DECLARACIÓN JURADA PARA EL MINISTERIO DE SALUD Para el trámite de autorización de planos de construcción para las viviendas unifamiliares sin importar su área constructiva, incluyendo las viviendas que se encuentran en el Régimen de Propiedad Horizontal.
Yo:
con domicilio en:
Distrito:
Provincia:
Cantón:
Otras señas:
Cédula de Identidad, de pasaporte o de residencia No.: No. de miembro del CFIA : En mi carácter de:
Profesional Responsable de Diseño
Profesional Responsable de la Dirección Técnica
del proyecto de vivienda unifamiliar con la siguiente ubicación: Distrito:
Provincia:
Cantón:
Otras señas:
Nombre del propietario de la obra: Cédula física o jurídica: con domicilio en: Distrito:
Cantón:
Provincia:
Otras señas:
Solicito me sea otorgada la AUTORIZACIÓN DE PLANOS, que señala la Ley General de Salud, para el proyecto indicado, y que para esos efectos declaro bajo fe de juramento que la información que contiene el presente formulario es verdadera y que de conformidad con la Ley General de Salud y los Reglamentos de Construcciones cumplo con lo que a continuación se detalla:
1. Contrato del Colegio Federado de Ingenieros y de Arquitectos vigente No.
otorgado el día
2. Plano de catastro de la propiedad debidamente registrado por el Catastro Nacional No.
3. Que el proyecto será abastecido de agua potable mediante:
a) Acueducto
b) Pozo
3.1 Que cuenta con disponibilidad de agua potable, mediante oficio No.: otorgado por ente administrador o sello de disponibilidad que indica la disponibilidad de agua potable de fecha: 3.2 Para el caso de pozos, que el Análisis físico-químico de agua potable realizado por un laboratorio autorizado por el Ministerio de Salud:
de fecha:
, demuestra que el agua extraída de los pozos cumple con los requisitos mínimos para consumo humano. Ver nota C
4. Que las aguas residuales serán dispuestas de la siguiente manera: a) Alcantarillado Sanitario
b) Tanque Séptico
c) Sistema de Tratamiento
4.1 Que cuenta con disponibilidad de alcantarillado sanitario, mediante Oficio No.: del administrador del alcantarillado Sanitario o sello de disponibilidad que indica la disponibilidad de dicho sistema, de fecha: 4.2 Para el caso de tanque séptico, que conforme a las pruebas de infiltración realizadas por de fecha: minutos/centímetro;
la tasa critica de infiltración es de
por lo tanto con base en el resultado de infiltración y la memoria de diseño del tanque séptico y sistema de infiltración la longitud del sistema de drenaje es
metros;
por lo que el terreno reúne las condiciones para la construcción de esta clase de solución. 4.3 Para el caso de utilización de Sistemas de Tratamiento de Aguas Residuales, que este sistema está debidamente autorizado por el Ministerio de Salud mediante resolución No.:
otorgada el día: Ver nota D
5. Declaro que la propiedad: a) No se encuentra afectada por el paso de cursos de agua o servidumbres de paso de tuberías de cualquier índole. b) Sí se encuentra afectada por las siguientes restricciones: b.1) Paso de cursos de agua, pero se cuenta con el Alineamiento fluvial extendido por la Dirección de Urbanismo del INVU de fecha: b.2) Cumplo con las restricciones impuestas por el paso de servidumbre:
b.3) Otras restricciones que a continuación se detallan:
Ver nota E
6. Que el diseño de los planos constructivos de este proyecto cumple con toda la legislación sanitaria vigente.
7. Que me comprometo a tener en el lugar de la obra los planos constructivos, copia de la presente declaración jurada y los documentos señalados en la misma, a efecto de que los inspectores de las instituciones competentes puedan realizar su labor de fiscalización.
8.Observaciones:
Por lo anterior quedo apercibido de las consecuencias legales y judiciales, con que la legislación castiga los delitos de perjurio y falso testimonio, que toda la información que se detalla en esta declaración es veraz y cierta. Que no tengo restricción para ejercer liberalmente la profesión y no me encuentro afecto a algún régimen de dedicación exclusiva o prohibición. Asimismo, dejo exonerado al Ministerio de Salud por el otorgamiento de la Autorización del Proyecto de Vivienda Unifamiliar o Individual con base en la presente declaración, y que tengo conocimiento que dicho Ministerio puede suspender o cancelar dicha autorización si llegase a comprobar en la vía administrativa, la falsedad de la presente declaración, debiendo la autoridad de salud recurrir ante las instancias correspondientes del Colegio Federado de Ingenieros y de Arquitectos de Costa Rica a fin de solicitar la apertura de un proceso disciplinario, lo anterior sin perjuicio de poder recurrir a la vía jurisdiccional. Es todo.
Firmo en:
a las:
Firma
horas, del:
Es auténtica
NOTAS
a- El profesional Responsable del Diseño y de la Dirección Técnica, en caso de no apersonarse al C.F.I.A. a realizar el trámite, deberá enviar la Declaración Jurada autenticada por abogado, con el timbre, sello y firma correspondientes. b- Si el trámite es realizado de manera personal por el Profesional Responsable del Diseño y de la Dirección Técnica, se prescindirá de la autenticación de la firma. Sin embargo, el profesional deberá acudir con su cédula de identidad para cotejar su firma, conforme se indica en el artículo 95 de la Ley Orgánica del Tribunal Supremo de Elecciones. Bajo ninguna circunstancia se cotejarán las firmas sin la presentación de la cédula de identidad.
NOTA C:
Sí el profesional cuenta con la carta de disponibilidad de agua potable, debe completar el espacio donde se solicita el número de oficio. Sí el profesional cuenta con el sello de disponibilidad de agua potable, debe completar el espacio donde se solicita la fecha. Sí el proyecto es abastecido por pozo, se debe indicar el nombre del laboratorio que realizó la prueba físico-química y bacteriológica del agua y la fecha en que se realizó el informe correspondiente.
NOTA D:
Sí el profesional cuenta con el sello de disponibilidad de alcantarillado sanitario, debe completar el espacio donde se solicita la fecha. Sí el profesional cuenta con la carta de disponibilidad de alcantarillado sanitario, debe completar el espacio donde se solicita el numero de oficio. Sí el proyecto cuenta con tanque séptico como medio de disposición de aguas residuales, se debe indicar el nombre del laboratorio o el nombre y número de carné del profesional que realizó las pruebas de infiltración.
NOTA E:
Sí la propiedad se encuentra afectada por el paso de cursos de agua, se debe completar el punto 5.b.1. Sí la propiedad se encuentra afectada por el paso de servidumbres peatonales o de tuberías de cualquier tipo, se debe completar el punto 5.b.2. Sí la propiedad se encuentra afectada por el paso de servidumbres de cualquier otra índole , se debe completar el 5.b.3. (ejemplo: tendido eléctrico).
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