Hipoglikemia Hipoglikemia dikenal dengan trias Whipple yaitu (1) gejala sesuai dengan hipoglikemia, (2) kadar glukosa darah rendah, dan (3) gejala menghilang jika kadar glukosa darah meningkat. Tubuh akan bereaksi terhadap penurunan glukosa darah dengan stimulasi sekresi hormon kontra-regulasi. Pada kadar glukosa (KG)-plasma mencapai <75,6 mg/dL (<4,2 mmol/L) sekresi insulin endogen oleh pankreas ditekan. Pada KG-plasma <60,4 mg/dL (<3,8 mmol/L) terjadi peningkatan sekresi hormon kontra-regulasi: glukagon, epinefrin (adrenalin), kortisol, dan growth hormone. Pada KG-plasma <57,6 mg/dL atau <3,2 mmol/L sekresi hormon menimbulkan gejala klasik autonomik, yang gejala dan tanda klinisnya disajikan dalam Tabel Hipo-1.
Tabel Hipo-1: Gejala dan Tanda Klinis Hipoglikemia Neurogenik (autonomik) (% kejadian)
Neuroglikopenik (% kejadian)
Gemetaran (32 - 78)
Sulit konsentrasi (31 — 75)
Palpitasi (8 - 62)
Bingung (15 — 53)
Berkeringat (47 - 84)
Kelemahan badan (28 — 71)
Cemas (anxiety) (10 - 44)
Mengantuk (16 — 33)
Rasa lapar (39 - 49)
Perubahan visus (24 — 60)
Mual (5 - 20)
Sulit berbicara (7 — 41)
Gringgingen (10 — 39)
Nyeri kepala (24 — 36) Ngliyer, sengguyuran (dizziness) (11 — 41) Rasa lelah (38 — 46)
Tujuan Setelah menyelesaikan topik ini peserta didik dapat 1) menyebut apa yang dimaksud dengan hipoglikemia; 2) menerangkan seberapa sering kejadian hipoglikemia pada masing-masing terapi OHO (obat hipoglikemia oral); 3) menyebut faktor risiko hipoglikemia pada pasien yang mendapat terapi insulin; 4) memahami penyebab hipoglikemia berat dan ketidak-tahun adanya hipoglikemia; 5) menerangkan pencegahan hipoglikemia berat dan ketidak-tahuan hipoglikemia; 6) mendiskusikan akibat lanjut (jangka panjang) hipoglikemia; 7) memahami dan memberikan terapi hipoglikemia.
Universitas Gadjah Mada
1
Batasan Hipoglikemia spontan pada orang dewasa dibedakan atas dua tipe, yaitu 1) hipoglikemia puasa dan 2) hipoglikemia pasca-sarapan (postprandial). Gejala pada umumnya muncul pada kadar glukosa darah sekitar 60 mg/dL, dan gangguan fungsi otak terjadi pada kadar 50 mg/dL. Hipoglikemia puasa biasanya subakut atau kronik disertai neuroglikopenia sebagai gejala utamanya. Hipoglikemia pasca-sarapan (reaktif) relatif akut dan ditandai dengan sekresi autonomik neurogenik, seperti banyak keringat dingin, palpitasi, cemas, dan gemetaran. Penyebab yang umum disajikan dalam Tabel Hipo-2.
