CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DEL TRAUMA PSICOLÓGICO Introducción A diario una gran cantidad de personas se expone a diversas situaciones que lesionan la integridad de su vida en las dimensiones físicas, psicológicas y sociales. La exposición a eventos como la criminalidad, el asalto, la violación, los accidentes, la violencia, el abuso, el maltrato infantil o la exposición a desastres naturales, como huracanes, inundaciones o tormentas pueden tener un gran impacto psicológico en ciertas personas. Un evento traumático se define como una situación o experiencia sumamente dolorosa que provoca horror y que afecta la integridad de la vida en términos psicológicos, físicos o espirituales. Los eventos traumáticos pueden tener un impacto profundo y permanente en el funcionamiento de las personas en sus dimensiones cognitivas, conductuales, psicológicas y neurofisiológicas. Los efectos de éstas pueden incapacitar e influenciar la forma de vivir del individuo, temporera o permanentemente. En la mayoría de las personas, la exposición a una experiencia traumática trae como consecuencia el desarrollo de síntomas asociados a un trastorno de estrés agudo, que se disipan en un tiempo aproximado de cuatro semanas o menos. Sin embargo, algunas personas que experimentan este tipo de experiencia pueden sufrir, durante mucho tiempo, de altos niveles de estrés o incapacidad de funcionamiento en las áreas sociales, ocupacionales o interpersonales. Esta condición, por su persistencia y cronicidad, se considera como un trastorno por estrés postraumático (TEPT). Se estima que entre un
55 % a un 90% de las personas pueden estar expuestas a uno o más eventos traumáticos en el transcurso de su vida y que de un 5% a un 10% estarán manifestando sintomatología asociada al trastorno de estrés post traumático (Davidson, Stein, Shalev, y Yehuda, 2004; Jiménez, Sáiz, Buscarán, et al., 2003; Kessler et al., 1995). Los investigadores en los EE.UU. han acumulado evidencia que indica que la exposición de la población a altos niveles de eventos traumáticos ha aumentado y que un alto por ciento de la gente expuesta a éstos puede desarrollar, a largo plazo, un trastorno de estrés postraumático (TEPT). Esto es evidenciado por los datos provistos en investigaciones epidemiológicas de estudios del “National Comorbidity Survey” (NCS; Kessler, Sonnega, Bromet, Huges y Nelson, 1995), el “Detroit Area Survey” (DAS; Breslau, Kessler, Chilcoat, et.al, 1998), el Estudio Nacional sobre las Mujeres (Resnick, et al, 1993) y otras investigaciones a gran escala en los EE.UU. tales como las realizadas por Breslau, Davis, Andreski y Paterson (1991) y Norris (1992). Otras investigaciones realizadas en países como Canadá (Stein,Walter, Hazen, y Forde, 1997), Australia (Creamer, Burgess, y McFarlane, 2001), Suecia (Frans, 2003) y México (Norris, Murphy, Baker, Perilla, Gutiérrez, y Gutiérrez, 2003), evidencian que la presencia de experiencias traumáticas en la vida cotidiana parece ser más común de lo que se cree. Muchas veces, las personas expuestas a situaciones traumáticas tienen dificultad para recuperarse de este tipo de experiencia. Las personas sobrevivientes a situaciones traumáticas pueden tener síntomas transitorios o desarrollar sintomatología más severa con el transcurso del tiempo. Según Jordan (2001), la vulnerabilidad al trauma aumenta con la severidad de la exposición a éste, y esto es mediado por la percepción de la persona y los significados atribuidos al evento y a la experiencia traumática previa. En
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términos generales, el haber estado expuesto a una experiencia traumática genera una reacción que afecta el funcionamiento cognitivo, psicológico, social y neurofisiológico, que se refleja en una gran cantidad de síntomas tales como: incredulidad, ira, ansiedad, confusión, pérdida de la esperanza, pobre autoestima, depresión, desorganización cognitiva, hipervigilancia, agitación y apatía, entre otros. Podemos afirmar que en los estudios epidemiológicos se indica que la exposición a experiencias traumáticas y el desarrollo posterior de TEPT se están convirtiendo en un problema de salud mental a nivel mundial y que ha estado pobremente reconocido y tratado en la población civil. Esta condición comúnmente concurre con otros desórdenes psiquiátricos y se considera como un desorden de ansiedad según el DSM- IV TR (2002). Varios síntomas de la condición se entrelazan con condiciones como trastornos depresivos, ansiedad y abuso de substancias, que pueden contribuir a la confusión diagnóstica y a que se subestime el diagnóstico de la condición. Este desorden de ansiedad afecta de forma significativa el ámbito ocupacional, médico y psicosocial, lo que causa incapacidad y trae otras consecuencias como un gran costo emocional, económico, de salud mental y física a los sobrevivientes, a la familia, al sistema de salud y a la sociedad (Brunello, Davidson, Dealhl, Kessler, Mendlewicz, Racagni, Salev y Zohar, 2001). Prácticamente todas las investigaciones en la epidemiología de TEPT con poblaciones no expuestas a condiciones clínicas se han realizado en EE.UU. o en Europa, existe poca información que pueda indicarnos la incidencia de esta condición en Puerto Rico y Latinoamérica. Con este estudio, se intenta examinar la prevalencia de experiencias traumáticas, los niveles de exposición a eventos traumáticos y la incidencia de estrés
