Cristo, varón de dolores - Salamandra

ANTONIO DE PEREDA (1611 – 1678) Cristo, varón de dolores, 1641 Óleo/lienzo, 97 x 78 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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8 Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para

durante la guerra de Vietnam, donde la exploración quirúrgica

el personal de salud debido al gran número de estructuras vitales que allí se albergan, lo que obliga a resolver de manera ágil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnóstico

era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de cuello, la mortalidad aumentó a un 15%. En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes

FRPRHOWUDWDPLHQWRGHHVWDVOHVLRQHVVHVLPSOLÀTXHQ\pVWH sea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos clínicos y radiológicos bien orientados por la anatomía. Este capítulo pretende hacer un poco de historia, con

TXLU~UJLFDLQPHGLDWD\VLVWHPiWLFD YHUVXVODFLUXJtD GLIHULGD\RODFRQGXFWDH[SHFWDQWH

pQIDVLVHQORVSURWRFRORVPXQGLDOHVDFWXDOHVSDUDHOGLDJ-

FRQKHULGDSHQHWUDQWHGHFXHOOR\GHPRVWUDURQXQDGLIHUHQFLD VLJQLÀFDWLYD HQ OD PRUWDOLGDG FRQ OD H[SORUDFLyQ

Anatomía

nóstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.

Historia En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano IUDQFpV$PEURLVH3DUpUHDOL]yODSULPHUDOLJDGXUDXQLODWHral de arteria carótida común y vena yugular interna a un soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su YLGD7UHVVLJORVGHVSXpVHQXQDODFHUDFLyQGHDUWHULD

FDUyWLGDFRP~QHQXQSDFLHQWHTXHLQWHQWyVXLFLGDUVHIXH ligada por Fleming, sin secuelas. Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conservador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad GHODOPLHQWUDVTXHGXUDQWHOD6HJXQGD*XHUUD Mundial, cuando la exploración habitual y el reparo vascular remplazaron el manejo conservador que se venía haciendo, ODPRUWDOLGDGGLVPLQX\yHQIRUPDFRQVLGHUDEOHDXQ aunque ello no se debió solamente al cambio adoptado, ya que

El cuello constituye un segmento anatómico expuesto a las DJUHVLRQHV\WUDXPDWLVPRV$OEHUJDP~OWLSOHVHVWUXFWXUDV YLWDOHVTXHIRUPDQSDUWHGHORVVLVWHPDVQHUYLRVRGLJHV-


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tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no está protegido por huesos o músculos densos, lo que lo hace más vulnerable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su

Triángulo submandibular 'LJiVWULFR /LPLWDGRSRU HOERUGHLQIHULRUGHODPDQGtEXOD\ORVGRVYLHQWUHV del digástrico. Su techo está constituido por la piel,

UHGXFLGRWDPDxRGLÀFXOWDQPXFKRVXDERUGDMHTXLU~UJLFR

ODIDVFLDVXSHUÀFLDOHOP~VFXORSODWLVPDJUDVD\ODV ramas mandibular y cervical del VII par. El principal yUJDQRXELFDGRHQODUHJLyQVXSHUÀFLDOGHOWULiQJXOR es la glándula submandibular, además de una serie

\HOH[DPHQItVLFR$IRUWXQDGDPHQWHVyORHQWUHXQ\ XQGHWRGDVODVKHULGDVWUDXPiWLFDVORLQYROXFUDQ Está limitado en su parte posterior por la columna vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte LQIHULRUSRUHOWyUD[\ORVODWHUDOHV\VXSDUWHDQWHULRUVRQ las zonas más vulnerables en el trauma penetrante. La laringe y la tráquea se sitúan en la línea media, anteriores al cuello, y son las estructuras más vulnerables durante las agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara posterior, protegida por los cuerpos vertebrales, los músculos \ORVOLJDPHQWRV(OHVyIDJR\ORVJUDQGHVYDVRVVHDORMDQ HQWUHODYtDDpUHD\ODFROXPQDFHUYLFDO

GHYDVRVQHUYLRV\P~VFXORV(QHOSODQRSURIXQGR VHHQFXHQWUDQODVYHQDVIDFLDOHVDQWHULRU\SRVWHULRU

SDUWHGHODDUWHULDIDFLDOODUDPDVXEPHQWRQLDQDGH OD DUWHULD IDFLDO ORV QyGXORV OLQIiWLFRV \ HO QHUYLR

KLSRJORVR;,, Triángulo submentoniano: Limitado por el cuerpo del hueso hioides y el vientre anterior del digástrico a

cada lado; por delante, por la línea media del cuello. (OP~VFXORPLORKLRLGHRIRUPDVXSLVR/DVHVWUXFWXUDV

TXHFRQWLHQHVRQEiVLFDPHQWHJDQJOLRVOLQIiWLFRV Triángulo carotídeo: Limitado en su parte posterior por el músculo esternocleidomastoideo, en su parte anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su parte superior por el vientre posterior del digástrico. En

pOVHHQFXHQWUDQODELIXUFDFLyQGHODDUWHULDFDUyWLGD ODDUWHULDFDUyWLGDLQWHUQDVLQUDPDVHQHOFXHOOR OD

FDUyWLGD H[WHUQD \ VXV UDPDV WHPSRUDO VXSHUÀFLDO

PD[LODULQWHUQDRFFLSLWDOIDUtQJHDDVFHQGHQWHOLQJXDO la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la YHQD\XJXODULQWHUQD\VXVWULEXWDULDVWLURLGHDVXSHULRU

La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos triángulos, los cuales están limitados por el músculo esternocleidomastoideo. El triángulo anterior está limitado por el

RFFLSLWDO IDFLDO FRP~Q IDUtQJHD ORV QHUYLRV YDJR espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y

ERUGHSRVWHULRUGHGLFKRP~VFXORHOERUGHLQIHULRUGHODPDQdíbula y la línea media. El triángulo posterior se encuentra limitado por delante por el músculo esternocleidomastoideo,

nervios simpáticos. Triángulo muscular: Limitado superior y lateralmente SRUHOYLHQWUHDQWHULRUGHORPRKLRLGHRLQIHULRU\OD-

por detrás por el borde del músculo trapecio y por abajo por la clavícula. En el piso del mismo se encuentran el músculo esplenio del cuello, elevador de la escápula, y los tres esca-

teralmente por el músculo esternocleidomastoideo y

lenos. Contiene la tercera porción de la arteria subclavia, la YHQDVXEFODYLDQHUYLRVFHUYLFDOHVQHUYLRIUpQLFR\IUHQLWR DFFHVRULRQHUYLRHVSLQDO\QyGXORVOLQIiWLFRV El triángulo anterior alberga estructuras que de ser

y el tronco nervioso simpático. El músculo cutáneo del cuello o platisma, como su nombre lo indica, es un músculo adherido a la piel, PX\GHOJDGRTXHVHRULJLQDGHODIDVFLDGHORVP~VFXORV

lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y está compuesto por:

pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandíbula. Este músculo es de especial importancia en el momento

150

Trauma de cuello

medialmente por la línea media anterior. Contiene las JOiQGXODVWLURLGHV\SDUDWLURLGHVODWUiTXHDHOHVyIDJR

LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARÍA HURTADO

Trauma de cuello

de determinar si el trauma es o no penetrante, como se discutirá más adelante. ([LVWHQGRVIDVFLDVPXVFXODUHVTXHURGHDQODVHVWUXFturas del cuello. La IDVFLDVXSHUÀFLDO reviste el platisma o músculo cutáneo del cuello; la fascia profunda reviste el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la región pretraqueal, incluyendo la tráquea, la laringe, la JOiQGXOD WLURLGHV \ HO SHULFDUGLR H[WHQGLpQGRVH D ORV vasos subclavios, a la región prevertebral, la cual conWLHQHHOQHUYLRIUpQLFRORVP~VFXORVSUHYHUWHEUDOHVHO plexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotídea, FRQIRUPDGDSRUODVWUHVVXEGLYLVLRQHVGHODIDVFLDSUR-

IXQGDTXHFRPSUHQGHODDUWHULDFDUyWLGDODYHQD\XJXODU interna y el nervio vago. /DV IDVFLDV RIUHFHQ XQD LPSRUWDQWH SURWHFFLyQ D ODV estructuras cervicales contra la exanguinación, pero a su vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior, comprometiendo la YtDDpUHD\FDXVDQGRKDVWDXQGHPRUWDOLGDGHQORV pacientes que no logran ser tratados a tiempo. Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesión en el trauma de cuello por sistemas. Sistema

