimento, com várias divisões, dando origem a um clone de células de seu grupo.

Eritropoiese Fator estimulante O fator estimulante para a produção de eritrócitos é a eritropoietina. Este hormônio atua sobre a célula tronco da medula óssea, determinando a sua divisão e a produção da UFCe. O amadurecimento da células tronco e precursora ocorrem sob o estímulo de grandes concentrações de eritropoietina. As quatro divisões que ocorrem (de rubroblasto até metarubrócito) são mitóticas, e acontecem paralelamente com a maturação das células. Estes dois processos são caracterizados pelos seguintes eventos: perda dos nucléolos, diminuição do tamanho da célula e do núcleo, aumento na condensação da cromatina nuclear, diminuição da basofilia nuclear e aumento na policromasia, seguida então de normocromasia e síntese de hemoglobina. Ocorre, por fim, perda da capacidade mitótica. Tanto as divisões como a maturação dos eritrócitos ocorrem sob o estímulo de concentrações basais de eritropoietina. Em situações normais, o nível basal de eritropoietina fornece estímulos necessários para a reposição de eritrócitos perdidos, mantendo a massa normal destas células. Quando há transporte insuficiente de O2 para os tecidos, sensores renais localizados no aparelho justaglomerular dos rins sinalizam para que haja aumento na secreção de eritropoietina. A eritropoietina possui duas origens: é produzida na medula renal tanto na forma de eritropoietina ativa como de pró-eritropoietina, que é ativada por um fator sérico no momento da liberação e nas células de Kupfer, as produzem uma molécula precursora, que é ativada por uma fator renal para produzir eritropoietina ativa. O rim é a única fonte de eritropoietina no cão, ao contrário das outras espécies.

UFCe Como foi visto anteriormente, a célula tronco se divide em duas, uma igual a si e outra que dará origem à Unidade Formadora de Colônias da linha eritrocítica ou UFCe. Rubroblasto É a célula que vem em seguida a UFCe, também chamado de proeritoblasto. É uma célula três vezes maior que o eritrócito maduro, tem núcleo geralmente central, que ocupa quase toda a área da célula e é formado por cromatina de aspecto delicado, onde pode-se ver dois ou até três nucléolos. Apresenta DNA e RNA em atividade, além da síntese proteíca, mas não sintetiza hemoglobina. Pró-rubrócito O rubroblasto se divide em duas células chamadas de pró-rubrócito ou eritroblasto. É um pouco menor que o rubroblasto, a cromatina é um pouco mais grosseira e os nucléolos menos evidentes. Nesta fase inicia-se a síntese de hemoglobina, que persiste até a fase de reticulócitos. Rubrócito basófilo O pró-rubrócito divide-se em dois rubrócitos basófilos ou eritroblasto basófilo. Nesta fase, o citoplasma já se torna um pouco acidófilo, devido ao acúmulo de hemoglobina já nele produzida. Ocorre diminuição da síntese de ácidos. É uma célula bem menor que a anterior, o núcleo já não apresenta nucléolos e a cromatina é bem mais compacta. Rubrócito policromático O rubrócito basófilo se divide em dois rubrócitos policromáticos ou eritroblastos policromatófilos. Nesta fase, ocorre a finalização da síntese de DNA, que por sua vez é controlada pelo aumento da síntese de hemoglobina. Metarubrócito O rubrócito policromático se divide em dois metarubrócitos. É a menor célula dos precursores nucleados dos eritrócitos e neste estágio o núcleo é apenas uma mancha de cromatina compacta. Neste estágio está o auge da produção de hemoglobina. Reticulócito O metarubrócito não se divide mais, apenas amadurece, perde o núcleo e passa a se chamar reticulócito. A substância basófila dessas células é o RNA, pode se apresentar em formas de grânulos. Quando corados pelo novo azul de metileno ou outro corante vital, esta substância basófila precipita-se em forma de retículos, daí o nome reticulócito. Quando corados pelos métodos usuais, os reticulócitos são vistos como células não nucleadas, um pouco maiores que os eritrócitos adultos, apresentando certa policromatofilia. Essas células não são achadas normalmente na circulação de cavalos e ruminantes sadios, pois toda a maturação eritrocitária nestas espécies ocorre dentro da medula óssea. Em suínos sadios são observados cerca de 2% de reticulócitos na circulação. Já em cães e gatos normais podem ser encontrados em percentuais que variam de 0,5-1,5; sendo que nestes últimos animais se apresentam em duas formas: os reticulócitos agregados e ponteados e refletem diferenças significativas no estádio de maturação e tempo de vida no sangue. Os reticulócitos agregados apresentam a substância basófila de forma linear e se maturam em ponteados, que apresentam apenas pequenos pontos de retículo, sem formações lineares. A contagem

de reticulócitos pode ser usada na avaliação da resposta individual a uma anemia em todos os animais e avaliação da terapia usada, com exceção dos eqüinos, pois nestes animais os reticulócitos só são liberados da medula após sua total maturação. Cerca de 20% da hemoglobina contida nos eritrócitos é ainda sintetizada nos reticulócitos. Eritrócitos Os reticulócitos se maturam em eritrócitos ou hemácias, células anucleadas e sem inclusões de retículo. Os eritrócitos são as células mais numerosas no sangue, seu citoplasma é formado por 1/3 de hemoglobina e 2/3 de água. Sua função é carrear hemoglobina, que por sua vez, transporta O2 dos pulmões para os tecidos e CO2 dos tecidos para os pulmões. A membrana eritrocitária é formada por duas camadas protéicas, envolvendo uma camada de lipídios; é flexível permitindo a deformação e passagem da célula pelos estreitos sinusóides do baço e dos tecidos. A medida que a célula envelhece e flexibilidade vai diminuindo, não consegue mais atravessar os sinusóides do baço e é então fagocitada pelo S.M.F.

Exigências Nutricionais da Hematopoiese Proteínas São extremamente necessárias na formação da globina Vitaminas Em especial, a riboflavina ou vitamina B2, a piridoxina ou vitamina B6, a niacina, o ácido fólico, a tiamina e a vitamina B12, sendo esta última extremamente necessária à divisão das fases nucleadas das células. Minerais O mais importante é o ferro, utilizado na síntese do heme. Outros minerais importantes na eritropoiese são o cobalto, necessário à síntese da vitamina B12 e o cobre, co-fator da enzima ALA-dehidrase, necessária à síntese do heme. Lipídios Os lipídios são integrantes da membrana do eritrócito. Além disto, o colesterol funciona como regulador da resistência osmótica da célula.

Eritropoiese ineficaz Este termo designa a quantidade de eritrócitos que morrem ainda no interior da medula, sem chegar a circulação. A taxa de eritropoiese ineficaz é cerca de 10% na maioria das espécies, mas pode estar aumentada em algumas doenças.

Eritropoiese anormal Na ausência dos fatores apropriados a eritropoiese, como por exemplo os fatores nutricionais, este processo pode ocorrer de forma anormal, sendo lançadas na circulação

eritrócitos com teor de hemoglobina incompleto ou células atípicas, deficientes em número ou com anormalidades fisiológicas. Na eritropoiese anormal, em alguns casos, pode ser produzido número excessivo de eritrócitos.

Anticoagulantes EDTA É o ácido etilenodiaminotetracético. Este anticoagulante é o mais utilizado na rotina dos laboratórios pois possuem um excelente poder preservador da morfologia e características de coloração das células vermelhas e brancas. Atuam como quelantes, evitando a coagulação do sangue ao se combinar com o cálcio. Não se deve exceder o nível recomendado de EDTA, pois o excesso prejudica a determinação do hematócrito, provocando uma falsa diminuição deste devido ao "encarquilhamento" celular". As quantidades recomendadas são: 1 gota de uma solução a 10% para 5 ml de sangue ou 1 mg de pó por ml de sangue. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor roxa. Heparina Evita a coagulação do sangue ao interferir na conversão de pró-trombina em trombina. Afeta de forma intensa e prejudicial as qualidades de coloração dos leucócitos, por isto é usado em provas bioquímicas, como por exemplo a dosagem de Ca++ no sangue. Tem um custo bastante elevado. Por estes motivos, é utilizado na rotina como anticoagulante, sem apresentar propriedades preservativas. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor verde. Fluoreto de sódio Atua como anticoagulante e conservador de glicose, por isto é usado quando se deseja a determinação da glicemia. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor cinza.

Colheita de sangue Local de punção O local de punção varia de acordo com a espécie, quantidade de sangue a ser colhido e a finalidade laboratorial da amostra. Eqüinos: Principalmente na veia jugular, quando se deseja maiores quantidades. Para pequenas quantidades e pesquisa de hemoparasitas pode-se realizar uma pequena incisão na borda das orelhas, realizando-se o esfregaço do sangue obtido logo em seguida. Bovinos: Para obtenção de maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular, a veia mamária e a veia coccígea. Para pesquisa de hemoparasitas utiliza-se também a borda das orelhas, realizando-se o esfregaço do sangue obtido logo em seguida Cães: Quando se deseja realizar pesquisas de hemoparasitas ou alguns testes sorológicos, como por exemplo para a Leishmaniose Visceral, realiza-se um pequeno corte na ponta da orelha, recolhendo o sangue em um papel de filtro no segundo caso e realizando um

esfregaço sangüíneo normal no primeiro. Para obtenção de maiores quantidades de sangue utiliza-se as veias jugular, cefálica ou safena. Gatos: Para maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular e cefálica Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Suínos: Veia cava anterior ou seio venoso orbital. Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Técnica de punção A realização de anti-sepsia no local antes que a agulha seja introduzida na veia é de suma importância na colheita do sangue. Seria desejável que a área a ser puncionada fosse depilada antes da anti-sepsia com álcool ou álcool iodado, mas na rotina hospitalar, este procedimento nem sempre é feito; sendo resguardado para momentos em que se necessite melhor visualização do vaso a ser puncionado. Após a escolha do local adequado e realização da ant-sepsia, faz-se então o garrote, isto é, a compressão da veia escolhida cranialmente ao local desejado. Se for necessário, pode-se distender a pele sobre a veia, para que esse fique mais firme. Em seguida, introduzir a agulha na pele com o bisel posicionado para cima, puncionando a veia. Soltar o garrote, recolher o sangue, retirar a agulha e comprimir a região, para evitar a formação de hematomas. Cuidados a serem observados durante a colheita visando evitar a hemólise e danos aos leucócitos

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Observar se a agulha possui diâmetro adequado à quantidade de sangue que se deseja e ao calibre da veia escolhida; Aderir bem a seringa ao canhão da agulha; Deixar o sangue fluir com o mínimo de vácuo; Evitar o bombeamento do sangue; Evitar o excesso de pressão na seringa, pois isto poderá provocar o colabamento da parede da veia contra o bisel da agulha; Se o sangue parar de fluir, rotacionar cuidadosamente a seringa e a agulha, procurando posicionamento mais adequado; Em suínos, pode ocorrer entupimento da agulha por tecido adiposo e coágulos de sangue quando se tente puncionar mais que uma vez. Este último fato pode acontecer também nos outros animais, especialmente os pequenos; Retirar a agulha da seringa antes de colocar o sangue no recipiente.

Colheita de material e exame da medula óssea O exame da medula óssea fornece informações a respeito do estado hematopoiético dos animais. Existem várias ocasiões em que este estudo se faz necessário: anemias não regenerativas, neutropenias e trombocitopenias persistentes, quando são observadas células atípicas no sangue, sugerindo uma alteração neoplásica, intoxicação por drogas, radiação. É o único meio de avaliar a resposta a anemias em cavalos. Colorações especiais fornecem informações sobre os estoques de ferro e ajuda na diferenciação entre anemias ferroprivas e por inflamação crônica. A medula óssea ativa é vermelha, enquanto que aquela não produtiva é amarela. Nos animais adultos a maioria das cavidades ósseas dos ossos longos são preenchidas por medula amarela, estando a atividade hematopoiética reservada aos ossos chatos, tais como costelas, pélvis e ossos da cabeça, a ossos menores como as vértebras e as extremidades

dos ossos longos. Portanto, para obtenção de amostras para estudo, é necessária a escolha de algum destes sítios. O esterno pode ser escolhido para este procedimento em grandes animais, bem como a porção dorsal da oitava a décima primeira costelas. A crista ilíaca é um local adequado para colheita tanto em grandes animais como nos pequenos, sendo que nestes utiliza-se também a porção proximal do úmero e do fêmur. A aspiração da material medular é na maioria das vezes adequada para a avaliação desejada. Mas em alguns casos é necessária a biópsia, especialmente quando se desejam informações sobre a topografia e arquitetura medulares, quando não de obtém material após diversas aspirações ou há suspeita de mielofibrose. Existem agulhas adequadas tanto para obtenção de material por aspiração ou para biópsia. No casa de obtenção do material por aspiração deve-se ter o cuidado de não aspirar mais que 0,5 ml de material, pois pode haver contaminação com sangue, o que pode dificultar ou mesmo impedir o estudo do esfregaço do material obtido. Pela mesma razão não se deve aspirar material medular com muita força.

Bibliografia 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p.

Literatura Recomendada 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p.

Estudo do eritron Índice Introdução Eritrograma Contagem total de eritrócitos Dosagem total de hemoglobina Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Índices hematimétricos ou valores globulares médios Bibliografia Literatura recomendada

Introdução O termo eritron define a massa total de eritrócitos circulantes associado ao tecido eritropoiético da medula óssea. Os métodos para a avaliação do estado funcional do eritron são a contagem total de hemácias; a avaliação do teor de hemoglobina e a determinação do hematócrito. Estes três valores, por sua vez, são utilizados para o cálculo dos Índices Hematimétricos ou seja, o Volume Globular Médio (VGM), a Hemoglobina Globular Média (HGM) e a Concentração da Hemoglobina Globular Média (CHGM). Tais índices são utilizados para a elucidação das alterações do eritron, especialmente na avaliação dos tipos de anemia.

Eritrograma É a avaliação dos eritrócitos, do hematócrito e da hemoglobina, assim como a contagem e avaliação dos reticulócitos, nos casos necessários.

Contagem total de eritrócitos Para a realização da contagem total de eritrócitos podem ser utilizados vários métodos, que são divididos em manuais e automáticos. O método manual utilizado é o método do hemocitômetro ou seja, a Câmara de Neubauer. As contagens automáticas são realizadas através de aparelhos fotoelétricos, eletrônicos ou a lazer. Hemocitômetro: Utilizado quando em pequenos laboratórios, onde o volume de serviços não justifica a compra de um aparelho para a contagem por métodos automáticos. Este método apresenta erros de até 20%. Automáticos: Utilizados em grandes laboratórios, onde o volume de exames justifica a compra de um aparelho destes. Podem ser fotoelétricos, que medem a quantidade de luz que é transmitida através de uma suspensão de hemácias; eletrônicos, quando as hemácias são diluídas em uma solução eletrolítica e passadas por uma abertura, que apresenta certa

resistência elétrica. A alteração na freqüência elétrica é igual ao número de células. Nos aparelhos a laser a difração da luz incidida sobre as células faz a contagem, baseada no tamanho e complexidade interna de cada uma. Estes métodos apresentam erros de até 5%.

Dosagem total de hemoglobina A hemoglobina é uma proteína conjugada, composta por uma proteína simples, a globina e por um núcleo prostético do tipo porfirina, chamado heme, cujo principal componente químico é o ferro. A hemoglobina é responsável por até 90% do peso seco de um eritrócito adulto e por aproximadamente 1/3 de seu conteúdo celular e sua síntese se faz no citoplasma dos precursores nucleados dos eritrócitos. A molécula de hemoglobina tem peso molecular que varia entre 66.000 e 69.0000 daltons. É formada por um conjunto de quatro moléculas de heme, ligadas a uma cadeia peptídica, formando um conjunto de duas cadeias alfa e duas beta. O grupamento heme é um composto metálico, com um átomo de ferro em seu interior e uma estrutura porfirínica, formada por quatro anéis pirrólicos. Os grupamentos heme e polipepitídicos ligam-se através de pontes que se abrem facilmente para fazer a ligação com o O2 ou com o CO2. Estas ligações obedecem ao grau local de tensão destes gases. Nos capilares pulmonares, a tensão de O2 é elevada e de CO2 é baixa. Desta forma, a ligação de da hemoglobina com o O2 acontece juntamente com a liberação de CO2. Nos capilares dos tecidos ocorre o contrário. Dentro de uma mesma espécie existem várias formas de hemoglobina, sendo as principais, além da hemoglobina, a oxi hemoglobina, meta hemoglobina e hemoglobina reduzida. Essa variedade é determinada por alterações na seqüência de aminoácidos da molécula, havendo ainda diferenças entre as hemoglobinas fetais e adultas. O eritrócito, no fim de sua vida útil, perde a sua elasticidade, não conseguindo mais passar pelos sinusóides do baço, onde é fagocitado por um macrófago. No interior desta célula ocorre o desmembramento da hemoglobina, com liberação do ferro do heme e da globina, formando-se então a bilirrubina, que abandona o macrófago e passa a circular no plasma. A dosagem total da hemoglobina reflete diretamente a capacidade do eritron como carreador de oxigênio. A determinação exata do teor de hemoglobina não é fácil de ser obtida, pois algumas técnicas, especialmente as de comparação visual com algum padrão, não são suficientemente precisas. Na prática atual são utilizados métodos químicos, em que a leitura é feita por espectofotometria, que possuem precisão suficiente para uma interpretação correta. Tais métodos convertem todas as formas de hemoglobina presentes no interior do eritrócito em cianometahemoglobina, cuja dosagem então é determinada pelo espectofotômetro. A dosagem de hemoglobina é dada em g/% ou g/dl.

Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Literalmente, a palavra hematócrito significa separação do sangue e essa separação é obtida facilmente no laboratório através da centrifugação. Após este processo, o sangue fica separado em três partes: a massa vermelha de eritrócitos ao fundo, uma camada bastante fina, branca ou acinzentada, formada de leucócitos e plaquetas logo acima da camada vermelha que é chamada de botão leucocitário e por fim, o plasma. Define-se como hematócrito o volume do sangue total que é ocupado pelas hemácias sendo os resultados expressos em porcentagem.

Para a determinação do hematócrito deve ser usado sangue com anticoagulante. O método do microhematócrito é atualmente o de eleição para a determinação do volume globular, por requerer menor quantidade de sangue e possuir maior rapidez, sendo realizado em 5 minutos e a leitura é feita comparando-se o tubo do microhematócrito com gráfico especial. Existem ocasiões em que o hematócrito pode estar falsamente aumentado. A principal destas são os casos de desidratação, pela perda de líquidos do organismo. Neste caso, as proteínas plasmáticas totais estarão também aumentadas, diferenciando a desidratação de outra situação na qual haverá um aumento real do hematócrito. Quando sangue é colhido em situações de excitação ou estresse, principalmente em eqüinos, pois nestes animais o baço reserva cerca de 1/3 do potencial de eritrócitos circulantes, além de possuir musculatura muito enervada. Portanto, sob estímulos adrenérgicos, ocorre a contração deste órgão e liberação de grande quantidade de eritrócitos na corrente circulatória, e isto causar alterações de 10-15% na determinação do hematócrito. Em menor grau, este fato é também observado em certas raças de cães de difícil manuseio. Por outro lado, existem situações em que o hematócrito pode estar falsamente diminuído. Em amostras colhidas com excesso de EDTA, uso de amostras velhas e ainda o uso de anestésicos ou contenção química pode ocorrer o "encarquilhamento celular", isto é uma diminuição do tamanho dos glóbulos. Além da determinação da massa eritrocítica em si, outras avaliações podem ser feitas a partir do hematócrito. Por exemplo, uma avaliação do botão leucocitário pode sugerir um excesso de leucócitos, se esse estiver muito largo; o teor de proteínas plasmáticas totais, se o tubo é quebrado e o plasma colocado em um proteinômetro para leitura. O aspecto do plasma pode ainda oferecer informações sobre o estado da amostra colhida, pois normalmente ele se apresenta claro, mas em outras situações pode ter aspecto avermelhado se há hemólise, esbranquiçado se há uma lipemia ou ainda amarelado, se há icterícia. Alguns protozoários pode ser observados no plasma, dentro do tubo do hematócrito, logo acima do botão leucocitário. São eles Tripanossoma eqinun e T. equiperdum vistos no plasma de equídeos e T. Cruzi, em cães e tatus. Larvas de helmintos são também observados, especialmente as microfilárias dos gêneros Dirofilaria e Diptalonema, no plasma de cães habitantes de regiões litorâneas, onde existam insetos transmissores.

Índices hematimétricos ou valores globulares médios Utilizando a contagem total de eritrócitos, o teor de hemoglobina e o hematócrito é possível calcular o volume de um eritrócito médio e sua concentração de hemoglobina. Estes valores são de importância particular na determinação do tipo morfológico das anemias, servindo de guia para a determinação do tratamento e monitoração do paciente. Em alguns contadores automáticos, estes índices são calculados automaticamente. Volume Globular Médio (VGM) Este índice determina o tamanho médio dos eritrócitos ou seja o volume de um eritrócito médio. Se estiver aumentado, normal ou diminuído, indica se as células estão macrocíticas, normocíticas ou microcíticas. O VGM é determinado pela divisão do hematócrito em 1.000 ml de sangue (porcentagem x 10) pelo número de hemácias em milhões. Os resultados são expressos em fentolitros (fl). A fórmula portanto é: VGM: Hc x 10 /no He (106) Observação: 1 fl = 1015l

Concentração hemoglobínica globular média (CHGM) É uma medida da concentração de hemoglobina nas hemácias. Expressa a taxa de peso da hemoglobina em relação a um dl de eritrócitos, e não a um dl de sangue total. Se está normal ou diminuído, define morfologicamente se o eritrócito é normocrômico ou hipocrômico. O CHGM é calculado pela divisão do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 100) pelo Hc. Os resultados são expressos em g/dl ou g/%. Portanto, a fórmula é: CHGM: Hb x 100 / Hc Hemoglobina Globular Média (HGM) Indica o conteúdo hemoglobínico de cada hemácia, sendo porém o peso da hemoglobina em uma célula média. É menos preciso que o CHGM, pois é calculado por dois índices menos sensíveis, que são a dosagem de hemoglobina e contagem total de hemácias. É de pouco valor prático direto. O HGM é calculado pela divisão do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 10) pelo número de hemácias em milhões. Os resultados expressos em picogramas (pg). Portanto, a fórmula é: HGM: Hb x 10 / no He (106)

Bibliografia 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p.

Literatura recomendada

1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p.

Avaliação das anemias Índice Introdução Sintomatologia clínica Colheita Classificação das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada

Introdução Pode-se caracterizar anemia quando a contagem de eritrócitos, a dosagem de hemoglobina e a determinação do hematócrito demonstrarem valores abaixo dos normais. Estes valores normais ou de referência são caracterizados de acordo com a espécie, raça, sexo e idade. No pedido enviado ao laboratório ou na realização do exame a anotação da espécie é imprescindível, pois a variação dos valores entre os animais é muito grande. Estes valores estão relacionados com o tamanho dos eritrócitos e conseqüentemente, com o conteúdo de hemoglobina. Por exemplo, quando compararmos os eritrócitos de cães e dos caprinos veremos que, os eritrócitos dos caprinos por serem menores, em um mesmo volume serão em maior número. Por outro lado, o conteúdo de hemoglobina está relacionado com a atividade animal isto é, animais mais lépidos como os cães e os cavalos tendem a ter conteúdo maior de hemoglobina que os bovinos. Animais de mesma espécie também apresentam variações; os cavalos utilizados para corrida apresentam os eritrócitos maiores que os animais de trabalho ou tração; os cães da raça Akita apresentam eritrócitos menores, enquanto que os da raça Poodle apresentam eritrócitos maiores em relação ao tamanho médio para a espécie. A idade é outro parâmetro importante a ser observado; os animais recém nascidos possuem eritrócitos maiores, ainda de origem fetal que são substituídos gradativamente durante as primeiras semanas de vida. A variação entre sexos é discreta podendo haver variações durante a gestação devido a hemodiluição inerente a gestação.

