PENDAHULUAN KULIAH FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN III
Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt. Progran Studi Farmasi Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya 2012
FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN III
Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi Sifat: Wajib SKS: 2 (1) 2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial Cakupan: 1.
2. 3. 4.
Sistem Tulang & persendian Sistem Obstetri & ginekologi Sistem Saraf Sistem Ginjal
SISTEM TULANG & PERSENDIAN 1.
2. 3. 4.
Osteoartritis Osteoporosis Gout & hiperuricemia Rheumatoid artritis
SISTEM OBSTETRI & GINEKOLOGI 1.
2. 3.
Kontrasepsi Kehamilan & laktasi Terapi hormon pada wanita
SISTEM SARAF 1.
2.
3. 4.
Nyeri Nyeri kepala: migrain & tipe-tensi (tension headeache) Epilepsi Parkinson disease
SISTEM GINJAL 1.
2. 3. 4.
Gagal ginjal akut & kronis Penyesuaian dosis pada insufisiensi ginjal Homeostasis elektrolit Asidosis & alkalosis metabolik
TUJUAN PERKULIAHAN Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai penyakit sistem tulang & persendian, obstetri & ginekologi, saraf, serta ginjal juga pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi memastikan pasien mendapatkan terapi obat yang rasional: Tepat obat
Tepat pasien
Tepat indikasi
Tepat dosis Monitoring ESO
TUGAS MANDIRI
Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode tergantung pada pengampu materi
PROSES PERKULIAHAN
Perkuliahan bersifat ‘student active learning’ Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan dosen memberikan kebebasan untuk bertanya atau mengemukakan pendapat yang ilmiah Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di pertengahan dan akhir semester, selain itu akan dilaksanakan ujian formatif berupa kuis atau tes lain
SISTEM PENILAIAN KULIAH (2 SKS)
20% Tugas mandiri 10% Partisipasi & keaktifan 35% UTS 35% UAS
PROSES TUTORIAL
Mahasiswa dibagi menjadi 6 kelompok yang masing-masing didampingi oleh 1 dosen pembimbing tutorial Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan materi kuliah sebelumnya Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi kasus Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan pengetahuannya yang didukung oleh sumber yang ilmiah
SISTEM PENILAIAN TUTORIAL (1 SKS)
30% Partisipasi, kemampuan komunikasi & keaktifan 35% UTS OSCE 35% UAS OSCE
PERATURAN PERKULIAHAN & TUTORIAL
Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama. Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan dianggap tidak hadir. Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis. Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan. Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya. Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain ke dalam kelas.
REFERENSI
Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V., 2009. Pharmacotherapy Handbook. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New York Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009. Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New York Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P. 2002. Principles and Practice of Pharmaceutical Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK
FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN III
OSTEOARTRITIS EFTA TRIASTUTI, M.Farm.Klin.,Apt. PROGRAM STUDI FARMASI FKUB
KOMPETENSI
Mahasiswa mampu mengenali tanda dan gejala osteoartritis Mahasiswa mampu mendesain terapi yang sesuai untuk osteoartritis dengan berbagai permasalahannya Mahasiswa mengevaluasi efikasi terapi osteoartritis
DEFINISI Kelompok kondisi heterogen yang menimbulkan tanda & gejala sendi berkaitan dengan abnormalitas integritas kartilago disertai dengan adanya perubahan tulang di sekitar sendi
EPIDEMIOLOGI OA
< 45 th 20% Prevalensi
Usia
epidemiologi Insiden
200 per 100000 orang
> 75 th 85%
ETIOLOGI Usia
Semakin ↑ usia semakin ↑ resiko OA
Beban
Genetik
Trauma, beban pekerjaan, obesitas, kristal dalam persendian
Kurangnya predisposisi gen pengkode regulasi kolagen tipe I, II, IX, protein matriks ekstraseluler kartilago, reseptor Vit D, reseptor estrogen,
PERANAN FAKTOR PERILAKU & HORMONAL Perilaku
Merokok
• Beberapa penelitian cohort menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor protektif untuk OA • Beberap penelitian cohort lain menyatakan tidak adanya hubungan antara merokok & OA
Hormonal Estrogen • Estrogen mempengaruhi keseimbangan matriks metaloproteinase dalam chondroitin • Penelitian cross-section menyatakan bahwa pemberian ERT (Estrogen Replacement Therapy) cenderung lebih kecil resiko untuk mengalami OA.