Vasos sanguíneos del cuello Arterias carótidas Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La FDUyWLGD GHUHFKD VH RULJLQD HQ OD ELIXUFDFLyQ GHO WURQFR EUDTXLRFHIiOLFR SRU GHWUiV GH OD DUWLFXODFLyQ HVWHUQRclavicular. La carótida izquierda es una rama directa del cayado aórtico, por tanto tiene una porción torácica corta antes de alcanzar el cuello por detrás de la articulación esternoclavicular. 6HELIXUFDHQHOERUGHVXSHULRUGHODOiPLQDGHOFDUWt-

ODJRWLURLGHVDODDOWXUDGHODVYpUWHEUDV&,,D&,9PiVR menos tres centímetros por debajo del ángulo de la mandíbula. El seno carotídeo se sitúa a menudo en la carótida interna o en las arterias carótidas común e interna, próximo DOSXQWRGHELIXUFDFLyQ Existen dos vías de circulación colateral que cobran importancia en circunstancias en las cuales se requiere OLJDGXUDGHODDUWHULDFDUyWLGDD IXHUDGHOFUiQHRHQWUH ODV DUWHULDV WLURLGHDV VXSHULRU H LQIHULRU VXEFODYLD \ entre la rama descendente de la occipital y la cervical

SURIXQGDVXEFODYLD E GHQWURGHODFDYLGDGFUDQHDOODV arterias vertebrales pueden sustituir a las arterias carótidas primitivas.

Estructuras involucradas

Columna cervical, músculos cervicales, Musculoesquelético tendones, ligamentos, clavículas, 1ª y 2ª costilla y hueso hioides.

Nervioso

Médula espinal, nervio frénico, plexo braquial, nervio laríngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado.

Vascular

Las arterias carótida común, interna y externa, las arterias vertebrales, el tronco braquiocefálico, y las venas yugulares interna y externa.

Visceral

El conducto torácico, faringe y esófago

Respiratorio

Laringe y tráquea

Endocrino y glandular


Glándulas tiroides, paratiroides, submandibular y parótidas

Arteria carótida externa Se extiende desde el borde superior de la lámina del cartílago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar LQIHULRU HQ OD PLWDG GHO HVSDFLR FRPSUHQGLGR HQWUH HO

YpUWLFHGHODDSyÀVLVPDVWRLGHV\HOiQJXORGHOPD[LODU En el espesor de la parótida se divide en arterias temporal VXSHUÀFLDO\PD[LODU /DFLUFXODFLyQFRODWHUDOSXHGHREWHQHUVHGHVSXpVGH XQDOLJDGXUDSULQFLSDOPHQWHDWUDYpVGHODVJUDQGHVUDPDV WLURLGHDVXSHULRUOLQJXDOIDFLDO\RFFLSLWDOFRQODVFRUUHVpondientes del lado opuesto.

Ramas 1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral de la carótida externa o de la carótida común y se dirige KDFLDDEDMR\KDFLDGHODQWHKDVWDHOYpUWLFHGHOOyEXOR


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tiroideo correspondiente donde se divide en ramas glandulares. 2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la carótida externa, a la altura del hueso hioides. Arteria facial.7DPELpQVHRULJLQDHQODFDUDYHQWUDO de la carótida externa y generalmente junto con la arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde LQIHULRUGHOPD[LODULQIHULRUSRUGHODQWHGHOP~VFXOR masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro para terminar en el ángulo del ojo, anastomosándose FRQUDPDVGHODDUWHULDRIWiOPLFD'HHVWDPDQHUD su trayecto se puede dividir en porciones cervical \IDFLDO/DSRUFLyQFHUYLFDOGDRULJHQDYDULDVUDmas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas JODQGXODUHVSDUDODJOiQGXODVXEPD[LODU \DUWHULD mentoniana. 4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa y en su trayecto se divide HQWUHVSRUFLRQHVDQWHULRUSURIXQGD\SRVWHULRUDO HVWHUQRFOHLGRPDVWRLGHR/DDUWHULDIDUtQJHDDVFHQdente se origina a veces en la occipital.

Venas del cuello Vena yugular externa Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el FXHURFDEHOOXGR\XQDSDUWHLPSRUWDQWHGHODVDQJUHHQFHIilica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el LQWHULRUGHODJOiQGXODSDUyWLGD(VWiIRUPDGDHQODPD\RUtD de los casos por la unión de la vena auricular posterior y la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrás, cruzando oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo, FXELHUWDSRUHOFXWiQHR3HUIRUDODIDVFLDSURIXQGDHQHO triángulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o a veces en la vena yugular interna.

Vena yugular interna

5HFRJHODVDQJUHYHQRVDGHOHQFpIDORGHOFXHOOR\GHOD cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cráneo y es continuación del seno sigmoideo. Una dilatación situada en su origen es conocida como el bulbo superior. La vena desciende por la vaina carotídea y termina detrás GHOH[WUHPRLQWHUQRGHODFODYtFXODXQLpQGRVHFRQODYHQD VXEFODYLDSDUDIRUPDUHOWURQFREUDTXLRFHIiOLFR

5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte posterior de la carótida externa, inmediatamente por encima del vientre posterior del digástrico. En su trayecto origina las arterias estilomastoidea, timpánica posterior, rama auricular y rama occipital. 6. Arteria faríngea ascendente. $UWHULD WHPSRUDO VXSHUÀFLDO Es la rama terminal de menor calibre de la arteria carótida externa y se origina en la glándula parótida, dorsal al cuello del PD[LODULQIHULRU6XVGRVUDPDVÀQDOHVVRQODIURQWDO DQWHULRU \ODSDULHWDOSRVWHULRU Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la carótida externa. Tiene una extensa distribución por ambos maxilares, los músculos masticadores, el paladar y la nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la membrana timpánica, la duramadre, el cráneo, los dienWHVVXSHULRUHVHLQIHULRUHVORVP~VFXORVPDVWLFDGRUHV

Colaterales

/DVGHPD\RULPSRUWDQFLDVRQHOVHQRSHWURVRLQIHULRUOD

YHQDRFFLSLWDOODVYHQDVIDUtQJHDVODYHQDIDFLDOODVYHQDV linguales, junto con la vena yugular externa y con las venas tiroideas superior y media.

Arteria vertebral Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princiSDOPHQWHODSDUWHSRVWHULRUGHOHQFpIDOR$VFLHQGHSRUORV DJXMHURVYHUWHEUDOHVGHODVDSyÀVLVWUDQVYHUVDVGHODVVHLV SULPHUDV YpUWHEUDV FHUYLFDOHV URGHD SRU GHWUiV OD PDVD lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el DJXMHURRFFLSLWDO(QHOERUGHLQIHULRUGHODSURWXEHUDQFLD VHXQHDODDUWHULDGHORWURODGR\IRUPDODDUWHULDEDVLODU En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical, vertebral, suboccipital e intracraneal.

la cara, la órbita y el paladar.

152

Trauma de cuello


Trauma de cuello


ángulo de la mandíbula. La zona III comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del

La porción cervical asciende por detrás de la carótida común en el espacio situado entre el escaleno anterior y el largo del cuello. La vena vertebral se sitúa centralmente

FUiQHR/DVHVWUXFWXUDVTXHVHDOEHUJDQHQFDGDXQDGHODV ]RQDVDQWHULRUPHQWHGHVFULWDVVHUHODFLRQDQHQOD7DEOD

\HVFUX]DGDSRUODDUWHULDWLURLGHDLQIHULRU\HQHOODGR izquierdo por el conducto torácico.