Sintomatologia clínica O animal anêmico apresenta mucosas pálidas e, dependendo da intensidade, pode-se observar também fraqueza, aumento da freqüência e sopros cardíacos, depressão mental e sede. Tais sintomas são relacionados com a reduzida capacidade de oxigenação sangüínea devido aos valores reduzidos da taxa de hemoglobina e dependerão da intensidade da mesma. Pela resistência individual de alguns animais, de mesma espécie ou não, o quadro de anemia pode ser assintomático.

Colheita

Para avaliação adequada das anemias é importante que a amostra seja colhida e manuseada corretamente, pois caso contrário os resultados podem ser alterados total ou parcialmente. Primeiramente, não estressar muito os animais, em especial os cavalos e os gatos, a contração esplênica resultante lançará eritrócitos na corrente sangüínea alterando o valor do eritrograma. A relação sangue-anticoagulante deve ser correta, pois volumes maiores do anticoagulante podem diluir a amostra e alterar a característica das células, como por exemplo, o excesso de EDTA pode causar encolhimento dos eritrócitos. Estase prolongada provoca hemoconcentração, pressão exagerada no êmbolo da seringa causará hemólise diminuindo o valor do volume globular e aumentando o valor da hemoglobina além de aumentar a densidade ótica da amostra. A observação de jejum é muito importante, pois a lipemia pós prandial pode aumentar a fragilidade osmótica dos eritrócitos tornando-os facilmente lisáveis.

Classificação das anemias As anemias podem ser divididas em relativas e absolutas. As anemias relativas são aquelas nas quais não há redução da massa celular, ocorre apenas expansão do volume plasmático. Situam-se nestes casos, as fêmeas gestantes, os neonatos e os animais submetidos a fluidoterapia. Por outro lado as absolutas são também chamadas de anemias verdadeiras onde verifica-se redução da massa celular e são classificadas baseando-se na resposta medular, na morfologia e coloração dos eritrócitos e na patofisiologia. Classificação baseada na resposta medular Está relacionada totalmente com a resposta reticulocitária, que está na dependência da produção e liberação da eritropoetina renal e ou hepática, variando de acordo com a espécie. Baseado na resposta as anemias são consideradas regenerativas, pouco regenerativas e arregenerativas. As anemias regenerativas são aquelas onde se verifica resposta satisfatória da medula óssea, com produção e liberação de células jovens, como no caso das anemias hemolíticas e perdas sangüíneas por parasitas ou traumas. As pouco regenerativas são aquelas nas quais se verifica diminuição dos precursores eritróides havendo pouca resposta a estímulos. Ocorre nas deficiências de vitamina B12 e acido fólico, vitamina B6 e deficiência de ferro. Já nas anemias arregenerativas não se observam precursores eritróides medulares, não há resposta a estímulos como nas anemias aplásticas. No caso particular dos cães, a deficiência de eritropoetina na insuficiência renal crônica grave não gera estímulos para o desenvolvimento e divisões da célula tronco e linhagens, causando depressão medular, pois nesta espécie a produção de eritropoetina é somente renal. Podem ser também causadas por eritropoiese ineficaz isto é, ocorre aumento dos precursores eritróides, mas os eritrócitos formados não são liberados na circulação, devido a sua destruição intramedular pelo sistema fagocitário mononuclear ou por algum defeito de maturação. Podem ter origem em alguma doença primária medular como neoplasias, aplasia eritróide, anemia aplástica; ser de origem nutricional ou causadas por algum dano medular, seja químico e uso de drogas. As doenças nutricionais, tais como deficiências de vitaminas B12 e B6, de ferro, cobalto e cobre geralmente são reversíveis bastando para isso corrigir a causa. Por outro lado as outras causas podem provocar lesões irreversíveis nas células tronco eritropoiéticas. Essas causas podem ser doenças hepáticas, renais, radiação, tóxicos (samambaia, estrógenos, chumbo), doenças mieloproliferativas, medicamentos (quimioterápicos, fenilbutazona, sulfatrimetropina). A avaliação do sangue periférico de cada animal oferece indícios da resposta medular: nos cães e gatos encontra-se policromatofilia (indicando reticulocitose); nos cavalos observa-se

macrocitose e anisocitose mas não se observa policromatofilia (por não haver liberação de reticulócitos na corrente sanguínea); nos ruminantes observa-se ponteado basófilo e, nos suínos, policromatofilia. A avaliação reticulocitária deve ser relacionada com a espécie em questão, já que são encontrados normalmente no sangue periférico de cães, raramente em ruminantes e não são encontrados em cavalos. A resposta reticulocitária em cães é bastante acentuada permitindo avaliar bem a resposta medular; em ruminantes poucos reticulócitos já são patognomônicos de resposta medular. A avaliação nos eqüinos é feito pelo exame da medula óssea e ainda, existem atributos bioquímicos celulares nas células destes animais que podem ser medidas. Classificação morfológica. É baseada na morfologia do eritrócito e sua concentração de hemoglobina, utilizando-se os índices hematimétricos VGM e CHGM. Normocítica e normocrômica Neste tipo de anemia verifica-se pouca ou nenhuma resposta medular, sendo consideradas arregenerativas, ou pouco regenerativas. Geralmente ocorre em doenças crônicas:

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doenças inflamatórias: doenças renais com uremia, doenças endócrinas, neoplasias, doenças hepáticas, enfim doenças que podem afetar o funcionamento medular ou o estímulo para produção de hemácias; doenças parasitárias que são depressoras de medula como erliquiose e leishmaniose; doenças mieloproliferativas; viroses imunodepressoras e depressoras da medula óssea como cinomose, parvovirose;

Macrocítica e normocrômica Relacionada com deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Com a deficiência vitamínica não há síntese normal de DNA, as células não apresentarão divisões normais, encontrando-se células maiores na corrente sanguínea. Como a produção de hemoglobina é normal, o núcleo com crescimento contínuo é por fim estrusado, dando origem a células maiores. Pode ocorrer em doenças hepáticas, mieloproliferativas, com o uso de algumas drogas e por distúrbios nutricionais. Ocorre na deficiência de cobalto em ruminantes; pois este mineral é essencial na síntese de vitamina B12 no rumem. A macrocitose e normocromia pode ser ocorrência normal em cães da raça Poodle. Macrocítica e hipocrômica Geralmente são regenerativas quando ocorre aumento da produção de reticulócitos. A reticulocitose contribui para o aumento do VCM e diminuição do CHCM. Microcítica e normocrômica Inicio da deficiência de ferro. Microcitose e normocromia é característica dos eritrócitos de cães da raça Akita. Microcítica e hipocrômica Ocorre nas deficiências de ferro, cobre e piridoxina (vitamina B6). Nas deficiências de ferro ou falhas na sua utilização não haverá produção normal de hemoglobina e havendo demora na hemoglobinização não haverá parada na síntese de DNA, ocorrendo mitoses extras,

aparecendo células menores com pouca hemoglobina na corrente sangüínea. O ferro faz parte da molécula de hemoglobina e o cobre é co-fator da enzima ácido d aminolevilínico (ALA) requerida para síntese do heme, além de componente principal da ceruloplasmina, enzima responsável pela transferência do ferro das células da mucosa intestinal para a transferrina, proteína de transporte plasmático. A deficiência de ceruloplasmina dificulta também a transferência do ferro dos macrófagos e do fígado para o plasma. A piridoxina é necessária para a eritropoiese , principalmente porque serve de co-fator para a síntese do ácido d aminolevilínico que faz parte da biogênese do heme. Ocorre em perdas de sangue crônicas como nas lesões gastrointestinais, neoplasias, desordens de coagulação, infestação de ecto e endo parasitas hematófagos tais como carrapatos, piolhos, pulgas e vermes. Classificação patofisiológica Perdas sangüíneas (hemorragias) podem agudas ou crônicas e esta diferenciação depende da rapidez da instalação do processo. Um animal pode perder até 25% do seu conteúdo sangüíneo rapidamente ou cerca de 50% se esta perda for lenta (cerca de 24 horas) sem comprometimento fisiológico. São exemplos de perdas por hemorragias:

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traumas e procedimentos cirúrgicos; defeitos de coagulação: envenenamento por samambaia, trevo doce, veneno de rato (dicumarol), trombocitopenias; parasitas, neoplasias, ulcerações intestinais; hemoparasitas: babesiose, ehrlichiose, anaplasmose, hemobartonelose.

Anemias hemolíticas também tem caráter agudo e crônico e geralmente tem caráter regenerativo. Causas:

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hemoparasitas; anemias hemolíticas imunomediadas; intoxicações: ingestão de cebola por cães e gatos, drogas como acetominofen em gatos, azul de metileno em cães e gatos; anemias hemolíticas idiopáticas.

Anemias depressivas: relacionadas com o tipo de resposta medular.

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nutricionais: deficiência de ácido fólico e vitamina B12, cobre, cobalto, ferro, vitamina B6; inflamações: as bactérias e os macrófagos utilizam ferro levando a deplessão orgânica; parasitas. Ehrlichia sp, Babesia sp., parasitoses intestinais crônicas; aplasias idiopáticas ou adquiridas; doenças mieloproliferativas.

Anormalidades na forma (Poiquilocitose) A forma normal dos eritrócitos depende do perfeito equilíbrio entre as propriedades estruturais da membrana celular e hemoglobina e a influência dos meios intra e extracelulares. Os eritrócitos possuem forma definida por espécie e a mudança nesta forma pode auxiliar no diagnóstico da causa e tipo de anemia. A forma mais comum é do disco biconcavo, que pode ser alterado pela passagem através da microcirculação.

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Codócitos: também chamado de célula em alvo; condensação central e periférica da hemoglobina resultante da redistribuição da hemoglobina celular provavelmente devido ao excesso de membrana (aumento do colesterol da membrana pode variar de 25% a 75%) ou ao pequeno conteúdo hemoglobínico. São encontradas nas anemias crônicas e em situações de estase sangüínea;

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Excentrócitos: condensação da hemoglobina na periferia da hemácia que aparecem como projeções em brotamento na borda destas células. São encontradas em quadros hemolíticos como na ingestão de cebola em cães e ocorrem em casos de animais que receberam drogas oxidantes, como por exemplo a fenotiazina em cavalos ou paracetamol em gatos. Podem surgir em casos de hemoglobinúria pósparto na vaca; Equinócitos: são eritrócitos crenalados. Podem ser artefatos de esfregaço, ou excesso de EDTA, como animais em exercício, em linfomas, glomerulonefrites, como são comuns em suínos. São encontrados em sangue estocado por depleção de ATP; Eliptócitos ou Ovalócitos: são hemácias com forma oval ou elipsoidal. Ocorrem nas leucemias, sendo comum nas espécies de camelídeos; Esferócitos: são eritrócitos pequenos sem o halo central intensamente corados que aparecem como resultado de deformação de membrana citoplasmática, geralmente produzidas por anticorpos anti-eritrócitos. Somente observadas em cães. Ocorrem em anemias hemolíticas imunomediadas. Como estas células possuem menor capacidade de deformação, são prematuramente retirados da circulação pelo baço; Acantócitos: são eritrócitos de contorno irregular, assumindo forma estrelar, podendo também ser resultado de alteração de membrana atribuido ao aumento do colesterol na mesma. Vistos em doenças renais e esplênicas, no hemangiossarcoma e cirrose hepática, estas células são removidas prematuramente pelo baço tendo mais facilidade a lise. Não devem ser confundidos com artefatos de técnica; Esquisócitos ou fragmentos eritrocitários: são células deformadas ou pedaços de células ( do grego, schistos, fragmentar), entre os quais se destacam a célula em capacete e a célula em gota. A fragmentação e portanto os esquistócitos ocorrem como resultado de um defeito na produção ou de uma destruição acelerada de eritrócitos. Podem ser vistos em casos de vasculite e na coagulação intravascular disseminada (CID), sendo que nesta última as células em capacete são características. Também podem aparecer em doenças renais ou esplênicas crônicas e ainda nas anemias ferroprivas; Fusócitos: São hemácias em forma de fuso, nas quais a hemoglobina se polimeriza em forma de túbulos. São encontrados normalmente em cabras de raça angorá.

Inclusões dos eritrócitos Ponteado basófilo São restos de ribossomos e polirribossomos que apresentam tom azulado formando agregados finos e irregulares no eritrócito. A enzima pirimidina 5'nucleotidase que está presente nos reticulócitos cataboliza estes ribossomas e polirribossomas. Aparecem nas anemias regenerativas em bovinos, ocorre nas intoxicações por chumbo devido a enibição da enzima pelo chumbo. Corpúsculos de Howell-Jolly São restos nucleares observados em forma de pequenos pontos na superfície do eritrócito apresentando-se como pontos espessos de cor violeta, azul ou quase negros, geralmente na periferia da célula,. Aparecem em casos de anemia severa e são rapidamente retirados de circulação pelo baço e também nas anemias regenerativas de cães e gatos, podendo ainda significar inefetividade esplênica. Não devem ser confundidos com parasitas do gênero Anaplasma, especialmente Anaplasma marginale pois estes estarão sempre em uma posição fixa e terão o tamanho uniforme, enquanto que os corpúsculos apresentam localização variada e dimensões não uniformes. Em sangue de gatos e cavalos sadios pode ser vistos em até 1%.

Hemoparasitas

Ricketsias Gênero Haemobartonela Aparecem na forma de pequenos cocos ou bacilos escuros na periferia da hemácia. São parasitas do cão (H. canis) e do gato (H. felis). Gênero Anaplasma Parasitas dos bovinos, que aparecem como pequenos pontos escuros no citoplasma da célula, sendo que A. marginale possui sempre localização periférica e é mais numeroso e A. centrale, de localização central. Protozoários Gênero Babesia Também chamados de piroplasmas, pois possuem forma de chama de fogo. Estes hematozoários são vistos no interior dos eritrócitos como gotas únicas ou duplas, unidas pelo vértice. Podem ser observados no sangue de bovinos (B. bovis ou B. bigemina); eqüinos (B. cabali, Nutalia equi); e cães (B. canis). Em eqüinos podem parecer em número de quatro no mesmo eritrócito, em uma formação chamada de Cruz de Malta. Gênero Plasmodium Tais protozoários podem ser vistos no interior de hemácias de répteis, aves, cães, gatos e seres humanos.

Intensidade da anemia A avaliação da intensidade da anemia é baseada no valor do hematócrito em relação as varias espécies. Esta intensidade nos direciona na avaliação da necessidade de reposição sangüínea. Nos pequenos animais, usa-se os seguintes parâmetros de reposição sanguínea: hematócrito abaixo de 15% para os cães, abaixo de 10% para os gatos, e para os grandes animais abaixo de 12% mas a melhor avaliação da necessidade de reposição sanguínea está na avaliação clínica.

Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978.

Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.

Avaliação das policitemias Índice Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada

Introdução As policitemias são caracterizadas pelo aumento do número de eritrócitos, da concentração da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espécie, raça, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxigênio e quando este valor supera 60% é considerado policitemia.

Sintomatologia Clínica A viscosidade sangüínea aumentada diminue o fluxo sangüíneo promovendo distensão de capilares e pequenos vasos, que, além de causar ruptura vascular e mucosas hiprêmicas, consequentemente ocorre hipóxia, trombose, resultando em poliúria, polidipsia, distúrbios do SNC, hematemêse, epistaxe, hematoquezia, hematúria.

Classificação das policitemias Relativa A característica principal da policitemia relativa é que os valores podem voltar ao normal após a correção do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos:

• •

Diminuição do volume plasmático causado principalmente por desidratação, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrócitos circulantes permanece inalterada. Contração esplênica após stress ou dor, com injeção temporária de grande massa de eritrócitos na corrente sangüínea.

Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuição do volume plasmático. Policitemia primaria

Também chamada de policitemia vera, doença mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferação das células tronco hematopoieticas da série eritróide. Esta mieloproliferação é independente da produção de eritropoetina. Policitemia secundária Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produção de eritropoetina. Causando hipóxia renal Neste caso, chamado também de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentração de oxigênio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreção de eritropoetina. São causas:

• • • • • •

"Shunt" átrio-ventricular Doenças pulmonares crônicas Altitudes elevadas Obesidade acentuada Hemoglobinopatias Depressão do centro respiratório

Neoplasias produzindo substancia eritropoiéticas Nestes casos, a produção de eritropoetina ou outras substancias eritropoiéticas tais como corticóides, andrógenos e prostaglandinas ocorre sem estímulo da hipóxia.

• • • • •

Carcinoma renal Linfossarcoma renal Hepatoma Tumores uterinos Tumores da supra renal

Avaliação laboratorial Algumas técnicas inerentes ao laboratório e a colheita de material podem causar policitemias transitórias. É importante a homogeneização bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqüinos que apresentam sedimentação mais rápida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematócrito é também importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentração da amostra. O exame mais importante é o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais é útil para se verificar a oxigenação do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturação de oxigênio e os valores da dosagem de eritropoetina são normais enquanto na policitemia primária a saturação de oxigênio é normal e a dosagem de eritropoetina é ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturação de oxigênio é baixa e a dosagem de eritropoetina é alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturação de oxigênio é normal mas a dosagem de eritropoetina é alta. A análise clínica e laboratorial das policitemias pode ser feita através do fluxograma que se segue:

Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.

Avaliação das policitemias Índice Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada

Introdução As policitemias são caracterizadas pelo aumento do número de eritrócitos, da concentração da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espécie, raça, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxigênio e quando este valor supera 60% é considerado policitemia.

Sintomatologia Clínica A viscosidade sangüínea aumentada diminue o fluxo sangüíneo promovendo distensão de capilares e pequenos vasos, que, além de causar ruptura vascular e mucosas hiprêmicas, consequentemente ocorre hipóxia, trombose, resultando em poliúria, polidipsia, distúrbios do SNC, hematemêse, epistaxe, hematoquezia, hematúria.

Classificação das policitemias Relativa A característica principal da policitemia relativa é que os valores podem voltar ao normal após a correção do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos:

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Diminuição do volume plasmático causado principalmente por desidratação, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrócitos circulantes permanece inalterada. Contração esplênica após stress ou dor, com injeção temporária de grande massa de eritrócitos na corrente sangüínea.

Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuição do volume plasmático. Policitemia primaria

Também chamada de policitemia vera, doença mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferação das células tronco hematopoieticas da série eritróide. Esta mieloproliferação é independente da produção de eritropoetina. Policitemia secundária Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produção de eritropoetina. Causando hipóxia renal Neste caso, chamado também de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentração de oxigênio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreção de eritropoetina. São causas:

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"Shunt" átrio-ventricular Doenças pulmonares crônicas Altitudes elevadas Obesidade acentuada Hemoglobinopatias Depressão do centro respiratório

Neoplasias produzindo substancia eritropoiéticas Nestes casos, a produção de eritropoetina ou outras substancias eritropoiéticas tais como corticóides, andrógenos e prostaglandinas ocorre sem estímulo da hipóxia.

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Carcinoma renal Linfossarcoma renal Hepatoma Tumores uterinos Tumores da supra renal

Avaliação laboratorial Algumas técnicas inerentes ao laboratório e a colheita de material podem causar policitemias transitórias. É importante a homogeneização bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqüinos que apresentam sedimentação mais rápida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematócrito é também importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentração da amostra. O exame mais importante é o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais é útil para se verificar a oxigenação do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturação de oxigênio e os valores da dosagem de eritropoetina são normais enquanto na policitemia primária a saturação de oxigênio é normal e a dosagem de eritropoetina é ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturação de oxigênio é baixa e a dosagem de eritropoetina é alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturação de oxigênio é normal mas a dosagem de eritropoetina é alta. A análise clínica e laboratorial das policitemias pode ser feita através do fluxograma que se segue:

Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989.