Tabel Hipo-2: Penyebab Hipoglikemia Hipoglikemia puasa
Sekresi insulin terlambat akibat disfungsi
Hipeinsulinem ia
sel B pankreas
Tumor sel-B pankreas
Idiopatik
Akibat terapiinsulin atau sulfonilurea
Defisiensi kontra regulasi
Tumor ekstra-pankreas Hipoglikemia terkait alkohol Hipoglikemia reaktif Hipoglikemia imunopatologik Hipoglikemia awal (alimentary) Antibodi anti-insulin idiopatik Pasca-gastrektomi Fungsional (peningkatan tonus vagus)
Antibodi terhadap receptor insulin Hipoglikemia mediasi-pentamidin
Hipoglikemia lambat (diabetes)
Hipoglikemia Puasa Hipoglikemia puasa biasanya timbul menyertai penyakit endokrin tertentu, seperti hipopituitarisme, penyakit Addison, atau mixedema; terkait dengan malfungsi hepar, seperti alkoholisme akut dan gagal hati; pada orang dengan penyakit ginjal, terutama pada pasien yang memerlukan dialisis. Pada keadaan ini hipoglikemia nyata tampilan sekunder. Jika hipoglikemia puasa ini merupakan manifestasi primer, maka penyebabnya mungkin a) hiperinsulinemia akibat tumor sel b pankreas atau karena pemberian insulin atau pobat sulfonilurea dosis berlebihan; b) akibat sekresi insulin tumor ekstra-pankreatik
Hipoglikemia Reaktif (Pasca-sarapan) Hipoglikemia reaktif dapat dibagi menjadi awal (2-3 jam sesudah makan) dan lambat (35 jam pasca-sarapan). Hipoglikemia awal (alimentary) timbul jika ada pengeluaran KH yang cepat dari lambung kedalam usus halus, diikuti dengan peninggian absorpsi glukosa dan Universitas Gadjah Mada
2
hiperinsulinemia. Hal ini terlihat pada pasien pasca-gastrektomi (sindroma dumping). Ada pula yang bersifat fungsional sebagai tanda adanya overaktivitas saraf parasimpatik yang dimediasi saraf vagus. Pada beberapa keadaan yang jarang dijumpai adanya defek pada hormon kontra-regulasi, seperti pada defisiensi growth hormone, glukagon, kortisol, atau respon autonomik.
Hipoglikemia Terkait Alkohol Hipoglikemia pada keadaan ini adalah akibat deplesi glikogen hepatik yang bersama dengan inhibisi glukoneogensis mediasi-alkohol. Keadaan ini dijumpai pada pasien alkoholik yang malnutrisi, atau siapa saja yang minum alkohol disertai gastritis dan muntah-muntah Hipoglikemia imunopatologik Sangat jarang. Pasien biasanya menunjukkan resistensi insulin yang parah, diabetes dan acanthosis nigricans.
Hipoglikemia faktisia Kejadian ini akibat kesalahan diri, obat sulfonilurea atau insulin yang berlebihan atau dosis tetap tetapi tidak makan seperti biasanya. Hipoglikemia Akibat OHO ESO sulfonilurea dilaporkan oleh UKPDS (1998) hipoglikemia berat sebesar 0,4% pada klorpropamida (Diabinese(R)), 0,6% pada glibenklamida (Daonil(R)), 0,1% pada terapi diit. Serangan hipoglikemia masing-masing terjadi pada 11,0%, 17,7%, dan 1,2%. Di antara OHO yang dilaporkan gliklazida (Diamicron(R)) pada lansia terkait hipoglikemia lebih ringan dibanding pemakaian glibenklamida. OHO metiglinida (Repaglinide(R)) suatu sekretogogue yang mula-timbul efeknya cepat dan durasinya singkat mempunyai risiko hipoglikemia mirip dengan glibenklamida. ESO hipoglikemia pada penggunaan biguanida (metformin) dilaporkan sebesar 0% untuk yang berat, dan sebesar 4,2% untuk serangan semua bentuk hipoglikemia. Pada penggunaan thiazolidinediones dilaporkan tidak berbeda dengan plasebo, yaitu 0% untuk hipoglikemia berat dan <3% untuk semua bentuk hipoglikemia (periksa Tabel Hipo-3)
Tabel Hipo-3. Frekuensi Hipoglikemia pada Penggunaan OHO ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DMT2
Penelitian
Hipoglikemia berat Serangan hipoglikemia
SU + metiglinida
UKPDS .
0,4 dan 0,6%*
14 dan 21%
Universitas Gadjah Mada
3
B iguan ida (metformin)
UKPDS
0,0%
4,2%
deFronzo et al.
0,0%
0,0 -2,0%
Troglitazone
Iwamoto et al.
0,0%
1,4%
Rosigl itazone
Charbonnel et al. 0,0%
<2,0%
Piogl itazone
Brockley et al.