Conducto torácico Cuando el conducto torácico abandona el tórax se FXUYDODWHUDOPHQWHDQLYHOGHODYpUWHEUD&9,,SDVDSRU delante del tronco simpático izquierdo, la arteria vertebral L]TXLHUGD\HOQHUYLRIUpQLFRL]TXLHUGR6HKDOODSRUGHWUiV de la arteria carótida común izquierda, del vago y de la vena yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termina por delante de la primera porción de la arteria subclavia izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular interna izquierda, ángulo yugulosubclavio izquierdo, vena VXEFODYLDL]TXLHUGDRHQODYHQDEUDTXLRFHIiOLFDL]TXLHUGD Figura 1. Zonas del cuello

Zonas anatómicas

6DOWHD \ FRO HQ proponen la división del cuello anterior en WUHV ]RQDV FRQ HO ÀQ

Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida. Zonas

GHXQLÀFDUFULWHULRVGH diagnóstico y manejo y realizar protocolos )LJXUD /D ]RQD I está delimitada en VX SDUWH LQIHULRU SRU la línea superior del tórax que une las clavículas, y en su parte superior por una línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago cricoides. La

I

II

zona II abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el

III

Estructuras involucradas ฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀ ฀฀

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La sintomatología de las lesiones en esta zona no es muy clara y su inspección se dificulta sobre todo cuando las estructuras afectadas se encuentran dentro del tórax. Su angulación y delimitación por parte de las clavículas dificultan la exploración con ecografía. Representan la mayor tasa de mortalidad, por lesión de grandes vasos y estructuras torácicas que compromete.

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Características

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Su sintomatología es la más evidente de las tres zonas, así como más simple su exploración y examen. La mayoría de las lesiones carotídeas se presentan en las lesiones de la zona II.

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Su abordaje quirúrgico e inspección son quizá los de mayor dificultad con respecto a las dos anteriores.

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Las tres zonas del cuello

SHUIRUDFLRQHVHQHVDUHJLyQDQDWyPLFD7RGRHVWRVHGHEH DODSRVLFLyQHQODTXHVHHQFXHQWUDHOHVyIDJRSURWHJLGR de alguna manera por la tráquea, el esternocleidomastoiGHR\ODVYpUWHEUDVFHUYLFDOHVHQVXSRUFLyQVXSHULRU\SRU

Zona III ฀ ฀ ฀

Zona II

el tórax en su porción distal. Sin embargo, las lesiones TXHVXIUHHOHVyIDJRSHUPDQHFHQRFXOWDVHQODVSULPHUDV horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa

Zona I

Cartílago cricoides

Clavícula

Epidemiología El trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a GHODVOHVLRQHVWUDXPiWLFDVJUDYHVFRQXQDPRUWDOLGDG

TXHRVFLODHQWUHHO\HOGHORVFDVRV(QQXHVWUR PHGLRHVWHWUDXPDVLJQLÀFDDSUR[LPDGDPHQWHXQGH dichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es de 5,1 días. Demetriades en 1996 evaluó heridas transcervicales FRQ H[DPHQ ItVLFR \ DQJLRJUDItD GH UXWLQD (O GH SDFLHQWHVQRUHTXLULyWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR(QHO mismo autor evaluó pacientes con heridas de cuello y signos GXURV\HQFRQWUyGHOHVLRQHV\VLJQRVGXURVVRODPHQWH HQ HO 6KHNDUDQ et al. HQ HO FRQÀUPDURQ HO GHOHVLRQHVFRQVLJQRVGXURV(Q&RORPELD)HUUDGD *DUFtD\&DVWDxRHYDOXDURQHQWUHHQHURGH\GLFLHPEUH GHXQDVHULHGHSDFLHQWHVHQ&DOL\HQFRQWUDURQ TXHXQGHORVSDFLHQWHVHUDGHVH[RPDVFXOLQR\VXV HGDGHVRVFLODEDQHQWUHORV\ORVDxRV(OVXIULHron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de

IXHJRHOUHVWRGHORVFDVRVSUHVHQWDURQWUDXPDFHUUDGR\ heridas por perdigones. El área comprometida con mayor IUHFXHQFLDIXHODUHJLyQODWHUDOL]TXLHUGD \HOQLYHO ,,GHFXHOOR /DV OHVLRQHV HVRIiJLFDV VRQ SRFR IUHFXHQWHV HQ HO WUDXPD SHQHWUDQWH GH FXHOOR 5HSUHVHQWDQ VyOR HO de los casos en la mayoría de los estudios realizados. Las OHVLRQHVHVRIiJLFDVSRUWUDXPDFHUUDGRVRQPHQRVFRPXQHV

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con un poco más de diez casos reportados en la literatura GHVGH /D SHUIRUDFLyQ IDULQJRHVRIiJLFD VHFXQGDULD al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las

Trauma de cuello

promedio del 22%. Las lesiones laringotraqueales representan aproximadamente el 1% del total de las lesiones traumáticas.

Mecanismos de lesión &ODVLÀFDFLyQ Las lesiones que comprometen el cuello tienen básicamente dos orígenes que albergan a su vez varios mecanismos de lesión, descritos a continuación.

Trauma penetrante Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayoría de las lesiones de esta zona y producen a su vez los ma\RUHVtQGLFHVGHPRUWDOLGDG\FRPSOLFDFLRQHV6HGHÀQH como herida penetrante aquella que sobrepasa los límites del platisma. (OJUDGRGHOHVLyQGHSHQGHGHYDULRVIDFWRUHVHQWUH HOORVVLIXHSURGXFLGDSRUDUPDFRUWRSXQ]DQWHRSRUSUR\HF-

WLOGHDUPDGHIXHJR/DVKHULGDVSHQHWUDQWHVGHDUPDEODQFD comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran HQHOWUD\HFWRGHODKHULGDVLQDIHFWDUODVHVWUXFWXUDVYHFLQDV$XQTXHLQLFLDOPHQWHODPD\RUtDGHODVYtFWLPDVQR presentan síntomas, con el paso de las horas pueden surgir PDQLIHVWDFLRQHVGHODVOHVLRQHVFDXVDGDV&RQWUDULRDHVWR

ODVKHULGDVSRUSUR\HFWLOHVGHDUPDGHIXHJRQRPXHVWUDQ XQ SDWUyQ FRQWLQXR \ OLQHDO GHELGR D ORV GLIHUHQWHV PRvimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se YHQJUDYHPHQWHDIHFWDGDVSRUHOHIHFWRFDYLWDFLRQDOHVWR GLÀFXOWDHVWLPDUFRQSUHFLVLyQORVGDxRVFDXVDGRV\HOWLSR


Trauma de cuello

de reparación que necesitan, lo cual depende directamente GHODGLVWDQFLDDODTXHIXHGLVSDUDGDODEDODODWUD\HFWRULD GHOSUR\HFWLO\HOWLSRGHDUPDTXHIXHXWLOL]DGD/DVKHULGDV FDXVDGDVSRUSUR\HFWLOHVGHDOWDYHORFLGDG!² SLHVVHJ FDUDFWHUtVWLFRVGHODVDUPDVGHXVRPLOLWDU\GH caza, generan ondas de choque y poseen un patrón propio GH GHVYLWDOL]DFLyQ GH ORV WHMLGRV TXH URGHDQ HO RULÀFLR de entrada; son las causantes de las lesiones más graves \FRQPD\RUPRUELPRUWDOLGDG$VXYH]SXHGHQJHQHUDU OHVLRQHV VHFXQGDULDV SRU IUDJPHQWRV GHO SUR\HFWLO R GHO KXHVRDIHFWDGR(YLGHQWHPHQWHODVKHULGDVWUDQVÀFFLDQWHV SRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJRFDXVDQPD\RUHVGDxRVTXH aquellas que son unilaterales. Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma penetrante de cuello se originan por acción mecánica di-

UHFWDVREUHHOYDVRDIHFWDGR\FDXVDQVXVHFFLyQFRPSOHWDR SDUFLDOVHXGRDQHXULVPDVItVWXODVDUWHULRYHQRVDVGLVHFFLyQ


lesiones. La contusión directa puede producir desgarro vascular, contención de hematomas expansivos que causan FRPSUHVLyQGHRWURVYDVRVHLQFOXVRGHODYtDDpUHDKHPDtomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La torción y compresión excesivas pueden causar la ruptura total de los vasos y ocasionar, en la mayoría de los casos, ODPXHUWH/DVIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRDIHFWDQHQ un número importante de veces la porción intrapetrosa de la carótida interna. Fuerzas de aceleración y desaceleración súbitas pueden generar daño medular por latigazo, o aumento de la presión intratorácica en pacientes que reciben trauma torácico o cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que JHQHUDGHVJDUURHVRIiJLFRRWUDXPDODUtQJHR Exposición de heridas en el cuello. Cervicotomía

vascular y daño endotelial; y es la trombosis una de las principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre HQXQDGHORVFDVRV(QQXHVWURPHGLRODVOHVLR-

Vena yugular ฀ ฀ M. platisma M. esternocleidomastoideo Vaina carotídea Incisión

QHVYDVFXODUHVSRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJRUHSUHVHQWDQ DSUR[LPDGDPHQWHXQGHORVFDVRV\DTXHOODVFDXVDGDV por arma cortopunzante, un 21%. /DVOHVLRQHVYDVFXODUHVPiVIUHFXHQWHVVRQODVGHOD

YHQD\XJXODULQWHUQDHQXQ \ODVGHODDUWHULDFDUyWLGD HQXQ /DVOHVLRQHVIDUtQJHDVRHVRIiJLFDVVHSUHVHQtan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas FRPSOHMDVRFXUUHQHQXQDGHHOORV/DVOHVLRQHVGH PpGXODHVSLQDOVRQPHQRVIUHFXHQWHV\FXDQGRVHSUHVHQWDQ lo hacen como consecuencia del trauma directo más que

Figura 2. Cervicotomía exploratoria para lesiones cervicales.

