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CARDIOMIOPATIE Malattie primitive del cuore che coinvolgono direttamente il muscolo cardiaco.
CARDIOMIOPATIE Dott.ssa M. G. Russo CARDIOMIOPATIE PRIMITIVE da causa sconosciuta
Cattedra di Cardiologia - A.O. Monaldi II Università di Napoli WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIE SPECIFICHE secondarie a causa nota
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
PRIMITIVE
CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE (WHO/ISFC Task Force 1995)
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA
E’ la forma più frequente fra le malattie del miocardio (circa 60%) - forma idiopatica (incidenza 5-8/100.000 anno) - malattia di Uhl - “miocardio non compatto” - miocarditi - forme secondarie (neuromuscolari, metaboliche, alcoolica, da farmaci) WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA
IPOTESI EZIOPATOGENETICHE 1) Ipotesi infettiva: Infezione cronica virale del miocardio con progressivo danno miocellulare (riscontro di genoma virale di Coxsackie virus, Adenovirus,etc) 2) Ipotesi immunologica: Anormalità della risposta immunitaria (dimostrazione di auto-anticorpi contro le catene pesanti della miosina) 3) Ipotesi genetica: Fattori genetici responsabili della malattia (nella maggioranza dei casi la malattia è trasmessa con un pattern autosomico dominante o Xlinked) Familiarità nel 20-30% dei casi di CMD primitive 5 WWW.SUNHOPE.IT
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MALATTIA MULTIFATTORIALE
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA Malattia del miocardio caratterizzata da ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro o di entrambi i ventricoli associata a dilatazione cardiaca.
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA FISIOPATOLOGIA RIDOTTA FUNZIONE CONTRATTILE DILATAZIONE VENTRICOLARE
RIDOTTA GITTATA SISTOLICA
in assenza di adeguata ipertrofia AUMENTO DELLO STRESS DI PARETE
AUMENTO DEL VOLUME TELEDIASISTOLICO (precarico)
AUMENTO DEL VOLUME TELESISTOLICO
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA FISIOPATOLOGIA
LEGGE DIWWW.SUNHOPE.IT FRANK-STARLING
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA FISIOPATOLOGIA Alterazioni meccaniche e neuro-ormonali
Rimodellamento del miocardio: cuore sferico ridotto rapporto superficie/volume ridotto rapporto massa/volume DANNO DEI MIOCITI
IPERTROFIA INADEGUATA E DILATAZIONE
La riduzione della gittata sistolica provoca, a lungo andare, WWW.SUNHOPE.IT 9 attivazione dei sistemi neuro-ornmonali
assottigliamento parete muscolare apoptosi WWW.SUNHOPE.IT aumento di tessuto fibroso
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA
CLINICA Quadro clinico polimorfo
DANNO MIOCARDICO O MUTAZIONE GENETICA
CRESCITA DI MIOCITI FIBROSI APOPTOSI
EVENTO INIZIALE
REMODELING
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INSUFFICIENZA CARDIACA
SINDROME CLINICA 11
1) Forme lievi pauci- o asintomatiche (riduzione della funzione contrattile in assenza di rilevante dilatazione ventricolare): • facile affaticabilità • dispnea da sforzo (classe NYHA I-II) • astenia Il quadro può rimanere immutato anche per anni o evolvere in tempo variabile verso lo scompenso cardiaco. Rischio di aritmie ventricolari morte improvvisa WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA CLINICA Quadro clinico polimorfo 2) Forme gravi classe NYHA III-IV quadro clinico ed obiettività dello scompenso cardiaco conclamato Prima manifestazione oppure peggioramento progressivo
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA CLINICA Il quadro clinico può essere complicato da embolie sistemiche e polmonari per distacco di frammenti di trombi dalle cavità cardiache o dalle vene periferiche
Trombosi murale
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Le frequenti aritmie atriali (extrasistolia, fibrillazione) peggiorano la prognosi, specie in soggetti di età > 55 anni Aritmie ventricolari morte improvvisa WWW.SUNHOPE.IT 14
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE Elettrocardiogramma
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE Ecocardiografia
• Scarsa progressione dell’onda R nelle precordiali
1) dimensioni cavitarie e geometria ventricolare
• QS nelle precordiali • Alterazioni diffuse della ripolarizzazione • BBsin • Tachiaritmie WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE Ecocardiografia 2) frazione di eiezione 3) cinesi globale e segmentaria
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE Ecocardiografia 4) insufficienze valvolari 5) pressioni ventricolari (stimate) 6) eventuale presenza di formazioni trombotiche
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA CRITERI DIAGNOSTICI ECOCARDIOGRAFICI
Rx torace • marcata accentuazione del III arco sin. con abbassamento dell’apice cardiaco • congestione ilare • obliterazione del seno costo-frenico dx.
1) Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 45% 2) Diametro telediastolico del ventricolo sinistro >117% del valore predetto corretto per età e superficie corporea WWW.SUNHOPE.IT
SINTOMI NYHA I
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA TERAPIA
NYHA II
NYHA III
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA DIAGNOSTICA STRUMENTALE
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CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI
NYHA IV
ACE-INIBITORI DIURETICI- β -BLOCCANTI-DIGOSSINA
SPIRONOLATTONE
SE FIBRILLAZIONE ATRIALE AMIODARONE + ANTICOAGULANTI SE GRAVI ARITMIE VENTRICOLARI DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
SCOMPENSO REFRATTARIO •INOTROPI E.V. •ULTRFILTRAZIONE •STIMOLAZIONE BICAMERALE •CORREZIONE CHIRURGICA DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA •RIDUZIONE CHIRURGICA DEL VENTRIC0LO SIN. WWW.SUNHOPE.IT •TRAPIANTO CARDIACO
(FE<30%) Indice cardiotoracico>0.55 21
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA IDIOPATICA
Incidenza: 2,5/100.000 anno
MORTALITA’
Prevalenza: 0.2% nella popolazione adulta 0.02% in quella pediatrica
Il 5% dei pazienti muore entro 2 anni Il 25% ha una sopravvivenza superiore a cinque anni L’estrema gravità della prognosi è alla base della frequente indicazione al trapianto cardiaco WWW.SUNHOPE.IT
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- forma primitiva In oltre il 50% dei casi è una malattia ereditaria con trasmissione di tipo autosomico dominante ad espressione variabile - forme secondarie glicogenosi, feocromocitoma, distrofie muscolari, atassia di Friedreich, neurofibromatosi, sindromi genetiche (sindrome di LEOPARD, Noonan, Costello) WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA 12 geni : 10 2
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
Proteine del sarcomero Proteine regolatrici (AMPc) Per ciascun gene sono descritte numerosissime mutazioni, le più frequenti riguardano il gene delle catene pesanti della β-miosina. WWW.SUNHOPE.IT
Severa ed inappropriata ipertrofia interessante, nella maggior parte dei casi, il ventricolo sinistro con volume cavitario normale o ridotto.
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
In circa il 90% dei pazienti l’ipertrofia coinvolge sproporzionatamente il setto interventricolare (ipertrofia settale asimmetrica).
1) “disarray” delle fibre miocardiche del setto (disordine architetturale con perdita della normale disposizione parallela della fibre )
CLASSIFICAZIONE DI MARON Tipo I - 10%
SIV anteriore
Tipo II - 20%
SIV anteriore e posteriore
Tipo III - 52%
SIV e Parete antero-laterale del VS
Tipo IV - 18%
Parete laterale SIV posteriore Regioni apicali WWW.SUNHOPE.IT
2) fibrosi miocardica 3) alterazioni e ispessimento delle piccole arterie coronariche intramurali 27
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
FISIOPATOLOGIA L’alterazione fisiopatologica caratterizzante la cardiomiopatia ipertrofica e’ rappresentata dalla disfunzione diastolica del ventricolo sinistro
FISIOPATOLOGIA Ipertrofia settale
Deformazione della geometria del tratto di efflusso
Ostruzione all’efflusso
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Spostamento sistolico del lembo anteriore della mitrale (SAM) verso il setto, provocato dall’alta velocità del flusso ematico nel tratto ristretto, che trascina il lembo stesso (effetto Venturi) WWW.SUNHOPE.IT 30
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
FISIOPATOLOGIA Si distinguono forme ostruttive o non ostruttive in base alla presenza o meno di un gradiente pressorio significativo subaortico o medioventricolare.
