3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica 2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria 8 al 11 de Agosto de 2012
Diagnósticos y procedimientos terapéuticos guiados por imágenes CATETERES CENTRALES EN PEDIATRIA Dr. Guillermo Eisele Radiología Vascular Intervencionista HNRG Hospital de Niños Dr. R Gutiérrez
RX VASCULAR INTERVENCIONISTA FLEBOGRAFIA MS
• Empleo de imágenes Rx para guiar intervenciones vasculares y extravasculares • Adaptada en pacientes de riesgo y estructuras pequeñas • Baja morbilidad, buena tolerancia y repetible • Personal entrenamiento, materiales, equipo específico • Disponibilidad en la urgencia
CAVOGRAFIA
CATETERES VENOSOS
UMBILICALES
PICC Y PERIFERICOS
CATETERISMO CARDIACO DIAGNOSTICO / TERAPEUTICO
CENTRALES
YUGULAR SUBCLAVIO FEMORAL SUPRAHEPATICO TRANSLUMBAR
Accesos Vasculares y CVC VCS
Yugular Interna o Externa Subclavia Axilar Basílica, cefálica Acigos
VCI
Femoral común Safena Interna Suprahepática Translumbar
Definición Catéter de entrada periférica o vena
central y extremo yuxta aurícula derecha Administración prolongada de medicamentos o terapéuticas de acceso directo vascular Permite adaptar tratamientos intensivos, ambulatorios, prolongados y medicamentos alta toxicidad venosa Evita necesidad de reiterar accesos
Usos Hemodiálisis Plasmaféresis Quimioterapia ATB Hidratación y alimentación parenteral
Materiales Poliuretano Silicona Recubrimiento ATB Múltiples medidas (French) 1 a 3 luces Radiopacidad
Específico Pediatría ARTERIA UMBILICAL
INTRAOSEA
TIPOS DE CVC : FORMA DE INTRODUCCIÓN Externo NO tunelizado (transitorio) Externo tunelizado (semipermanente) Interno permanente o reservorio PICC
Externo NO tunelizado 1, 2 o 3 luces Empleo en agudo Poliuretano o silicona Sutura o adhesivo > infección y dislocación Rápida y sencilla colocación Semanas o meses
Percutáneo
Externo tunelizado 1, 2 o 3 luces Manguito Dacron ATB Tunelización > estabilidad < infección Meses o años
Tunelizado
Interno o reservorio Reservorio
Reservorio subcutáneo 1 o
2 cámaras y catéter Pared metálica posterior, cámara y membrana Uso meses o años < infección y > estabilidad > complejidad inserción y retirada
Externo periférico o PICC 1 o 2 luces, 3 a 7F Basílica, cefálica,
braquial Uso semanas o meses Sutura de fijación < complejidad inserción y retirada (< complicación) < luz y visibilidad Anatomía venosa ilesa
PICC
Elección CVC Frecuencia tto
ALTA : Externo BAJA : Reservorio
Tiempo total tto SEM-MES : Externo, PICC > 6 MESES-AÑOS : Reserv
> nº luces > frecuencia infección Tranfusión > 4F Hemodiálisis doble y alto flujo Preferencia personal y actividad paciente Tipo tto
PRINCIPIOS DEL GRUPO MEDICO TRATANTE • Indicación del CVC o PICC • Conocer previamente estado de la vena a cateterizar y el circuito proximal >>> EVALUACION POR IMAGENES • Prever complicaciones seleccionando población de riesgo >>> PEDIR AYUDA AL ESPECIALISTA • Evitar desinformación en casos indicados >>> DIVULGAR VENTAJAS ENTRE LOS USUARIOS POTENCIALES
EVALUACIÓN PREVIA • Clínica
• • •
•
Accesos venosos previos Coagulopatía Enfermedades, cirugías previas Inspección y palpación Evaluar vena a cateterizar y venas de drenaje Ecografía venosa periférica 2D, compresión, Valsalva y doppler Evaluación lo + completa posible Flebografía
Score DIVA • Regla de predicción clínica para identificar niños con accesos venosos difíciles • Prematuridad (3), < 1 año (3), 1-2 años (1), vena no palpable (2), no visible (2) • Score 4 o > con 50% probable fracaso en 1º intento Yen K Pediatr Emerg Care 2008 Mar;24(3):143-7
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL ACCESO ADECUADO • • • • •
Permeabilidad Accesibilidad y seguridad de implante Baja complicación del implante Tolerancia para el uso previsto Adecuación entre diametro venoso y del catéter • Sin interferir con otros usos venosos • Intentos fallidos o cateterismo previo
ORDEN DE CONVENIENCIA GENERAL : Vías periféricas CON GUIA DE ECOGRAFIA • 1º Vena basílica • 2º Vena cefálica o humeral • 3º Mediana cubital basílica o cefálica • 4º Vena axilar • 5º Safena interna o poplítea • 6º Temporal o auricular posterior
Anatomía venosa MMSS
Anatomía venosa
Ayuda de imágenes • Fracaso punción guiada forma convencional • Alto riesgo fracaso / punción Mal estado gral. Emergencia Ambulatorio • Previsible dificultad de punción venosa Bajo peso, deshidratado, lactante, obesidad, anemia CF, drogadicto Cambios anatómicos externos (post cx, trauma, dismorfismo) Trombosis, CVP previo, IRC, enf crónica • Punción profunda para acceso no habitual
• Anatómicas POSICION DESARROLLO : hipo o agnesia, variante
• Patológicas EJE VASCULAR Malformación miembro Fractura Flexión articular PERMEABILIDAD VASCULAR Trombosis o secuela tromboflebitis Compresión extrínseca SUPERFICIE DE PUNCION Infección cutánea Tumor o malformación superficial
VENAS DE DRENAJE Sistema cava superior y v. inominadas Flebo o Angio RM
Sistema cava inferior y v. ilíacas ECO, Flebo o Angio RM
ECOGRAFÍA • Simple, preciso • Permite evaluar permeabilidad, diámetros, flujo, válvulas, estructuras interpuestas, cambios posición por rotación • Venas superficiales y profundas (transductor adecuado) múltiples y selección punto de entrada • Empleo Marcado en piel, señalización previa Punción guiada
MORFOLOGIA Compresibilidad
V V
A
SIN COMP.