Examen físico El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran Q~PHUR GH VLVWHPDV YLWDOHV TXH SXHGHQ YHUVH DIHFWDGRV

por acción de esquirlas óseas o del proyectil.

En muchos casos se requiere para ello un equipo multidisciplinario encabezado por el cirujano general, quien

Trauma cerrado

(OWUDXPDFHUUDGRGHFXHOORVHSUHVHQWDHQXQGHORV FDVRV LQIRUPDGRV SRU ORV VHUYLFLRV GH XUJHQFLDV /RV

debe realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos para evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en HOFXDOODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVPDQLÀHVWDQORVVtQWRPDV

evento. Los accidentes de tránsito constituyen su principal causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangulación o lesiones secundarias y terciarias de explosiones.

de manera tardía. (OH[DPHQItVLFR\HODERUGDMHLQLFLDOGHORVSDFLHQWHV con trauma de cuello se basan en los lineamientos del $7/6 GHO &ROHJLR$PHULFDQR GH &LUXMDQRV (Q HO FDVR de un accidente de tránsito es indispensable conocer de

Son múltiples los mecanismos por los cuales ocurren las

manera adecuada y completa, la cinemática del trauma, las

HVWXGLRV UHSRUWDQ TXH VyOR XQ GH HVWRV SDFLHQWHV PDQLÀHVWDQVtQWRPDVGXUDQWHODSULPHUDKRUDSRVWHULRUDO


155


características de la escena, si la víctima tenía o no puesto el FLQWXUyQGHVHJXULGDGVLIXHH\HFWDGRSRUHOYHKtFXOR\ODV condiciones en las que se encontraban las demás víctimas VLODVKD\ (QHOFDVRGHDJUHVLRQHVYLROHQWDVHVSUHFLVR

VDEHUHOWLSRGHDUPDFRQODTXHIXHUHDOL]DGDODOHVLyQVL VHWUDWDGHXQDKHULGDSRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJRHO FDOLEUHGHODUPD\ODGLVWDQFLDDODTXHIXHGLVSDUDGD Es indispensable conocer los signos vitales y el estado del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya TXHHOFKRTXHUHIUDFWDULR\ODH[LVWHQFLDGHFLIUDVWHQVLR-

indiquen lesión; estos se denominan de certeza, ante los cuales es mandatorio realizar una intervención quirúrgica de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen neceVDULRHIHFWXDUHVWXGLRVTXHSXHGDQDFODUDUHOGLDJQyVWLFR \GHÀQLUHOWUDWDPLHQWRDVHJXLU7DEOD

Tabla 3. Signos que indican exploración quirúrgica. Sistema ฀

฀

nales bajas o signos de choque previos a la atención en urgencias indican lesión vascular. 'HWHUPLQHODSHUPHDELOLGDGGHODYtDDpUHD0XFKRV pacientes con trauma de cuello requieren intubación precoz como medida preventiva, sobre todo cuando existen hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad oral. Esperar para realizar una traqueostomía puede ser un error, máxime si se considera que en muchos pacientes FRQWUDXPDGHFXHOORVHGLÀFXOWDHODERUGDMHVLKD\JUDQGHV hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical en todo accidente que involucre velocidad o caída de altura, KDVWDTXHVHGHVFDUWHSRUH[DPHQItVLFRHLQWHUURJDWRULRGHO

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incontrolable ฀ ฀

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sin trauma craneoencefálico asociado

paciente si existen o no síntomas o signos de lesión medular. El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya realizado una inspección minuciosa del cuello, que incluya palpación y auscultación, y no existan heridas con sangrado activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesión de columna cervical, para poder observar si hay signos de OHVLyQYDVFXODUGHODYtDDpUHD\GHOVLVWHPDGLJHVWLYR'H-

Signos y síntomas

$FRQWLQXDFLyQVHGHVFULELUiQSRUVLVWHPDVORVVLJQRV y síntomas, las principales complicaciones y el manejo de los pacientes con trauma de cuello.

termine el patrón respiratorio del paciente y las cinco patoORJtDVTXHSXHGDQDPHQD]DUVXYLGDQHXPRWyUD[DWHQVLyQ hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento cardiaco \KHPRWyUD[DELHUWR (VWDEOH]FDXQDFFHVRFLUFXODWRULR\ WUDWHGHFXDQWLÀFDUODVSpUGLGDVVDQJXtQHDV\HYDOXDUORV signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evalúe

Vascular

el estado neurológico del paciente y determine el puntaje en la escala de coma de Glasgow, la simetría pupilar, y EXVTXH VLJQRV GH IRFDOL]DFLyQ )LQDOPHQWH H[SRQJD DO

yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte

paciente y descarte cualquier otro tipo de lesión. Una vez ÀQDOL]DODYDORUDFLyQLQLFLDOVHGHEHUHDOL]DUXQH[DPHQ minucioso del cuello en busca de signos y síntomas que

156

Trauma de cuello

Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su GHWHFFLyQ\WUDWDPLHQWRHÀFD]/RVJUDQGHVYDVRVGHOFXHOOR son las arterias carótidas común, externa e interna; las venas

SRUH[DQJXLQDFLyQRSRUREVWUXFFLyQGLUHFWDGHODYtDDpUHD debido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular GLUHFWRSRUHPEROL]DFLyQXREVWUXFFLyQSRUIUDJPHQWRVGH cuerpo extraño.


Trauma de cuello

Trauma penetrante


El diagnóstico de las lesiones vasculares, al igual que el resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen H[DPHQItVLFRHLQWHUURJDWRULRQRVyORDOSDFLHQWHVREUH sus síntomas actuales sino al personal que intervino en su atención desde el momento inicial y durante el transporte. &RQHOÀQGHVLPSOLÀFDUORVFULWHULRVTXLU~UJLFRV\RSWLPLzar en tiempo y recursos las ayudas diagnósticas se realiza XQDFODVLÀFDFLyQGHDFXHUGRFRQORVVLJQRV\VtQWRPDVTXH pueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para toda lesión vascular en cualquier localización anatómica 7DEOD 6HKDEODGHVLJQRVGHFHUWH]DFXDQGRORVKDOOD]JRVDOH[DPHQItVLFRHYLGHQFLDQXQDOHVLyQYDVFXODUORFXDO

Las lesiones vasculares son las más comunes en el trauma de cuello con respecto a los demás sistemas que allí se albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una WDVDGHPRUWDOLGDGTXHYDGHODOGHORVSDFLHQWHV

/DVKHULGDVSRUDUPDGHIXHJRVHDVRFLDQHQODPD\RUtDGH los casos a lesiones quirúrgicas representadas por signos de certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma FRUWRSXQ]DQWH/D\XJXODUHVODYHQDFRQPiVIUHFXHQFLD comprometida, así como la carótida común es la arteria más OHVLRQDGDKDVWDHQXQGHORVSDFLHQWHVFRQOHVLRQHV YDVFXODUHV /DDUWHULDYHUWHEUDOVHYHFRPSURPHWLGDWDQ

implica realizar de manera inmediata un reparo quirúrgico, \D VHD SRU FHUYLFRWRPtD )LJXUD \ H[SORUDFLyQ R FRQ SUHYLDDUWHULRJUDItDFRQHOÀQGHHVWDEOHFHUFRQSUHFLVLyQHO YDVRDIHFWDGR\ODSRUFLyQHQODFXDOVHHQFXHQWUDODOHVLyQ Los signos de sospecha implican que de una u otra manera una lesión vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la observación y realización de estudios complementarios para GHÀQLUFRQFHUWH]DHOGLDJQyVWLFR\ODFRQGXFWDDVHJXLU Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura YDVFXODUHPEROL]DFLyQLQMHUWRGHYHQDVDIHQDGHOPLVPR SDFLHQWHHQODPD\RUtDGHORVFDVRV \VLODOHVLyQGHOD carótida externa es muy extensa se puede realizar ligadura de la misma sin que esto represente complicaciones para el paciente. La ligadura de las arterias carótida interna y

VyORHQXQGHORVFDVRV

FRP~QFRPSRUWDPXFKRPD\RUULHVJRGHVHFXHODVIXQFLRnales para los pacientes y solo está recomendada en el caso

Trauma cerrado

de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del

Gracias a los avances imaginológicos las lesiones vasculares por trauma cerrado del cuello producen hoy en día un porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes, y además se presentan en menor porcentaje que las penetrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma FHUUDGRUHSUHVHQWDQHQWUHXQ\XQGHORVFDVRV/DV tasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren HQDSUR[LPDGDPHQWHXQDXQGHORVSDFLHQWHV El manejo primario de las lesiones vasculares del cuello es básicamente el mismo que para el resto de las demás lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresión directa y reposición de líquidos.