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postraumático en una muestra de estudiantes adultos que cursan estudios universitarios en una universidad privada en Puerto Rico Planteamiento del problema bajo estudio Los medios de comunicación y las estadísticas vitales indican que en Puerto Rico hay un alza en los accidentes de tráfico (López-Cabán, 2003), muertes violentas, y casos de violencia doméstica y maltrato (ELA, 2001). Factores que en la población en general, están asociados a experiencias traumáticas. La criminalidad ha aumentado en esta última década y se evidencia que cada día sus manifestaciones, son más violentas, lo que se constata en noticias sobre masacres, atentados en la calle, “carjacking”, asesinato y secuela de la lucha por los puntos de drogas (Nevares-Muñiz, 1996). Por otro lado, en la última década la Isla ha estado expuesta a varias tormentas e inundaciones que ocasionaron estragos en la población, lo cual afectó la calidad de vida de muchos puertorriqueños. Hay que añadir, además, que en los últimos años un sector de la población puertorriqueña ha estado expuesto de forma directa e indirecta a los peligros e incertidumbres que produce conflicto bélico en Irak. Todos estos factores presentes en la comunidad puertorriqueña se asocian a la manifestación de síndromes de respuesta al estrés y experiencias traumáticas, lo que hace meritorio el estudio de los mismos. Preguntas de investigación y objetivos del estudio Al presente no se tiene suficiente información sobre la prevalencia de experiencias traumáticas en la población general en Puerto Rico y su impacto en la vida de las personas. La intención de esta investigación es describir las características relacionadas con la exposición a experiencias traumáticas, explorar la presencia de síntomas asociados
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a TEPT y describir qué tipos de experiencias traumáticas son más comunes, particularmente en un grupo de estudiantes adultos universitarios. Es necesario hacer diversas preguntas de investigación para lograr un mayor entendimiento del problema que estudiaremos. Este estudio se guiará por las siguientes preguntas: •
¿Cuál es la prevalencia de eventos traumáticos en la población de estudiantes universitarios seleccionada?
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¿Qué tipo de evento estresor es más común en la muestra estudiada?
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¿Qué por ciento manifiesta síntomas de TPET?
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¿Existe una diferencia en género de exposición a estos eventos? ¿Qué género está más expuesto a eventos traumáticos?
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¿Cuáles son los síntomas que más prevalecen en la muestra?
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Examinar si existe una relación entre TEPT, ataques de nervios y síntomas de somatización.
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Identificar cuáles áreas de la vida reportadas por los participantes se vieron afectadas tras la exposición al evento traumático.
Justificación y relevancia del estudio Es fundamental para el/la psicólogo/a el poder identificar aquellos factores de riesgo asociados al TEPT, que aumentan la posibilidad de desarrollar la cronicidad de esta condición. Una forma de acercarnos es mediante el estudio y la identificación de aquellas personas en riesgo de desarrollar el TEPT dentro de un segmento de la población normal. Luego se debe proceder a identificar las características de aquellas personas que
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han estado expuestas a eventos traumáticos y que posteriormente desarrollaron TEPT. La mayor utilidad de los estudios epidemiológicos estriba en que estos sirven para identificar información demográfica, ambiental y las características psicológicas de las personas expuestas a un trauma y del posible desarrollo de esta condición (Kesler, et al., 1999; Yehuda, 1999a; 1999b). Esto a su vez servirá para desarrollar programas y servicios que ayuden en la prevención y manejo efectivo de estas condiciones que muchas veces son ignoradas o pasan desapercibidas. En esta investigación se intenta obtener datos que nos permitan entender la magnitud del problema que representa la exposición al trauma psicológico y cómo éste incide sobre la salud mental de los estudiantes universitarios. De esta manera, se podrá obtener información de primera mano sobre la incidencia de experiencias traumáticas y TETP en la población adulta universitaria. Además, se podrán identificar aquellas experiencias traumáticas más comunes a las que ha estado expuesta, identificar los principales síntomas presentes asociados al trauma psicológico y su relación con el ataque de nervios.