Ischemia miocardica, ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro e disfunzione diastolica sono i tre principali problemi presenti nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica
L’entità dell’ostruzione è influenzata da varie condizioni che possono modificare la dinamica dello svuotamento WWW.SUNHOPE.IT 31 ventricolare (gradiente dinamico)
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CLINICA
CLINICA
- Pazienti asintomatici
Itto della punta iperdinamico
-Sintomatologia moderata (dispnea, angina, lipotimia, sincope, astenia) -Forme gravi ad evoluzione verso lo scompenso cardiaco (ortopnea,dispnea notturna ed edemi periferici)
Aritmie (tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, extrasistolia, fibrillazione atriale) Morte improvvisa
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
Soffio sistolico eiettivo “a diamante” al punto di Erb ( a diff. del soffio da stenosi aortica non si irradia ai vasi del collo) Soffio olosistolico puntale irradiato all’ascella Sdoppiamento paradosso del II tono IV tono WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE - ECG
DIAGNOSTICA STRUMENTALE - ECG
- Segni di IVS con segni di sovraccarico sistolico - Onde T invertite giganti da V4 a V6 (ipertrofia apicale) - Onde Q
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE RX TORACE
ECG dinamico sec.Holter, può mostrare l’eventuale presenza di aritmie ventricolari o sopraventricolari, utile per la stratificazione prognostica dei pazienti con CMPI
- Arrotondamento settoriale del profilo sn - Ingrandimento atriale sn - Edema interstiziale, se scompenso
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOCARDIOGRAFIA
ECOCARDIOGRAFIA
-Spessore telediastolico del setto
-Localizzazione dell’ipertrofia
-Rapporto spessore setto / spessore parete posteriore (>1.3)
34 mm
RV
32 mm LV
LV
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOCARDIOGRAFIA -Alterata geometria tratto di efflusso sin
ECOCARDIOGRAFIA -Funzione diastolica
-SAM -Sede ed entità del gradiente (caratteristica configurazione “a sciabola”)
- pattern mitralico da alterato rilasciamento -pattern mitralico di tipo restrittivo WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CRITERI ECOCARDIOGRAFICI Spessore parietale telediastolico VS, valutato in parasternale short-axis, > 1.5 cm, oppure > 1.3 cm se presente familiarità positiva per cardiomiopatia ipertrofica.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE ECOCARDIOGRAFIA -Eventuale interessamento VDx
In età pediatrica > di due deviazioni standard dal valore del 97° percentile IVS (mm)
PW (mm)
BSA (m2) WWW.SUNHOPE.IT
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BSA (m2) WWW.SUNHOPE.IT
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
PROGNOSI
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
Decorso variabile: 1) Quadro clinico stazionario 2) Evoluzione verso la cardiomiopatia dilatativa
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Storia Familiare di SD Sincope Risposta Anomala PA all’esercizio nsVT all’Holter Spessore parietale VS > 30 mm Significativo gradiente all’efflusso
La mortalità annuale della cardiomiopatia ipertrofica è 2-4% / anno negli adulti e 4-6% in età pediatrica. Frequente la morte improvvisa (50-90% dei casi di mortalità totale) L’incidenza della morte improvvisa è maggiore nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica di età < 18 anni rispetto agli adulti (1.2% vs 0.6%). WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
TERAPIA
Terapia farmacologica
I.C.D.
Symptoms Dispnea Angina Astenia Lipotimia
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Mechanisms Disfunzione diastolica Ostruzione all’efflusso Ischemia Tachiaritmie
- BETA-BLOCCANTI - CALCIO–ANTAGONISTI (VERAPAMIL) WWW.SUNHOPE.IT - DISOPIRAMIDE
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CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
TERAPIA
Gruppo di malattie primitive e secondarie del muscolo cardiaco caratterizzato da ridotta compliance di uno o di entrambi i ventricoli, in assenza di limitazioni della funzione sistolica, almeno nelle fasi iniziali della malattia.
