ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN NY.M.W DENGAN KISTOMA OVARII DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RSUD.DR. SOETOMO SURABAYA
OLEH : SUBHAN NIM. 010030170B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2001
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN JUDUL :
ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN NY. M.W DENGAN KISTOMA OVARII DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RSUD.DR. SOETOMO SURABAYA
TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI PEMBIMBING AKADEMIK DAN KLINIK
MENYETUJUI
PEMBIMBING KLINIK
TRI WORO KRESNOWATI NIP.
PEMBIMBING AKADEMIK
NI KETUT ALIT A. SKP NIP.
ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN NY.M.W DENGAN KISTOMA OVARII DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RSUD. DR. SOETOMO SURABAYA
1. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 September 2001 Pk. 08.30 wib
1.1 Identitas Klien
Suami
Nama
:
Ny. M.W
Tn. K
Umur
:
30 th
40 th
Pendidikan
:
SMA
Sarjana
Agama
:
Islam
Islam
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga
PNS (Guru SMP)
Alamat
:
Kompleks Tanggulangin Indah KK-06
MRS
:
Tgl. 09 September 2001, Pukul 21.00 Wib
No.RMK
:
10064156
Diagnosa
:
G 1 P 0 0 0 0 0 39/40 minggu TH + Obs. Inpartu
Kistoma ovarii.
1.2 Keluhan Utama : Kenceng-kenceng sejak Tgl.09 Sept’ 2001,pukul 17.00 Wib & keluar darah lendir,umur kehamilan 39/40 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya kistoma ovarii (saat kontrol diPoliklinik Hamil I RSDS). 1.3 Riwayat Keperawatan Klien datang sendiri ke VK bersalin IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lan-tai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya setelah kenceng-kenceng,keluar darah dan len dir. Hamil G1P0 – 0 39/40 minggu tunggal hidup, TBJ 3400 gram,letak kepala, Djj (+) 12 – 12 - 12. Klien selama hamil kontrol di poliklinik Hamil I RSDS Deng an KRT(Kelompok Resiko Tinggi) sebanyak 8 x. 1.4 Riwayat Obstetri -
Ini merupakan kehamilan ke-1 klien.menikah 1 x,usia perkawinan 1 ½ Tahun. Riwayat TT 2 kali. Riwayat
menggunakan kontrasepsi (-).
Menarche umur 14 tahun. Riwayat Disminor (-),
Haid teratur setiap
bulan,siklus 24 hari. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemelli (+) Nenek suami kembar, Riwayat DM (-), Hepatitis
(-), Hipertensi (-), Pe-nyakit Jantung (-), Penyakit
saluran pernafasan (-). HPHT 07 Desember 2000 TP : 14 September 2001. Pemeriksaan kehamilan dilakukan di Poliklinik Ha-mil I RSDS sebanyak 8 kali, TT 1 kali. Tgl. 09 September 2001pukul 17.00 Wib. klien mengeluh keluar lendir & darah,serta kenceng-kenceng. Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (+).
1.5 Data Kebutuhan Dasar a. Bernafas S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His. O : RR : 24 x/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-). b. Makan/minum: S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan tdk nafsu makan, saat ini perutnya sering sakit. Klien hanya minum 1 botol aqua (800 cc) & makan Kue saja. O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (+). Peristaltik (+). Blader kosong. c. Eliminasi S : Klien belum bab sejak 2 hari yg lalu, klien tidak punya keluhan terhadap baknya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar ± 350 cc dan warnanya kuning jernih. O : Skibala (+), Blader kosong. Warna urine kuning jernih. d. Gerak dan aktivitas S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan,pinggang sakit menyebar keperut bagian depan. O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese (). e. Istirahat dan tidur S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri. O : Tampak lemah,mata merah & bengkak karena kurang tidur serta menangis f. Rasa Aman S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya Kista ovarii, Klien tampak iritabel g. Nyaman S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit. O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok. h. Spiritual Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa. 1.6 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15 Kepala
: taa kelainan
Mata
: taa kelainan ; konjunctiva merah & bengkak karena kurang tidur/ menangis
1.
Telinga
: taa kelainan
Hidung
: taa kelainan
Leher
: taa kelainan, tyroid (N)
Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/Abdomen
: Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea
alba (+), TFU 36 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk PAP. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa nyeri jika diraba,setiap kali His pinggang terasa nyeri,TBJ= 3400 gram. Ektremitas
: tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada Kaki : odem (+). Paresa (-).
Genital
: Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ;
pembukaan 3 Jari longgar ,eff : 35 %, dominator, ukuran panggul dalam (N), Anal
: taa kelainan.