Variables o dimensiones estudiadas A continuación se estarán definiendo y describiendo las variables principales de esta investigación. En primer lugar, se investigará la prevalencia de experiencias traumáticas en una muestra de estudiantes adultos universitarios. Dos aspectos que se medirán son la intensidad y la frecuencia de exposición a situaciones traumáticas. En segundo lugar, se estudiará la presencia de dimensiones de los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático (TEPT), según contenidos en el DSM-
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IV TR (2002). Se investigarán cuatro dimensiones del trauma psicológico que son: la exposición a un evento traumático, la intrusión de pensamientos, la evitación y la excitabilidad. Variables dependientes Las variables dependientes en esta investigación serán definidas operacionalmente de la siguiente forma: a) La primera variable dependiente será conceptualmente definida, como el reportar haber estado expuesto a una experiencia traumática. La persona ha experimentado, presenciado o le han confrontado con uno o más eventos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. En términos operacionales es definida en relación a las respuestas de las preguntas 2.a- 2.m, de la descripción del evento. Se categorizará en una escala Likert de 1-5, bajo número de veces. b) En segundo lugar, se registrará el nivel de intensidad traumática que la persona reporta. Ésta se define conceptualmente como el nivel sujetivo a que la persona respondió; con miedo, desesperanza o un horror intenso a la experiencia traumática. Operacionalmente se medirá como las respuestas, las preguntas 2.a2.m, en una escala Likert de 1-5, bajo el criterio, nivel de intensidad. c) Una tercera variable dependiente es definida como la manifestación de sintomatología que llene los criterios establecidos para el TEPT de acuerdo con lo establecido en el DSM-IV, TR (2002). Operacionalmente se define en este estudio como el haber obtenido una puntuación total de 44 ó más en la versión al español del “PTSD Checklist Scale”, Versión civil (PCL-C).
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Un segundo grupo de variables dependientes es agrupado bajo las categorías de sintomatología asociada al TEPT. Éstas están representadas por los criterios establecidos en el DSM IV TR (2002) 1. Síntomas de intrusión. La definición conceptual de estos son los recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos, percepciones o sueños. La persona actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de “flash back”, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. Operacionalmente se define como la respuesta de los participantes a las preguntas 3.a a la 3.e en el PCL-C, en una escala de Likert de 5 puntos. 2. Síntomas de evitación. Se definen como los esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. Reducción marcada del interés o la participación en actividades significativas. Sensación de despego o enajenación frente a los demás. Restricción de la vida afectiva. Sensación de un futuro desolador. Operacionalmente se define como la respuesta de los participantes a las preguntas 3.f-3.l en el PCL-C, se miden en una escala de Likert de 5 puntos.
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3. Síntomas de excitabilidad. Conceptualmente son definidos como dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto. Operacionalmente se define como la respuesta de los participantes a las preguntas 3.m a la 3.q en el PCL-C, descritos en una escala de Likert de 5 puntos.
Variables independientes En este estudio, se estarán utilizando las siguientes categorías de variables descritas. En primer lugar se definen como independientes las variables demográficas asociadas a edad, género, estado marital, zona de residencia, número de créditos que toma y trabajo. A continuación cada variable será definida conceptualmente y operacionalmente. 1. La variable edad es definida conceptualmente como el número de años cumplido por el estudiante al completar el instrumento. Operacionalmente es definida como la edad cronológica del participante. Será medida por medio de la pregunta 1.a en el CIT. 2. La variable género se define conceptualmente como el sexo del estudiante y en términos operacionales se define como 0 = masculino; 1= femenino. Corresponde a la pregunta 1.b. 3. En este estudio la variable estado marital es definida como el estado marital del estudiante al momento de contestar el instrumento. Operacionalmente se codificará por medio de la pregunta 1.d como: soltero; casado/a o vive con pareja; viudo; o divorciado/separado.