Terapia chirurgica (miomectomia) Indicazioni: - severa ostruzione all’ efflusso sinistro (gradiente ≥ 50 mmHg) - “non responders” alla terapia medica Gli effetti positivi non sono dovuti alla riduzione dell’ostruzione all’efflusso ma alle mutazioni delle proprietà diastoliche del miocardio ventricolare sinistro. La terapia chirurgica non influenza l’incidenza di morte improvvisa. WWW.SUNHOPE.IT
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La ridotta funzione diastolica è dovuta ad una aumentata rigidità delle pareti ventricolari che può essere primitiva o secondaria all’infiltrazione di sostanze estranee WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA FISIOPATOLOGIA - Normale funzione sistolica - Compliance ventricolare molto ridotta CARDIOMIOPATIE RESTRITTIVE
- Modesto volume diastolico - Aumentata pressione telediastolica - Pattern restrittivo di riempimento ventricolare - Curva di riempimento ventricolare “a radice quadrata”
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA Cascata degli eventi dal punto di vista fisiopatologico
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA FISIOPATOLOGIA
1) Ridotta distendibilità del ventricolo sn 2) Elevati valori pressori telediastolici 3) Elevati valori pressori atriali 4) Sviluppo di fibrillazione atriale e cogestione polmonare 5) Ipertensione polmonare 6) Elevate pressioni ventricolari destre ed in atrio destro 7) Insufficienza tricuspidalica: le pressioni in atrio sinistro e destro diventano uguali WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CLINICA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECG •Anomalie della fase di ripolarizzazione •Blocco di branca (più spesso sinistra) •Ingrandimento atriale sn (onda P mitralica)
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECG
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RADIOGRAFIA DEL TORACE
•Anomalie della fase di ripolarizzazione •Blocco di branca (più spesso sinistra)
•Assenza di alterazioni della silhouette cardiaca
•Ingrandimento atriale sn (onda P mitralica)
•Aumento del diametro trasverso per dilatazione di entrambi gli atri
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOCARDIOGRAFIA
ECOCARDIOGRAFIA
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1) normali o ridotte dimensioni della cavità ventricolare sn 2) spessori parietali normali o lievemente aumentati 3) funzione sistolica del ventricolo sn normale o lievemente ridotta 4) dilatazione di entrambi gli atri che unitamente alla ridotte dimensioni ventricolari conferisce al cuore, osservato dalla finestra apicale in sezione asse lungo, un aspetto “a mongolfiera” WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECOCARDIOGRAFICA CON PERICARDITE COSTRITTIVA
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ECOCARDIOGRAFIA - pattern mitralico di tipo restrittivo
- Insufficienza mitralica e tricuspidalica di grado almeno moderato - Stima della pressione polmonare sistolica, modicamente WWW.SUNHOPE.IT 62 aumentata
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
EMODINAMICA
EMODINAMICA
- pattern di riempimento ventricolare a “radice quadrata” della pressione diastolica ventricolare: riempimento accelerato in protodiastole cessa in meso e telediastole - pressione diastolica ventricolare dx elevata (tra 15 e 25 mmHg)
• sostanziale eguaglianza delle pressioni diastoliche tra i due ventricoli e tra la pressione venosa centrale e la pressione polmonare di incuneamento •elevata ipertensione polmonare ed aumentate pressioni diastoliche ventricolari sn
queste sono caratteristiche comuni alla pericardite costrittiva
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Se sono presenti:
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e’ piu’ probabile che si sia in presenza di una cardiomiopatia restrittiva che non di una pericardite costrittiva WWW.SUNHOPE.IT
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CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA
PROGNOSI E TERAPIA
EMODINAMICA PRESSIONE IN ATRIO DX E VENTRICOLO DX: DIP-PLATEAU
Evoluzione verso lo scompenso terminale in pochi anni Embolie sistemiche e polmonari
Terapia: diuretici antiaggreganti anticoagulanti WWW.SUNHOPE.IT
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DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTO Miocardiopatia caratterizzata da infiltrazione di aree del ventricolo destro da parte di tessuto fibroadiposo che sostituisce il tessuto muscolare CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DX
Infundibolo e apice sono le zone maggiormente interessate Meccanismi genetici (5 loci cromosomici) WWW.SUNHOPE.IT
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DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTO
ECG
ECG
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DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTO
DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTO
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ECOCARDIOGRAMMA
Extrasistoli e tachicardia ventricolare, con morfologia tipo BBsin, ad asse orizzontale
-Disposizione trasversale delle trabecole muscolari -Presenza di protusioni o bulging -Dilatazione della cavità -Aree di ipo-acinesia.
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DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTO
ECG Holter
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- BBdx completo o incompleto - Onde T negative nelle precordiali destre - Onda epsilon
- BBdx completo o incompleto - Onde T negative nelle precordiali destre - Onda epsilon
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DISPLASIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTO RMN Localizzazione del tessuto adiposo nelle pareti ventricolari
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CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DX
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA WWW.SUNHOPE.IT DEL VENTRICOLO DX
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CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DX
SEGNI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI
PROGNOSI E TERAPIA Morte improvvisa (2-13% in follow-up di 5 anni) Prevenzione: Sotalolo Amiodarone Impianto ICD Progressione verso l’insufficienza cardiaca molto lenta
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