Tanda vital
: GCS: 4 5 6 Total= 15,Suhu rectal : 37,5 o C, N : 84 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T : 120/80 mmHg
Kala I
: Tgl. 9/9/2001 pukul 17.00 Wib Mulai kenceng-kenceng Tgl. 9/9/2001 pukul 17.00 Wib Ketuban pecah Tgl. 9/9/2001 Pukul 17.00 Wib. Darah & lendir keluar.
Pemeriksaan Penunjang Reduksi urine
: (-)
Nst
: Normal
2. Analisa Masalah pada kala I DATA
ETIOLOGI
S : Klien merasa sesak Adanya
massa
MASALAH tumor Resiko
tinggi
terjadi
jika timbul his. Sudah kehamilan dan tekanan gawat janin keluar lendir & darah oleh sejak
uterus
terhadap Resiko
09/09/01 diafragma
terjadi
infeksi
skunder pada bayi
Pukul.17.00 Wib O
:
TD=
120/80 Kista 0varii pecah
mmHg,RR=24 x/mnt,Sr= 37,5
o
C, menyebar
N= 88 x/mnt,Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Akut abdomen Djj 12 ; 12 ; 12. G1P00000 39/40,Obs. Peritonitis In-partu
Kistoma
Ovarii, TBJ= 3400 Hipoksia gram Gawat janin
KPP
Ggn
terhadap
perlindungan uterus dan janin
Infeksi pada uterus
Infeksi pada janin
Distress janin
S : Perut terasa nyeri jika diraba dan
rasanya
Dinding uterus lapisan
Resiko
lemaknya sangat tipis
uterus
terjadi
ruptur
sesak
jika tim-bul
his.
sehingga uterus juga
Sepertinya
tipis.
gerakan bayi sangat keras.
Kelenturan uterus kurang
O : Tampak bagian kecil bayi sangat menonjol di
abdo-men
TBJ=3400
Mudah terjadi ruptur pada saat his atau
gram,Hamil pertama.
manipulasi
S : Kien mengatakan
Kurangnya pengetahuan
takut jika keadaannya dapat
mengan
Cemas
s.d
kurangnya
pengetahuan
cam
keselamatan bayinya. O : Klien tidak mau makan, kli-en tampak iritabel.TD=120/ mmHg,
80
RR=24
x/mnt, Sr= 37,5
o
C,
N= 84 X/mnt
3. Diagnose Keperawatan Kala I : 3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari pecahnya kista Ovarii (akut abdomen). 3.2 Resiko terjadi
infeksi b.d sekunder pada bayi s.e dari ketuban pecah
prematur. 3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri b.d dari dinding uterus yang tipis 3.4 Resiko tinggi terjadi sekunder arrest 3.5 Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang
keadaanya kehamilan dan
persalinannya. 4. Rencana Keperawatan HARI/T GL/
DX
TUJUAN
TINDAKAN
RASIONAL
JAM Senin,10
Resiko
Setelah dirawat - Monitor CHPB setiap -
Untuk
-09-2001 tinggi
selama 2 jam 2 jam
mengeta-hui
tidak
jika
Pk.
terjadi
09.00
gawat janin gawat sebagai akibat
terjadi
terjadi
janin
gangguan
:
sirku-lasi
Kriteria
yang beraki-
dari Kontraksi
akut
(+),Djj=
bat timbulnya
abdomen
12;11;12,His
distress
seti-ap
pd
janin.
3-5 - Monitor vital sign ibu setiap 2 jam
menit.
-
Peningkatan tensi merupakan pre-tensi dari adanya ancaman yang
-
Monitor
dapat
kesadaran
mengan-cam
setiap 2 jam
keselamatan
- Monitor tanda-tanda
ibu dan janin.
akut abdomen.
-
Penurunan kesa-daran merupa-kan pertanda da-ri hipoksia sebagai akibat dari
- Kolaborasi monitoring
spasme yang
NST
muncul sebagai akibat lanjut
dari
akut abdomen.
-
Ancaman distress
pd
janin diketa-
hui
dari
perubah-an gambaran NST
yakni
tejadi
nya
peningkatan prekwensi. Senin,10
Resiko
Setelah dirawat - Monitor djj
-9-2001
terjadi
se-lama 24 jam
Pk.
infeksi
09.00
se-kunder
b.d tidak
infek-si
terjadi
kecendrungan
infeksi pada ibu
pada
bayi dan
dari
ketu Dengan
ban
pecah kriteria:
pre-matur
- Jika terjadi
akan
janin
dis-tress yang ditan-dai dengan tachi-
- Djj 12 : 11; 12 - Monitor suhu rectal ibu - Sr : < 37,6 -
timbul
Tanda
kardi.
setiap 2 jam &
- Suhu rectal
gejala infeksi
yang
lebih
Tdk
dari
37,6
ada
(peningkatan su-hu
tubuh
Tdk tjd).
sebagai - Kolaborasi pemberian
pertanda
- Ampicilin 4 X 1gr IV
timbulnya infek-si skunder.