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4. La variable zona residencial es conceptualmente definida como la localización de la residencia. En términos operacionales se mide como 1= urbana; 2= rural, equivale a la pregunta 1.e. 5. La variable créditos se refiere al total de créditos que cursa el participante. Se codificara 1 = tiempo completo (12 crds. o más) y 2 = tiempo parcial (menos 12 crds.). En la investigación es representado como la pregunta 1.f. 6. El trabajo como variable es definido como el tiempo de carga de trabajo para devengar ingresos por parte del estudiante. Esta es medida por la pregunta 1.f en la hoja de respuestas. Operacionalmente se define bajo los criterios, 0 = no trabaja; 1 = trabaja tiempo parcial; 2= trabaja tiempo completo. Otro grupo de variables independientes es representado bajo las categorías de los problemas en el sistema de apoyo de salud y social que dispone la persona. En este renglón se busca identificar qué áreas de la familia, el ambiente social, el trabajo, el domicilio; en términos económicos, los servicios de salud, legales, personales y médico/ psicológicos fueron afectadas por la experiencia traumática. Para este grupo de variables se adoptaron los criterios contenidos en el eje IV del DSM IV- TR (2002), Problemas psicosociales y ambientales. 1. Variable familia es definida como problemas en el grupo primario de sostén y apoyo, (problemas con la pareja, en el hogar). La definición operacional se describe como la respuesta de los estudiantes a la pregunta 4.a, en una escala de Likert de 5 puntos.
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2. El ambiente social es definido conceptualmente como la presencia de problemas relacionados con el ambiente social (problemas con amistades, pérdida de la vida social). Operacionalmente se define como la respuesta de los estudiantes a la pregunta 4.b en la hoja de respuestas y es medido en una escala de Likert de 5 puntos. 3. La variable efecto en trabajo es definida conceptualmente como problemas ocupacionales (ausentismo, pérdida del trabajo) y operacionalmente se define como la respuesta de los estudiantes a la pregunta 4.c en la hoja de respuestas, utilizando una escala de Likert de 5 puntos. 4. Conceptualmente la variable domicilio se definirá como la presencia de problemas domiciliarios (mudanza, abandono del hogar). La definición operacional es descrita como la respuesta de los estudiantes a la pregunta 4.d, en una escala de Likert de 5 puntos. 5. La variable económica se define como gastos económicos extraordinarios. La definición operacional se describe como la respuesta de los estudiantes a la pregunta 4.e, utilizando una escala de Likert de 5 puntos. 6. La definición conceptual de acceso a servicios salud es vista como la presencia de problemas de acceso a servicios de salud (tardanza en las citas, dificultad para conseguir ayuda médica o de salud). Como definición operacional es la respuesta de los estudiantes a la pregunta 4.f, medida por medio de una escala de Likert de 5 puntos. 7. Los efectos en el ámbito justicia/legal/criminal se definen como problemas relacionados al sistema de justicia/legal/criminal (caso en corte, arresto,
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víctima.).Se define operacionalmente como la respuesta a la pregunta 4.g, medida por una escala de Likert de 5 puntos. 8. Otros problemas personales se define como aquellos problemas que la persona reporta no especificados anteriormente. Se define operacionalmente como la respuesta a la pregunta 4.h y medida en una escala de Likert de 5 puntos. 9. Los servicios médicos/psicológicos son definidos como la consulta a personal de la salud relacionada con la experiencia traumática. Operacionalmente se define como la respuesta a la pregunta 6.c. Un último grupo de variables independientes está asociado a síntomas de somatización, depresión o ataque de nervios. Existe suficiente evidencia (Engel, 2004; Guarnaccia, Rivera, Franco y Neighbors; 1996; Escobar, Canino, Rubio-Stipec y Bravo; 1992) que señala la comorbilidad de estos síntomas con el TEPT. Los síntomas incluidos son aquellos que se han reportado con mayor frecuencia en las investigaciones arriba mencionadas, por lo que amerita ser estudiado. 1. Somatización es definido como la presencia de síntomas tales como dolor corporal, de cabeza, cansancio, visión borrosa, alta presión, dificultad para respirar, fatiga, problemas gastrointestinales. Operacionalmente se medirá por medio de una lista de cotejo para indicar la presencia de algunos de estos síntomas. Estas son las preguntas 5.g a la 5.q. y se miden 0= asintomático y 1 = presencia del síntoma. 2. Síntomas de depresión son definidos como la presencia de tristeza, aislamiento, pobre autoestima, culpa y dificultad para dormir. La definición operacional se basará en la indicación de la presencia de algunos de estos síntomas en una lista
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de cotejo que son las preguntas 5.a a la 5.f. Se mide 0= asintomático y 1 = presencia del síntoma. 3. Para efectos de esta investigación se define el ataque de nervios de acuerdo a lo descrito en el glosario de síndromes culturales del DSM IV-TR (2002). Este es definido como la presencia de síntomas tales como ataques de llanto y gritos, temblores, desmayos, pérdida del control o amnesia, calentones en el cuerpo. Operacionalmente se mide como indicar la presencia de esta condición en una lista de cotejo, que es la pregunta 5.m. Se mide 0= asintomático y 1 = presencia del síntoma.