SDFLHQWHRVLHOUHSDURHVWpFQLFDPHQWHLPSRVLEOHGHUHDOL]DU Surge entonces una duda en cuanto a la revascularización que se realiza en los pacientes con lesiones consiGHUDEOHV GH FDUyWLGD TXH DIHFWDQ OD FLUFXODFLyQ FHUHEUDO Múltiples estudios han encontrado que estos pacientes se EHQHÀFLDQGHOUHSDURYDVFXODUSHURWLHQHQVHFXHODVQHXURlógicas de acuerdo con el tiempo de lesión y el estado neurológico previo a la intervención quirúrgica. Los expertos recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes FRQ FRPD SURIXQGR \D TXH VX SURQyVWLFR QHXUROyJLFR SRVWHULRUDODFLUXJtDQRHVPX\DOHQWDGRUDGLIHUHQFLDGHO resto de los pacientes con lesiones de carótida.


157


(OH[DPHQItVLFRFRPR~QLFRPpWRGRGLDJQyVWLFRSDUD

Tabla 4. Signos de lesión vascular. Clasificación ฀

detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha

Signo ฀ ฀ ฀

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GHPRVWUDGRWHQHUXQDHVSHFLÀFLGDG\VHQVLELOLGDGGHO siempre y cuando se realice en centros de trauma especializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello, cuando cruza la línea media, en los pacientes con traumas asociados de cráneo y en las lesiones en proximidad de la arteria vertebral

฀ ฀ ฀

/DUDGLRJUDItDGHWyUD[RIUHFHXQH[FHOHQWHFRPSOHmento para el diagnóstico de lesiones vasculares y otras lesiones asociadas.

Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales VLQWpWLFRVQRHVORPiVIUHFXHQWH\DTXHSRUHOEDMRÁXMR endovenoso que se presente es más probable que ocurran obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material.

Diagnóstico

8QEXHQH[DPHQItVLFR\XQDEXHQDKLVWRULDFOtQLFDORJUDQ orientar de manera adecuada el diagnóstico y permiten GHÀQLUODFRQGXFWDDVHJXLU(QODDFWXDOLGDGORVSDFLHQtes que presentan signos de sospecha de lesión del cuello pueden ser diagnosticados con precisión, lo que permite un tratamiento más acertado y oportuno, con las siguientes RSFLRQHV HFR G~SOH[ G~SOH[ FRORU DUWHULRJUDItD DQJLR 7$&\UHVRQDQFLDPDJQpWLFD

158

Trauma de cuello

Respiratorio

$SUR[LPDGDPHQWHXQWHUFLRGHODVOHVLRQHVGHODYtDDpUHD involucran la laringe, y los dos tercios restantes corresponGHQDOHVLRQHVGHODWUiTXHDGHODVFXDOHVPiVGHXQ VRQFRQÀQDGDVDVXSRUFLyQFHUYLFDO

$XQTXH ODV OHVLRQHV ODULQJRWUDTXHDOHV VXHOHQ VHU PX\ HYLGHQWHVDO H[DPHQItVLFR VH HQFXHQWUDHQÀVHPD VXEFXWiQHRGLVIRQtDURQTXHUDHVWULGRULQVXÀFLHQFLDUHVSLUDWRULDKHPRSWLVLVSpUGLGDGHODSURPLQHQFLDWLURLGHD\ GHVYLDFLyQGHODYtDDpUHD H[LVWHQUHSRUWHVHQODOLWHUDWXUD que muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones TXLU~UJLFDVGHYtDDpUHDQRSUHVHQWDURQKDOOD]JRVFOtQLFRV VLQRKDVWDKRUDVHLQFOXVRKRUDVGHVSXpVGHODOHVLyQ El diagnóstico no siempre se hace de manera oportuna; esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza una intubación orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva


Trauma de cuello

XQDREVWUXFFLyQSURJUHVLYDGHODYtDDpUHDTXHGHQRVHUWUDWDGD a tiempo desencadenará una estenosis, que puede evidenciarse GHVGHRFKRGtDVKDVWDWUHVDxRVGHVSXpVGHOWUDXPDLQLFLDO

(VIXQGDPHQWDOHQHOSDFLHQWHWUDXPDWL]DGRPDQWHQHU

SHUPHDEOHODYtDDpUHDSDUDORFXDOVHWLHQHFRPRSULPHUD elección, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con compromiso de esta vía, la intubación orotraqueal; de no


La mayoría de las lesiones traqueales se localizan a QLYHOFHUYLFDO\DTXHHOHVWHUQyQRIUHFHXQDHÀFD]SURWHFción para la tráquea torácica. Los signos y síntomas que se pueden encontrar en

ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se

ORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDWUDTXHDOVRQHVWULGRUGLVIRQtD KHPRSWLVLVHQÀVHPDVXEFXWiQHRFUHSLWDFLyQ\RGLVQHD La gran mayoría de las lesiones traqueales son de pequeño calibre y solo requieren reparo primario con una

elegirá como opción una traqueostomía de emergencia, que se reserva sólo al cirujano.

sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostraGRXQDXPHQWRHQODIRUPDFLyQGHJUDQXORPDV'HDFXHUGR

Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima TXHUHTXLHUDQXQDYtDDpUHDTXLU~UJLFDODFULFRWLURLGRVWRPtD

FRQODH[WHQVLyQGHOGHIHFWRVHUHDOL]DQGLIHUHQWHVWLSRVGH WpFQLFDVTXLU~UJLFDVHQWUHODVTXHVHHQFXHQWUDLQFOXVRHO

de emergencia puede salvar la vida del paciente.

Laringe

)LJXUD HVHOSURFHGLPLHQWRGHHOHFFLyQSRUODUDSLGH] \ IDFLOLGDG SDUD VX UHDOL]DFLyQ HQ FDVR GH OHVLRQHV SRU debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía

XVRGHLQMHUWRVVLQWpWLFRVVREUHWRGRHQGHIHFWRVPD\RUHV de 6 cm.

/DYDORUDFLyQGHXQDOHVLyQGHODYtDDpUHDHQSDFLHQWHV estables se debe realizar basados en el índice de sospecha. /DÀEURQDVRODULQJRVFRSLDHVHOHVWXGLRGHHOHFFLyQHQHVWRV casos, pues tiene una sensibilidad de 92.

del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran PD\RUtDVHPDQLÀHVWDQHQODSRUFLyQFHUYLFDOGHHVWDHVWUXFtura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-

Tráquea

presión directa sobre la tráquea, el cricoides o el tiroides, sobre todo en accidentes de tránsito en los que el cuello de

(VWDVOHVLRQHVVRQSRFRIUHFXHQWHV\VHSUHVHQWDQDSURximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de cuello.

Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1%

ODYtFWLPDVHJROSHDFRQWUDHOWLPyQRHOWDEOHURIURQWDOGHO vehículo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento, WUDXPDGLUHFWRSRUYLROHQFLDFLYLOROHVLRQHVDXWRLQÁLJLGDV

Figura 3 Técnica de cricotiroidostomía quirúrgica Incisión sobre el espacio cricotiroideo

Incisión, dilatación o ampliación

Inserción del dispositivo endotraqueal

Cartílago

Membrana Criotiroidéa


159


Las heridas penetrantes de laringe y tráquea representan DOUHGHGRUGHOGHOWRWDOGHODVOHVLRQHVSHQHWUDQWHVGH cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello. Los signos y síntomas que presentan los pacientes con HVWHWLSRGHOHVLRQHVLQFOX\HQHVWULGRUGLVIRQtDDIRQtDGLV-

(QODVKHULGDVGHPHQRUWDPDxRVHKDSUHIHULGRODUHSDUDFLyQGLUHFWDVLQUHFXUULUDODWUDTXHRVWRPtD\DTXHpVWD aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los SDFLHQWHVUHODFLRQDGDFRQLQIHFFLyQSRUORTXHVHUHVHUYD solo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre

nea, hemoptisis, crepitación y herida soplante en el cuello.

primario causaría necrosis por compromiso directo de la vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso

Las lesiones de laringe se dividen en cinco categorías

traqueal requiere una amplia exploración para su reparo, por

que inicialmente incluyen lesiones equimóticas de la PXFRVD VLJXLHQGR FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GLVUXSFLyQ GH OD PLVPD \ ÀQDOPHQWH FRQ OHVLyQ GH ODV HVWUXFWXUDV

lo que se recurre a la traqueostomía como control de daños. Las secuelas asociadas a los pacientes con lesión WUDTXHDOSRVWUDXPiWLFDVHPDQLÀHVWDQHQVXJUDQPD\RUtD

cartilaginosas. El diagnóstico se realiza por medio de la

en alteraciones de la voz, parálisis de las cuerdas vocales,

FOtQLFDFRQODVPLVPDVPDQLIHVWDFLRQHVGHVFULWDVSDUDHO

WUDXPDGHWUiTXHD\RFRQODYLVXDOL]DFLyQGLUHFWDGHODV

OHVLRQHV D WUDYpV GHO ÀEURODULQJRVFRSLR (O UHSDUR GHEH hacerse tan pronto se detecte la lesión, ya que cuanto más tiempo transcurra desde el momento de la lesión el tejido VHWRUQDIULDEOH\GHMDQSRFDFDQWLGDGGHPXFRVDSDUDHO reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos SDFLHQWHV&XDQGRVHSUHVHQWDQJUDQGHVGHIHFWRVVHGHEH

UHFXUULUDOXVRGHVWHQWVGHVLOLFRQD\HVWHURLGHVVLVWpPLFRV

HVWHQRVLV ODUtQJHD WUDTXHRVWRPtD GHÀQLWLYD \ FRQGULWLV crónica. La gravedad de la lesión está proporcionalmente relacionada con la gravedad de las secuelas. /DPRUWDOLGDGHQSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVGHODYtDDpUHD

KDVLGRUHSRUWDGDHQWUHXQ\XQ Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar (QÀVHPDVXEFXWiQHR 7RV

'LÀFXOWDGUHVSLUDWRULD +HPRSWLVLVJHQHUDOPHQWHVHFXQGDULDDODGLVUXS-

SDUDHVWDELOL]DUODYtDDpUHD\IDFLOLWDUHOUHSDURTXLU~UJLFR

ción de una arteria bronquial. 1HXPRWyUD[DWHQVLyQ (QVDQFKDPLHQWRPHGLDVWLQDO

El uso del endoscopio cada día cobra más utilidad para el reparo de las rupturas del cartílago tiroides. Las indicaciones quirúrgicas para trauma de laringe

5HWUDFFLRQHVLQWHUFRVWDOHV

son:

5XLGRVUHVSLUDWRULRVGLVPLQXLGRV +LSHUUHVRQDQFLDDODSHUFXVLyQGHOSXOPyQFRQWUD-

7RGDVODVKHULGDVSHQHWUDQWHV 5XSWXUDGHFXHUGDVYRFDOHV /HVLRQHVGHPXFRVDFRQH[SRVLFLyQGHFDUWtODJR 6HSDUDFLyQWLURLGHD

lateral

)UDFWXUDVGHFDUWtODJRVWLURLGHV\FULFRLGHV /D WpFQLFD TXLU~UJLFD FRQVLVWH EiVLFDPHQWH HQ GHVbridar el cartílago desvitalizado y cubrir con mucosa el

+LSR[LD

cartílago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo, HQORVFDVRVGHJUDQGHVOHVLRQHVHVGLItFLOUHVWDEOHFHUOD anatomía laríngea, por lo que se debe recurrir al manejo experto del otorrinolaringólogo.

7DTXLSQHD $JLWDFLyQ +LSRWHQVLyQ 7DTXLFDUGLD

Digestivo

/DVKHULGDVHVRIiJLFDVSRUORJHQHUDOVRQSRFRHYLGHQWHV

La reparación de las heridas traqueales se realiza de HOHFFLyQHQIRUPDSULPDULDFRQSXQWRVVHSDUDGRVGHPDWH-

aunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-

GHIRUPDFLyQGHJUDQXORPDV

RWURVVtQWRPDV\DGHVFULWRV/DVOHVLRQHVGHHVyIDJRVRQ

ULDODEVRUELEOHFRQHOSURSyVLWRGHGLVPLQXLUHOULHVJR

160

Trauma de cuello

FLHQWHVKHPDWHPHVLVGLVIDJLDRGLQRIDJLDGHVYLDFLyQGH

WUiTXHDKHPDWRPDUHWURIDUtQJHRRFUHSLWDFLyQMXQWRFRQ


Trauma de cuello

quizá las únicas que obligan a realizar estudios diagnósticos complementarios, ya que su ubicación no permite que la clínica sea la mayor herramienta de evaluación. Múltiples estudios, en su mayoría retrospectivos, han demostrado la QHFHVLGDGGHUHDOL]DUHVRIDJRJUDPD\HVRIDJRVFRSLDHQ los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomátiFRVRFRQKHULGDVSRUDUPDGHIXHJRWUDQVÀFFLDQWHVRFRQ WUD\HFWRTXHSXHGDLQYROXFUDUHOHVyIDJR'HPHWULDGHV\

FROUHDOL]DURQXQHVWXGLRSURVSHFWLYRFRQSDFLHQWHV HQTXLHQHVHQFRQWUDURQTXHODVOHVLRQHVGHHVyIDJRVROR se presentaban en aquellos sintomáticos, por lo que no se requerían estudios adicionales; sin embargo, otros reportes de la literatura y estudios complementarios llevaron a este grupo de expertos a recomendar la tríada ideal para el GLDJQyVWLFRGHODVOHVLRQHVGHHVyIDJRHQHOWUDXPDGHFXH-

OORHVRIDJRJUDPDHVRIDJRVFRSLD\H[DPHQItVLFR VREUH todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad GLDJQyVWLFDGHODHVRIDJRVFRSLDVXPDGDDOHVRIDJRJUDPD \DOH[DPHQItVLFRDGHFXDGRHVFHUFDQDDO/RVHV-

WXGLRVVHUHDOL]DURQLQLFLDOPHQWHFRQHVRIDJRVFRSLRUtJLGR SHURSRVWHULRUPHQWHVHXVyHOHVRIDJRVFRSLRÁH[LEOHSRU ODIDFLOLGDGGHPDQLREUDELOLGDGTXHRIUHFtDDORVQXHYRV cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun-


WRGRVXSHUDQHOSHURDXQFRQXQFLHUUHWHPSUDQROD IRUPDFLyQ GH ItVWXODV SRVRSHUDWRULDV VH SUHVHQWD LQFOXVR KDVWDHQXQGHORVSDFLHQWHV6LHOFLHUUHVHGLÀHUHPiV de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis; por esta razón es supremamente importante establecer un dren del área para prevenir abscesos. Las lesiones del conducto torácico son por lo general asintomáticas y se detectan en la mayoría de los casos de manera accidental en cirugía.