-
Sebagai
- Dexametason 2 X 16
propilak-sis
mg
untuk mencegah timbulnya infeksi
pada
ibu dan bayi.
-
Untuk menjaga daya tahan
din-
ding
sel
sehing-ga dapat mencegah kerusakan sel
bayi
maupun
ibu
serta
untuk
mempercepat ma
turitas
perkemba ngan
paru
janin. Senin,10
Resiko
Setelah dirawat -Hindari
-
9-
tinggi
selama 3 jam
pada
2001-Pk.
terjadi
tidak
terutama pada saat kala
berlebihan
09.00
ruptur uteri ruptur uteri :
2.
dapat
b.d
terjadi
manipulasi uterus
yang
klien
merangsang
dari dengan kriteria
dinding
tim-bulnya
:
ruptur pa da
uterus yang - CHPB normal tipis
Manipulasi
- Perdarahan (-)
uterus
- Monitor His
- Berkurangnya his
dapat
menjadi pertanda ruptur uteri.. Senin,10
Resiko
Setelah dirawat - Lakukan VT setiap 2 -
-9-2001
tinggi
se lama 3 jam jam
memonitor
Pk.
terjadi
tidak
kemajuan
09.00
sekun-der
sekunder arrest.
penu-runan
arrest
Dengan kriteria
kepala
:
sebagai indi-
-
terjadi
Pembukaan
Untuk
ba-yi
kator
leng-kap
kelancaran
- Bundell his (-)
proses - Observasi bundell his
persalin-an.
- His Bundel seba-gai pertanda adanya hambatan ter
hadap
kemajuan terutama pada fa se aktif. b.d Setelah dirawat -He tentang keadannya - Kien
Senin,10
Cemas
- 9-2001
ku-rangnya
Pk.
penge tahun klien
09.00
tentang
cemas Dengan
keadaanya
kriteria :
ke-hamilan
-
se-lama 3 jam tidak
dan
tindakan yang
mungkin
ak
an
mengerti tentang kondisi-nya
didapatkan klien
dan diharapDapat
kan mampu
dan
mengontol
me-ngambil
persalinann
nyeri.
solusi terbaik.
ya.
- Tidak irritabel -
Mengikuti
klien
-Latih
agar
mampu mengatur nafas dan
dalam
sebelum pembuka an
mengatur
lengkap.
nafas
ka persalinan.
mengejan
dalam
petun-juk rang-
tidak
Kesalahan
dapat
menyebab kan timbulnya kala 2 lama dan
teknik
mengejan yang
salah
dan
belum
pada
wak-
tunya
akan
meng urangi energi kli en pada saat men jelang kala 2.
5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I DX
HARI/TGL/
TINDAKAN
EVALUASI
JAM Resiko
Senin,10 – 9 - Memoniitor CHPB
tinggi
– 2001
terjadi
Pk. 09.00 – - Memonitor kesadaran
gawat janin 12. 00 wib
- Cont (+), Djj 12 :11 :
- Monitor vital sign
12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel his
- Monitor tanda-tanda kejang
(-). GCS :456, Kejang (-)
sebagai akibat dari ak
ut
abdomen Resiko
Senin,10 – 9 - Memonitor djj
Djj 12 :11 : 12
terjadi
- Pk. 09.00 – - Memonitor suhu rectal
S : 37,1 o C
infeksi b.d 12. 55 wib
-
bayi
dari
ketu
ban
pecah
skin
test Reaksi alergi (-)
ampicillin
se-kunder pada
Melakukan
-
Monitor
reaksi
akibat
pemberian - Ampicilin 4 X 1gr IV
pre matur Resiko
Senin,10 – 9 - Sampaikan kepada ibu dan Kecurigaan uterus tipis
tinggi
– 2001.
sejawat untuk menghindari da
terjadi
Pk. 09.00 –
manipulasi
mudah
pada uterus sehingga
sejawat
ruptur uteri 13.00 wib
klien terutama pada saat klien megerti.
b.d
kala 2.
dari
ruptur dan
dinding uterus yang tipis Resiko
Senin,10 – 9 - Melakukan VT
- Pembukaan lengkap,
tinggi
– 2001.
ketuban
terjadi
Pk. 11.30 –
presentasi kepala, UUK
sekun-der
12. 45 wib.
kiri depan. H :III, UPD
(-)
(N).
arrest - Persiapan kala II
- Alat lengkap.
jernih,
Cemas b.d Senin,10 – 9 - He tentang keadannya dan - Klien mengerti ku-rangnya
– 2001.
tindak an yang mungkin
peng-
Pk. 09.00
akan didapat-kan klien
etahuan - Melatih klien agar mampu - Klien mengerti.
tenta-ng keadaanya
menga tur nafas dan tidak
kehamilan
mengejan
&
pembukaan lengkap.
se-belum
persalinann ya.