Interpretação clínica das alterações no número dos leucócitos Índice Alterações no número de leucócitos na circulação Respostas leucocitárias nos ruminantes Contagens leucocitárias absolutas e relativas Interpretação do leucograma Referências bibliográficas

Alterações no número de leucócitos na circulação Variações no número de leucócitos podem ocorrer em situações fisiológicas ou de doença. Os sufixos "ose" ou "filia" são usados para denotar um aumento acima da contagem máxima, enquanto que o sufixo "penia" denota diminuição abaixo dos níveis mínimos. A leucocitose pode ser fisiológica, patológica em resposta a doença ou vir como resultado de uma alteração neoplásica. De forma especial, a leucocitose fisiológica deve ser compreendida, para que haja discernimento entre esta e a patológica. Pode-se observar elevação na contagem total de leucócitos como resultado de exercício muscular intenso, excitação, apreensão ou alterações emocionais. Esta elevação é considerada leucocitose fisiológica. Grandes variações são observadas na contagem total e na contagem diferencial de leucócitos, talvez refletindo a intensidade do estresse envolvido. A contagem total pode aumentar muito, as vezes 100 ou 200%, inicialmente como resultado de elevação dos neutrófilos maduros; portanto esta condição pode ser chamada de "pseudo' neutrofilia. A leucocitose pode também ser observada como resultado de linfocitose, especialmente em animais jovens ou em crescimento e em particular no gato e no cavalo. Entretanto, em alguns casos pode haver aumento em todos os tipos de leucócitos. Leucocitose por neutrofilia e linfocitose é geralmente considerada como efeito da adrenalina. Aumentos nos níveis de corticóides, sejam eles endógenos ou exógenos estão associadas com alterações previsíveis nas contagens total e diferencial de leucócitos. A resposta típica consiste em neutrofilia, linfopenia e eosinopenia. A neutrofilia é devido as células maduras, embora bastonetes possam ser observados em algumas ocasiões. Para este estímulo, monocitose é uma resposta característica do cão enquanto que nas outras espécies a resposta é variável. A leucopenia é quase sempre devido a um processo patológico e na maioria das vezes representa prognóstico desfavorável. As leucopenias acontecem quando a contagem total de leucócitos fica abaixo do nível mínimo considerado para aquela espécie. Leucopenia pode resultar de um ou mais dos seguintes fatores: diminuição da produção em casos de danos a medula óssea ou necrose do tecido linfóide, granulopoiese inefectiva ou diminuição da liberação na circulação, aumento na utilização ou destruição, como nos casos de sepsias. Alguns dos motivos mais comuns de leucopenia são algumas doenças a vírus, septicemia ou toxemia bacteriana, alguns casos de leucemia, anafilaxia, substâncias tóxicas, drogas ou outros compostos químicos, que competem na utilização do ácido fólico pelas células e ainda deficiências nutricionais. Alterações quantitativas e qualitativas em um tipo particular de leucócito pode refletir a natureza do processo e a resposta do organismo a ele. Existem variações particulares de

acordo com a espécie em questão. O cão responde de forma dramática as infecções microbianas, doenças ou situações de estresse. Contagens totais de leucócitos de 30.000/ml50.000/ml são comuns e contagens acima destas marcas também não são raras. Pode-se entender isto pelo fato que estes animais liberam tanto neutrófilos quanto monócitos em respostas a hormônios adrenocorticais em situações de estresse. De modo geral, em resposta a doenças os gatos não respondem de forma tão significativa como o cão, apresentando contagens máximas de 75.000/ml. Por outro lado, leucocitose fisiológica, na qual os linfócitos se igualam ou até mesmo superam o número de neutrófilos, é bastante comum em filhotes amedrontados. Esta resposta dos gatos ao medo a excitação devem ser levados em conta na interpretação do leucograma. A leucopenia é também um achado comum. Em gatos jovens, ela se dá principalmente por infecções ao vírus da pancitopenia, mas em gatos mais velhos esta variação é observada em situações de toxemia, que podem causar depressão de medula. Nos eqüinos, o nível de resposta leucocitária fica entre 15.00025.000/ml. A leucocitose acentuada nestes animais são consideradas aquelas entre 25.00035.000/ml e respostas extremas são consideradas na faixa de 35.000/ml. Os ruminantes são ainda menos responsivos que os equídeos. Muito freqüentemente, a faixa normal de resposta fica entre 4.0100-12.000/ml. A leucocitose acentuada seria representada por contagens de 20.000-30.000/ml e extremas por valores discretamente superiores a 30.000/ml. Neutrofilia/Neutropenia (Leucocitose/Leucopenia) Os neutrófilos são as células presentes em maior porcentagem no sangue dos animais. Assim sendo, a maioria das leucocitoses, vistas principalmente em cães e gatos, são devido a neutrofilia e da mesma forma, a maioria das leucopenias advindas de neutropenias. Como os neutrófilos são as células de primeira linha de defesa contra infecções e nas reações inflamatórias, é natural que as alterações neste tipo de leucócito sejam melhor percebidas. Assim sendo, os termos desvio para a esquerda e desvio para a direita foram propostos para descrever as alterações no sangue na contagem diferencial destas células. Estes desvios são baseados na contagem total de leucócitos, na contagem diferencial de neutrófilos e no grau de maturação destes. Desvio dos neutrófilos à direita Neste tipo de alteração o número total de leucócitos é variável, mas há elevação no número de neutrófilos muito maduros ou seja, hipersegmentados. As formas jovens estarão ausentes ou em números muito reduzidos. É observado em doenças caquetizantes ou em situações de deficiência de vitamina B12. A elevação nos níveis de corticóides na circulação, sejam endógenos ou exógenos, faz com que os neutrófilos permaneçam mais tempo no compartimento marginal, amadurecendo mais, ficando assim com o núcleo hipersegmentado. Desvio dos neutrófilos à esquerda É o aumento, na circulação, do número de neutrófilos jovens acima do normal da espécie. Ocorre na fase aguda dos processos inflamatórios, por uma liberação mais acelerada dessas células pela medula. Existem dois tipos de desvio à esquerda, o regenerativo e o degenerativo. Desvio à esquerda regenerativo Neste tipo de desvio observa-se leucocitose e neutrofilia, mas há manutenção da distribuição piramidal dos neutrófilos, isto é, os mais jovens em número inferior aos mais maduros. É considerado pequeno quando são vistos apenas neutrófilos bastonetes, moderado quando

são observados metamielócitos e bastonetes e ainda, acentuado quando são vistos mielócitos, metamielócitos e bastonetes. Representa prognóstico bom, pois indica funcionamento normal do processo inflamatório. Desvio à esquerda degenerativo Neste caso o número total de neutrófilos é normal ou há até mesmo neutropenia, mas há aumento do número de formas jovens. Há duas explicações para o desvio à esquerda degenerativo. No primeiro caso, o número de neutrófilos deveria estar aumentado, mas a destruição dessas células processa-se a uma velocidade maior que a sua reposição. No segundo caso há uma interferência no processo de maturação das células, causada por agressões em nível medular. O prognóstico para o desvio a esquerda degenerativo é reservado, exceto nos ruminantes em fase inicial de resposta inflamatória. Ocasiões em que há neutrofilia A neutrofilia fisiológica não tem relação com alterações patológicas; é causada por uma liberação súbita dos neutrófilos do compartimento marginal. Isto ocorre após as refeições, na gestação, após exercícios violentos ou prolongados, após vômitos ou convulsões e no estresse. Lembrar que o compartimento marginal na maioria das espécies domésticas é igual ao compartimento circulante, nas no gato o tal compartimento chega a ser 2-3 vezes maior que o compartimento circulante. Existem situações em que a neutrofilia é patológica, como por exemplo na fase aguda das inflamações e infecções, especialmente aquelas causadas por bactérias piogênicas, como a maioria dos cocos. Ocorre também na agudização de processos crônicos anteriormente em equilíbrio; intoxicações metabólicas, (uremia, acidose diabética, e hipocalcemia puerperal) ou não metabólicas (chumbo, mercúrio, digitálicos, adrenalina, veneno de artrópodes peçonhentos); lesões com necrose abrangente de órgãos e tecidos como miocárdio, pâncreas e rins e nas leucemias mielocíticas. Observa-se neutrofilia também em fase inicial e de regeneração das hemorragias, quando a liberação aumentada de eritrócitos jovens pode vir acompanhada de um maior número de neutrófilos. Algumas afecções são caracterizadas por extrema neutrofilia, como por exemplo a piometra na cadela e na gata e a pericardite traumática nos bovinos. Ocasiões em que há neutropenia A neutropenia ocorre basicamente por dois mecanismos, ou seja, quando há diminuição da produção de neutrófilos por uma hipoplasia granulocítica da medula óssea, seja ela de origem infecciosa (parvovirose, erlichiose), uso de drogas como estrógeno e sulfas nos cães e fenilbutazona em eqüinos e ainda intoxicações por plantas, como a samambaia no caso dos bovinos. O segundo mecanismo é o excesso de consumo dos neutrófilos, em processos infecciosos graves e demorados. Linfocitose/Linfopenia Em filhotes e animais em crescimento observa-se linfocitose fisiológica, pois neles a atividade imunogênica é mais intensa. O mesmo ocorre após vacinações ou imunizações, independentes da natureza do antígeno. A linfocitose patológica ocorre quando o agente agressor é antigênico, como por exemplo nas erlichioses e de modo especial nas viroses; infecções crônicas; linfoadenopatias inespecíficas, locais ou generalizadas. Algumas protozoonoses são caracterizadas por linfocitose persistente, ainda que moderada, podem ser citadas como exemplo a doença de Chagas e a toxoplasmose. A linfopenia ou linfocitopenia ocorre na fase aguda das inflamações, em viroses imunodepressoras e em processos infecciosos graves. A administração de antagonistas do

ácido fólico e de drogas antineoplásicas também levam a linfopenia, bem como em algumas doenças mieloproliferativas como a doença de Hodgkin descrita no cão, certos linfossarcomas nesta e em outras espécies e em neoplasias de outros tecidos, quando em estado avançado. O aumento no nível de corticosteróides circulantes, seja endógeno como no hiperadrenocorticismo ou iatrogênico é um fator determinante de linfopenia. Eosinofilia/Eosinopenia. O aumento no número de eosinófilos circulantes acima do normal da espécie ocorre em doenças alérgicas, onde há processos inflamatórios com hipersensibilização; infecções parasitárias, principalmente naqueles em que há lesão profunda de tecido e nas parasitoses intestinais, embora nestas com menor intensidade. Observa-se eosinofilia intensa no granuloma eosinofílico do gato. O reaparecimento dos eosinófilos no término da fase aguda da inflamação marca geralmente o início da recuperação do organismo. Já a eosinopenia ocorre na fase aguda das inflamações, após intenso estresse emocional ou físico, nas endotoxemias e nas situações em que há excesso de hormônios corticosteróides circulantes, sejam de origem endógena ou exógena. Monocitose/Monocitopenia A monocitose é observada principalmente na fase de recuperação das inflamações, quando os monócitos iniciam o trabalho de "limpeza" da região inflamada. Outras situações em que há monocitose são: desnutrição e caquexia, inflamações inespecíficas ou doenças crônicas e leucemia monocítica. A monocitopenia não é alteração significante, pois pequenos números destas células são normalmente observados. Basofilia Não é observada normalmente, pois estas células estão presentes em número bastante reduzido na circulação dos animais domésticos. Em alguns casos, porem, pode ser observada: nas mesmas ocasiões em que há eosinofilia, quando há lipemia nos cães ou ainda em casos de tuberculose.

Respostas leucocitárias nos ruminantes Nestes animais, os linfócitos são as células presentes em maior número na circulação e o compartimento medular de reserva de neutrófilos segmentados é bastante pequeno. Nos estágios iniciais das inflamações os neutrófilos segmentados dos compartimentos marginal e circulante migram para o local atingido, tendo seu número diminuído na circulação. A medula óssea libera então neutrófilos imaturos que então superam os maduros. Há uma diminuição acentuada dos linfócitos e eosinófilos devido a presença de hormônios corticosteróides endógenos, observando-se então uma leucopenia. Este quadro é condizente com desvio para a esquerda degenerativo, não significando prognóstico desfavorável como para as outras espécies. Esta situação pode se manter por 6-24 horas, quando há então progressiva liberação de neutrófilos maduros pela medula, sendo que a o quadro leucocitário deve retornar ao normal em 3-4 dias.

Contagens leucocitárias absolutas e relativas

A contagem diferencial de leucócitos feita manualmente deve ser baseada na identificação de 100 células. A partir da contagem diferencial de leucócitos, expressa em porcentagem (contagem relativa) e o número total da contagem de leucócitos por ml de sangue, obtêm-se o número total de cada leucócito por ml de sangue (contagem absoluta), determinando-se assim se houve um aumento ou decréscimo no número total daquele leucócito em particular. Os erros de interpretação são menos prováveis de ocorrer quando os valores absolutos são usados, pois eles permitem a avaliação mais precisa que os valores relativos. Por exemplo, 65% de neutrófilos segmentados, para um cão adulto com uma contagem total de leucócitos de 10.000/ml é normal? Sim, pois 6500 neutrófilos segmentados/ml é uma contagem normal para esta espécie, nesta faixa etária. Por outro lado, 65% de neutrófilos segmentados é sempre normal? Não. Se o animal apresentar uma contagem total de 1000 leucócitos/ml, serão 650 neutrófilos segmentados, significando uma neutropenia. Se a contagem total for 50.000/ml, serão 32.500 neutrófilos segmentados, o que significa uma neutrofilia. Outro exemplo, se a contagem total de leucócitos for 1.000/ml, 20% neutrófilos segmentados irão corresponder a 200 células. Este mesmo valor, isto é, 200 células significam apenas 2% se a contagem total é 10.000 leucócitos/ml e 2% de neutrófilos segmentados representam 1.200 células se a contagem total de leucócitos for de 60.000/µl.

Interpretação do leucograma Qualquer interpretação do leucograma deve levar em consideração os valores normais para a espécie em questão, idade do animal e respostas espécie-específicas. Sabemos que animais mais jovens possuem mais linfócitos que os adultos. Por exemplo, linfocitopenia deve ser considerada se encontramos < 2.000/ml em um cão com menos de 6 meses de idade; < 1.500/ml em um cão com menos de 1 ano e < 1.000/ml em um cão adulto. A raça do animal deve ser levada em consideração especialmente em cavalos e ruminantes. A diferenciação entre leucocitose fisiológica e leucocitose reativa requer muitas vezes consideração de outros fatores do hemograma e é difícil em algumas ocasiões. Hemogramas seqüenciais podem ser feitos diariamente em tais pacientes, pois a leucocitose fisiológica é transitória. As alterações nas contagens dos leucócitos podem envolver alterações na produção, liberação, distribuição intravascular e consumo pelos tecidos. Por exemplo, os neutrófilos circulantes estão em equilíbrio com os neutrófilos do compartimento marginal e do compartimento de reserva da medula. Uma demanda inicial de neutrófilos é atendida pela mobilização das células do compartimento marginal e do compartimento circulante, depois pelo compartimento de reserva da medula e finalmente por aumento na granulopoiese e liberação acelerada. Portanto, o tamanho do compartimento circulante, compartimento marginal e do compartimento de reserva e a capacidade proliferativa da medula são importantes na resposta neutrofílica do organismo.

Referências bibliográficas BUSH, B.M. Interpretation of Laboratory Results for Small Animal Clinicians Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1994, 515p. JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p.

WILLARD, M.D., TVEDTEN, H., TURNVALD, G.H. Small animal diagnosis by laboratory methods.. W.B. Saunders Company, 2 ed., Philadelphia, 1994, 377 p.

Hemostasia Índice Introdução Sintomatologia clínica Fatores envolvidos Hemostasia primária Hemostasia secundária Fibrinólise Avaliação laboratorial Esquema diagnóstico Anormalidades de hemostasia Nomenclatura internacional dos fatores de coagulação do sangue

Introdução Entende-se por hemostasia processos naturais e ou artificiais, fisiológicos e bioquímicos envolvendo tanto estimulantes como inibidores da coagulação, necessários para impedir que o sangue escape dos vasos lesados. Esses processos englobam vasos, plaquetas, fatores de coagulação e mecanismo fibrinolítico tendo as funções de limitar a perda sangüínea, preservar a perfusão tecidual e reparar a lesão local. Quando envolve apenas substancia intravasculares é chamado sistema intrínseco e quando envolve também fatores teciduais é denominado sistema extrínseco. O histórico do animal constando a idade, sexo e raça é muito importante pois as coagulopatias hereditárias são muito comuns em animais jovens; as adquiridas são mais comuns em animais idosos; aquelas envolvendo os fatores VIII e IX são ligados ao cromossoma X ocorrendo primariamente em machos e algumas raças são mais propícias a apresentarem deficiências de fatores de coagulação, tais como Doberman, Pastor Alemão e outros. Estes processos hemostáticos envolvem sistema intrínseco e extrínseco. O primeiro envolve apenas as substâncias intravasculares e o segundo envolve também fatores teciduais.

Sintomatologia clínica Os sinais e sintomas das alterações hemostáticas podem ser brandos ou emergenciais, observando-se hemorragias puntiformes (petequias), epistaxe, sangramentos gastrointestinais (hematoquezia e melena), hematêmese, hemorragias oculares, hemartroses, hematomas.

Fatores envolvidos Vasculares Dependem da existência de vasos sangüíneos funcionais e com estrutura íntegra, pois o endotélio vascular é participante dinâmico em muitos aspectos da hemostasia. O mesmo constitui-se de monocamada de células na superfície luminal dos vasos, possuindo características próprias nas artérias, veias, vênulas, arteríolas e capilares nas várias partes do corpo. As características superficiais do endotélio e o glicocálix endotelial associado contribuem para a tromboresistência endotelial. Tromboresistência é o mecanismo pelo qual o sangue não coagula dentro dos vasos, sendo a maior função das células endoteliais e depende de atributos estruturais, sintéticos e metabólicos. Essas propriedades antitrombogênicas incluem mecanismos ativos e passivos. O mecanismo passivo corresponde a carga negativa que repele substâncias de carga similar e células. Os constituintes do glicocálix são anticoagulantes naturais como o sulfato de heparan, a heparina e o sulfato de dermatan. O sulfato de heparan estimula a atividade da antitrombina III, anticoagulante mais importante circulante no plasma, provendo 80% do efeito anticoagulante. A heparina é o anticoagulante mais importante encontrado na microcirculação. As células endoteliais também processam a trombomodulina que é receptor superficial para a trombina ajudando a inativá-la. O complexo trombina-trombomodulina estimula a proteína C, substância vitamina K dependente, que tem atividade também anticoagulante, mediando a inibição dos fatores V e VIII ativados. O endotélio produz ainda ADPase, (enzima que inativa o ADP) e a prostaciclina (PGI). O ADP é ativador fisiológico das plaquetas e o PGI é vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária através da elevação do conteúdo celular de monofosfato cíclico de adenosina (CAMP) inibindo a agregação plaquetária. O tromboxano A2 é a prostaglandina plaquetária mais ativa e é antagonista dos efeitos da PGI. As células endoteliais produzem ainda elastina, colágeno, fibronectina e fator de Von Willebrand que tem papel importante na formação do tampão hemostático primário. O colágeno é promotor de aderência das plaquetas aos componentes subendoteliais; a fibronectina e a globulina promovem adesão, agregação e aglutinação plaquetária e o fator de Von Willebrand é componente da molécula do fator VIII, sua falta dificulta a adesão plaquetária e liberação de fator VIII. Outra função endotelial é produção de ativador tecidual do plasminogênio (ATP) que converte plasminogênio em plasmina responsável pela lise do coágulo de fibrina. Plaquetas Também denominados trombócitos são pequenos fragmentos citoplasmáticos derivados dos megacariócitos produzidos na medula óssea, baço, fígado e pulmões que apresentam as seguintes funções: adesão e liberação de eventos contrateis, agregação e retração do coágulo. Fatores de coagulação São proteínas plasmáticas (glicoproteínas), que circulam em estado inativo sendo seqüencialmente ativadas após exposição ao colágeno ou fator tecidual. O único fator não proteico é o fator IV (Ca2+ ), que é necessário na maioria das reações.Todos esses fatores são produzidos no fígado com exceção dos fatores VIII e o fator IV. Acredita-se que a síntese do fator VIII seja dividido em duas partes:, o fator VIII:von Willebrand (F VIII:VWF) vem das células endoteliais e megacariócitos e a outra parte, o (F VIII:C), possivelmente do fígado. Todos os fatores estão presentes no plasma, com excessão do fator III (tromboplastina tecidual). Estas proteínas são divididas em três grupos: o primeiro grupo ou família fibrinogênio, compõe-se de fibrinogênio (fator I) e dos fatores V, VIII, e XIII; o fator XIII estabiliza a fibrina e os outros atuam como substrato para trombina. Os fatores V e VIII servem como cofatores que aceleram o processo de coagulação, são lábeis não sendo encontrados em sangue estocado. No segundo grupo, que é vitamina K dependente, também chamado complexo protrombínico. incluem os fatores II, VII, IX, X e as proteínas C e S. Já o

terceiro grupo é chamado grupo de contato, incluem os fatores XI, XII, cininogênio e calicreina. Biosíntese dos fatores Os fatores II, VII, IX e X são inicialmente sintetizados pelos hepatócitos como percursores inativos e requerem vitamina K para sua ativação. Os macrófagos produzem vários fatores de coagulação como os fatores II, V, VII, IX e X e fator tecidual. O fator V também é sintetizado pelos megacariócitos e possivelmente por células endoteliais. O fator de Von Willebrand (VWF) é sintetizado por células endoteliais e megacariócitos, estando presente nos a grânulos plaquetários. O fator XIII além do fígado, é sintetizado nos megacariócitos, monócitos e também pela placenta. Os megacariócitos produzem também fibrinogênio. Sistema fibrinolítico Consiste no plasmonogênio e todas as moléculas que convergem o convergem em plasmina. Tem função de dissolver o coágulo de fibrina.

Hemostasia primária A hemostasia secundária consiste na formação de fibrina pelos fatores de coagulação para estabilizar o tampão hemostático primário. A mesma exposição ao colágeno através da lesão vascular inicia a cascata de coagulação. A pré cralicreina e o cininogênio dos tecidos lesados potenciam esta ativação. A própria carga negativa tecidual estimula a ativação do fator XII, ativando o sistema intrínseco. Ao mesmo tempo as células endoteliais lesadas provocam exudação da tromboplastina tecidual (fator III) que ativa o fator VII, iniciando o sistema extrínseco. Finalmente o fator X ativado dispara a formação da fibrina entrelaçada na qual se formará a malha de eritrócitos. A trombostenina dentro do coágulo plaquetário se contrai, formando o grande tampão em cobertura. Durante todo o processo mecanismos reguladores mantém o processo de coagulação localizado. A trombina liga-se aos receptores das células endoteliais integras e liberam a PGI2 que tem a função de inibir a agregação plaquetária; o complexo heparina antitrombina III cessa o processo de coagulação. Estes fatores de coagulação ativados precisam ser eliminados e o são por processos celulares (SFM, fígado, pulmões, neutrófilos) e humorais.

Hemostasia secundária A hemostasia secundária consiste na formação de fibrina pelos fatores de coagulação para estabilizar o tampão hemostático primário. A mesma exposição ao colágeno através da lesão vascular inicia a cascata de coagulação. A pré cralicreina e o cininogênio dos tecidos lesados potenciam esta ativação. A própria carga negativa tecidual estimula a ativação do fator XII, ativando o sistema intrínseco. Ao mesmo tempo as células endoteliais lesadas provocam exudação da tromboplastina tecidual (fator III) que ativa o fator VII, iniciando o sistema extrínseco. Finalmente o fator X ativado dispara a formação da fibrina entrelaçada na qual se formará a malha de eritrócitos. A trombostenina dentro do coágulo plaquetário se contrai, formando o grande tampão em cobertura. Durante todo o processo mecanismos reguladores mantém o processo de coagulação localizado. A trombina liga-se aos receptores das células endoteliais integras e liberam a PGI2 que tem a função de inibir a agregação plaquetária; o complexo heparina antitrombina III cessa o processo de coagulação. Estes fatores de

coagulação ativados precisam ser eliminados e o são por processos celulares (SFM, fígado, pulmões, neutrófilos) e humorais.

Fibrinólise Consiste na dissolução do coágulo de fibrina. O sistema fibrinolítico é o plasminogênio e todas as substancias que convergem o plasminogênio em plasmina, que é responsável pela dissolução do coágulo de fibrina. A plasmina é gerada pelos ativadores do plasminogênio que são produzidos pelas células endoteliais em resposta a lesão. A fibrina é dissolvida em vários fragmentos chamados de produtos de degradação da fibrina (FDP) que tem ação anticoagulante, interferem com a função plaquetária e também atuam sobre a inibição da trombina. São removidos da circulação pelo fígado. A lesão vascular é recuperada por fibroblastos estimulados que migram para a área lesada e produzem colágeno para reparo vascular permanente. Fatores de crescimento plaquetário estimulam a formação de novas células endoteliais e colágeno, estimulando a produção de fibroblastos para reparar a área lesada.

