EPILEPSIA CANINA Y FELINA Daniel Sánchez Masian Neurology/Neurosurgery Unit Animal Health Trust Lanwades Park, Kentford Newmarket, Suffolk CB8 7UU Las crisis (convulsiones, ictus, ataques) se definen como la manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva y/o hipersincrónica excesiva; se pueden manifestar como una alteración o pérdida de la consciencia episódica; fenómenos motores anormales; alteraciones psíquicas o sensoriales o signos del sistema nervioso autónomo, como salivación, vómitos, micción y defecación. Por lo tanto, un ataque epiléptico representa la manifestación clínica de una alteración paroxística de la función cerebral (prosencéfalo, corteza cerebral). El diagnóstico diferencial de un episodio descrito por el propietario incluye convulsión, síncope, incremento de la presión intracraneal, crisis vestibular, narcolepsia, debilidad, dolor, tremor o comportamental. Conviene tener la mente abierta y no sacar conclusiones específicas sin una buena razón. Hasta que no estemos seguros de cómo definirlo, es mejor definirlo como episodio. Es fundamental preguntar cuestiones concretas al propietario para clarificar el episodio y comparar la descripción del propietario con tu experiencia de las diferentes causas que pueden provocar episodios. Es de vital importancia preguntar sobre el estado mental del animal, movimiento de los ojos, capacidad para moverse, cambios en la marcha, postura de la cabeza, miembros y cuerpo, evidencia de dolor, signos autonómicos, patrón respiratorio y color de las membranas mucosas. La epilepsia es una condición neurológica crónica caracterizada por crisis recurrentes. Un único ataque no representa epilepsia. La epilepsia no es una enfermedad específica, es un signo clínico de una enfermedad neurológica. Una crisis epiléptica es generalmente auto-limitante, con una duración de aproximadamente 2-3 minutos y que ocurre como evento aislado en 24 horas. Las crisis en clúster o en racimo (en grupos) implican dos a más ataques en menos de 24 horas, con recuperación de la consciencia entre ataques. El status epiléptico o estado epiléptico (crisis continuas) se define como una crisis epiléptica continuada de duración superior a 5 minutos, o dos a más ataques sin que exista recuperación completa de la consciencia entre los ataques. La clasificación de epilepsia en medicina veterinaria incluye: Epilepsia Primaria o Idiopática: sin causa subyacente identificable, con presunto origen genético.
Epilepsia Secundaria o Sintomática: con causa orgánica identificable. Epilepsia Criptogénica (Secundaria): con sospecha de enfermedad subyacente pero no identificada. La denominada epilepsia o convulsión reactiva no se trata de una condición crónica, ya que al resolver la causa primaria desaparecen las crisis sin necesidad de tratamiento anticonvulsivante posterior, por lo que su inclusión en la clasificación es controvertida. Animales de cualquier edad pueden verse afectados. Un ejemplo clásico son animales de raza toy, que tienen crisis convulsivas secundarias a shunts porto sistémicos a edades tempranas. Los tipos de convulsiones o crisis en medicina veterinaria se clasifican en dos grandes grupos: Crisis focales: según su manifestación clínica, las crisis focales se pueden clasificar en motoras, sensoriales o autonómicas. Crisis generalizadas (antiguamente llamadas “grand mal”): se dividen en tónico-clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas, atónicas o ausencias. Las crisis focales pueden generalizarse de forma secundaria. En la epilepsia existe una serie de fenómenos que conviene definir: Periodo prodrómico: fenómeno comportamental que precede al inicio de una crisis; puede durar de segundo a días. El animal puede esconderse, seguir al propietario, o parecer inquieto o asustado. Aura: sensación subjetiva que señala el inicio de la crisis; difícil de reconocer en medicina veterinaria a menos que el animal vomite, salivé, u orine o defeque de forma inadecuada justo antes del inicio de la crisis. Convulsión: suele durar minutos. Periodo post-ictal: comportamiento atípico que prosigue inmediatamente tras la crisis; el animal puede estar inquieto, delirante, letárgico, confundido, ciego, sediento, hambrientos, orinar o defecar de forma inadecuada; puede perdurar de minutos a días. Epilepsia primaria o idiopática La epilepsia idiopática se diagnostica cuando no se puede identificar ninguna causa subyacente y se presume que tiene un origen genético. El diagnóstico se suele realizar en animales de razas puras, que tienen el primer ataque entre 1 y 5 años, cuyo examen neurológico entre crisis es normal y el periodo inicial entre crisis es relativamente largo (más de 4 semanas). Se ha descrito una base genética en numerosas razas de perros con epilepsia idiopática.