PERANAN FAKTOR LOKAL Lesi SuTul • Adanya lesi resiko OA ↑ 3,3x • Semakin besar lesi nyeri ↑ 6x • BML berhubungan dengan kadar kolagen tipe II
Densitas Mineral Tulang (BMD) • Penelitian prospektif semakin ↑ BMD semakin ↑ resiko terjadinya OA
MANIFESTASI KLINIS Nyeri sendi Kaku
Keterbatasan gerak Crepitus Inflamasi lokal
PERBEDAAN SENDI NORMAL & OA
PERBEDAAN SENDI NORMAL & OA
DATA LABORATORIUM
OA tidak menyebabkan peningkatan kadar LED ataupun marker inflamasi yang lain
KLASIFIKASI General
Lokal
OA
Primer/Idiopati
Sekunder
Faktor predisposisi tidak jelas
Faktor predisposisi jelas
DERAJAT OSTEOARTRITIS Normal
Mungkin terdapat osteophyte Terdapat osteophyte, mungkin terjadi penipisan rongga sendi
Osteophyte sedang, penipisan rongga sendi sedang, mungkin terjadi sklerosis Penipisan rongga sendi berat, sklerosis tulang sunchondral Skala Radiografi Kellgren & Lawrence
PERBEDAAN OA & RA
PATOFISIOLOGI OA AKIBAT STRES MEKANIK
PATOFISIOLOGI OA AKIBAT USIA
PENCEGAHAN
Penurunan berat badan
Menjaga asupan vit D
Menurunkan beban sendi
Mencegah trauma tulang
Olah raga ringan
TERAPI NONFARMAKOLOGI Istirahat Terapi fisik yang memperkuat otot Penurunan BB Alat bantu penopang sendi
TERAPI FARMAKOLOGI
ASETAMINOFEN
Interaksi dengan warfarin
Kombinasi asetaminofen & codein
ES hepar
Analgesik paling sederhana untuk OA
Meningkatkan potensi warfarin perlu monitoring ketat
NSAID UNTUK OA NSAID lebih efektif (& lebih toksik) daripada Asetaminofen OA ringan – sedang inisiasi dengan asetaminofen 2,4 – 4 gram/hari (2 gram untuk pasien alkoholik) Jika tidak merespon asetaminofen diberikan NSAID ES PUD (kecuali NSAID selektif COX2, insufisiensi ginjal) Pasien dengan faktor resiko terjadi PUD, perforasi & perdarahan berikan NSAID selektif COX2 (coxib)
PERANAN NSAID PADA JALUR EICOSANOID
PERKEMBANGAN NSAID
Coxib lebih cost-effective dibandingkan dengan NSAID konvensional dengan atau tanpa PPI
STUDI PERBANDINGAN ANTARA NSIAD & COXIB DENGAN ASETAMINOPHEN
CHONDROITIN SULFAT Sediaan oral tersedia
• Absorbsi ± 70%
Polimer disakarida rantai panjang
• Kompetitif inhibisi enzim yang mendegradasi proteoglikan
Sumber hewani
• Lembu, babi, hiu resiko alergi
GLUKOSAMIN Sediaan oral tersedia
• Absorbsi > 90% • Aman (meski dosis tinggi)
Substrat intermediet
• ↑ sintesis glikosaminoglikan & kolagen dari chondrosit
Kombinasi dengan chondroitin sulfat
• 1000 mg glukosamin + 800 mg chondroitin sulfat drastis menurunkan kebutuhan analgesik
KORTIKOSTEROID
Injeksi intra artikuler metilprednisolon asetat (20-40 mg)
Injeksi intra artikuler tiamcinolon hexacetonide 10-20 mg
Onset 24-72 jam, peak 1 minggu, durasi hingga 8 minggu ES resiko infeksi, perdarahan
Batasi injeksi 3-4 x/tahun
ASAM HIALURONAT