Avaliação laboratorial A avaliação laboratorial deve ser sempre relacionada com a sintomatologia e histórico clínico. Como exemplo animais com distúrbio de sangramento causado pela Doença de von Willebrand apresentam testes de coagulação normais apesar dos sintomas clínicos, por outro lado, animais com deficiência de fator XII ou deficiência de précralicreína poderão apresentar testes anormais, mas não apresentar sangramentos. Os testes de hemostasia podem ser divididos em testes gerais que avaliam a atividade de todo o mecanismo hemostático (vasculares, plaquetas, coagulação e resposta fibrinolítica) e testes mais específicos que avaliam os componentes passo a passo desses processos. Colheita A veninpunctura inadequada pode acrescentar ao sangue colhido tromboplastina tecidual ativando fatores de coagulação e plaquetas. Qualquer remoção de sangue resulta em alguma ativação, por isso para qualquer avaliação laboratorial de hemostasia, o vaso deve ser puncionado da primeira vez. O uso de seringas descartáveis é recomendado pois o vidro ativa as plaquetas. Para avaliação dos fatores de coagulação, deve-se usar sempre plasma, que não seja colhido em EDTA, pois este evita a coagulação quelando o Ca++ . O soro também não deve ser utilizado porque é deficiente em fatores I, II, V e tem concentrações reduzidas de fator XIII e maior concentração de fator IX se comparado ao plasma. O uso de seringas de plástico e vidros siliconizados é imprescindível na avaliação do processo hemostático, no sentido de diminuir a superfície de ativação plaquetária e proteínas de coagulação. O manuseio rápido e cuidadoso do sangue é importante na avaliação da função plaquetária, estas se deterioram rapidamente quando retiradas da corrente sanguínea. Testes gerais para avaliação da hemostasia Hemostasia geral

Tempo de sangria

Perfil de coagulação

Tempo Tempo Tempo Tempo

de de de de

coagulação protrombina tromboplastina parcial trombina

Atividade plaquetária

Contagem e avaliação plaquetária Retração do coágulo

Fibrinólise

Lise do coágulo Produtos de degradação da fibrina

Avaliação das plaquetas Para a contagem de plaquetas deve ser usado sangue colhido em EDTA que impede a agregação das mesmas. Pode-se contar por métodos diretos usando o hemocitômetro ou via indireta por avaliação do esfregaço sangüíneo correlacionando com o número de hemácias. Por esse mesmo método avalia-se também a forma e tamanho das mesmas. A avaliação plaquetária via esfregaço sanguíneo oferece resultados satisfatórios de forma rápida. A contagem de 10 a 30 plaquetas em um campo de imersão sugere números normais, isto é, cada plaqueta em tal campo microscópio representa cerca de 15000/mm3. A presença de plaquetas gigantes indica hipertrofia de megacariócitos e resposta regenerativa. Tempo de sangria (TS) Este método avalia-se as desordens plaquetárias e vasculares. Mede-se o tempo de sangramento desde o momento da perfuração da lesão até o cessar o sangramento. Não é um teste especificamente laboratorial e não muito preciso, depende da espessura da pele, da profundidade da lesão perfurante, do estado emocional do animal. Retração do coágulo A porcentagem de retração do coágulo é representada pelo volume do soro obtido, após a coagulação de uma quantidade determinada de sangue. Após a retração, o soro é expulso da malha de fibrina, que se retrai pela ação das plaquetas. Este teste nos fornece dados relativos à atividade plaquetária, em relação a quantidade e qualidade. É um teste que apresenta variáveis, não sendo muito preciso. A quantidade de trombina, de fibrinogênio e valores anormais do hematócrito, influenciam o resultado. Por exemplo, nas policitemias, obtém-se pouca quantidade de soro e nas anemias, o hematócrito baixo fornece coágulo proporcionalmente reduzido. Avaliação da coagulação Tempo de coagulação (TC) Avalia o sistema intrínseco, é simples, mas pouco sensível, sendo influenciado por muitos fatores como volume do sangue, tipo do tubo, temperatura, valor do hematócrito, concentração de plaquetas. Tempo de protrombina (TP) Avalia o sistema extrínseco e os fatores de coagulação da cascata comum I, II, III, V, VII, X. O princípio do método, baseia-se no fato que, ao plasma descalcificado é adicionado excesso de tromboplastina. Considerando que a protrombina é convertida em trombina em tempo uniforme, a recalcificação com quantidade correta de cloreto de cálcio produz coagulação do plasma. Por ser um método avaliado em segundos, os processos devem ser precisos desde a colheita, sem hemólise e sem traumatismos, com relação certa do anticoagulante correto (Oxalato ou citrato). Este teste não é afetado por alterações plaquetárias.

Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) Avalia o sistema intrínseco e a cascata comum sendo utilizado no diagnóstico das hemofilias. Este teste envolve também a recalcificação do plasma, porém, em presença de uma cefalina. A cefalina é uma lipoproteína que funciona como substituto das plaquetas, fornecendo uma concentração ótima de fosfolípede. O meio de ativação por contato é obtido pela adição de suspensão de caolin ao reagente.

Esquema diagnóstico TTPa

TP

TC

TS

Deficiência plaquetária

Normal

Normal

Normal

Aumentado

Deficiência do fator VII

Normal

Aumentado

Normal

Normal

Aumentado

Normal

Aumentado

Normal

Deficiência de fibrinogênio Aumentado Aumentado Aumentado

Normal

Sistema intrínseco

Anormalidades de hemostasia Congênitas . Hemofilia A (Deficiência do fator VIII) Doença hemorrágica ligada ao cromossoma X, podendo ocorrer em cães, cavalos, gatos e bovinos. · Doença de Von Willebrand Como o nome indica ocorre por deficiência deste fator, sendo comum em cães das raças Doberman, Pastor Alemão, Poodle e Schnauzer, suínos e eqüinos. · Deficiência do fator VII Ocorre com alta incidência em cães da raça Beagle. · Deficiência de fator X Descrito em cães da raça Cocker Spaniel. · Deficiência de fator XI Observado em bovinos e cães da raça Springer Spaniel. · Hipoprotrombinemia Comum em cães da raça Boxer.

Adquiridas · Deficiência de vitamina K Intoxicação por veneno de rato (Warfarina). Em suínos devido a tratamento prolongado com antibióticos. · Doença hepática Diminuição da síntese de fatores de coagulação, Não remoção de produtos de degradação da fibrina, Má absorção de vitamina K. · Glomerulonefrite Perda de antitrombina 3.

Nomenclatura internacional dos fatores de coagulação do sangue I - Fibrinogênio II - Protrombina III - Trombloplastina tissular IV - Cálcio V - Fator lábil, AC-globulina, proacelerina VII - Proconvertina, fator estável VIII - Fator anti-hemofílico (FAH), tromboplastinogênio IX - Componente tromboplastínico do plasma (CTP), fator de Christmas X - Fator de Stuart-Power, fator de Stuart XI - Antecedente tromboplastínico do plasma (PTA) XII - Fator de Haegeman, fator de ativação "in vitro" XIII - Fator de estabilização da fibrina (FEF), fibrinase, fator de Laki-Lorand

Avaliação laboratorial do líquido céfalo raquidiano Índice Introdução Produção / circulação Funções Colheita Riscos e contra indicações Técnica de colheita Análise laboratorial Bibliografia e literatura recomendada

Introdução O Sistema Nervoso Central (SNC) está completamente alocado dentro de ossos dificultando avaliação clínica satisfatória e procedimentos tais como biópsias e avaliações radiográficas. O cérebro mantém estrito isolamento do restante do organismo; muitas substâncias que circulam pelo corpo podem nunca penetrar no liquido céfalo raquidiano (LCR) e vice versa, substâncias químicas cerebrais e do LCR nunca se difundirão para a circulação geral. Essa característica é mantida pela barreira hematocefálica, que é uma entidade física e química que mantém o cérebro estável no corpo que é sujeito a variações drásticas. A biópsia geralmente é traumática, podendo ocasionar lesões irreversíveis no SNC e, as radiografias normalmente oferecem poucas informações. Alguns exames como tomografias computadorizadas e ressonância magnética são onerosos e de difícil acesso. O exame do LCR ou o líquor é um teste diagnóstico do SNC que fornece boas informações, e com treinamento e prática, oferece mínimo de trauma.

Produção / circulação Cerca de 70% do líquor (LCR) é produzido primariamente nos plexos coróides do sistema ventricular cerebral, outros 30% são formados em outros sítios como as células ependimais do sistema ventricular e dos espaços subaracnóides cerebrais. Normalmente duas barreiras podem ser identificadas entre os capilares sanguíneos que nutrem o SNC e o fluido intersticial das células neuronais. A primeira, a barreira sangue - líquor é uma membrana semipermeável formada por endotélio vascular e células ependimais altas do plexo coróide que protege o SNC de várias substancia, inclusive iônicas. O líquor é o resultado da ultrafiltração do plasma e transporte ativo através desta membrana. Uma segunda barreira, a barreira LCR - cérebro permite que alguns materiais sejam transportados do LCR para o fluido intersticial do cérebro e medula espinhal. Quando comparado com o plasma, o líquor possui discretamente mais cloretos, sódio e magnésio; discretamente menos potássio, cálcio e glicose e significativamente menos proteínas. É relativamente acelular, contendo poucos linfócitos. Sua velocidade de formação é cerca de 0,05 cc/minuto em cães e 0,02 cc/minuto em gatos e essa velocidade é independente da pressão do líquor ou da pressão hidrostática sanguínea, mas é reduzida por aumento da pressão osmótica. Sua circulação ocorre no

sistema ventricular, entrando nos espaços sub aracnóides através de aberturas laterais do quarto ventrículo cerebral. Nos espaços subaracnóides difunde-se entre as membranas sub aracnóides e pial da coluna vertebral e do cérebro, banhando toda superfície do SNC. O fluxo é primariamente no sentido caudal sendo na maioria das vezes absorvido através das vilosidades aracnóides nos seios venosos e veias cerebrais. Estas estruturas atuam como válvulas de uma só direção (líquor - sangue venoso) que se abrem quando a pressão do líquor excede a pressão venosa e se fecham quando a pressão venosa aumenta, prevenindo o retorno do sangue venoso para os espaços sub aracnóides. Pequenas quantidades são absorvidas pelas veias e linfáticos encontrados ao redor das raízes dos nervos espinhais, primeiro e segundo par craniano quando saem do crânio.

Funções O LCR cobre todo o SNC mantendo o cérebro e a medula espinhal suspensos, protegendo-os de injúrias. Ajuda a modular as variações normais da pressão intracraniana (PIC) junto com o fluxo sangüíneo cerebral, possui propriedades antibacterianas e anticorpos, assim como é meio de transporte de nutrientes, metabólitos, neurohormônios e neurotransmissores.

Colheita O LCR é um importante aliado no diagnóstico das doenças do SNC, mas a colheita pode ser perigosa, devendo-se tomar certos cuidados.

Riscos e contra indicações Anestesia Os cuidados na monitoração da anestesia são muito importantes; em pequenos animais ela é feita com animais entubados e controlados; nos grandes animais, pela dificuldade de anestesia, recomenda-se boa tranqüilização e boa contenção para evitar traumas medulares. Traumatismo A colheita requer experiência e/ou acompanhamento de pessoas experientes. O treinamento em cadáveres é recomendado. Como o LCR cobre a medula espinhal, qualquer processo traumático pode ocasionar lesões irreversíveis. A penetração da agulha pode traumatizar um ramo do plexo venoso vertebral que corre juntamente com a junção atlanto-occiptal. Como este traumatismo não ocasiona lesões no animal, nova punção deve ser efetuada. Contaminação Como é um espaço fechado e estéril, recomenda-se total assepsia para evitar veiculação de doenças contagiosas, assim como evitar o contágio do colhedor em casos de doenças infecto contagiosas. · Pressão intracraniana Em casos de traumas cranianos, edemas cerebrais, hematomas sub durais, aneurismas, abscessos, neoplasias onde a pressão intracraniana poderá estar alterada, a remoção do

líquor pode causar baixa pressão nas áreas puncionadas em relação ao compartimento intracraniano ocasionando herniação do forame magno tentorium ou hérnia cerebelar.

Técnica de colheita Em geral recomenda-se anestesia geral e intubação dos pacientes assim como preparação de área cirúrgica. Como o LCR não possui diferenças de composição durante o seu percurso, pode-se colher tanto em punção cisternal como lombosacral. Alguns autores indicam a colheita próxima da lesão como meio mais eficiente de diagnóstico, mas devido à dificuldade de colheita fora do forame magnum, é pouco usado. Colhe-se normalmente em três frascos: contendo EDTA, estéril para cultura e frasco normal. Cães e gatos Nestes animais utiliza-se principalmente a colheita occipital, ou cisterna magna, podendo em alguns casos nos cães, utilizar-se à colheita lombar. Colheita na cisterna magna O paciente é colocado em decúbito lateral, com a cabeça formando um ângulo de 90° com a coluna cervical. Não inclinar demais a cabeça para evitar obstrução traqueal. Delinear o espaço entre a protuberância occipital e a ponta crânio dorsal da vértebra C2, o espaço mediano é o local onde inserimos a agulha. Esta agulha deve ter um estilete para evitar entupimento no transpassar da pele como também evitar contaminação celular intramedular. Esperar o gotejamento evitando a aspiração. A quantidade coletada varia de um a dois ml que será suficiente para todos os exames, devendo-se colher em frascos separados para culturas e rotina, devendo-se os exames serem processados rapidamente para evitar deterioração celular. Colheita lombar A punção neste espaço de colheita é mais indicado para mielografias. A colheita de líquor mais difícil, pois menor quantidade de material é obtido e maior a possibilidade de traumatismos e sangramentos. A utilização desse espaço pode ser necessário em casos de doenças que possam obliterar o espaço subaracnóideo da cisterna magna, ou na localização de doenças de origem tóraco - lombar, já que o fluxo do LCR é no sentido caudal. A punção poderá ser entre L5 - L6 ou entre L6 -L7, tendo-se o cuidado de fletir os membros para abrir os espaços intervertebrais. Bovinos/ovinos Nestas espécies usa-se também as duas formas de colheita, mas preferencialmente, utilizase à colheita lombar. Colheita na Cisterna magna Como nos cães os animais são colocados em decúbito lateral, podendo-se também fazer a colheita com o animal em estação, sendo esta forma mais difícil. Pode-se colher um total de 100 ml de cada vez, porém dois a três ml são suficientes para todos os exames. Colheita Lombar

Pode ser realizado com animal em estação, sendo a agulha introduzida no espaço entre a ultima vértebra lombar e primeira sacra (L6 S1). O local a ser puncionado é anestesiado; os animais indóceis devem ser sedados. A colheita será facilitada com o animal posicionado em decúbito esternal, com os membros anteriores flexionados e os membros pélvicos estendidos no sentido do abdômen. Eqüinos Nestes animais é importantíssimo a anestesia geral e intubação. O método de escolha é a cisterna magna, sendo o animal colocado em decúbito lateral como nos pequenos animais. Pode-se tentar a colheita lombar no mesmo local dos bovinos.

Análise laboratorial Consiste nos exames físico, citológico e bioquímico. O exame citológico deve ser efetuado até 30 minutos após a colheita ou resfriado imediatamente para evitar degeneração celular. Exame físico · Cor O líquor de qualquer espécie tem cor semelhante à água, qualquer turvação indica alteração, como aumento celular e/ou de proteínas. A cor deve ser verificada antes e após centrifugação. O líquor hemorrágico que apresenta cor clara após centrifugação indica que as hemácias estão intactas sugerindo sangramento recente; o líquor amarelado póscentrifugação sugere hemorragias antigas, com degradação de eritrócitos. A xantocromia, um amarelo mais denso, sugere formação de bilirrubina derivada da degradação do eritrócito, como nos casos de hidrocefalia, neoplasias do SNC, hemorragias subaracnóideas, inflamações agudas e icterícias sistêmicas. · Densidade Não é parâmetro muito usado, mas seu aumento acima de 1.000 indica aumento de proteínas, aceitando-se como normais, os valores entre 1004-1006 para cães e gatos e ruminantes e eqüinos valores abaixo de 1010. É avaliada pelo uso do refratômetro. · Coagulação O líquor normalmente não se coagula, podendo ocorrer por causa de sangramento iatrogênico ou aumento de fibrinogênio. Geralmente ocorre nos processos supurativos. Exame Citológico · Citometria É a contagem global das células do líquor, podendo ser utilizada a câmara de Neubauer ou a de Fuchs-Rosenthal. Normalmente o líquor é acelular, podendo apresentar variações normais de 0 - 8 células nucleadas /mm3, não se encontrando hemácias. O aumento do número de células denomina-se pleocitose. As células do líquor se degeneram rapidamente, por isso a contagem e avaliação celular devem ser realizada até uma hora após a colheita. Existem poucas variações do número celular em relação aos locais de colheita, mas espera-se no LCR colhido na cisterna magna cerca de cinco células/mm3 enquanto a punção lombar contém

menos de um célula /mm3. A pleocitose nas meningoencefalites bacterianas geralmente apresenta números altos (500-1000/mm3). As doenças viróticas, Ricketisias, intoxicações e micoses apresentam pleocitose moderada. · Citologia É a parte mais importante do exame do líquor, podendo-se encontrar anomalias celulares mesmo não apresentando aumento do número total de células. Usa-se a mesma coloração para os exames hematológicos. A maior parte das células encontradas são linfócitos que se deterioram facilmente devendo a coloração e o exame ser realizados rapidamente. Ainda podem ser encontrados poucos monócitos e raros neutrófilos. Como o líquor tem poucas células, usa-se centrifugação em baixa rotação para evitar danos celulares. A presença de linfócitos reativos sugerem estímulo antigênico local, doenças infecciosas, processos neoplásicos e doenças imunomediadas. A neutrofilia sugere doenças inflamatórias e bacterianas, traumas, meningites assépticas e sépticas e neoplasias; sendo que a presença de neutrófilos degenerados diagnostica infecções. Infecção por toxoplasmose e fungos apresenta uma relação igual de mono e polimorfonucleares, nas meningoencefalites granulomatosas, há predominância de mononucleares. Pode-se encontrar ainda células das meninges, plexo coróide e células ependimais que podem ser freqüentes em amostras colhidas pela aspiração com seringa. A presença de eosinófilos apesar de ser aparentemente inespecífica, pode sugerir a presença de parasitas, hipersensibilidade, ou processos neoplásicos envolvendo o SNC. A presença de macrófagos fagocitando eritrócitos indica que a presença de sangue no LCR é de cerca de mais de um dia. A presença de células neoplásicas pode indicar neoplasias no SNC, desde que este processo esteja em comunicação com os espaços subaracnóideos. A presença de bactérias e fungos pode ser confirmada respectivamente pela coloração de Gram e tinta da China. Exame Bioquímico · Dosagem de proteínas A quantificação das proteínas do líquor é usada para detectar um aumento na permeabilidade da barreira hematocefálica, aumento na síntese protéica no SNC e traumas. A alteração de valores pode indicar processo iatrogênico, inflamações, obstrução do fluxo do LCR, aumento na síntese de imunoglobulinas e lesões destrutivas locais, levando ao aumento protéico. Já que o líquor é um ultrafiltrado do plasma a proteína predominante é a albumina. A permeabilidade da barreira hematocefálica é bastante aumentada nas meningites bacterianas e em menor grau alterada por meningites virais ou encefalites, sendo que a presença de proteínas no líquor pode ser resultado também de aumento da pressão intracraniana devido a tumores cerebrais e hemorragias intracranianas. Como a quantidade de proteínas no líquor é muito pequena, métodos especiais são necessários para sua determinação, inclusive com a diferenciação entre albumina e globulinas, sendo que o líquor é normalmente livre de globulinas. A quantidade de proteínas no líquor dos animais domésticos varia de 12 - 40 mg/dl com exceção dos eqüinos que podem variar de 20120mg/dl e pode ser avaliada por métodos qualitativos como a fita reagente para urinálise e por métodos quantitativos como o método do ácido tricloracético ou o método do azul cromassie. A presença de globulinas é avaliada também por métodos específicos como a reação de Pandy e Nonne Appelt. O exame de eletroforese é também boa ajuda na diferenciação das proteínas podendo caracterizar alterações na barreira hematocefálica, síntese de IgG local e/ou uma combinação de síntese local de IgG e alteração da barreira hematocefálica. Elevações acentuadas são observadas nas meningoencefalites bacterianas podendo exceder 1,0/dl. As outras afecções oferecem elevações moderadas. Em todas as espécies animais, a produção de imunoglobulinas intratecal é resultado de infecções virais crônicas do SNC, mas, em ruminantes, as encefalites virais são poucos comuns. · Glicose

A glicose no LCR é dependente da concentração no soro, pois os níveis são atingidos através do mecanismo de transporte através da barreira hematocefálica. Os valores de glicose para o líquor nos animais domésticos são menores que os valores sangüíneos, isto é, cerca de 60 70% dos valores sangüíneos, sendo os valores médios em torno de 40 - 80 mg/dl. O método de avaliação é o mesmo de avaliação sangüínea. A hipoglicorrafia, isto é, a diminuição dos valores da glicose no líquor, geralmente é encontrada em casos de hipoglicemia, impedimento do transporte através da membrana hematocefálica, aumento do metabolismo do parênquima cerebral ou infecção por organismos glicolíticos, isto é, a utilização da glicose por microorganismos, leucócitos ou células do SNC. Em geral nas meningites bacterianas ocorre diminuição dos valores de glicose. A hiperglicorrafia está relacionada com o diabetes melitus. · Cloretos Em geral os níveis de cloretos são mais altos no líquor que no sangue, podendo os valores variar entre 650 - 850 mEq/ml. Os métodos de avaliação são os mesmos sangüíneos, e em caso de inflamação das meninges estes valores estarão diminuídos, tendo pouca importância diagnóstica. · Outros exames Enzimas A atividade de várias enzimas tem sido medidas para avaliar se o SNC ou suas barreiras foi lesadas. Enzimas como AST, CPK, LDH podem ser medidas, mas não são específicas para se fechar um diagnóstico.

Bibliografia e literatura recomendada Braund, K.G. Diagnostic Techinics IN Clinical Syndromes in Veterinary Neurology ed.London Williams & Wilikins, 19990, v.1, pag. 207-244. Coles.E.H. Fluido cerebroespinhal IN: Coles. E.H. Patologia Clínica Veterinária. 3 ed. São Paulo, Manole, 1984, pag.367-381. Feldman, B.F. IN: Kaneko J.J. Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 4 ed., San Diego, Academic Press, 1989, p.835-865. Cook, J.R. & DeNicola, D.B. Cerebrospinal fluid, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 18, n. 3, p.475-499, 1988. Scott, P.R. The collection and analysis of cerobrospinal fluid and aid to diagnosis in ruminant neurological disease. British Vetrinary Journal, v.151, n.6, p.603-614, 1995.

Aspectos laboratoriais das afecções de pele Índice Introdução Colheita Artrópodes Helmintos Fungos

Introdução Doenças de pele são um desafio para o clínico, pois a pele responde de maneira similar as diversas afecções: prurido, alopecia, nódulos. Assim como os outros sistemas, exige histórico e exame clínico detalhado. O raspado de pele é importante auxiliar no diagnóstico de algumas dermatoses, servindo para o diagnóstico definitivo e avaliação do prognóstico e da evolução de outras.

Colheita Geralmente, são utilizadas lâminas de bisturi ou cureta, coloca-se o produto do raspado em um vidro de relógio, placa de Petri ou entre duas lâminas. O raspado pode ser profundo ou superficial, deve-se recolher sangue ou secreções, dependendo da suspeita clínica. Para fixar o material à lâmina de vidro, pincelar o local com óleo mineral e/ou embeber o bisturi. Este procedimento também é feito na dependência da suspeita clínica.

Artrópodes Demodicose Quando adequadamente efetuados e interpretados, os raspados de pele possuem valor diagnóstico definitivo, pois os ácaros são facilmente encontrados. A parte da pele afetada deve ser comprimida vigorosamente entre os dedos para facilitar a extrusão dos ácaros do interior dos folículos. Os raspados devem ser profundos até que se observe sangramento capilar e realizados em diversos locais. Colocar o material entre lâmina e lamínula e examinar no aumento 40 X. Podem ser observado quatro estágios do ciclo de vida do Demodex:

• • • •

ovos em forma de fuso; larvas com seis pernas; ninfas com oito pernas; adultos com oito pernas.