CON COMP.
A
Trombosis venosa
VYID ACID
Defecto de relleno luminal
VCI
V. YUGULAR
ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR AI T
VI
GUIA ECOGRAFICA PARA CATETERISMO BRAQUIAL • • • • • • •
Comparación coloca tradicional y guía Rx ES > éxito y < nº de intentos 80 a 90% éxito en fracaso previo Mejor funcionamiento en diálisis 40% menor nº punciones 26% mayor probabilidad 1º intento Infiltración 8% y punción arterial 2%
Acad Emerg Med 2004;11:1361-3 Eur J Anaesthesiol 2006 23:_476-80 J Intraven Nurs 2000 23:29-34 Ann Emerg Med 1999 34:711-4
TECNICA • • • • •
Manguito proximal Transductor superficial 10-15MHz Estudio previo Longitudinal o transverso Punción pared anterior bajo visión ECO
• Cateterismo venoso
VYID VYID
ACID
VYED
VYID
VYID ACID
LOCALIZACION
CONTACTO PARED ANT
PUNCION VENOSA
Punción vena basílica
COMPLICACIONES • • • • • •
Variables 0 a 33% Oclusión PICC o CVC Mal posición Trombosis vena portadora Infección (0 a 25%) Perforación del extremo y rotura (inyección forzada) • Derrame pericárdico, pleural y taponamiento
Complicaciones punción venosa 10% en gral. Punción arterial/Hematoma Hemotorax/Neumotorax Taponamiento cardíaco Injuria plexo/nerviosa Malposición CVC Muerte
CVC TRANS LUMBAR Punción y cateterismo VCI bajo TAC
L3
PUNCION VCI (AGUJA 20G)
CATETERISMO GUIA .035”
Cavografía inferior pre cateterismo
VCI CON NORMAL PERMEABILIDAD Y DIAMETROS
Punción y cateterismo VCI con angiografía y colocación de catéter Tesio
L3
PUNCION VENA CAVA INFERIOR AGUJA 21G
GUIA RIGIDA .035”
DOBLE GUIA Y DILATACION + CATETERISMO SECUENCIAL
EXTREMO DISTAL EN CAVA INFERIOR SURPARENAL
TUNELIZACION A FOSA ILIACA DERECHA
ENTRADA DOBLE CATETER TESIO
CATETER 5F DOBLE LUZ CAVOGRAFIA INFERIOR NORMAL
L4
CVC TRANS HEPATICO Punción y cateterismo de vena suprahepática bajo ECO
PUNCION AGUJA 21G
CATETERISMO CON GUIA 18”
Colocación de catéter 11F tipo Uldall
PERFIL
ANTERO-POSTERIOR
Colocación de catéter 5F doble lumen
CVC TRANSVSH MEDIA EN VCS
TUNELIZACIÓN EN EPIGASTRIO
CONCLUSIONES CVC y PICC • Guía de imágenes para cateterismo venoso e implante de CVC y PICC es significativa + eficiente que con reparos anatómicos • Necesita mayor complejidad • Especialmente indicado para casos complejos o pacientes de alto riesgo de complicaciones • Instrucción de posibles usuarios en áreas críticas : UTI, Neo, Nefrología, Onco hematología, Nutrición.
CONCLUSIONES CVC TH y TL son accesos alternativos en caso de agotamiento de los convencionales La Rx Intervencionista esta adaptada para el implante controlado de estos accesos Seleccionar las indicaciones en función de anatomía lesional, estado del paciente, empleo y características del CVC para evitar complicaciones Empleo por enfermería entrenada