↑ viskositas cairan sinovial
Menggantikan deplesi asam hialuronat pada OA
Dosis 20-25 mg asam hilaronat
ES edema lokal, infeksi, rash
Injeksi intra artikuler seminggu sekali selama 3-5 minggu
OPIOID Opioid lebih poten Oksikodon 20-120 mg
Resiko adiksi, sedasi, & konstipasi
Kombinasi asetaminofen+codein
Bentuk sustained relesase Sedapat mungkin dihindari Mengurangi ES mual & mulut kering
TRAMADOL
Dapat dikombinasi dengan asetaminofen atau NSAID
Dosis 100200 mg/hari
ES mual, muntah, pusing, konstipasi, somnolen
KRIM CAPSAICIN
Lokal capsaicin
Deplesi substansi P dari akhir saraf sensorik
Menurunkan nyeri
TETRASIKLIN, ANTAGONIS IL-1, KOLAGENSE INHIBITOR
Inaktivasi matrix metaloproteinase (collagenase, stromolysin, dan gelatinase)
Doksisiklin belum di-approve oleh FDA sebagai terapi OA
ALGORITMA TERAPI OA Analgesik opioid/narkotik, injeksi asam hialuronat, pembedahan
Terapi nonfarmakologi Respon adekuat? YA
TIDAK
YA Lanjutkan
Oral: asetaminofen, chondroitin atau glukosamin Topikal: capsaicin Respon adekuat?
YA Lanjutkan
TIDAK NSAID murah (generik), riwayat PUD, alergi NSAID, gangguan ginjal atau hepar, perdarahan, ko-medikasi
TIDAK
Respon adekuat? Lanjutkan YA
Coba NSAID lain TIDAK
Trial 1-2 minggu Respon adekuat? Analisa perlu tidaknya: COX-2 inhibitor atau NSAID+PPI atau NSAID+misoprostol atau COX-2 inhibitor+PPI
CONTOH RESEP
R/ glukosamin 500 no XC S 3 dd I R/ piroxicam 10 no XXX S 1 dd I pc R/ voltaren gel no I S ue R/ asam mefenamat 500 no LX S 3 dd I pc
MONITORING Gejala nyeri abdomen, heartburn, mual, atau perubahan warna feses
TD, BB, edema, rash, pusing, status kesadaran Serum kreatinin, CBC serum transaminase tiap 6-12 bulan
Ostoarthritis dengan pembesaran di distal interphalangeal
TUGAS MANDIRI Cari masing-masing 1 resep (tidak boleh sama) di apotek yang berisi analgesik yang kemungkinan diindikasikan untuk OA lalu difotokopi, kemudian: 1. Bahas kesesuaian resep tersebut dengan teori. 2. Mintakan pernyataan bahwa anda meminjam resep dengan SOPAN dari petugas apotek dengan disertai tanda tangan yang bersangkutan.
POST TEST 1.
2.
3.
4.
5.
Pertimbangan apa sajakah yang menjadi dasar pemilihan terapi NSAID untuk OA? ES NSAID salah satunya adalah menyebabkan insufisiensi ginjal, bagaimanakah mekanisme terjadinya ES tersebut? Pasien mendapatkan resep pembuatan puyer dari tablet oksikodon sustained released karena pasien tidak dapat minum tablet, bagaimana pendapat anda? Berikan rekomendasi anda. Seorang pasien OA punya riwayat asthma, mendapatkan terapi aspirin untuk mengurangi nyeri, bagaimana pendapat anda? Pasien alkoholik mendapatkan terapi OA berupa asetaminofen dengan regimen 3 x 1,5 gram per hari, bagaimanakah pendapat anda? Sertakan alasan yang lengkap.