Importante: Um grande número de adultos vivos ou a presença de formas jovens são necessários para confirmar o diagnóstico, já que um ácaro ocasional pode fazer parte da flora normal da pele e também pode ser visto em outras patologias cutâneas. Após o tratamento, fazer reavaliação dos casos através dos raspados. É bom prognóstico quando é observada a diminuição no número de adultos ou os raspados ficam negativos, sendo este último também o critério para a cura da doença. Escabiose Em cães esta dermatite é causada pelo Sarcoptes scabiei var. canis e em gatos pelo Notoedres cati. O raspado de pele é o melhor método de diagnóstico em ambos os casos. Os raspados devem ser superficiais, já que o ácaro cava um túnel no estrato córneo da epiderme e devem cobrir áreas extensas, pois pode ser difícil encontrar o ácaro. Deve-se ainda o raspado em áreas com pápulas, crostas amarelas, na região axilar e borda da orelha. Colocar o produto do raspado entre lâmina e lamínula e examinar no aumento 40X. Caso seja necessário a clarificação do material, acrescentar KOH 10% e aquecer por alguns minutos. Importante: O encontro de um único ácaro tem valor diagnóstico, bem como o encontro de peletes fecais castanho-escuros, redondos ou ovais ou ainda ovos do ácaro. Raspados negativos não significam a não existência da doença. Infecção por Otodectes cynotes Esta infeção, causada pelo ácaro da orelha, ocorre em cães e gatos. As infestações por este ácaro estão associadas a freqüente agitação da cabeça. Além da otite externa pode-se algumas vezes observar a infestação generalizada. No caso da otite, o exame otoscópico revelará os ácaros, porém raspados profundos e o exame microscópico subsequente são necessários, caso haja envolvimento cutâneo extenso.

Helmintos Em condições sanitárias deficientes, larvas de Ancylostoma brazileiense e A. caninum causam em cães e gatos lesões semelhantes aquelas que causam no homem ("larva migrans cutânea). As larvas de terceiro estágio penetram pela pele do animal em áreas do corpo que entram em freqüente contato com o solo, principalmente as patas. São vistas pequenas pápulas e eritema generalizado e quando é realizado o raspado nestas áreas observam-se as larvas. A dermatite por Pelodera strongyloides é localizada, eritematosa e muito pruriginosa. As larvas também penetram na pele do animal em áreas de maior contato com o solo: patas, pele sobre a região do esterno, parte ventral do abdome, cauda, superfície púbicas e prepuciais, aspectos laterais e posterior das patas. Ocorre sob condições de higiene deletérias, quando as larvas deste nematódeo de vida livre invadem a pele de cães, gatos, cavalos e bovinos. As larvas medem cerca de 600mm de comprimento e apresentam motilidade.

Fungos Dermatofitose

São infecções fúngicas dos pêlos, unhas, garras e extrato córneo da pele. causado pelas espécies de Microsporum (M. canis, M. gypseum), Tricophyton (T. mentagrophytes) e Epidermophyton. Deve-se colher material raspando a pele limpa, após cortar o pêlo, especialmente se o material for enviado para a cultura. As lesões variam desde a forma clássica arredondada, eritematosa e de bordas elevadas até nódulos ulcerados e granulomatosos, alopecia generalizada e foliculite. Exame direto: colocar o material obtido no raspado (pêlos, descamação) juntamente com KOH 10% (Hidróxido de Potássio, 10%) e deixar por 30 minutos em temperatura ambiente ou aquecer rapidamente. Este procedimento visa a clarificação (diafanização) da queratina. Como a maioria das infecções fúngicas dos animais são ectotrícicas, a clarificação não necessita ser tão intensa como nas infecções humanas. Mesmo para profissionais experimentes esta técnica é diagnóstica em poucos casos, pois é muito demorada e pode levar a falsa interpretação quando fungos saprófitas estão presentes na amostra. Importante: As espécies de dermatófitos nunca formam macrosporos nos tecidos; os elementos encontrados são hifas e artrosporos. Cultura fúngica: O material raspado pode ser utilizado também para a cultura e esta é a forma mais segura de se fornecer diagnóstico definitivo de dermatofitose na maioria dos casos, bem como a biópsia. Obtenção das amostras: visando a redução no crescimento dos contaminantes, as áreas devem ter pêlos cortados bem rentes ou até depiladas e limpar (não esfregar) com álcool 70%. Incluir pêlos partidos associados a lesões, pêlos íntegros retirados de dentro dos folículos com pinça hemostática e descamação, mas deve-se evitar os exudatos. Meios de cultura: O meio de cultura mais apropriado para o crescimento e identificação dos dermatófitos é o DTM (Dermatophyte Test Medium). O DTM é o ágar glicosado de Saboraud adicionado com ciclo-hexemida, gentamicina e clortetraciclina como agentes antibacterianos e antifúngicos e vermelho fenol como indicador. Os dermatófitos utilizam inicialmente a proteína do meio e os metabólitos alcalinos "viram" a cor do meio para vermelho. Quando as proteínas se exaurem, ocorre a utilização dos carboidratos. Outros fungos também usam proteínas, promovem também a mudança de cor do meio, mas só apenas após longo período de incubação (10-15 dias) pois há utilização dos carboidratos antes. É observada a mudança de cor para vermelho simultaneamente ao crescimento de micélios cotonosos. É necessária a observação diária após a inoculação, , pois a mudança de cor pode ocorrer em 5 dias, antes até do crescimento fúngico. Examinar o crescimento ao microscópio; em 7-10 dias as colônias produzem macrosporos que permitem a identificação específica. A cor das colônias fornece alguma informação, os dermatófitos zoofílicos são brancos a amarelados, contaminantes são azuis, verdes, marrom escuro e pretos. Dermatomicoses A Malassezia pachidermatides (Pityosporum pachidermatides, P. canis) é uma levedura lipofílica, não formadora de micélios, com formação oval alongada, parede grossa de brotamento unipolar. Comumente encontrada na pele normal e conduto auditivo de cães. São encontrados de forma numerosa em casos de otite e dermatite. Para o diagnóstico é necessária a realização da citologia esta é a prova de mais fácil execução e que fornece resultados mais seguros. Deve-se usar uma pinça com a ponta envolta em algodão para retirada da secreção do ouvido, recolher o material e rolar sobre a lâmina. Para os casos de dermatite, raspar a área afetada com uma lâmina de vidro ou espátula, fazer o esfregaço ou ainda, usar a técnica da fita de acetato. Fixar pelo calor e corar por técnicas de citologia convencionais. Examinar em imersão.

Avaliação laboratorial do sistema renal Índice Sistema renal Formação da urina Concentração e diluição da urina Rim, órgão endócrino Avaliação e interpretação do exame de urina Características da química urinária (Elementos anormais) Bibliografia Literatura recomendada

Sistema renal É o responsável pela manutenção da homeostasia pela eliminação de metabólitos corporais, assim como a produção e degradação de vários hormônios. Rim O rim é composto de córtex e medula sendo a ultima totalmente circundada pelo primeiro. Nefron O nefron é a unidade funcional do rim, sendo composto de glomérulo, capsula de Bowman, túbulo contornado proximal, túbulo contornado distal, túbulo coletor, alça de Henle, interstício e vasos. Glomérulo É o responsável pela produção de grande quantidade de ultra filtrado do plasma sendo que somente pequena quantidade do mesmo é eliminada pela urina. Contém células dos capilares endoteliais, células epiteliais parietais e viscerais, células mesangiais, membranas capilares basais. Todos os glomérulos são corticais. Cápsula de Bowman A cápsula de Bowman tem a função de armazenar o filtrado glomerular para encaminhá-lo aos túbulos contornados proximais. Túbulo contornado proximal (TCP) Tem a função de coletar o filtrado glomerular do espaço de Bowman. Nos TCP ocorre reabsorção passiva e ativa de 75% do filtrado glomerular. A parte luminal é coberta por numerosas microvilosidades que aumentam a capacidade absortiva. Existe uma parte enovelada de localização cortical e uma parte reta que segue em direção medular.

Alça de Henle (AH) Em continuação ao túbulo TCP, segue AH que possui uma parte descendente e uma ascendente que mergulham profundamente na medula renal, representando maior papel na geração do gradiente de concentração do soluto no interstício medular e no plasma. O soluto na parte descendente da alça de Henle é concentrado por movimento passivo de água para o interstício hiperosmolar, já a parte ascendente é impermeável a água, mas o NaCl se move para o interstício medular de forma passiva e ativa na parte externa medular, criando urina diluída. O cloreto é absorvido de forma ativa, sendo o sódio absorvido a seguir por absorção passiva. Túbulo contornado distal (TCD) É a continuação da parte ascendente da AH, situando-se próximo ao glomérulo e arteríolas aferentes. As células da camada imediatamente inferior do epitélio da AH e TCD secretam a mucoproteína de Tamn Hosfall que serve de base para a formação dos cilindros. Túbulo coletor (TC) É a continuação dos TCD conduzindo a urina formada aos ureteres. A saída de uréia nos TC ajuda na manutenção da hiperosmolaridade intersticial. Tecido intersticial (TI) É o tecido que rodeia os glomérulos, túbulos, vasos e nervos. É composto por fibroblastos, colágeno e células mononucleares. Acredita-se que neste local ocorra a síntese de prostraglandinas E2 e F2a. Rede vascular Compreende seqüencialmente: artéria renalÞque divide-se em dois ramosÞsubdivide-se em artérias interlobaresÞartérias arcuadasÞarteríolas aferentes que se dividem em numerosos capilares para formar o glomérulo. O sangue que perfunde os capilares peri tubulares passam primeiro através do glomérulo; então, qualquer processo que altere o fluxo sangüíneo pelo glomérulo pode alterar a sua função alterando a perfusão tubular, resultando em doenças tubulares/intersticiais secundárias. A circulação glomerular é especializada para a filtração, sendo o primeiro passo para a formação da urina; os capilares peri tubulares são especializados na reabsorção de fluido e soluto dos túbulos e a circulação medular é especializada na concentração e a diluição da urina. A vasa recta são capilares formados pelas arteríolas eferentes vindas de glomérulos localizados adjacentes à medula e fornece nutrição à mesma, remove solutos e solventes que são necessários para manter a concentração e osmolaridade intersticial normal, possuindo ainda a função vital na remoção de água do interstício medular dentro do mecanismo de contra corrente.

Formação da urina Entende-se a urina como um subproduto das atividades reguladoras corporais, é o produto final de um processo fisiológico complicado e equilibrado, podendo ter sua constituição alterada por mecanismos normais e/ou patológicos. Sua formação pelos nefrons resulta de três processos básicos: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. Estes processos geralmente se interagem, havendo substâncias que são processadas por um meio,

ou por situações conjugadas que terminam por remove-las do plasma ou reabsorvê-la ao organismo. O processo de remoção é chamado de clareamento. Filtração glomerular É a fase inicial de formação da urina e consiste na produção de grande quantidade de ultrafiltrado do plasma que tem pequena quantidade de proteína e é acelular. As células endoteliais dos capilares glomerulares contém vários poros que funcionam como uma peneira permitindo a filtração de moléculas de até 68.000 daltons. Esta filtração depende de fatores como tamanho, tipo e carga da molécula, seu alinhamento em relação aos poros e também seu aumento devido a associação com outras moléculas, além da configuração da parede dos capilares glomerulares. A pressão hidrostática arterial é a maior força favorecendo a filtração glomerular, isto é, a energia requerida para a filtração glomerular é derivada da pressão sangüínea gerada pela contração do ventrículo esquerdo e a elasticidade das paredes vasculares. A velocidade que os rins formam o filtrado glomerular é chamado de taxa de filtração glomerular (TFG). A qualidade e quantidade do filtrado glomerular é influenciado por vários fatores tais como: a pressão sangüínea, o volume de sangue nos capilares glomerulares, a pressão oncótica nos mesmos, o número e permeabilidade destes capilares, a pressão intersticial e a pressão intra tubular. Apesar da filtração glomerular ter a função de reter substâncias vitais como células e proteínas e eliminar catabólitos, as vezes torna-se difícil essa diferenciação pela semelhança de tamanho e cargas, podendo algumas substâncias vitais serem eliminadas. Fatores que influenciam a permeabilidade dos capilares glomerulares às moléculas protéicas 1. 2. 3. 4. 5.

Tamanho da molécula, Fricção da molécula entre os poros, Atração às moléculas de carga positiva e repulsão às moléculas de carga negativa, Diferença de alinhamento da molécula com os poros, Aumento do tamanho da molécula com a associação entre elas.

Reabsorção e secreção tubular É o mecanismo que permite selecionar substâncias que são aproveitáveis ou não pelo corpo. Por exemplo, a creatinina e a alantoina não são utilizadas por isso não são reabsorvidas, já as vitaminas, os aminoácidos, a glicose são necessárias por isso são reabsorvidas. Algumas substâncias possuem capacidade limitada de reabsorção como a glicose; quando este limiar é ultrapassado é detectada na urina. 1.

2. 3. 4. 5.

6.

TCP: Reabsorção ativa de glicose, proteínas, aminoácidos, vitaminas, ácido hidróxido butírico, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio (paratormônio "aumenta"), fosfato (paratormônio "diminui"), bicarbonato (80-85% do bicarbonato é reabsorvido no TCP, e o restante na alça de Henle e TCD). Reabsorção passiva de cloretos, água e uréia e secreção de H+ que troca com o sódio. AH parte descendente- Reabsorção passiva de água e secreção de sódio e uréia. AH parte ascendente(fina) Reabsorção passiva de sódio e uréia. AH ascendente (espessa) Reabsorção ativa de cloro, cálcio e passiva de sódio e potássio. TCD Reabsorção ativa de sódio (aldosterona), cálcio e bicarbonato, pequenas quantidades de glicose. Reabsorção passiva de cloro e água (ADH). Secreção ativa de H+, amônia e ácido úrico. Secreção passiva de potássio. TC: Reabsorção ativa de sódio (aldosterona). Reabsorção passiva de cloro, água (ADH). Secreção ativa de H+ e secreção passiva de potássio.

Concentração e diluição da urina Os rins tem a função vital na regulação da excreção de água pelo organismo podendo conservar água por concentração da urina, quando o organismo necessitar ou eliminar (diluir) a urina quando houver excesso de água. Concentração Sabe-se que cerca de 60 litros de filtrado glomerular é formado por dia em um cão de 10 kg, mas somente 0,5 litro é normalmente eliminado pela urina. Cerca de 75% é reabsorvida passivamente no TCP seguindo reabsorção ativa de Na, Cl, glicose, Ca, PO4 e outros. Após a reabsorção de eletrólitos pela parte ascendente da AH o fluido que chega ao TCD em cães é hipo-osmótico (1005) e iso-osmótico nos gatos(1008). A ação de concentração de urina tem ação do hormônio antidiurético (ADH) produzida no hipotálamo e estocado na hipófise. Este hormônio influencia a permeabilidade dos túbulos distais e coletores a água. Após a concentração e diluição respectivamente pela parte descendente e ascendente da AH, o fluido glomerular chega aos TCD. Ocorre dai a ação do ADH, que aumenta a permeabilidade do TCD e TC à água, concentrando o fluido que terá mais soluto que água em comparação com o filtrado glomerular, elevando os valores da densidade urinária. Diluição Na ausência de ADH, pouca água será removida do lúmen tubular distal e coletor. Como o transporte ativo de soluto (sódio) não será afetado mais soluto será removido do lúmen tubular que água, tornando a urina mais diluída em relação ao filtrado glomerular. Nesses casos, a densidade urinária estará menor que do filtrado glomerular (<1008) ou a densidade plasmática o que denomina-se hipostenúria. Também no processo de diluição e concentração da urina é importante citar o Mecanismo Contra Corrente (MCC). A função do MCC é gerar e manter alta concentração de soluto no interstício medular (primariamente sódio, cloreto e uréia) no sentido de atrair água de uma região de baixa concentração de soluto (túbulos distais e coletores). Nestes casos, quaisquer doenças que impeçam ou dificultem esta concentração pode gerar poliúria. Como exemplo, temos os casos de insuficiência hepática na qual observa-se baixa produção de uréia; perda de NaCl e perda de sódio em casos de hipoadrenocorticismo ou doenças glomerulares que podem também interferir com essa concentração medular.

Rim, órgão endócrino Nos cães o rim é o único órgão produtor de eritropoietina, hormônio que regula a produção e liberação de eritrócitos pela medula óssea, sendo que nos outros animais o fígado também tem essa função. É responsável pelo metabolismo da vitamina D (25-hidroxicolecalciferol) hepática para sua forma ativa (1-25-dihidroxicolecalferol) que é responsável pela absorção de cálcio intestinal e mobilização de cálcio e fósforo dos ossos. Degradação hormonal O rim possui a função de degradação e excreção de vários hormônios como o paratormônio, o hormônio do crescimento, a secretina, a colecistoquinina, o glucagon, a gastrina, a prolactina, a insulina, a tireotrofina e o ADH. Esta função torna-se importante pois em casos de insuficiência renal a retenção hormonal pode ocasionar ou exacerbar crise urêmica. As funções do nefron são modificadas por vários hormônios e agentes bioativos como a renina, a angiotensina, as catecolaminas, o ADH, a aldosterona, o paratormônio, o glucagon, o hormônio do crescimento, a calcitonina, a vitamina D e a tiroxina.

Aparelho justaglomerular Consiste das arteríolas aferentes e eferentes, macula densa, os túbulos distais, as células granulares. Tem papel importante na hemodinâmica renal. Quando se reduz a perfusão renal, diminui a pressão nas arteríolas aferentes ocorrendo ativação do sistema renina-angiotensina com liberação de renina, enzima proteolítica presente nas arteríolas aferentes e em menor quantidade das arteríolas eferentes, dando origem a todo o esquema anterior.

Avaliação e interpretação do exame de urina O exame de urina é o processo mais importante na avaliação da função renal. Um exame completo de urina consiste da avaliação física, propriedades químicas, e sedimento. Um exame de urina completo se interage e como existem fatores renais e extra renais que podem modificá-lo, o método de colheita, o processo de conservação e rapidez na realização do exame é muito importante. Colheita Uma boa colheita é um dos fatores principais para uma correta interpretação do exame de urina. O método de colheita deve ser levado em conta quando da interpretação do exame. A urina colhida pela manhã, de animais confinados é mais eficiente para avaliar a capacidade de concentração tubular além de conter maior quantidade de sedimento. Métodos A micção normal: tem a vantagem de poder ser colhido pelo proprietário, sendo boa conduta para animais arredios, mas pode apresentar maior número de contaminantes. Procurar colher o jato médio lavando bem a genitália externa (vulva e prepúcio), diminuindo assim a contaminação pelo conteúdo uretral. Cateterização: existem sondas de número 4 a 10 flexíveis para machos e sondas metálicas para fêmeas. No caso dos machos procurar usar sonda de calibre menor para evitar irritação. Em relação às fêmeas, as sondas sempre oferecem riscos de irritação, devendo os animais arredios serem sedados para a colheita Colher o jato médio, realizar a limpeza prévia da genitália externa e, sempre usar luvas. Cistocentese: é o melhor método para a colheita de urina em cães e gatos, avaliando a amostra sem interferência de fatores externos pois a urina é colhida diretamente do conteúdo vesical, sendo o método indicado para a colheita de amostras para urocultura. Utiliza-se seringas e agulhas normais e necessita de certa prática. A bexiga cheia facilita a colheita, devendo ser esvaziada se estiver repleta para evitar extravasamento para a cavidade abdominal. Para todos os métodos pede-se material limpo se possível estéril, colhendo-se em torno de 10 ml de urina. Massagem prepucial e vaginal: é um método utilizado para grandes animais em geral. Caninos Nesta espécie são utilizados a colheita natural, o cateterismo e a cistocentese. Felinos

Método ideal para colheita nesta espécie é a cistocentese, porém existem sondas uretrais próprias de material flexível, porém nunca são atraumáticas. Esses animais devem ser sempre sedados e bem contidos. Nesses animais sedados existe ainda a possibilidade de compressão manual da bexiga que deve ser realizada com muito cuidado para evitar rompimento da bexiga. Eqüinos Para machos usa-se sonda nasogástrica humana, seguindo os mesmos processos de assepsia em relação ao prepúcio e a sonda. Nas fêmeas pode-se usar também a mesma sonda ou sonda rígida metálica. Bovinos Nestes animais usa-se a massagem prepucial para os machos e massagem sobre vaginal para as fêmeas. Colheita de urina por 24 horas Necessitando-se de urina colhida por 24 horas, pode se usar caixas de colheita para os pequenos animais e bolsas amarradas no corpo dos grandes animais. Em geral, os cães produzem de 12-24ml de urina/Kg/24 horas e os gatos, 8-9ml/Kg/24 horas. Conservação Independente da forma de colheita a urina deve ser refrigerada até trinta minutos após a colheita e pode permanecer em geladeira até seis horas, porém a mesma deverá estar na temperatura ambiente antes do exame, pois os aparelhos são calibrados para esta temperatura e a fita reagente com a baixa temperatura demora a responder a coloração. A urina muito tempo na temperatura ambiente terá seu pH alterado pela proliferação bacteriana que, transformando a uréia em amônia, tornará o mesmo alcalino. Esta alcalinidade pode provocar resultados falsos positivo na observação dos elementos anormais, isto é, a glicose será utilizada pelas bactérias, bem como a destruição de cristais e cilindros, leucócitos e hemácias. O melhor conservante é a baixa temperatura, mas usa-se ainda o tolueno, em quantidade suficiente para cobrir a amostra; formalina a 40%, uma gota para cada 20 ml de urina. Estes conservantes químicos podem alterar a química urinária. Propriedades físicas Volume Normalmente de pouca utilidade, salvo quando se quer avaliar a quantidade diária de urina eliminada, pois 10 ml de urina são necessários para o exame. Coloração Normalmente amarela devido a presença de urocromos. A presença de outros pigmentos e constituintes podem alterar a cor, assim como a concentração da amostra. A urina dos equídeos normalmente é amarela ao ser excretada, mas pode se tornar escura devido a oxidação da pirocatequina. Em casos de excesso de mioglobina (azotúria) pode apresentar coloração negra. A presença de medicamentos diversos podem também alterar a coloração da urina como o azul de metileno que a torna de coloração verde ou azulada; fenotiazínicos

apresentando coloração avermelhada. A turbidez dependerá das substâncias presentes , já que a urina dos animais em geral é límpida, excetuando-se a dos equídeos que tem aparência turva devido a presença de carbonato de cálcio e muco. A turbidez pode ser devido também a presença de fosfatos, uratos, cristais, espermatozóides, bactérias piúria, hematúria, cristalúria, cilindrúria, descamação epitelial e outros. Odor Oferece pouca ajuda clínica, podendo sugerir crises urêmicas (odor amoniacal) ou odor pútrido em infecções. Densidade urinária É utilizada para verificar a habilidade dos túbulos renais de concentrar ou diluir o filtrado glomerular. Animais com dieta alta em proteína tendem a apresentar maior capacidade de concentração devido a maior concentração de uréia no plasma e interstício intramedular renal. A habilidade dos pacientes de concentrar a urina (densidade acima de 1015) é dependente do sistema de produção e liberação perfeito do ADH, suficiente população de nefrons funcionais para gerar e manter alta concentração de solutos na medula renal e suficiente população de túbulos funcionais para responder ao ADH. A urina tem a densidade maior que a da água pois possui água e vários solutos de diferentes densidades. Como a presença de solutos altera a temperatura de resfriamento e aquecimento a densidade é alterada pela temperatura. A densidade nos animais domésticos pode variar de 1001-1087, mas a variação normal é de 1015 a 1035, tendo certo cuidado com a avaliação dos animais recém nascidos que podem apresentar menores valores. Para o rim perder sua capacidade de concentrar a urina deve ter perdido cerca de 66% de sua capacidade funcional não se detectando antes disso alteração na concentração pois estas afecções se instalam gradualmente. A densidade urinária reflete não só o funcionamento renal, mas a ingestão de água, disfunções hormonais, intoxicações, uso de medicamentos, infecções. Em caso de haver necessidade, para se calcular a osmolaridade urinária é só multiplicar os últimos dígitos da densidade por 36. Exemplo: Densidade 1012 12x36=432 432 mosmol/kg Métodos de avaliação

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Refratômetro Fita reagente Urodensímetro

Características da química urinária (Elementos anormais) pH A concentração dos íons de hidrogênio na urina é dependente do tipo de dieta do animal. As espécies que se alimentam basicamente de vegetais tem a tendência de produzir urina alcalina enquanto que a urina ácida é normal em animais que consomem dietas em cereais com alto conteúdo protéico ou rações derivadas principalmente de proteína animal. Em geral, o pH oferece pouca informação devido suas variações diurnas e alimentares. A elevação do pH nos animais carnívoros pode significar retenção urinária vesical, alcalose metabólica como também demora na confecção do exame, isto é , a permanência da urina muito tempo na temperatura ambiente permite a multiplicação bacteriana e transformação da uréia tornando a urina alcalina. A urina alcalina se tornar acida está relacionada com inanição, febre, acidose metabólica ou respiratória e atividade muscular prolongada. O conhecimento do pH se torna importante desde que alguns cálculos ocorrem em urina alcalina e outros em urina ácida. Alguns tratamentos para urolitíase são baseados na

mudança do pH e sabe-se que as hemácias, os leucócitos, os cilindros tendem a se deteriorar com o pH muito alcalino. O pH dos caninos poderá variar até 5,0-7,0. Métodos de análise:

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Fita de pH: são de uso simples e rápido, oferecendo média de valores entre 5,0 e 9,0. Medidores de PH (Peagômetro): oferece resultados mais precisos e mais amplos.