Neurológico Signos de lesión de pares craneales 1HUYLRIDFLDO9,,SDU 'HVFHQVRGHODFRPLVXUD ODELDOGHOODGRDIHFWDGR

1HUYLR JORVRIDUtQJHR ,; SDU 'LVIDJLD UHÁHMR QDXVHRVRDOWHUDGR

1HUYLRYDJR;SDUODUtQJHRUHFXUUHQWH 5RQTXHUD GLVPLQXFLyQHQODIXHU]DGHODYR] 1HUYLR HVSLQDO DFFHVRULR ;, SDU ,QFDSDFLGDG para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar la barbilla sobre el hombro contralateral

1HUYLRKLSRJORVR;,,SDU 'HVYLDFLyQGHODOHQJXD con protrusión

GHQWHODHIHFWLYLGDGGHOXQRVREUHHORWURODGHFLVLyQVHUtD entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por :HLJHOW\FROPRVWUyTXHODHVRIDJRVFRSLDÁH[LEOHRPLWLy FLQFRFDVRVGHOHVLyQGHRFKRGHWHFWDGRVSRUHVRIDJRVFRSLD UtJLGD(VWRFDXVyJUDQFRQWURYHUVLD\HQHO+RUZLW] y col. realizaron un estudio retrospectivo que incluía 55

pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con HVRIDJRVFRSLR ÁH[LEOH PRVWUDQGR XQD HVSHFLÀFLGDG GHO \XQDVHQVLELOLGDGGHO6HUHTXLHUHHQWRQFHVOD UHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVSURVSHFWLYRVFRQHOÀQGHGHÀQLUFRQ PD\RUSUHFLVLyQORVYDORUHVGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDG GHODHVRIDJRVFRSLDUtJLGDYVODÁH[LEOHVLQHPEDUJRHV FODURTXHHOGLDJQyVWLFRSUHFLVRGHODVOHVLRQHVHVRIiJLFDV GHSHQGHHQXQGHXQEXHQH[DPHQItVLFRLQWHUURJDWRULRVXPDGRDODHVRIDJRVFRSLD\DOHVRIDJRJUDPD El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario FRQGUHQDMHRVLQpO/DVWDVDVGHVREUHYLGDFRQHVWHPp-

Imaginología y estudios diagnósticos El diagnóstico y oportuno tratamiento de las lesioQHV HQ HO FXHOOR GHSHQGHQ GH XQ EXHQ H[DPHQ ItVLFR e interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el XVR GH PpWRGRV FOtQLFRV SDUD REWHQHU XQ GLDJQyVWLFR DFHUWDGR \ XQ WUDWDPLHQWR HÀFD]$ FRQWLQXDFLyQ VH GHVFULELUiQORVGLIHUHQWHVWLSRVGHLPiJHQHVRPpWRGRV diagnósticos a los que se puede y debe acudirse de DFXHUGRFRQORVVtQWRPDV\ODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV que presenta el paciente. Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares de cuello de otros sistemas que se consideren quirúrgicas GHEHQVHUKHPRFODVLÀFDGRV\UHVHUYDGRVHQHOPRPHQWR en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante útil en los pacientes con lesiones vasculares.


161


Tabla 5. Estudios que recomiendan examen físico vs. estudios en heridas vasculares en zona 2 del cuello. Estudio Biffl y col.* Beitsch y col. Jarvik y col. ฀ ฀ Gerst y col. Byers y col. Rivers y col. Sekharan y col.*

Total

Con signos de certeza

Con signos de sospecha

208 178 11 335 110 106 23 145 1.216

80 42 45 66 52 62 1 31 379

128 136 66 269 58 44 22 114 837

*Estudios prospectivos

Poblaciones especiales Pacientes embarazadas Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello deben ser manejadas con especial consideración, sobre todo VLWHQHPRVHQFXHQWDORVFDPELRVÀVLROyJLFRVSURSLRVGH

HVWDHWDSD/DYtDDpUHDVHWRUQDFRPSOHMDSDUDVXPDQHMR

GHELGR D OD IULDELOLGDG \ FRQJHVWLyQ GH ODV PXFRVDV OD UHODMDFLyQGHOHVItQWHUHVRIiJLFRLQIHULRUORTXHIDYRUHFH la broncoaspiración; el retardo del vaciamiento gástrico, por lo que se deben presumir pacientes con estómago OOHQRHQHOPRPHQWRGHPDQLSXODUODYtDDpUHD(OPDQHMR prehospitalario de las pacientes embarazadas víctimas de trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la paciente con más de veinte semanas de gestación debe ser evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del útero hacia la izquierda, ya sea por lateralización de la tabla UtJLGDHQODTXHVHKDLQPRYLOL]DGRODSDFLHQWHDR por movilización manual del útero, sobre todo en pacientes en las que se sospecha trauma de columna cervical. No ROYLGDUODHYDOXDFLyQPDWHUQDO\IHWDOSHUPDQHQWHGXUDQWH HOWUDVODGR\HOPDQHMRLQWUDKRVSLWDODULRVHFRQVLGHUDTXH H[LVWHYLDELOLGDGIHWDOGHVGHODVHPDQDGHJHVWDFLyQSRU lo que a partir de este momento se requiere la evaluación REVWpWULFDGHODSDFLHQWH

162

Trauma de cuello

Población pediátrica

6RQPXFKDVODVGLIHUHQFLDVDQDWyPLFDVH[LVWHQWHVHQWUH ORVSDFLHQWHVSHGLiWULFRV\ODSREODFLyQDGXOWDTXHIDYR-

UHFHQRTXHFRPSOLFDQHOSURQyVWLFRGHORVSULPHURV$ GLIHUHQFLDGHODGXOWRHOSDFLHQWHSHGLiWULFRWLHQHXQGLiPHWURFHIiOLFRPD\RUFRQUHVSHFWRDOUHVWRGHVXVXSHUÀFLH corporal; el occipucio es más prominente, lo que obliga a hacer cambios en la posición de permeabilización de

ODYtDDpUHDVHGHEHUHFXUULUDOXVRGHXQHOHYDGRULQWHUHVFDSXODUSDUDDOLQHDUODFROXPQDFHUYLFDO ODVPXFRVDV

VRQPiVIULDEOHV\IiFLOHVGHODFHUDU\ODFDYLGDGRUDOGH UHGXFLGRWDPDxRGLÀFXOWDVXPDQLSXODFLyQ(OFXHOORGH ORVQLxRVHVUHODWLYDPHQWHPiVFRUWRORFXDOIDYRUHFHTXH

VHDPHQRUODLQFLGHQFLDHQpOGHOHVLRQHVDQWHULRUHVSRU trauma directo. La cabeza y el cuello son más anteriores y WLHQGHQDDEVRUEHUFRQPD\RUIUHFXHQFLDORVLPSDFWRVSRU trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor diámetro FHIiOLFRTXHH[LVWHHQORVSDFLHQWHVSHGLiWULFRVKDFHTXH HOFXHOORHVWpPiVH[SXHVWRDOHVLRQHVSRUDFHOHUDFLyQ\ desaceleración.

/DYtDDpUHDGHORVQLxRVWLHQHDVXYH]XQDGLVSRVLFLyQ

PiVFHIiOLFD\DQWHULRU\VXSXQWRPiVHVWUHFKRHVHQHO cartílago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos HVWHSXQWRVHHQFXHQWUDDQLYHOGH&2WURKHFKRHVTXHHO FXHOORGHORVQLxRVHVPiVÁH[LEOHSRUORTXHODVOHVLRQHV QRVRQWDQHYLGHQWHVSRUUDGLRJUDItD

Adultos mayores Los pacientes ancianos presentan marcados cambios ItVLFRV\SVLFROyJLFRVTXHGLÀFXOWDQVXDERUGDMHGLDJnóstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen, HQWUHRWURVDXPHQWRGHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUSHULIpULFD menor respuesta cardiaca a las demandas corporales, FRPRHQHOFDVRGHOFKRTXHKLSRYROpPLFR5HFRUGHPRV además que los procesos de autorregulación corporal, como la contracción vascular secundaria a la disminución GHYROXPHQFLUFXODQWHQRVRQHIHFWLYRVHQODPD\RUtDGH estos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la DUWURVLVGLÀFXOWDQORVKDOOD]JRVUDGLROyJLFRV/DVIXHU]DV GH DFHOHUDFLyQ \ GHVDFHOHUDFLyQ DIHFWDQ FRQ PD\RU

IUHFXHQFLDDHVWDSREODFLyQGHELGRDORVRVWHRÀWRV\DOD


Trauma de cuello


GHELOLGDGRFDOFLÀFDFLyQGHOLJDPHQWRV\HQWRQFHVVRQ PiVIUHFXHQWHVHQHOODODVOHVLRQHVPHGXODUHVSRUFRPpresión, sobre todo central.