Epilepsia secundaria o sintomática La epilepsia secundaria o sintomática es el resultado directo de una patología estructural cerebral. Perros de cualquier edad o raza pueden desarrollar crisis epilépticas secundarias. Los perros más jóvenes tienen mayor predisposición a sufrir enfermedades del desarrollo o encefalitis, mientras que los perros adultos (más de 7 años de edad) tienen mayor probabilidad de desarrollar tumores cerebrales. Debido a la enfermedad cerebral subyacente, estos pacientes suelen mostrar alteraciones focales o multifocales en el examen neurológico. Sin embargo, lesiones focales en áreas determinadas, como son el lóbulo piriforme, olfatorio u occipital, pueden provocar crisis convulsivas como único signo neurológico aparente. Epilepsia criptogénica (secundaria) La epilepsia criptogénica o probablemente secundaria se cree que se debe una causa subyacente no identificada. El desconocimiento de la causa que genera las crisis es importante para entender la existencia de animales refractarios a la medicación. Ejemplos de este tipo de epilepsia son pacientes con traumas craneales donde las pruebas de imagen son normales, alteraciones vasculares o hipóxicas durante una anestesia o traumatismo en el parto. Diagnóstico El diagnóstico de la causa que origina las crisis convulsivas requiere de una investigación completa que incluye: Anamnesis: para encontrar factores predisponentes. Examen físico y neurológico completo: para identificar anormalidades. Análisis de sangre: hematología, bioquímica y ácidos biliares pre y postpandriales. Radiografía de tórax y ecografía abdominal. Pruebas de imagen: resonancia magnética o tomografía computerizada. Análisis del líquido cefalorraquídeo: junto con pruebas de PCR para descartar enfermedades infecciosas. Otras: screening metabólico para descartar acidurias orgánicas o pruebas de ADN para descartar enfermedades de base genética. El diagnóstico presuntivo de un paciente con epilepsia primaria o idiopática se resume en una serie de puntos:
Primera crisis entre 1 y 5 años. Raza susceptible (Labrador, Border Collie) Crisis convulsivas parciales o generalizadas aisladas. Examen neurológico entre crisis normal. Hematología y bioquímica completa dentro de límites fisiológicos. Animal normal entre crisis.
Tratamiento El tratamiento ideal es aquel que cumple una serie de requisitos:
Efectivo Dosis diaria o cada 12 horas Fácil de administrar Efectos secundarios mínimos Barato
Por desgracia este tipo de tratamientos NO EXISTEN. Los fármacos que clásicamente se han utilizado en medicina veterinaria son el fenobarbital y el bromuro potásico. Actualmente existen fármacos de nueva generación que ofrecen otras alternativas terapéuticas. Fenobarbital Farmacología: o Vida media de 30-70 horas (34-47 horas en gatos) o Buena absorción oral: 90% o Unión a proteínas plasmáticas 40-50% o Metabolismo hepático (citocromo P 450): puede incrementar el metabolismo de otras drogas. Produce autoinducción microsomal. o Excreción urinaria 25% o Niveles terapéuticos recomendados: 15-40 ug/ml (23-30 ug/ml en gatos) o Medicación de elección en gatos Formulaciones: VO, IM o IV. Coste: barato. Efectos adversos: o Sedación, ataxia (frecuente pero transitorio) o PU/PD/PF muy común. o Alteraciones sanguíneas: Aumento de ALT, AST y FalKP. Para valorar si existe daño hepático es necesario realizar ácidos biliares. Toxicidad hepática como complicación no ha sido descrita en gatos. Hipoplasia medular ósea: reacción idiosincrásica que se resuelve al retirar la medicación. Disminuye los niveles de albúmina. Disminuye los niveles de T4 total y libre. Puede provocar falsos positivos en el test de supresión con dexametasona a dosis bajas y en el test de estimulación con ACTH. Dosis: o Dosis de carga: 15 mg/kg IV en 24 horas. o Dosis de mantenimiento: 3-5 mg/kg q 12 horas (1.5-2.5 mg/kg en gatos)