Proteínas (Proteinúria) A urina eliminada pelo organismo não contém proteína detectável; algumas delas, como as proteínas de baixo peso molecular que conseguem ultrapassar o filtro glomerular são reabsorvidas pelos túbulos. Em geral a proteinúria deve ser avaliada junto com a densidade; densidade diminuída com presença de proteína significa valores mais altos para a mesma. A avaliação também se relaciona com o exame do sedimento, proteinúria sem presença de hemácias, leucócitos, espermatozóides geralmente significa lesão renal, podendo ser glomerular por aumento da permeabilidade tendendo essa proteinúria ser mais elevada; pode ser também de origem tubular pela diminuição da capacidade de absorção, apresentando geralmente valores menos elevados. A proteinúria é classificada como persistente ou transitória. Em animais com urina concentrada aceita-se até traços na fita.

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Proteinúria transitória: Também denominada proteinúria fisiológica, está geralmente relacionada com estados febris, exercício acentuados, alta ingestão protéica, contaminação com secreções vaginais e prepuciais, convulsões. Em bezerros lactentes, pela ingestão de colostro e presença de imunoglobulinas que tem peso baixo molecular e são facilmente filtrados no glomérulo, desaparecendo em poucos dias. Este tipo de proteinúria geralmente não apresenta valores acentuados. Proteinúria persistente: Também chamada de proteinúria patológica. A avaliação da proteinúria requer boa observação clínica para se definir causas renais e extra renais. Proteinúria persistente extra renal: Doenças que podem afetar secundariamente os glomérulos e os túbulos renais. (proteinúria pré renal) o Congestão renal passiva crônica: ocorre aumento da pressão hidrostática venosa e alteração da permeabilidade glomerular secundária a hipóxia nas lesões cardíacas congestivas (ICC), podendo esta causar insuficiência renal aguda (IRA). o Hemólise intravascular: ocorre aumento de liberação de hemoglobina ultrapassando a capacidade de reabsorção tubular como nas doenças hemolíticas, doenças angiopáticas, intoxicações (cebola, chumbo, paracetamol, hemoparasitas). o Aumento da excreção de mioglobina em doenças musculares (traumas, polimiosites, exercícios musculares acentuados). o Excreção da proteína de Bence Jones nas neoplasias: a proteinúria de Bence Jones é a presença de imunoglobulinas na urina geralmente ocasionado pela presença de neoplasias (mieloma, leucemia). Proteinúria pós renal: o Doenças de vias urinárias baixas o Contaminação por secreções inflamatórias do trato genital como nas cistites, uretrites metrites, pielites, prostatites. Proteinúria persistente renal: o Lesão glomerular com aumento da permeabilidade:nestes casos a albumina é a principal proteína encontrada na urina. Observa-se nas glomerulonefrites, amiloidose, lúpus eritematoso sistêmico, brucelose, erlichiose, piometras, leucemia felina a vírus, neoplasias. Geralmente nessas afecções podem ser encontrados cilindros, células inflamatórias como leucócitos, hemácias, células epiteliais no sedimento urinário.

Lesões tubulares: resultam na diminuição da reabsorção tubular e catabolismo de proteínas de baixo peso molecular normalmente filtradas pelo glomérulo. Ocorre em doenças tubulares, nefrose, nefrites. Nestes casos ha predominância de globulinas, podendo vir também associados de sedimentos como piócitos, hemácias, cilindros, epitélios. Pseudo proteinúria: o Urina altamente alcalina, causando reação de cor na fita. o Imersão prolongada da fita, pode lavar a solução tampão oferecendo resultados falso positivo. o Contaminação por compostos quaternários de amônia.

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Métodos de dosagem Fita reagente (contém azul de tetrabromofenol tamponado): este método mede a presença de albumina, a fita é imersa na amostra de urina e a cor comparada com cores padrão, que por sua vez fornecem a resposta em escalas (cruzes). Esquema de cores (em cruzes) e a concentração relativa Fita reagente Valores semi quantitativos de proteína Traços + ++ +++ ++++

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5 - 20 mg/dl 30 mg/dl 100 mg/dl 300 mg/dl >2000 mg/dl

Ácido sulfossalicílico: É método semi quantitativo pois nem todas as proteínas formam o mesmo tipo de precipitado; apesar de ser mais sensível para albuminas, também detecta proteinúria de Bence Jones, glicoproteínas e globulinas. o Espectrofotometria o Azul brilhante cromassie o Acido tricloracético o São testes quantitativos, mais sensíveis. o Eletroforese de proteínas o Boa ajuda na determinação do tipo de proteína presente.

Glicose (Glicosúria) Normalmente não se detecta glicose na urina; toda glicose filtrada é reabsorvida nos túbulos e a pequena quantidade excedida desses processos é indetectável. Ocorre glicosúria quando a concentração de glicose plasmática supera 170 mg/dl. Pode ser dividida em fisiológica farmacológica e patológica. Como a fita reagente é enzima dependente, a urina refrigerada deve voltar a temperatura ambiente para ser analisada.

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Glicosúria Fisiológica: geralmente é transitória, ocorrendo após alguma situação de estresse, na qual ocorre liberação de adrenalina e corticosteróides que mobilizam os estoques de glicogênio do fígado. Glicosúria Farmacológica: pode ocorrer após administração de soluções ricas em glicose, após administração de corticosteróides, ACTH, glucagon, adrenalina, morfina. Glicosúria Patológica Glicosúria hiperglicêmica: nesse caso se verifica aumento da glicose sangüínea, podendo ocorrer nos casos de: o Diabetes Mellitus, o Pancreatite,

Hiperadrenocorticismo, Lesões do SNC, Freocromocitoma. Glicosúria normoglicêmica: nesses casos não há aumento da glicose sangüínea, podendo ocorrer nas seguintes afecções: o Glicosúria primária renal: lesão nos TCP dificultando a reabsorção, o Síndrome de Fanconi: incapacidade de reabsorção de glicose pelos TCP, o Desordens congênitas que impeçam a reabsorção do filtrado glomerular, o Insuficiência renal aguda associadas com lesão tubular, o Lesões renais causadas por medicamentos (aminoglicosídeos) ou toxinas. o A glicosúria nos grandes animais apresenta pouca importância diagnóstica, salvo em casos raros de diabetes.

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Métodos de avaliação

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Fita reagente: glicose oxidase converte a glicose em acido glutâmico na presença de água oxigenada e peroxidase incorporada à fita. Clinitest: glicose redutase. mede substâncias como frutose, pentoses, formalina, vitamina C, lactose, galactose.

Cetonas (Cetonúria) Os corpos cetônicos são o acido acético, a acetona, o ácido b hidroxibutírico. Durante o metabolismo normal , as gorduras são convertidas em dióxido de carbono, água e energia no fígado. Nesses processos são formados os corpos cetônicos em pequenas quantidades que são filtrados no glomérulo e reabsorvidos pelos túbulos. Nos carnívoros, o consumo inadequado de carbohidratos e ou a diminuição da sua utilização aumenta a utilização de lipídeos como fonte de energia originando esses corpos cetônicos. Outro fator é o catabolismo de aminonoácidos como leucina, tirosina e fenilalanina. Pode ocorrer em casos de inanição, jejum prolongado, baixa ingestão de carbohidratos e diabetes. Nas vacas, por motivos diversos, ocorre quando o metabolismo dos carbohidratos não atende as necessidades orgânicas. Ocorre comumente em vacas leiteiras em alta produção que são alimentadas inadequadamente, ou apresentam anorexia. Métodos de exame

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Fita reagente: somente são detectados o acido acetoacético e acetona. Aceteste e Teste de Rothera Estes testes são melhor empregados para carnívoros, já que os herbívoros eliminam normalmente pequena quantidade na urina que pode ser detectada pela fita reagente. No caso de cetonúria nas vacas faz-se exame do leite que é mais simples.

Bilirrubina (Bilirrubinúria) A bilirrubina é derivada primariamente do metabolismo do heme, componente da hemoglobina nas células do sistema fagocitário monuclear (SFM). Essa bilirrubina formada liga-se a albumina, é chamada de bilirrubina não conjugada ou indireta, é transportada ao fígado onde é conjugada pelo acido glicurônico, tornando-se bilirrubina conjugada, bilirrubina direta. A bilirrubina indireta pela sua ligação à albumina não é filtrada nos glomérulos, o que não ocorre com a bilirrubina direta. Dentre os animais, os cães possuem ainda a capacidade de formar a bilirrubina nos túbulos renais utilizando a reabsorção do filtrado de hemoglobina. Como o epitélio tubular renal desses animais contém a enzima glicoronil transferase, a conjugação também é provável. Causas de bilirrubinúria

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Aumento da produção de bilirrubina conjugada devido a hemólise, doença hepática ou obstrução biliar, Associação dessas afecções com disfunção renal, Pequenas quantidades são observadas em cães, com densidade urinária elevada, o limiar para bilirrubinas em cães é baixo. A detecção da bilirrubinúria precede a observação da icterícia.

Métodos de diagnóstico

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Fita reagente Ictotest: Como a exposição à luz quebra a bilirrubina em biliverdina, e este pigmento não é medido por métodos normais, deve-se proceder o exame rápido ou manter a urina no escuro

Urobilinogênio (Urobilinogenúria) Alguns laboratórios não usam por ter pouco significado, pois é oxidado facilmente com pouca quantidade de luz e em urina ácida também é oxidado rapidamente para urobilina ainda na bexiga. O uribilinogênio pertence a um grupo de substâncias, resultantes da redução da bilirrubina conjugada, pelas bactérias intestinais Hemoglobina (Hemoglobinúria, Mioglobinúria, Hematúria)

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Hematúria o A presença de poucas hemácias na urina de pode ser encontrado dependendo do método de colheita. Associar sempre com a avaliação da densidade. As causas de hematúria serão discutidas quando do estudo do sedimento urinário. Hemoglobinúria o A presença de hemoglobina na fita reagente deve ser interpretada junto com a avaliação do sedimento urinário. o Hemoglobina positiva na fita e falta de hemácias no sedimento urinário. o Hemoglobinúria ou mioglobinúria, o Lise das hemácias causada por urina muito diluída ou pH alcalino, o Falta da identificação da hemácia no sedimento. o Hemoglobina negativa na fita mas presença de hemácias no sedimento urinário. ƒ Fita reagente vencida, ƒ Centrifugação prévia da amostra, ƒ Erro na identificação das hemácias. o A hemoglobinúria pode ter origem renal ou extra renal ƒ Origem extra renal ƒ Reações transfusionais, ƒ Anemia hemolítica, ƒ Babesiose, Piroplasmose, Leptospirose, ƒ Envenenamento por picada de cobras, ƒ Plantas que causam hemólise, ƒ Drogas, ƒ Fotosensibilização, ƒ Agentes hemolíticos, cobre, mercúrio ƒ Origem urinária ƒ Destruição dos eritrócitos por urina muito diluída e/ou alcalina. Mioglobinúria o Lesões musculares e exercícios prolongados, o Choque de calor, o Intoxicação por veneno de cobra, o Choques elétricos.

Métodos de exame

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Fita reagente: água oxigenada + cromógeno® cromógeno oxidado Hemateste: tabletes apresentando a mesma reação. Como a fita reagente não possui capacidade de diferenciação entre hemoglobina e mioglobina o seguinte teste deve ser feito em caso de dúvida: misturar 5 ml de urina em 2,8 g de Sulfato de Amônio e centrifugar. A mudança de cor indica a presença de mioglobina.

Nitritos (Nitritúria) A redução do nitrato presente na urina para nitrito pelas bactérias patogênicas pode dar uma idéia da presença bacteriana na urina. É pouco sugestivo nos animais em geral pois precisaria haver crescimento bacteriano por no mínimo quatro dias para haver positividade. Sua positividade em urina recente é indicativo de pedido de urocultura.

Bibliografia 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p.

Literatura recomendada 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p.

Avaliação laboratorial das doenças hepáticas Índice Introdução Anatomia Circulação hepática Sistema biliar e produção de bile Funções hepáticas Causas de doenças hepáticas Sinais clínicos Mecanismo da lesão Avaliação Mecanismo da lesão Testes indicativos de lesões hepatocelulares Testes relacionados com captação, conjugação, e secreção Testes relacionados com clareamento portal Testes relacionados com a síntese hepática

Introdução O fígado é um órgão essencial para a manutenção da vida, sendo o maior e um dos órgãos secretórios/excretórios mais importantes do corpo. É um órgão que apresenta alta capacidade de estoque, muita reserva funcional além de alta capacidade de regeneração. Por ser um órgão primário de metabolismo e detoxificação está sujeito a lesões causadas por afecções e secreções vindas de outros órgãos como doenças inflamatórias intestinais, pancreatites, doenças endócrinas e septicemia.

Anatomia A unidade estrutural básica do fígado é o lóbulo hepático que consiste de cordões de hepatócitos irradiando concentricamente em torno da veia hepática central. Os limites desse lóbulo são demarcados por vênulas, arteríolas, canalículos biliares e nervos (tríade portal). A unidade funcional é o ácino hepático, que é composto de parênquima hepático e está situado em torno do eixo vascular do ácino, centrado na tríade portal. A perfusão do hepatócito inicia-se na tríade portal, percorre sinusóides hepáticos e termina nas vênulas hepáticas terminais, ou veias centrais. Os sinusóides hepáticos compreendem a rede vascular que converge para a vênula hepática terminal e são compostos de células endoteliais, células de

Kupffer e células de ito. Estas células revestem o canal vascular do sinusóide, separando-o dos hepatócitos adjacentes pelo espaço de Disse, ou espaço perisinusoidal. A formação da linfa hepática é o resultado da ultrafiltração do sangue pelas fenestrações endoteliais e perfurações do espaço perisinusoidal. Os hepatócitos são distribuídos em cordões celulares que são interconectados por um canalículo biliar central. Os canalículos biliares circundam os hepatócitos e são os condutores iniciais através dos quais a bile flui em direção a tríade portal, no sentido oposto ao fluxo sangüíneo. Os hepatócitos são ricos em organelas como retículo endoplasmático liso e rugoso, mitocôndrias, aparelho de Golgi, lisossomas, vesículas citoplasmáticas, microtúbulos e microfilamentos.

Circulação hepática A irrigação do fígado é feita pelas artéria hepática e veia porta. A veia porta, vindo dos órgãos abdominais, drena sangue de todos estes órgãos encaminhando-o ao fígado antes de ir para o resto do corpo. A veia porta, responsável por 80% do fluxo sangüíneo hepático, no fígado se une a artéria hepática, rica em oxigênio, que é responsável pelos outros 20% do fluxo sangüíneo do órgão, compondo finalmente a veia central que se perfunde pelos capilares sinusóides, dão seqüência a veia hepática e continua como veia cava caudal. Desse modo verifica-se que o fígado trabalha em baixa oxigenação, com cerca de somente 20% de sangue arterial. Essa anastomose dos vasos permite apenas 50% de saturação de oxigênio ao mesmo. Por outro lado, no sangue portal estão presentes nutrientes do intestino, hormônios pancreáticos como insulina e glucagon, que atuam como fatores hepatotropicos responsáveis por nutrição e determinam as dimensões dos hepatócitos; a amônia, toxinas bacterianas e microorganismos derivadas do intestino para serem metabolizadas no fígado antes de chegar a circulação, verificando-se nesse caso a importância do órgão na detoxificação.

Sistema biliar e produção de bile O sistema biliar se compõe de canalículos biliares, ductos biliares, ducto cístico, vesícula biliar e ducto biliar comun. A bile é inicialmente secretada pelos hepatócitos indo até os canalículos biliares, seguindo pelos ductos biliares e armazenada na vesícula biliar. Composição da bile. É composto aquoso de substâncias orgânicas e inorgânicas. Compõe-se primariamente de pigmentos biliares (principalmente bilirrubina conjugada), ácidos e sais biliares, IgA, colesterol, fosfolípides e Fosfatase Alcalina. Função Alcalinizar o suco intestinal, ajudar na emulsificação e absorção de dietas gordurosas, prevenir putrefação intestinal. Após as refeições, a presença de pH duodenal ácido, ou de proteínas, ou gorduras no mesmo, sinaliza a liberação intestinal de colecistoquinina e pancreozimina que induzem a contração da vesícula biliar e a expulsão da bile para o interior do canal biliar.

Funções hepáticas

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Formação e eliminação da bile: síntese de proteínas e metabolismo de aminoácidos. A unidade estrutural básica do fígado é o lóbulo hepático que consiste de cordões de hepatócitos irradiando concentricamente em torno da veia hepática central. Os limites desse lóbulo são demarcados por vênulas, arteríolas, canalículos biliares e nervos (tríade portal). A unidade funcional é o ácino hepático, que é composto de parênquima hepático e está situado em torno do eixo vascular do ácino, centrado na tríade portal. A perfusão do hepatócito inicia-se na tríade portal, percorre sinusóides hepáticos e termina nas vênulas hepáticas terminais, ou veias centrais. Os sinusóides hepáticos compreendem a rede vascular que converge para a vênula hepática terminal e são compostos de células endoteliais, células de Kupffer e células de ito. Estas células revestem o canal vascular do sinusóide, separando-o dos hepatócitos adjacentes pelo espaço de Disse, ou espaço perisinusoidal. A formação da linfa hepática é o resultado da ultrafiltração do sangue pelas fenestrações endoteliais e perfurações do espaço perisinusoidal. Os hepatócitos são distribuídos em cordões celulares que são interconectados por um canalículo biliar central. Os canalículos biliares circundam os hepatócitos e são os condutores iniciais através dos quais a bile flui em direção a tríade portal, no sentido oposto ao fluxo sangüíneo. Os hepatócitos são ricos em organelas como retículo endoplasmático liso e rugoso, mitocôndrias, aparelho de Golgi, lisossomas, vesículas citoplasmáticas, microtúbulos e microfilamentos. Metabolismo de carboidratos: a unidade estrutural básica do fígado é o lóbulo hepático que consiste de cordões de hepatócitos irradiando concentricamente em torno da veia hepática central. Os limites desse lóbulo são demarcados por vênulas, arteríolas, canalículos biliares e nervos (tríade portal). A unidade funcional é o ácino hepático, que é composto de parênquima hepático e está situado em torno do eixo vascular do ácino, centrado na tríade portal. A perfusão do hepatócito inicia-se na tríade portal, percorre sinusóides hepáticos e termina nas vênulas hepáticas terminais, ou veias centrais. Os sinusóides hepáticos compreendem a rede vascular que converge para a vênula hepática terminal e são compostos de células endoteliais, células de Kupffer e células de ito. Estas células revestem o canal vascular do sinusóide, separando-o dos hepatócitos adjacentes pelo espaço de Disse, ou espaço perisinusoidal. A formação da linfa hepática é o resultado da ultrafiltração do sangue pelas fenestrações endoteliais e perfurações do espaço perisinusoidal. Os hepatócitos são distribuídos em cordões celulares que são interconectados por um canalículo biliar central. Os canalículos biliares circundam os hepatócitos e são os condutores iniciais através dos quais a bile flui em direção a tríade portal, no sentido oposto ao fluxo sangüíneo. Os hepatócitos são ricos em organelas como retículo endoplasmático liso e rugoso, mitocôndrias, aparelho de Golgi, lisossomas, vesículas citoplasmáticas, microtúbulos e microfilamentos. Metabolismo de lipídeos Hematológicas Metabolismo de hormônios Detoxificação e excreção Defesas (SFM)

Causas de doenças hepáticas • • • • • • • •

Infecções Inflamações Toxinas Endotoxinas Imunológicas Nutricionais Anormalidades vasculares Neoplasias

Sinais clínicos Os sinais de afecções hepáticas são muito subjetivos, já que o órgão, por sua alta capacidade de reserva e regeneração só apresentará sintomas clínicos com 80% de comprometimento. A capacidade de recuperação do órgão é tão acentuada que é capaz de regenerar ¾ de sua massas funcional em poucas semanas. Em geral os sinais clínicos são: icterícia, hemorragias, letargia, inapetência, anemia, sintomas neurológicos, mudanças de comportamento, sintomas gastrointestinais, poliúria, polidipsia, icterícia e ascite.

Mecanismo da lesão Lesão celular direta Por toxinas - originadas no intestino pelo crescimento bacteriano nas enterites e carreadas através da veia porta. Drogas - podem ocasionar falência do sistema imunológico hepático, perda de função das células de Kupffer, além de irritação e aumento de permeabilidade dos hepatócitos. Lesões vasculares Diminuição do fluxo sangüíneo

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Esteatose Trombose Choque, diminuindo a circulação intersticial

Avaliação • • • • •

Clínica Radiográfica Ultra-sonografia Avaliação laboratorial Biópsias

Mecanismo da lesão Pela alta capacidade regenerativa hepática, as lesões precisam ser graves, ocorrer em localizações anatômicas estratégicas como os hepatócitos ou devem estar associadas a colestase antes que os testes laboratoriais revelem a presença de lesão hepatobiliar. Deve-se avaliar em conjunto a avaliação clínica e histórico do paciente. Em geral, procura-se desenvolver um diagnóstico e prognóstico de doença hepática primária e secundária, diferenciar icterícias, diagnosticar anemias de origem desconhecida, avaliar a regeneração, considerar riscos anestésicos, avaliar intoxicações e migrações parasitárias. A seleção

criteriosa dos testes leva em consideração seu custo, a desejada abrangência do estudo e sua eficácia diagnóstica. Os testes bioquímicos para esta avaliação pode ser dividido em quatro grupos: 1.

2.

3. 4.