Definición de términos Para este estudio se definen los siguientes términos. A) Experiencia traumática o trauma- se define de acuerdo con los criterios establecidos por el DSM- IV, TR (2002) como la: “Exposición a un acontecimiento estresante donde el individuo se ve involucrado en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física, el individuo es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a través de un familiar o persona cercana de acontecimientos que implican muertes inesperadas, o violentas, daño serio o peligro de muerte. Esta experiencia debe de estar acompañada de terror, desesperanza y horror”. (p. 518) B) Estudiante adulto- estudiante universitario, mayor de 21 años que cursa estudios en la Universidad Interamericana de Puerto Rico, Recinto de Ponce.
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C) Trastorno por estrés postraumático- Se define de acuerdo con los criterios establecidos por el DSM- IV TR (2002): A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han confrontado con uno o más eventos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso. B. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. Recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. 2. Sueños sobre el acontecimiento, de carácter recurrente que producen malestar. 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de “flash back”, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
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C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres ( o más) de los siguientes síntomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Reducción marcada del interés o la participación en actividades significativas. 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. 6. Restricción de la vida afectiva (Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor). 7. Sensación de un futuro desolador (Ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia, o en definitiva, llevar una vida normal). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (“arousal”; ausente antes del trauma), tal como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño. 2. Irritabilidad o ataques de ira. 3. Dificultades para concentrarse. 4. Hipervigilancia. 5. Respuestas exageradas de sobresalto.
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E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de un mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. (p. 523) Limitaciones y aportación de la investigación El enfoque de esta investigación es descriptivo y buscó identificar la incidencia y prevalencia de posibles eventos traumáticos que han experimentado un grupo de estudiantes universitarios. Su mayor limitación está en que la muestra no es representativa de la población general y solo representa un cohorte poblacional, por lo que los resultados no pueden ser generalizados a toda la población. No obstante, no existen estudios con puertorriqueños que sirvan de parámetros para poder medir o describir los niveles de exposición de nuestra población a tales experiencias. La principal aportación de esta investigación estriba en que nos permite poder estudiar la prevalencia de las experiencias traumáticas en los diversos sectores de una muestra de una población dada y nos permite señalar la gravedad de éstas, así como identificar los factores asociados a trauma presentes en este tipo de población. Diseño general Para esta investigación se utilizará un diseño epidemiológico de carácter descriptivo y correlacional. Se pretende recoger datos de la prevalencia de experiencias traumáticas y la incidencia de síntomas asociados al TEPT presentes en un grupo de estudiantes adultos universitarios. Para investigar los aspectos epidemiológicos del trauma psicológico, tenemos dos diseños básicos; tomar una muestra en términos de una población, o una muestra en términos que haya estado expuesta a experiencias
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traumáticas. Para efectos de este estudio se estará tomando una muestra de un segmento de una población, mediante muestreo por racimos (Suárez-Pérez y Pérez-Cardona, 1999). Se llevara a cabo un estudio de cohorte, éste es un método de investigación epidemiológica en donde un subgrupo de una población determinada ha sido identificada; en este caso, un grupo de estudiantes adultos universitarios. De acuerdo a Fairbank, Kathleen-Jordan y Schlenger (1996) los estudios de cohorte en exposición a trauma nos dan la posibilidad de establecer estimados precisos de la prevalencia en un grupo poblacional. También, permiten ver la incidencia de alguna condición, arrojan datos invaluables en el entendimiento de las consecuencias sociales, físicas y emocionales del trauma. Este tipo de estudio provee estimados de la prevalencia y permite identificar los factores de riesgo en el desarrollo de esta condición y el curso de respuesta al estrés traumático. Los datos de un estudio de cohorte contienen información acerca de la exposición de la persona, cuándo ocurre y cómo desarrolla la condición. Este modelo es común para diseños que procuran medir la incidencia o prevalencia en un grupo. La utilización de un estudio descriptivo, correlacional de un cohorte poblacional permitirá establecer estimados precisos de la prevalencia de experiencias traumáticas y TEPT en estudiantes adultos universitarios
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