6. Evaluasi DX
SOAP
Resiko tinggi S : Klien siap untuk melahirkan terjadi gawat O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap janin sebagai A : Masalah tidak muncul akibat dari ak P : Siapkan partus ut abdomen Resiko terjadi S : infeksi b.d se- O : kunder
pada A : Masalah belum muncul
bayi
dari P : Siapkan partus
ketu-ban pecah
pre
matur Resiko tinggi S : terjadi ruptur 0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang uteri b.d dari A : Masalah belum muncul dinding uterus P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II ya ng tipis Resiko tinggi S : terjadi sekun- O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-) der arrest
A : Masalah tidak terjadi P : Siapkan partus
Cemas
b.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
ku-rangnya
O : Klien kooperatif
peng- etahuan A : Masalah teratasi tenta-ng
P : Siapkan partus
keadaanya kehamilan & persalinannya.
Pengkajian pada kala II dan III S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak, O : Ku tegang, T : 120/80 mmHg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N. Diagnose : Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan Resiko tinggi terjadi atonia uteri b.d kelemahan ibu
a.
Rencana Dx 1 Kolaborasi persalinan spontan B
b.
Tindakan Pk. 12.20-13.05 Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan.
Pada
waktu
kepala
membuka vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala. Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul 13.05 Wib,Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian
APGAR skor menit –1=
7-8, menit ke-5= 8-9. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat badan= 3500 gr, PB= 51 cm LK= 33 cm, LD= 32 cm. Pk. 13.20 Wib plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak.
Kontraksi uterus baik. TFU dua jari diatas pusat Luka epis + 8 cm di jahit. Perdarahan abnormal (-).
Rencana Dx 2 -
Evaluasi kontraksi uterus
-
Observasi perdarahan
-
Kolaborasi pemberian uterotonika a)
Tindakan
Pk. 13.35- 13.45 -
Mengevaluasi kontraksi uterus
-
Mengobservasi perdarahan pervaginam
-
Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ). b) Evaluasi
Dx 1 1)
S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 8 cm sudah dijahit, perdarahan tidak ada. A : Injuri patologis tidak ada P : Lakukan observasi (1) Dx 2 (a) S : O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit A : Atonia uteri tidak terjadi P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Pengkajian kala IV
Pk. 13.45 S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina. O : T : 120/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)
DX : 1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina Rencana : -
Latihan relaksasi dan mobilisasi dini
-
Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg
Tindakan Pk. 13.45 – 13.55 -
Melatih relaksasi nafas
-
Melatih mobilisasi duduk di tempat tidur
-
Memberikan Mefinter 500 mg dan anjurkan klien minum jika terasa nyeri.
2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b.d adanya luka episiotomi
Rencana : -
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
-
Diet TKTP
-
Amoxicilin 3 X 500 mg
Tindakan : Pk. 13.55 – 14.10
I.
-
He vulva hygiene
-
He tanda-tanda infeksi
-
He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
-
Kolaborasi
-
Diet TKTP
-
Memberikan Amoxicillin 500 mg
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & Ginekologi,FK.Unpad. 1993. Obstetri. Elstar. Bandung. Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa keperawatan. Ed.8. EGC. Jakarta Depkes. RI. 1990. Perawatan Kebidanan Yang Berorientasi Pada Keluarga (Perawatan III) Jilid I. Pusdiknakes. Jakarta Hamilton, Persis Mary. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.ed.6. EGC. Jakarta. PrawiroHarjo. 1995. Bedah Kebidanan. Bina Pustaka. Jakarta LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KALA I PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL
I.
Pengertian : Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
II.