Testes indicativos de lesões hepatocelulares e indução a corticóides ou drogas. São avaliações das seguintes enzimas: o ALT (alaninaminotranferase), AST (aspartatoaminotransferase), SDH (desidrogenase do sorbitol), GLDH (glutamato desidrogenase), Arginase, OCT (ornitina carbamil transferase) o FA (fosfatase alcalina) GGT (gama glutamil transpeptidase) Testes relacionados com captação, conjugação, e secreção: o Bilirrubinas e ácidos biliares o Bromosulfaleína (BSP) Testes relacionados com clareamento portal: o Ácidos biliares e amônia Testes relacionados com a síntese hepática: o Albumina o Glicose o Uréia o Colesterol o Fatores de coagulação

Testes indicativos de lesões hepatocelulares Enzimologia São substâncias intracitoplasmáticas que neste local não podem ser medidas ou avaliadas, mas o são quando liberadas para o meio exterior. Podem aumentar sua concentração plasmática devido ao aumento da permeabilidade, por destruição e necrose celular. O grau de elevação dos valores de uma enzima depende do grau da lesão, da concentração enzimática no tecido, da localização intracelular e da meia vida enzimática. A grande maioria das enzimas não são hepatoespecíficas, sendo encontradas em outros tecidos, precisando por isso diferenciação. As enzimas de localização hepática podem ser centro lobulares, periferiolobulares e distribuídas uniformemente pela membrana celular. A localização celular é citoplasmática, em organelas, núcleo e membrana celular. Enzimas hepatocelulares ALT (alaninaminotransferase) É exclusivamente hepática nos pequenos animais, apresentando alta concentração citoplasmática, aumentando rapidamente em qualquer lesão que destrua ou apenas aumente a permeabilidade celular. A intensidade desse aumento relaciona-se com o número de células envolvidas. Em casos de necrose hepatocelular aguda, acentuada, a sua elevação é imediata (24 - 48 horas), e nas lesões obstrutivas seu aumento é menor e gradual. Esta lesão, que acontece nos processos colestaticos, deve-se a ação irritativa da bilirrubina e sais biliares sobre os hepatócitos e rede biliar. A indução a medicamentos como anticonvulsivantes, elevam-nas em menor grau em doses terapêuticas e em grau acentuado em doses elevadas. Possui meia vida de 2,5 dias nos cães e em torno de 5 dias nos gatos. Nos ruminantes e eqüinos, apesar da localização ser a mesma, apresenta-se em pequenas quantidades. A presença de hemólise ou lesões musculares podem provocar elevações discretas.

AST (aspartatoaminotransferase) Está presente em grandes quantidades nos músculos esqueléticos, rins, cérebro, eritrócitos e coração. Nos caninos e felinos tem baixa concentração citoplasmática (cerca de 20%), mas está presente dentro de organelas (mitocondrias) aumentando em lesões mais acentuadas, com necrose celular. Sua meia vida é em torno de 5 a 12 horas no cão e cerca de 2 horas no gato, sendo bom índice para se avaliar processos em resolução nas lesões hepatocelulares, pois retornam ao normal mais rapidamente. Nos bovinos e eqüinos, existe grande quantidade de AST citoplasmática, além da localização mitocondrial, sendo uma das enzimas de escolha para a avaliação hepática nessas espécies, mostrando-se bem sensível, mas pouco específica, pois qualquer lesão em hepatócitos ou fibras musculares é suficiente para permitir a saída de enzimas celulares. Uma boa conduta quando se tem dúvida da origem enzimática, é processar no mesmo material a enzima CPK (creatina fosfoquinase), que é específica para lesões musculares, usando-se os resultados para diferenciação. Em caso de aumento de ambas, avaliar nesse caso alguma lesão de músculo esquelético. A elevação por drogas é discreta ou ausente. SDH (sorbitol desidrogenase) É específico para lesões hepáticas de todas as espécies, apresentando atividade mínima em outros tecidos. Apresenta aumento imediato menor nas lesões tóxicas devido a sua localização centro lobular, e aumento acentuado nas lesões hepatocelulares agudas. Seu uso é reduzido devido a sua instabilidade em vitro. É utilizada mais freqüentemente em bovinos e eqüinos por apresentar maior estabilidade nesses animais. Nos eqüinos é bastante estável até 48 horas na temperatura ambiente. Arginase Considerada como hepatoespecífica por estar presente em concentrações mais elevadas nos hepatócitos mas ainda não incluída normalmente nos testes rotineiros de análise. Mensurações simultâneas com as aminotransferases podem oferecer informações prognostica importante em relação a lesão hepatocelular. Nas lesões hepáticas agudas, é imediatamente liberada pelos hepatócitos, persistindo por cerca de dois a três dias, mas em casos de regeneração, seus valores retornam ao normal rapidamente, indicando recuperação mesmo com valores elevados de ALT e AST. Estas são as enzimas mais comuns que são avaliadas pelos laboratórios, havendo outras como a GLDH (glutamato desidrogenase), que está presente no tecido hepático de todos os animais, mas tem localização centrolobular e mitocondrial, aumentando em lesões extensas e agudas. É mais utilizada para avaliar grau de necrose hepatocelular em cabras, ovelhas e bovinos. Por possuir eliminação plasmática rápida é pouco utilizada. A OCT (ornitina carbamil transferase) é também enzima hepatoespecífica, tem localização uniforme, tanto citoplasmática, como mitocondrial. Não é utilizada rotineiramente pelo alto custo de exame e por haver enzimas mais fáceis de dosar. O aumento dos valores das enzimas em geral está relacionado com a gravidade da lesão, isto é, com o número de hepatócitos envolvidos; lesões difusas tem a tendência de apresentar valores elevados. Na doenças terminais, quando se diminui a massa total de hepatócitos, os valores enzimáticos podem se apresentar menos elevados. Enzimas indicadoras de colestase São enzimas que apresentam alteração quando ocorre colestase, isto é, pela estagnação da bile intra ou extra celular. FA (fosfatase alcalina)

A FA possui várias isoenzimas que estão presentes fígado, ossos, intestinos, rins, placenta e leucócitos. A diferenciação não pode ser feita por métodos convencionais. Em cães e gatos a elevação detectável tem sempre origem hepática, óssea ou induzida por corticosteróides e anticonvulsivantes, apresentando meia vida de cerca de 3 dias. As outras izoenzimas tem meia vida curta, cerca de seis minutos. Está presente na membrana epitelial hepatocelular ou membrana epitelial dos canalículos biliares, apresentando elevação rápida em caso de colestase. É bastante sensível no cão, porém pouco específica, principalmente em cães jovens, pois apresentam alta atividade osteoblástica, possuindo meia vida curta em torno de 6 horas. Nos gatos é pouco sensível, mas bastante específica, tendo meia vida de cerca de três dias e apresentando pouca atividade osteoblástica, possuem menor quantidade de FA na membrana do hepatócito, além de ser rapidamente excretada pelos rins. Geralmente está elevadas na lipidose hepática, colangiohepatite, hipertiroidismo e Diabetes. Nestes animais não apresenta alteração por indução por corticosteróides como nos cães. A FA nos grandes animais não tem significado clínico pois está presente em quantidades diminutas. GGT (gama glutamil transpeptidase) Está presente na membrana dos hepatócitos e canalículos biliares, apresentando elevações também em situações de colestase. Esta presente também nos rins e pâncreas, mas sua alteração esta sempre relacionada com lesões hepatobiliares ou indução por corticosteróides e anticonvulsivantes. É importante nos pequenos animais, sendo mais sensível nos gatos. A grande vantagem sobre a FA é não sofrer elevação com o aumento da atividade osteoblástica. Tem alta especificidade mas baixa sensibilidade. Nos grandes animais é bem sensível e aumenta rapidamente nas afecções hepatobiliares com colestase, sendo encontrada ainda nestes animais no epitélio mamario, renal, ductos biliares e intestinos. Nos equídeos é melhor indicador de colestase que a FA.

Testes relacionados com captação, conjugação, e secreção Bilirrubinas Formação A bilirrubina é produzida pelo sistema fagocitário mononuclear (SFM) localizado no baço, medula óssea, fígado, nos rins (cão) e tecido linfóide. A bilirrubina deriva-se da hemoglobina resultante da destruição de hemácias velhas (60 - 70%) e da destruição do resultante de eritropoiese ineficaz (cerca de 30%). Sob condições normais, a bilirrubina não tem função fisiológica, sendo apenas um produto de excreção do metabolismo do heme. É uma substância tóxica para o organismo, prejudica ações enzimáticas, membranas celulares, mitocondrias, fosforilação oxidativa, células do SNC, hepatócitos e células renais. Circulação A bilirrubina formada, também chamada de bilirrubina livre, é lipossolúvel, ligando-se a albumina para ser hidrossolúvel, já que o plasma é aquoso. A capacidade de ligação à albumina é alta, evitando lesões por excesso de bilirrubina. Neste estado não é filtrada pelos glomérulos. Metabolismo O fígado promove captação, conjugação e excreção da bilirrubina. A dissociação da bilirrubina não conjugada e da albumina ocorre na superfície do hepatócito, no qual um

mecanismo mediado por transportadores carreia a bilirrubina para o interior da célula. Com o ingresso da bilirrubina não conjugada para o interior do hepatócito, ela é absorvida e transportada por proteína ligante aniônica, a ligandina ou proteína Y, que está associada a enzima glutation S transferase. A transformação da bilirrubina não conjugada em sua forma conjugada ocorre através da ligação da bilirrubina em glucoronídeo, formando conjugados mono e diglucoronídeos, processo este catalisado pela enzima glicoroniltransferase no retículo endoplasmático do hepatócito associado as membranas canaliculares. Estes processos são necessários porque só assim ela poderá ser excretada. Eliminação Após seu ingresso na bile, a bilirrubina é excretada para os intestinos. A bilirrubina conjugada não é absorvida pela mucosa intestinal devido a sua baixa liposolubidade. Nos intestinos é formado o urobilinogênio através da redução pelas bactérias intestinais, que é reabsorvido, recirculado e o excesso eliminado na urina e fezes. A bilirrubina conjugada, é filtrada no glomérulo, o que não acontece com a bilirrubina não conjugada que está ligada a albumina. Os cães em especial são a única espécie onde as células do epitélio tubular renal são capazes de sintetizar bilirrubina através da hemoglobina no sentido de captar ferro e/ou também conjugar a bilirrubina livre. Esses animais tem baixo limiar renal para a bilirrubina por isso é comum encontrar bilirrubinúria em urina com densidade alta; os outros animais possuem limiar renal alto, sendo qualquer quantidade de bilirrubina urinária considerada significativa. Icterícia Caracteriza-se pela presença de coloração amarelada da pele, esclera e mucosas causada pela presença de hiperbilirrubinemia, quando a velocidade de produção excede a eliminação. Os termos icterícia e colestase não podem ser empregados indistintamente, visto que nem todas as causas de icterícia estão associadas a uma insuficiência secretória de bile. A deposição de pigmentos biliares deve ser diferenciada da coloração amarelada da pele e urina por certos agentes terapêuticos, como o cloridrato de quinacrina ou o consumo de quantidade exagerada de substâncias contendo caroteno, principalmente cenouras. Em tais circunstância a pele e a urina estão coradas, mas a esclerótica geralmente permanece sem esta coloração. A observação da icterícia de pele e mucosas torna-se aparente quando as concentrações de bilirrubina plasmática está acima de 3 a 4 mg/dl. A coloração plasmática observa-se com valores em torno de 2 mg/dl. Verifica-se bilirrubinúria quando a concentração plasmática de bilirrubina está acima de 0,5 mg/dl. Tipos de icterícia Pré hepática ou hemolítica Com a destruição acentuada de células sangüíneas, ocorre elevação acentuada da bilirrubina livre no soro, aumentando o aporte hepático, aumentando as bilirrubinas total e conjugada, o urobilinogênio e o estercobilinogênio. Nesses casos geralmente ocorre maior elevação da bilirrubina livre ou não conjugada. Hepática Ocorre aumento da bilirrubina conjugada no soro ou plasma, assim como do urobilinogênio e estercobilinogênio devido a lesões hepatobiliares. A elevação da bilirrubina conjugada explica-se, já que 90% das lesões hepáticas diminuem a eliminação, não afetando nem a captação e nem a conjugação. Em caso de ocorrer deficiência de captação e conjugação, poderá ocorrer elevação da bilirrubina livre. Obstrutiva

Também denominada pós hepática, ou colestática extra hepática. A bilirrubina conjugada reflui para o plasma, sofrendo nesses casos filtração glomerular. Não ocorrerá produção de urobilinogênio e estercobilinogênio. Caracteristicamente os eqüinos oferecem resultados diferentes dos outros animais; mesmo nas lesões hepatobiliares o aumento da bilirrubina livre é acentuadamente maior que a conjugada. Anorexia por 24 horas causa hiperbilirrubinemia devido a produção de ácidos graxos que competem com a bilirrubina na captação pelo hepatócito, aumentando a bilirrubina indireta ou não conjugada no plasma. Ácidos biliares São indicadores específicos de lesões hepatobiliares. São produzidos e conjugados no fígado a partir do colesterol, secretados nos ductos biliares e armazenados na vesícula biliar. Os ácidos biliares primários são o ácido cólico e quenadeoxicólico. Estes ácidos podem ser modificados pela flora intestinal até ácidos biliares secundários (colato até desoxilato e quenodeoxilato até litocolato). Por ocasião das refeições, numerosos fatores hormonais e neuro hormonais induzem a secreção e contração da vesícula biliar, resultando no trânsito dos ácidos biliares para os intestinos. Nos intestinos, a ação detergente dos ácidos biliares facilita a digestão e absorção de lipídeos. Os ácidos biliares combinados com lecitina estimulam a função das lipases digestivas e a formação de miscelas que melhoram a miscibilidade dos lipídeos, aumentando a área da superfície dos constituintes lipídicos para a digestão e absorção. A maior parte dos ácidos biliares primários conjugados são eficientemente reabsorvidos por processo de transporte ativo no íleo, ligando-se a albumina e às lipoproteínas, recirculando para o fígado para captação. Pode haver recirculação entre duas a cinco vezes durante cada refeição. Verifica-se que após jejum de doze horas, apenas pequenas quantidades de ácidos biliares estão presentes na circulação sistêmica. Duas a três horas após as refeições, ocorre aumento dos níveis plasmáticos. Os testes em jejum e pós prandial após duas horas parecem ser úteis e confiáveis na determinação de anormalidades hepatobiliares funcionais ou circulatórias. Em cães e gatos os ácidos biliares aumentados no soro são indicadores de doenças hepatobiliares, normalmente as concentrações séricas são pequenas nos animais em jejum (5mmol/L) e após duas horas no período pós prandial a concentração pode chegar até 20 mmol/L . Caso não houver aumento pós prandial, deve-se eliminar antes outras causas como diarréias extensas, alimentação antes da alimentação efetuada durante o teste, pouca quantidade de alimentação oferecida e regurgitação ou vômito do alimento. A hipomotilidade intestinal, ressecção ou doenças do íleo podem mascarar os resultados. Em bovinos os ácidos biliares podem ser potenciais indicadores de problemas hepáticos, entretanto, não foram verificadas variações nos níveis séricos após alimentação, como acorre nos monogástricos. Os valores podem variar muito entre os bovinos e também num mesmo animal, mas novilhas sempre apresentam menores níveis que vacas lactantes. Nessas ocorre uma elevação dos ácidos biliares no pós parto e uma redução gradual a medida que a lactação progride, até níveis mínimos no período seco. Esta variabilidade na concentração sérica de ácidos biliares reduz o seu uso diagnóstico para doença hepática em ruminantes. Patologia A retenção de ácido hidrofóbico e membranoacetoacético, que são hepatotóxicos, no soro, bile e fígado em pacientes com doença hepatobiliar pode perpetuar o processo. Por outro lado, altas concentrações de ácidos biliares circulantes podem aumentar a permeabilidade da barreira hematocefálica promovendo encefalopatia hepática; o refluxo biliar no duodeno, estômago e esôfago pode contribuir para formação e perpetuação de ulceras. A passagem de ácidos biliares não conjugados na parte distal do intestino pode resultar em lesão nos enterócitos e vilosidades, causando diarréia. Na presença de colestase, estes ácidos biliares inibem a resposta linfocitária (imunossupressão), podendo reduzir agregação plaquetária pela exposição de ADP.

Teste de Bromosulfaleína (BSP) A bromosulfaleína é uma substância que se liga as proteínas da circulação e é excretada pelo fígado através da bile e é utilizada na avaliação da função hepática. Uma disfunção de 60 a 70 % da massa hepática ou uma colestase resulta em retardo na eliminação do corante. A excreção da BSP pode ser influenciada por outras variáveis como hipoalbuminemia, decréscimo de fluxo sangüíneo hepático, insuficiência cardíaca congestiva, anastomose venosa portosistêmica. Icterícia, etc. Geralmente é uma prova mais utilizada em ruminantes. São injetados de 2 a 5 mg/kg de peso vivo de BSP e após quatro horas é medido em plasma heparinizado. O resultado esperado é menos de 5% de retenção.

Testes relacionados com clareamento portal Ácidos biliares Amônia A amônia, resultante da quebra de aminoácidos nas dietas protéicas, é absorvida no intestino, é levada ao fígado pela circulação portal, captada pelos hepatócitos e transformada em uréia, que é eliminada primariamente através dos rins. Alterações na circulação portal com shunt portosistêmico intra e extra hepático ou diminuição da massa hepática pode resultar na redução do clareamento da amônia e aumento conseqüente de sua concentração. O exame é pouco prático porque o plasma colhido em heparina deve ser separado rapidamente das células sangüíneas, resfriado e medido em 15 - 30 minutos.

Testes relacionados com a síntese hepática O fígado é fonte primária de vários componentes sorológicos incluindo uréia, albumina, glicose e a maioria dos fatores de coagulação. Com a diminuição da massa hepática funcional, a produção desses elementos são diminuídos, refletindo no perfil bioquímico. Proteínas A albumina é somente sintetizada no fígado, dependendo de aporte nutricional de aminoácidos e da pressão oncótica perisinusoidal. Hipoproteinemia associada a doenças hepáticas está associada com a diminuição da produção de albumina, podendo ser mecanismo primário de muitas doenças hepáticas crônicas. Na avaliação das proteínas plasmáticas totais, é sempre muito importante avaliar a concentração de albumina e globulinas pois, em doenças inflamatórias crônicas, o valor das proteínas podem permanecer inalterados, mesmo com baixa produção albumina; este valor é compensado pela produção de globulinas. As globulinas geralmente aumentam nas neoplasias hepáticas (b1 ), icterícia (b2), insuficiência hepática crônica (g policlonal), cirrose hepática (ponte b - g ), sendo esta classificação obtida pela eletroforese. Glicose Nos mamíferos, a concentração estável de glicose no sangue, representa um equilíbrio entre os passos bioquímicos envolvendo gliconeogênese, glicogenólise, glicolise, interações hormonais e ingestão de carboidratos. O fígado está envolvido na glicogenólise, gliconeogênese e o metabolismo de retirada da insulina. É preciso perda de 75% da massa hepática funcional para que ocorra hipoglicemia. Está relacionada com diminuição da massa hepática funcional, diminuição da gliconeogênese e da glicogênese.

Colesterol O colesterol é produzido no fígado, ocorrendo elevação de seus valores nas doenças hepatobiliares como hepatites agudas e crônicas, obstruções biliares. A concentração sérica de colesterol é muito variável nas hepatopatias e a excreção biliar é a primeira rota do metabolismo de retirada do colesterol corpóreo. A hipocolesterolemia acontece somente nas doenças hepática crônica e severa, devido á produção reduzida ou absorção no intestino e aumento na conversão para ácidos biliares. Ocorre diminuição também nos casos de shunt portosistêmico e nas insuficiências hepáticas. Uréia A concentração de uréia é resultante do metabolismo hepático e pode ser afetada significativamente por alterações na função hepática e ingestão de proteína. A uréia é sintetizada no fígado a partir de precursores, amoníaco e aminoácidos, vindos da circulação portal e resultantes da proteína ingerida pelo animal. Valores reduzidos de uréia são conseqüentes de menor produção hepática (insuficiência hepática crônica, e dietas muita baixas em proteína) ou de maior excreção em caos de poliúria e polidipsia. Fatores de coagulação O fígado sintetiza todos os fatores de coagulação com exceção do fator VIII e o cálcio, sintetiza ainda proteínas inibitórias da coagulação como plasminogênio, o fibrinogênio, a antitrombina III, antiplasminas. Remove fatores de coagulação ativados, enzimas fibrinolíticas e fatores de degradação da fibrina. As provas de coagulação não são testes diagnósticos para a doença hepática, mas os testes de tempo de tromboplastina parcial ativada , de protrombina, e de fibrina são muitas vezes usados para prognóstico ou avaliação da progressão da doença hepática, devido a síntese rápida destes componentes (48 horas) evidenciar regeneração hepática. Assim, o fígado representa um papel central na hemostasia e a doença hepática é associada com aumento nas tendências hemorrágicas. Em hepatopatias graves e crônicas a massa de hepatócitos pode estar reduzida o suficiente para resultar em aumento do tempo de coagulação, devido a menor síntese dos fatores de coagulação e, pacientes com estas enfermidades podem apresentar hemorragias.

Exame de fezes Índice Introdução Colheita Conservação Exame físico Elementos anormais Exame químico Exame microscópico Métodos de pesquisa de parasitas Tabelas

Introdução O exame de fezes nos fornece dados importantes, tanto pela observação macroscópica como microscópica. As informações sobre trato gastrointestinal em relação a parasitas, corpos estranhos, dieta, hemorragias ocultas ou não e bacteriologia são importantes na obtenção do diagnóstico. Na observação das fezes deve-se ter em mente todo o processo de formação, o percurso do bolo fecal, avaliar os resíduos alimentares adicionados a material glandular, descamação e ainda presença de bactérias. Devemos lembrar também que todo animal, mesmo em inanição forma fezes, pois além de resíduos alimentares, elas possuem outros constituintes como material glandular, material secretado pelas paredes intestinais e descamação.

Colheita A forma de colheita do material dependerá do exame laboratorial a ser executado. É essencial que a amostra seja recente, colhida preferencialmente pela manhã e não esteja contaminada por substratos ou fezes de outro animal; as fezes no ambiente ficam ressecadas rapidamente e particularmente no caso de fezes de caninos, os proglotes de Dipylidium caninum ressecam-se rapidamente, dificultando o seu reconhecimento, sendo também atrativos para insetos e pássaros pela sua motilidade. O melhor meio para se colher fezes é a colheita direta na fonte, isto é, direto no reto do animal, seja através de sonda plástica flexível nos pequenos animais como por massagem direta no ânus, com ajuda de uma luva, nos grandes animais. É claro que alguns animais não são cooperativos, podendo, nestes casos serem colhidas fezes recém emitidas, desde que se use como amostra a parte que não está em contato com o solo, pois os nematódeos de vida livres têm grande poder de invasão, penetrando facilmente na camada fecal em contato com o solo. As fezes para a contagem de fezes (OPG) devem ser colhidas no máximo 2-4 horas antes da realização do exame, pois os ovos embrionados, principalmente os Strongyloides liberam rapidamente suas larvas em condições favoráveis de temperatura e umidade. A quantidade a ser colhida está relacionada com os métodos a serem desenvolvidos. O método de Barman e similares,

para pesquisa de Dictyocaulus, necessitam fezes frescas no sentido de se obter larvas de 1° estágio de vermes pulmonares. A quantidade a ser colhida dependerá do método em questão e da finalidade; por exemplo, em uma propriedade de 15 animais colhe-se amostras de 10 animais. Se a suspeita é a presença de oxiúros, usa-se fita adesiva presa em lâmina de vidro; a fita é colada em volta do ânus do animal, retirada logo a seguir e colada sobre a lâmina de vidro que servirá de lamínula. A identificação da amostra é muito importante e nos casos de identificação por rebanho pode-se lançar mão do "pool" de fezes.