Monitorización: o Hemograma y bioquímica (ácidos biliares incluidos) cada 6-12 meses o antes si aparece algún problema. o Niveles séricos de fenobarbital a las 2 semanas, al alcanzar niveles estables. Recordar que la toxicidad o eficacia viene determinada por los signos clínicos no por los números. Si un paciente esta controlado con niveles de 10 ug/ml no es necesario modificarlos. Bromuro Potásico Farmacología: o Absorción oral del 60%. Mejor si se administra con comida. o Excreción renal. o Vida media de 25 días. o Afectado por la cantidad de sal de la dieta. o Se alcanzan niveles estables en 3-5 meses. o Niveles séricos terapéuticos recomendados: 1-3 mg/ml Formulaciones: VO Coste: barato. Efectos adversos: o Sedación o PU/PD/PF o Vómitos, cuadro gastrointestinal o Descrito asociación con pancreatitis o Neumonitis alérgica en gatos (50%) – No emplear en gatos Dosis: o Dosis de carga: 450-600 md/kg dividido o Dosis de mantenimiento: 30-40 mg/kg q24 horas Diazepam Vida media larga en gatos (15-20 horas). En perros, la vida media es excesivamente larga para ser empleado como anticonvulsivante de mantenimiento. Tolerancia es rara en gatos Asociado con toxicidad hepática fatal en gatos Idealmente no debería emplearse durante más de tres días consecutivos. Monitorizar las enzimas hepáticas. Dosis oral: 0.25 – 0.5 mg/kg cada 8-12 horas La formulación intravenosa no está asociada con toxicidad hepática. Nuevos tratamientos
Levetiracetam (Keppra) Zonisamida (Zonegram) Gabapentina (Neurontin, genérico) Topiramato (Topamax, genérico)
Pexion Levetiracetam Farmacología: o Modo de acción en las vesículas SV2A presinápticas. o Biodisponibilidad oral casi completa. o Sin metabolismo hepático; excreción renal mediante filtración glomerular o Vida media: 4 horas (3 horas en gatos) o Niveles estables en 2 días. Formulaciones: VO, IV, SQ Coste: elevado Efectos adversos: o Mínimos; leve sedación inicial y molestias digestivas. Dosis: o Amplio margen de seguridad. o Dosis inicial: 15-20 mg/kg cada 8 horas Aumento gradual de la dosis No necesario niveles séricos o Dosis de carga IV: 60 mg/kg diluido y lento en pacientes con status epiléptico o Niveles terapéuticos están extrapolados de humana (5-45 ug/ml) Indicaciones principales: o Insuficiencia hepática. o Status epilepticus o Politerapia en epilepsia refractarias. No necesita monitorización. Zonisamida Farmacología: o Modo de acción múltiple. o Metabolismo hepático sin inducción o Vida media: 15 horas (33 horas en gatos) Administración: VO Coste: elevado Efectos adversos: o Sedación, diarrea, vómitos, ataxia, inapetencia. Dosis: o Junto con fenobarbital: 10 mg/kg q12 horas o Sin fenobarbital: 5 mg/kg q 12 horas Efecto “luna de miel”. Escasos estudios en gatos.
Gabapentina Farmacología: o No se conoce exactamente su mecanismo de acción. o Biodisponibilidad oral buena. o Metabolismo hepático 30-40% sin inducción o Excreción renal principalmente. o Vida media: 2-4 horas Administración: VO Coste: elevado Efectos adversos: o Sedación Eficacia limitada (dolor neuropático) Dosis: o 10 mg/kg/8 horas (incrementar hasta 20 mg/kg/8 horas) Topiramato o o o o o
Mecanismo de acción complejo Biodisponibilidad oral casi completa Eliminación urinaria Dosis (humana): 2-25 mg/kg q12 horas Elevado precio
Aunque se reconoce la conveniencia de iniciar el tratamiento antiepiléptico con monoterapia, hay un 30% de pacientes que no responde a una o varias monoterapias, y en ellos suele recurrirse a la asociación de dos o más fármacos antiepilépticos. Por otra parte, hay epilepsias especialmente resistentes al tratamiento farmacológico, en las que con mucha frecuencia se necesita recurrir a la politerapia, por lo que cabe plantearse si no sería conveniente empezar el tratamiento directamente con biterapia.