/DVHFFLyQFRPSOHWDGHODPHGXODHVSLQDOSRUHQFLPD

Pronóstico

pacientes que las presentan. /DVOHVLRQHVYDVFXODUHVTXHVHSUHVHQWDQVHFXQGDULDVDO trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronóstico

/DV OHVLRQHV GH OD ]RQD , GHO FXHOOR WLHQHQ HO SHRU pronóstico, con una gran morbimortalidad para los pacientes. /DVOHVLRQHVGHOD]RQD,,VRQODVGHPiVDOWDSUHYDOHQFLDHQFXDQWRDWUDXPDSHQHWUDQWHVHUHÀHUH$VX YH] GHELGR DO IiFLO DFFHVR ODV OHVLRQHV GH FXHOOR HQ esta zona representan la más baja morbimortalidad para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas diagnósticas. /DVOHVLRQHVGHOD]RQD,,,VRQODVPHQRVIUHFXHQWHV pero a su vez representan un reto diagnóstico y teUDSpXWLFR SDUD ORV FLUXMDQRV GHELGR D ODV HVWUXFWXUDV

YLWDOHVTXHDOOtVHFRPSURPHWHQ\VXORFDOL]DFLyQHQVX PD\RUtDSURWHJLGDVSRUHVWUXFWXUDVyVHDVTXHGLÀFXOWDQ VXDERUGDMH

GH&HVFRQIUHFXHQFLDIDWDO/DSUHVHUYDFLyQGHOD IXQFLyQGHORVHVItQWHUHVSRVWHULRUDODVOHVLRQHVFHUYLcales mejora la calidad de vida y el pronóstico de los

y muy bajas tasas de sobrevida. (O SURQyVWLFR HPSHRUD GH PDQHUD FRQVLGHUDEOH HQ ORV pacientes que presentan secuelas neurológicas posteriores al trauma carotídeo. La revascularización precoz puede mejorar este pronóstico y la sobrevida de los pacientes. (O GLDJQyVWLFR RSRUWXQR GH ODV OHVLRQHV IDULQJRHVRIiJLFDV HV LQGLVSHQVDEOH SDUD GLVPLQXLU GH PDQHUD considerable la morbimortalidad de los pacientes. $XQTXHODWDVDGHPRUWDOLGDGGHELGDDOWUDXPDGHFXHOOR en la población civil es de tan sólo un 2% a un 6%, la lesión de grandes vasos en el cuello acarrea consigo una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo GHQWURGHpVWRVODVPXHUWHVSUHKRVSLWDODULDV


163


TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO SIGNOS DE CERTEZA Sangrado activo Hematoma expansivo o pulsátil Choque refractario a LEV Herida soplante

VIA AÉREA

ESTABLE CON SIGNOS Mediastino ensanchado Soplo Hematoma estable Pulso disminuido Choque previo Herida por bala transcervical Hemoptisis Hematemesis Odinofagia Enfisema subcutáneo Trayecto dudoso en paciente no valorable

CIRUGÍA

POSITIVOS

ESTUDIOS NEGATIVOS

SALIDA

Negativa NO ESTABLE SIN SIGNOS

Observación 48 horas

PENETRA SI

164

Trauma de cuello


Positiva

Trauma de cuello


TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO LAVADO SUTURA PREVENCIÓN TÉTANOS SALIDA

NO PENETRA

SIGNOS DE CERTEZA

PENETRA

SIGNOS DE ALARMA

CIRUGÍA

ZONA I

Angioscan* Esofagograma Esofagoscopia Traqueobroncoscopia

HACP: Observación 24h

ZONA II

SIN SIGNOS

HAF: Observación 48 h

ZONA III

Ecoduplex Faringoesofagograma Faringoesofagoscopia

Angioscan Nasolaringoscopia

* Opción: TAC Helicoidal * Lesión por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan) Nivel I. Sin signos. Observación


165


Bibliografía -RXUQDORI9DVFXODU6XUJHU\6HSWHPEHU 6HNKDUDQ et al, Continued experience with physical examination alone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

166

Trauma de cuello

$]XDMH 5( -DFREVRQ /( *ORYHU - HW DO 5HOLDELOLW\ RI SK\VLFDOH[DPLQDWLRQDVDSUHGLFWRURIYDVFXODULQMXU\DIWHU SHQHWUDWLQJQHFNWUDXPD$P6XUJ6HS .LP0.%XFNPDQ56]HUHPHWD:3HQHWUDWLQJQHFNWUDXma in children: an urban hospital’s experience. Otolaryngol +HDG1HFN6XUJ2FW 0DQGDYLD'34XDOOV65RNRV,(PHUJHQF\DLUZD\PDQDJHPHQWLQSHQHWUDWLQJQHFNLQMXU\$QQ(PHUJ0HG 0DU 3KUDPSXV 3( :DONHU / 'DQJHU ]RQH 7KH SUHKRVSLWDO DVVHVVPHQWWUHDWPHQWRIEOXQW SHQHWUDWLQJQHFNWUDXPD -(061RY TXL] *RQ]iOH]53)DOLPLUVNL0+ROHYDU05HWDO3HQHWUDWLQJ ]RQH,,QHFNLQMXU\GRHVG\QDPLFFRPSXWHGWRPRJUDSKLF VFDQ FRQWULEXWH WR WKH GLDJQRVWLF VHQVLWLYLW\ RI SK\VLFDO H[DPLQDWLRQIRUVXUJLFDOO\-7UDXPD 2UGyxH] & )HUUDGD 5 %XLWUDJR 5 &XLGDGR ,QWHQVLYR \ 7UDXPD'LVWULEXQD%RJRWi 3KUDPSXV3(:DONHU/'DQJHU]RQH7KHSUHKRVSLWDODVVHVVPHQW WUHDWPHQWRIEOXQW 3HQHWUDWLQJQHFNWUDXPD -(PHUJ0HG6HUY 25. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV et al. Trauma penetrante GH FXHOOR &XDUWD (GLFLyQ 0F*UDZ+LOO ,QWHUDPHULFDQD 0p[LFR 0~QHUD ) 6RWR -$ 3DODFLR '0 HW DO 3HQHWUDWLQJ QHFN LQMXULHV KHOLFDO &7 DQJLRJUDSK\ IRU ,QLWLDO HYDOXDWLRQ 5DGLRORJ\ 6KDW]'.LUWRQ20F.HQQH\0&LYHWWD-3HQHWUDWLQJ QHFNLQMXULHVHQ6KDW]'.LUWRQ20F.HQQH\0&LYHWWD HGV 0DQXDORI7UDXPDDQG(PHUJHQF\6XUJHU\WK(G %6DXQGHUV&RPSDQ\3KLODGHOSKLDSS 6HNKDUDQ'HQQLV9HOGHQ]0LUDQGD)U\NEHUJ-DFNVRQYLOOH Fla¸Continued experience with physical examination alone IRUHYDOXDWLRQDQGPDQDJHPHQWRISHQHWUDWLQJ]RQHQHFN LQMXULHV5HVXOWVRIFDVHVMRXUQDORIYDVFXODUVXUJHU\ VHSWHPEHU 0 *DJH 2FKVQHU 0LFKDHO : %ODQH\ 1HFN 7UDXPD &RUVRQ6XUJHU\7H[WERRN )R[&-*LOOHVSLH'/2·'RQQHOO6'5DVPXVVHQ7(*RII -0-RKQVRQ&$HWDO&RQWHPSRUDU\PDQDJHPHQWRIZDUWLPHYDVFXODUWUDXPD-9DVF6XUJ )HOLFLDQR'90DQDJHPHQWRISHQHWUDWLQJLQMXULHVWRFDURWLG DUWHU\:RUOG-6XUJ 2IHU$1LWHFNL66%UDXQ-'DLW]FKPDQ0*ROGVKHU' +RIIPDQ$HWDO&7DQJLRJUDSK\RIWKHFDURWLGDUWHULHVLQ WUDXPDWRWKHQHFN(XU-9DVF(QGRYDVF6XUJ 0~QHUD)6RWR-$3DODFLR'9pOH]600HGLQD('LDJQRVLVRIDUWHULDOLQMXULHVFDXVHGE\SHQHWUDWLQJWUDXPDWR WKHQHFNFRPSDULVRQRIKHOLFDO&7DQJLRJUDSK\DQGFRQYHQWLRQDODQJLRJUDSK\5DGLRORJ\ /LQ3+.RIIURQ$-*XVNH3-/XMDQ+-+HLOL]HU7-

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