Conservação O ideal é que todos os exames fossem feitos logo após a colheita, mas como nem sempre isso será possível, são utilizados conservadores e preservativos. Estes métodos visam prevenir alterações morfológicas, destruição e eclosão dos ovos do parasita em incubação, dificultando a identificação pelo técnico menos experiente. Frio É o melhor conservante, permitindo um período de 24-48 horas entre a colheita e o exame. Por não alterar a capacidade evolutiva dos ovos, permite a realização de culturas. As fezes devem ser conservadas em refrigerador ou em caixas de isopor com gelo. Formol 10% Pode ocasionar distorção de alguns trofozoítos e cistos de protozoários e ainda matar larvas móveis de parasitas. M.I.F. (Mertiolate-iodo-formol) Tem a característica de preservar ovos de helmintos e cistos de protozoários por muito tempo; em casos de pesquisa e procura sistemática por parasitas, o procedimento adequado é colher fezes por três a cinco dias seguidos, colocando-as na solução, formando um "pool".

Exame físico A visualização das fezes é muito importante para o clínico, devendo também ser conferido pelo técnico antes da realização do exame. Em casos dos cães, não é comum a visualização dos ovos de D. caninum no exame microscópico das fezes, mas os proglotes podem ser visualizados na amostra enviada. Consistência e forma É importante conhecer a forma e consistência das fezes de todos os animais. Nos equídeos, as fezes apresentam forma arredondada e consistência firme; nos bovinos, tem forma cilíndrica ao sair do reto, mas formam massa pastosa amorfa ao cair; nos ovinos e caprinos, tem a forma ovóide semelhante ao caroço de azeitona, com consistência endurecida. Nos carnívoros e onívoros, a forma é cilíndrica e de consistência firme e/ou semipastosa. A mudança nessa consistência estará relacionada com maior ou menor presença de água e/ou tempo de permanência no intestino. Volume

Está relacionado com a quantidade de alimento ingerido. Fezes em menor quantidade pode sugerir inanição, sendo que em bovinos, a ausência de fezes durante a exploração retal é sugestiva de obstrução intestinal. Defecação muito constante sugere patologia de intestino grosso ou reto. Cor Relaciona-se com o alimento ingerido; em geral as fezes dos herbívoros tem coloração esverdeada devido à presença de clorofila e nos carnívoros e onívoros a coloração é amarronzada devido à presença de estercobilina. Em bezerros lactentes as fezes normalmente variam de castanho-amareladas a acinzentadas. Fezes de coloração avermelhada sugerem a presença de sangue (hematoquezia) originado de camadas mais caudais do sistema digestivo como o reto e intestino grosso; fezes negras, escuras (melena), sugerem sangramento mais cranial, em bovinos muitas vezes originados no abomaso; em cães pode indicar ancilostomíase. Fezes claras, acólicas, sugerem obstrução do ducto biliar ou insuficiência pancreática. Odor Nos herbívoros o cheiro fecal não é repugnante, sendo que a presença de odores fétidos pode significar putrefação ou fermentação anormal. Diarréias de bezerros com colibacilose geralmente tem cheiro pútrido. Em carnívoros e onívoros dependerá muito da dieta; aqueles animais que ingerem ração comercial não apresentam odor ruim, mas os animais que ingerem proteína crua e restos de comida caseira, a putrefação gerada causa odor ruim.Odor pútrido e repugnante é também observado em cães com gastro-enterite-hemorrágica.

Elementos anormais Muco Muco nunca é normal, significa sempre algum processo mórbido, seja inflamatório ou irritativo. Em geral representa patologias do intestino grosso, aparecendo como substância clara, pegajosa cobrindo as fezes. Nas patologias do intestino delgado aparece intimamente ligado às fezes, formando pequenos filamentos. Sangue A presença de sangramento no trato intestinal pode indicar processos infecciosos, irritativos ou traumáticos. A presença de sangue vivo indica afecções do intestino grosso e reto; as fezes negras podem indicar sangramento em porções mais craniais ou sugerir apenas a ingestão de sangue, seja por lambedura ou por pequenos traumatismos na cavidade oral. Quando houver dúvidas ou a cor sugerir, existem testes que indicam a presença de sangue oculto. Corpos estranhos São materiais não fecais encontrados nas fezes, podendo indicar perversões alimentares, que por sua vez, sugerem verminoses e ou distúrbios nutricionais. Presença de bolhas de gás, principalmente em bezerros, podem indicar doenças específicas como acidose láctica e paratuberculose. Alimentos não digeridos

Indicam má digestão ou absorção deficiente, assim como aumento do peristaltismo. A presença de fibras vegetais mal digeridas nas fezes de bovinos relaciona-se freqüentemente com a duração da ruminação, com a presença de microorganismos proventriculares e com a digestão intestinal. A passagem rápida do alimento pelo trato gastrointestinal pode sugerir algum processo irritativo como a retículo peritonite traumática. A presença de gorduras está relacionada com a insuficiência pancreática (deficiência de lipase) ou obstruções do ducto biliar. A quantificação da gordura fecal fornece subsídios para definição digestão deficiente ou dificuldade de absorção. A presença de fibras musculares sugere insuficiência pancreática exócrina (deficiência de tripsina) ou aumento do peristaltismo intestinal.

Exame químico pH O pH das fezes é bastante influenciado pela alimentação e, principalmente, pelo tempo de colheita das fezes, sendo modificado rapidamente pela ação bacteriana. Na avaliação usa-se papel reagente. Sangue oculto O teste de sangue oculto é sujeito a erros, sua praticidade em carnívoros é discutida pela ingestão de elementos das rações comerciais que contém sangue na alimentação. Para o exame nesses animais recomenda-se três dias de dieta livre de carne. A ingestão de beterraba e tomates pode ocasionar reações falso positivo. Nos grandes animais são necessários um a dois litros de perda de sangue no trato gastro-intestinal para se encontrar sangue oculto positivo. Os laboratórios contam com Kits próprios para os exames, como o Hematest e Hematix. Pigmentos biliares Não é muito usado na rotina, pois existem exames sangüíneos que oferecem resultados mais precisos. Pesquisa de gorduras O corante de SUDAM III é o indicado, os glóbulos de gordura apresentam coloração arroxeada.

Exame microscópico Elementos anormais (não parasitas) Além do exame parasitológico, observa-se durante o exame microscópico a presença de hemácias, leucócitos, fibras musculares, fibras vegetais. A presença desses elementos sugere processos ulcerativos, inflamatórios, neoplásicos, traumáticos e infecciosos. O exame microscópico requer experiência; é realizado inicialmente com o menor aumento (10X) no sentido de percorrer toda a lâmina e certificar a presença dos ovos e parasitas. Com maior aumento (40X) procedemos à identificação dos mesmos. A adição de lugol permite coloração do parasita facilitando sua identificação. Deve-se ficar atento para a presença de artefatos, pseudoparasitas, restos de plantas, ovos de ácaros de ração ou da

pele. Como às vezes as fezes serão colhidas do solo deve-se tomar cuidado com parasitas de vida livre que podem penetra-las. Geralmente esses parasitas são maiores, mas é importante a experiência em microscopia para identificação.

Métodos de pesquisa de parasitas Método direto É um método simples e rápido para visualização direta do material sem concentração. Apesar do método não ser muito preciso, todo processamento de material deverá começar por ele, pois possibilita a visualização de outros resíduos não parasitas além de verificar a motilidade de protozoários. É realizado com fezes, água e lugol. O uso do soro fisiológico pode prevenir algumas distorções de ovos por hipotonicidade. Nos herbívoros, pela quantidade acentuada de fibras nas fezes não é um bom método. Concentração São métodos de enriquecimento, nos quais se concentra grande quantidade de material a ser examinado. Método de Willis (flutuação) O fundamento do teste baseia-se no fato de que larvas, ovos, oocistos geralmente são menos densos que as soluções supersaturadas usadas no método (cloreto de sódio, açúcar, sulfato de magnésio e sulfato de zinco), por isso flutuam e são recolhidos pela lâmina ou lamínula. Os detritos por serem mais densos e mais pesados se sedimentam. É um bom método para protozoários e ovos de helmintos, mas deve-se lembrar que grande número de parasitas é destruído ou lesado pela hipertonicidade das soluções. É um bom método para carnívoros e herbívoros. Método da sedimentação É usado em menor escala por ser menos eficiente e mais demorado que o anterior. O resultado será mais confiável quanto mais demorar a sedimentação. É melhor método para pesquisa de ovos de helmintos. Tem a vantagem de exigir o mínimo de equipamento e recuperar ovos e larvas das fezes, sobretudo ovos de trematódeos que tem opérculo, e de alguns citódios que se sedimentam mesmo quando utilizada a técnica de flutuação. Método de Faust É de certa forma uma associação do método de sedimentação e flutuação. É um bom método para ovos, larvas e cistos de protozoários. Usa-se o sulfato de zinco a 33% que diminui os efeitos da hipertonicidade. Método de Baermann É baseado na motilidade e no termotropismo das larvas. É específico para a verificação da presença de larvas de Dictyocaulus viviparus, que são vermes pulmonares dos ruminantes. As larvas têm a tendência de se dirigir para uma temperatura maior que o seu ambiente e por seu movimento elas deixam as fezes e são recolhidas em um tubo por efeito da gravidade. Nesse método é importante a utilização de fezes recentes e recolhidas diretamente no reto do animal para evitar tropismo das larvas de vida livre em direção as fezes e das larvas fecais em direção a terra.

Contagem de ovos (OPG) São exames quantitativos para se verificar a infestação dos rebanhos. Usa-se o método da câmara de Macmaster na qual são contados os ovos de uma amostra de fezes de um certo rebanho. Relacionar o significado do OPG e a contagem de nematódeos é tarefa que deve ser feita com cuidado. A correlação entre patogenicidade e OPG ou o número de helmintos nas tabelas apresentadas servem apenas para orientação, pois:

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A contagem de ovos não reflete o número de helmintos adultos existentes nos animais, em virtude da relação do hospedeiro e as características próprias de cada espécie. O significado da contagem de ovos ou o número de helmintos existentes depende, principalmente, da patogenicidade das espécies existentes. As espécies de Haemonchus, Bunostomun, e Gaigeria sugam vigorosamente o sangue do hospedeiro, portanto a patogenicidade desses vermes é muito alta. Por exemplo, se um animal é parasitado por 5.000 Haemonchus, neste animal haverá uma perda diária de 250 ml de sangue, o que provocaria uma forte anemia em um curto período. Em compensação, o mesmo número de espécimen de Trichostrongylus causa muito pouca patogenicidade em comparação com os de Haemonchus; nas mesmas circunstancias, os espécimen de Strongyloides não produzem quase nenhuma patogenicidade. Os nematódeos que parasitam animais adultos, portadores de certo grau de resistência, põem relativamente poucos ovos em comparação com os que parasitam animais jovens, já que esses últimos são mais sensíveis ao parasitismo. As formas imaturas dos helmintos não produzem ovos, por isso não se pode evidenciar os mesmos através dos métodos coprológicos. Para interpretar a relação que existe entre a contagem de ovos e os helmintos adultos deve-se levar em conta as experiências locais; além disso, há de considerarse a nutrição, o manejo e as condições clínicas dos animais. Os animais bem nutridos, ainda que sendo portadores de helmintos em número relativamente grande, geralmente não apresentam sintomas clínicos. Entretanto, em animais mal nutridos e com o mesmo grau de infecção, constata-se a exaltação de sintomas clínicos. Um número reduzido de helmintos nem sempre é indicativo de efeitos deletérios discretos no animal. Por exemplo, em ostertagiose, o grau de patogenicidade supera o número de seus agentes causais. Em oesofagostomose, a patogenicidade é tão grave que chega a ponto de conduzir o animal à morte antes mesmo que os helmintos possam alcançar sua completa maturação.

Coprocultura para obtenção de larvas de nematódeos gastrointestinais Alguns parasitas possuem ovos que são de difícil identificação, por isso lança-se mão do cultivo de larvas, baseando a identificação nas características das larvas infectantes, que são típicas para cada um dos gêneros componentes do grupo.

Tabelas Nas tabelas seguintes estão dados para interpretação do grau de infecção, levando em consideração o numero de ovos encontrados na contagem de OPG.

Avaliação laboratorial das efusões corporais Índice Introdução Diagnóstico das efusões Exame laboratorial dos fluídos corporais

Introdução As cavidades corporais são normalmente banhadas por ultrafiltrado do plasma, que é responsável pela lubrificação entre as paredes e os órgãos contidos nestas cavidades. A manutenção da quantidade deste filtrado depende de um perfeito equilíbrio entre os fatores que governam sua produção e absorção, sejam eles as pressões oncótica e hidrostática e a permeabilidade dos vasos sangüíneos. Quando há descontrole de um destes fatores ocorre o acúmulo de líquido e as manifestações clínicas que advém deste fato. As causas são as mais variadas e vão desde trauma até hipoproteinemia, alterações mórbidas em algum órgão vital, tais como coração ou fígado, por ruptura de vísceras (bexiga), infecção ou até mesmo alterações neoplásicas. O conhecimento do tipo de fluido acumulado, juntamente com uma anamnese e exame clínico bem feitos levarão na maioria das vezes ao diagnóstico definitivo. A análise laboratorial completa da efusão é de grande valia na identificação geral ou específica do processo que causou seu acúmulo.

Diagnóstico das efusões A presença de efusão acumulada no abdome de um pequeno animal é facilmente diagnosticada, principalmente se há acúmulo rápido, pois há notável abaulamento do abdome e a prova do balotamento é positiva. Por outro lado, o acúmulo abdominal em grandes animais, de forma insidiosa nos pequenos e em outras cavidades é muitas vezes de diagnóstico mais difícil. Nestas ocasiões suspeita-se da presença do fluido pelos sintomas apresentados pelo animal tais como dispnéia, letargia e adnamia, bem como por sinais clínicos, isto é, auscultação ruidosa, diminuição dos sons cardíacos, alterações nos diagnósticos por imagem e alteração nos sons de percussão. Colheita de material Em qualquer dos casos a colheita cerca de 10 ml de material por centese é indicada para a realização de exames laboratoriais, que difere muito da indicação terapêutica onde grandes quantidades podem ser retiradas visando alívio e conforto para o animal. O equipamento necessário para este procedimento é simples e de fácil obtenção, o que facilita sua realização. Uma quantidade suficiente de fluido para fins diagnósticos pode ser obtida na maioria dos animais com agulhas de 21 ou 22 gauges acoplada a uma seringa de 10 ml. O material obtido deve ser recolhido em dois frascos; um com EDTA para evitar a coagulação se o fluido for um exudato e um outro estéril, para que seja possível a realização de cultura de microrganismos, por exemplo, Micobacterium tuberculosis. Anestesia local pode ser feita, mas o animal deve estar muito bem contido, pois sua movimentação pode causar laceração e/ou ruptura de órgãos. A preparação do local a ser puncionado deve ser cirúrgica. A escolha do local para abdominocentese varia com o tamanho do animal. Após a contenção por métodos químicos ou físicos, os cães e gatos devem ser colocados em decúbito lateral, com o abdome voltado para a pessoa que fará a colheita. Depilar uma ampla área em torno da

cicatriz umbilical, fazer a preparação cirúrgica do campo e escolher o local para punção dois cm acima ou abaixo da cicatriz umbilical, evitando assim danos ao fígado ou baço ou a bexiga. Penetrar com trocáter ou agulha e recolher o material. Caso não venha qualquer material, ou seja, obtido sangue deve-se repetir o procedimento. Se ainda nada for obtido repetir novamente dois cm acima ou abaixo do local anterior. Se ainda houver presença de sangue é bastante provável que seja esta a efusão. Os eqüídeos apresentam uma característica que os diferem das outras espécies domésticas; somente neles pode-se obter fluído abdominal nos animais sadios. O local de escolha é sobre a linha alba, no ponto mais baixo do assoalho abdominal. Nestes animais, se for utilizado agulha acoplada a seringa aplicar pressão assim que penetrar a pele; este procedimento evita a perfuração dos intestinos. Em bovinos é comum o uso de cânula de teta para abdominocentese, após incisão da pele com uma lâmina de bisturi. Localizar o local em que a veia mamária ascende para dentro do abdome; o local de punção fica a quatro cm cranial e 4 cm medialmente. A toracocentese é semelhante em todas as espécies; após a sedação localizar 7º ou 8º espaço intercostal do lado direito e fazer a punção sobre a junção costocondral, em frente à costela, pois os vasos e nervos se localizam na parte caudal delas. Tracionar a pele que está sobre o local escolhido, penetrar com a agulha já firmemente acoplada a seringa e deixar o líquido fluir para dentro desta. Interromper e repetir o procedimento se vier sangue ou se o animal se debater. Também a pericardiocentese é feita de forma similar em todas as espécies, ou seja, no 5º ou 6º espaço intercostal, do lado esquerdo, no ponto médio entre a junção costocondral e a costela. Tracionar a pele da mesma maneira, aplicar pressão negativa na seringa e fazer a punção, direcionado ao coração. A atividade do músculo cardíaco evita que se puncione alguma câmara deste órgão.

Exame laboratorial dos fluídos corporais Macroscopia A avaliação macroscópica, isto é, determinação da cor, turbidez e viscosidade do fluído é de muita utilidade tanto na classificação dos fluídos como na determinação de quais outros exames serão feitos. Concentração total de proteínas (CTP) Algumas doenças podem causar efusões corporais com grandes concentrações de proteínas totais, enquanto em outras esta concentração pode ser pequena. A CTP pode ser estimada através do uso do refratômetro ou pelo uso de métodos bioquímicos. Como rotina, o uso do refratômetro é indicado. Deve-se usar um líquido transparente, pois as partículas causam difração da luz, levando a obtenção de uma CTP falsamente aumentada. Fluidos turvos devem ser centrifugados e o sobrenadante transparente é então utilizado. Fluidos que se mostram turvos mesmo após a centrifugação devem ter sua concentração de proteínas determinada por métodos bioquímicos. Uso do refratômetro: uma pequena gota é colocada na parte anterior do aparelho, que é então observado contra a luz e a leitura feita na escala própria. Contagem total de células nucleadas (CTCN) A CTNC, em associação com a CTP é utilizada para classificar as efusões corporais. As células nucleadas que a serem observadas são leucócitos, principalmente neutrófilos e linfócitos,

células mesoteliais, macrófagos e células neoplásicas. O sistema utilizado para a CTNC deve ser o mesmo para a contagem de células no sangue. Como rotina, o método do hemocitômetro é recomendado. Os fluídos devem ser examinados o mais rápido possível, senão deve ser mantido sob refrigeração até o momento do exame, mas este tempo não deve ser superior a 24-36 horas. Manipular com muito cuidado, pois em algumas ocasiões os fluidos podem conter material infeccioso. Como já dito a avaliação laboratorial das efusões corporais compreende o exame físico, no qual são avaliadas a aparência e quantidade de proteínas e no exame citológico que por sua vez envolve citometria nucleada e de eritrócitos e exame do esfregaço corado. Classificação A partir destas avaliações as efusões são classificadas em transudatos, transudatos modificados e exudatos. As efusões podem ainda incluir hemorragias, urina, quilotórax e efusões neoplásicas. O transudato é normalmente um fluido claro ou discretamente turvo, contendo pequena quantidade de proteínas (menor que 2,5 g/dl) e células (contagem total de células nucleadas menor que 1500/m l). A densidade é sempre menor que 1,018. Microscopicamente observase população celular heterogênea, composta de alguns eritrócitos, linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, que podem se apresentar sozinhas ou em lençóis. A causa mais comuns de formação de transudatos é a hipoalbuminemia (concentração plasmática < 1g/dl), pois há diminuição considerável da pressão oncótica intravascular. As principais causas de hipoalbuminemia nos animais domésticos são ingestão insuficiente de proteínas, proteinúria, gastroenteropatias com perda protéica, insuficiência hepática e parasitismo intestinal intenso. Os transudatos modificados são de aparência clara ou discretamente turvos ou sanguinolentos ou ainda podem ter cor âmbar e sua densidade está entre 1,018-1,025. A contagem total de células nucleadas está entre 1000-7000/ml e a concentração de proteínas entre 2,5 e 7,5 g/dl. No esfregaço pode ser encontrada população mista de células com muitos eritrócitos, neutrófilos íntegros, linfócitos, macrófagos e células mesoteliais reativas ou não. As células mesoteliais reativas são aquelas transformadas como resultado de irritação da camada serosa; sendo então basofílicas, multinucleadas, com grande variação de tamanho e forma, mas com borda franjada, o que auxilia na sua diferenciação com células neoplásicas. A causa mais comum de acúmulo de um transudato modificado é a obstrução circulatória, isto é, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, crescimento neoplásico ou hérnia diagragmática. Estas afecções promovem aumento da permeabilidade vascular e aumento da pressão hidrostática do sangue ou linfa, permitindo assim a saída de proteínas intravasculares. O transudato modificado pode ainda ser uma fase intermediária entre o transudato e o exudato. Já os exudatos são normalmente turvos e/ou sanguinolentos. O conteúdo de proteínas é maior que 3g/dl e a contagem total de células nucleadas superior a 7000/ml. Apesar de possuírem uma população mista de células, o tipo celular mais freqüentemente encontrado são os neutrófilos; mas podem ser encontrados muitos macrófagos, eritrócitos, plasmócitos, células mesoteliais, eosinófilos e mastócitos. São causados por inflamação e necrose, portanto ocorrem em uma grande quantidade de condições patológicas. Os exudatos não sépticos são provocados por corpos estranhos estéreis, traumas, ruptura de órgãos. Ao exame do esfregaço observam-se neutrófilos íntegros e células nucleadas diferentes daquelas da camada interna das cavidades. Por outro lado, um grande número de microrganismos podem levar a formação de exudatos sépticos; estes microrganismos advém dos tratos urinário, respiratório, de corpos estranhos ou por via hematógena. Podem ser vírus, bactérias aeróbias ou anaeróbicas, fungos e protozoários, que por vezes podem ser

vistos no esfregaço corado. Portanto o exudato séptico pode ter aparência purulenta e consistir em sua quase totalidade de neutrófilos segmentados. As hemorragias podem ser causadas por trauma ou torção de um órgão ou víscera; por alterações de coagulação ou erosão de vasos por neoplasias. Dependendo da duração da hemorragia as contagens de células nucleadas e dosagem de proteínas podem ser as mesmas que do sangue, podendo ser diferenciada deste apenas pela relativa ausência de plaquetas. Pode-se suspeitar de ruptura de bexiga se o paciente apresenta anúria, ascite, apatia ou uremia. Nestes casos o material colhido na abdominocentese pode ter aparência sanguinolenta e características de exudato por irritação do peritôneo. As concentrações de uréia e creatinina são maiores que no sangue. Ocorre o quilotórax quando há ruptura do ducto linfático torácico e entre as espécies domésticas o gato é aquela de maior predisposição. Este fluido é branco, opaco e apresenta sobrenadante cremoso quando centrifugado ou refrigerado. A célula mais predominantemente encontrada é o linfócito. As efusões neoplásicas ocorrem tanto porque os tumores podem esfoliar células quanto causar hemorragias podendo, portanto, aparecer como transudatos modificados ou exudatos, com inúmeras células neoplásicas ao esfregaço corado. Existem tumores que além de esfoliar células causam irritação na camada serosa. Assim sendo, muitas efusões neoplásicas contêm elevados valores de proteínas totais e células nucleadas. Deve-se ter o cuidado de não fornecer resultado falso positivo de malignidade por confundir células mesoteliais transformadas com células neoplásicas.