0,0%
<3,0%
0,0%
0,0%
Thiazolidinediones
a-glucosidase inhoibitor Chiasson et al. DMT1 Konvensional
DCCT
5,4%
Intensif
DCCT
10,0%
Insulin reguler (RI)
Brunelle et al.
4,1%
Insulin Lispro
Brunelle et al.
3,1%
Ket.: DMT1 = diabetes mellitus tipe 1; DMT2 = diabetes mellitus tipe 2; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study Group; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial Research Group
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Faktor Risiko Hipoglikemia Berat Pada pasien DMT1 faktor risiko yang penting untuk hipoglikemia berat adalah adanya riwayat hipoglikemia sebelumnya [RR 2,54 dengan IK95% (1,67 — 3,88)]; lamanya mengidap DM [RR 1,72 dengan IK95% (1,07 — 2,77)]; kadar HbA 1 C pada awal terapi [RR 1.20 dengan IK95% (1,04 — 1,39)]; kadar HbA 1 C yang baru rendah [RR 1,43 dengan IK95% (1,17 — 1,76)]; dosis insulin tinggi pada awal terapi [RR 1,11 per 0,1 u/kg lebih tinggi dengan IK95% (1,03 — 1,19)]. Untuk hipoglikemia sampai tidak sadar risiko relative mencapai 5,6. Pada pasien dengan neuropati autonomik merupakan faktor risiko sedang untuk terjadinya hipoglikemia berat.
Pengelolaan Pasien Masih Sadar Pasien dengan reaksi hipoglikemia sedang dan masih sadar, dapat diatasi dengan glukosa sebanyak 15 - 20 gram. Jika dalam 20 menit kemudian KG-darah tidak meningkat paling sedikit 1 mmol/L, berikan 20 gram glukosa berikutnya.
Pasien Tidak Sadar (Koma) Hipoglikemia berat yang disertai kehilangan kesadaran segera berikan glukosa sebanyak 10 — 25 gram. Jika tersedia berikan 1 mg glukagon subkutan atau intramuskuler.
Universitas Gadjah Mada
4
Tabel Hipo-4. Protokol Tetap Pengelolaan Hipoglikemia Berat di Rumah Sakit -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Ambil darah untuk data dasar: KG-darah, elektrolit (2) Pasang lini infus bebas kalori (3) Ukur semua urine yang dikeluarkan akan adanya acetone (4) Ukur KG-darah kapiler dengan reflektan setiap 4 jam sampai mencapai nilai —60 mg/dL; ferekuensi pemantauan setiap jam jika mencapai <49 mg/dL, chek ulang KG-plasma ke laboratorium; pantau gejala neuroglikopenia -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Universitas Gadjah Mada
5
Kepustakaan Brockley MR & Schneider RL. 2000 The Onset of Blood Glucose Response in Petients with Type 2 Diabetes Treated with Pioglitazone. Diabetes 49(suppl 1): A99. Brunelle RL, Llewelyn J, Anderon JH et al. 1998 Meta-analysis of the Effect of Insulin Lispro on Severe Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 21: 1726-31. Charbonnel B, Lsinnqvist F, Jones NP, Abel MG. 1999 Rosiglitazone in Superior to Glyburide in Reducing Fasting Plasma Glucose After 1 Year of Treatment in Type 2 Diabetes Patients. Diabetes 48(suppl 1): A114. Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA et al. 1994 The efficacy of Acarbose in the Treatment of Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 121: 928-35 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Research Group 1997 Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46: 271-86. De Fronzo RA & Goodman AM and the Multicenter Metformin Study Group. 1995 Efficacy of Metformin in Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellituis N Engl J Med 333: 541-9. Gerstein HC & Haynes RB. 2001 Evidence-based Diabetes Care. Hamilton London, BC Decker Inc. Iwamoto Y, Kosaka K, Kuyusa T et al. 1996 Effects of Troglitazone. A New Hypoglycemic Agent in Patients with NIDDM poorly Controlled by Diet Therapy. Diabetes Care 19: 151-6. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Group 1998 Intensive Bloodglucose Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-53.
Universitas Gadjah Mada
6