Patofisiologis : Kehamilan (37-42 minggu)
Tanda-tanda permulaan persalinan (kala pendahuluan)
Tanda-tanda inpartu
Proses persalinan
Kala I
Kala II
Fase Laten
Fase aktif
Kala III
Kala IV
Primi :1-2,5 jam
3 cm 7-8 jam
Penurunan Hormon
Tuanya placenta
Penekanan kpl janin Distensi
rahim Estrogen & progesteron 1-2 mgg prepartus
Penurunan estrogen & proges-
Pergeseran ganglion
Iskemia
otot teron
servikal
rahim
Kekejangan pembuluh darah Gg.sirkulasi Utero placenta
Nyeri ← His/Kontraksi rahim ↓ Gg.rasa nyaman
Partus → Kerja jantung ↑ → Respirasi ↑
Post Partum
↓
↓
Kelelahan
lelah
↓
↓
Co ↓
Pola napas tak efektif
↓
Nyeri perineum post
Perdarahan
Episiotomi
↓
Ketuban Keruh ↓
Resiko gg keseimbangan Cairan & elektrolit
Resiko terjadi infeksi III.
Pemeriksaan Diagnostik : Pemerikaaan darah lengkap : •
Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
•
Golangan darah = A,B,AB & O
•
Faktor RH = +/-
•
Waktu pembekuan
Protein Urine Urine reduksi IV.
Diagnosa keperawatan : 1. Pola napas tidak efektif b.d kelelahan,penggunaan energi berlebihan 2. Nyeri b.d kontraksi rahim & regangan pada jaringan 3. Penurunan cardiak out put b.d peningkatan kerja jantung sekunder penggunaan energi berlebih. 4. Resiko terjadi gangguan kesimbangan cairan b.d perdarahan banyak 5. Resiko terjadi infeksi b.d adanya luka episiotomi.
V.
Interrvensi keperawatan :
Dx. 1. Pola napas tidak efektif b.d penggunaan energi berlebihan Tujuan : Pola napas tidak terganggu/kembali efektif. •
Observasi TTV selama jalannya persalinan
R/ Deteksi dini keadaan klien sehingga dapat dilakukan tindakan secara tepat & cepat. •
Dampingi klien & berikan dorongan mental selama perslinan
R/ Mengurangi kecemasan sehingga klien dapat mengatur pernapasan scr benar •
Ajarkan tehnik pernapasan yg benar saat kontraksi
R/ Meningkatkan cadangan oksigen & tenaga •
Ajarkan cara mengedan yg benar
R/ Agar klien dpt menghemat energi & melahirkan bayinya dng cepat.
Dx. 2. Nyeri b.d kontraksi rahim & regangan jaringan Tujuan : Nyeri berkurang/hilang. •
Observasi skala nyeri dng skala 1 – 10, intensitas & lokasi
R/ Mengetahui tingkat nyeri & ketergantungan klien serta kualitas nyeri •
Ajarkan tehnik relaksasi & menarik napas panjang
R/ Meningkatkan relaksasi & rasa nyaman • R/
Berikan penjelasan ttg penyebab nyeri & kapan hilangnya Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,klien menjadi kooperatif
•
Ajarkan cara mengedan yg benar jika pembeukaan sudah lengkap
R/ Mengurangi kelelahan & mempercepat proses persalinan. •
Anjurkan klien u/ istirahat miring kiri jika tdk sedang kontraksi
R/ Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia jaringan.
Dx. 3. Penurunan Cardiak output b.d peningkatan kerja jantung Tujuan : Cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt •
Observasi TTV
R/ Mengetahui perkembangan/perubahan yg terjadi pada klien •
Observasi perubahan sensori
R/ Mengetahui ketidak adekuatan perfusi cerebral. •
Observasi penggunaan energi & irama jantung
R/ Mengetahui tingkat ketergantungan klien.
Dx. 4. Resiko terjadi infeksi b.d adanya luka episiotomi Tujuan : Tidak terkadi infeksi •
Observasi TTV & tanda-tanda infeksi
R/ Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi sehingga segera diatasi. •
Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore)
R/ Luka kotor mempengaruhi proses penyembuhan •
Anjurkan klien u/ menganti pembalut setiap habis kencing atau kotor
R/ Kebersihan mempercepat proses penyembuhan & mencegah masuknya organisme. •
Anjurkan klien u/ segera mobilisasi (duduk,berdiri & jalan serta menyusui bayinya )
R/
Mencegah sisa perdarahan/kotoran membendung dng mobilisasi sisa kotoran dpt keluar sehingga mempercepat proses penyembuhan disamping itu mem-perlancar sirkulasi darah keluka.
VI.
Buku Acuan : •
Bagian Obstetri & Ginekologi,FK.Unpad. 1993. Obstetri. Elstar. Bandung.
•
Carpenito,Lynda Juall. 2001 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ed.8.EGC. Jakarta
•
Prawiro Harjo. 1995. Bedah Kebidanan. Bina Pustaka. Jakarta
