HIPERLIPIDEMIA FSO I 2012 - FARMASI UB

Download penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling ... 2. Otitis media (THT) .... Pengaturan diet. • Lemak total 25-35% dari total kalo...

0 downloads 312 Views 3MB Size
PENDAHULUAN KULIAH FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt. Progran Studi Farmasi Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya 2012

FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I • Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi • Sifat: Wajib • SKS: 2 (1)  2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial • Cakupan: 1. 2. 3. 4.

Sistem Kardiovaskular Sistem Urologi Sistem Respirasi Sistem optalmologi & THT

SISTEM KARDIOVASKULAR 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hiperlipidemia Hipertensi Shock Stroke Gagal jantung Penyakit jantung iskemik (Infark miokard & angina)

SISTEM UROLOGI 1. BPH &Inkontinensia urin 2. Disfungsi erektil

SISTEM OPTALMOLOGI & THT 1. Glaucoma (optalmologi) 2. Otitis media (THT)

SISTEM RESPIRASI 1. 2. 3. 4.

Rhinitis alergi & batuk Asma akut Asma kronis PPOK (Penyakit Pernafasan Obstruktif Kronis)

TUJUAN PERKULIAHAN Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling untuk pasien pada berbagai penyakit sistem kardiovaskular, urologi, dan respiratori serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan terapi  memastikan pasien mendapatkan terapi obat yang rasional: •Tepat obat •Tepat pasien •Tepat indikasi •Tepat dosis •Monitoring ESO

TUGAS MANDIRI • Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode tergantung pada pengampu materi

PROSES PERKULIAHAN • Perkuliahan bersifat ‘student active learning’ • Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan dosen memberikan kebebasan untuk bertanya atau mengemukakan pendapat yang ilmiah • Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di pertengahan dan akhir semester, selain itu akan dilaksanakan ujian formatif berupa kuis atau tes lain

SISTEM PENILAIAN KULIAH (2 SKS) • • • •

20% Tugas mandiri 10% Partisipasi & keaktifan 35% UTS 35% UAS

PROSES TUTORIAL • Mahasiswa dibagi menjadi 8 kelompok yang masing-masing didampingi oleh 1 asisten • Dosen pembimbing tutorial mendampingi asisten dari dua kelompok • Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan materi kuliah sebelumnya • Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi kasus • Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan pengetahuannya yang didukung oleh sumber yang ilmiah

DRP • • • • • • • •

ADA INDIKASI-TIDAK ADA TERAPI TIDAK ADA INDIKASI-ADA TERAPI PEMILIHAN OBAT TIDAK SESUAI REGIMEN PEMBERIAN TIDAK SESUAI UNDER DOSE OVER DOSE INTERAKSI ESO

SISTEM PENILAIAN TUTORIAL (1 SKS) • 30% Partisipasi, kemampuan komunikasi & keaktifan • 35% UTS OSCE • 35% UAS OSCE

PERATURAN PERKULIAHAN & TUTORIAL • • •



• • • •

Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama. Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan dianggap tidak hadir. Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis. Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan. Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya. Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain ke dalam kelas.

REFERENSI • Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V., 2009. Pharmacotherapy Handbook. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New York • Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009. Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New York • Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P. 2002. Principles and Practice of Pharmaceutical Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK

HIPERLIPIDEMIA Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt. Progran Studi Farmasi Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya 2012

DEFINISI Dislipidemia



• pe↑ kadar kolesterol total, LDL atau TG, dan pe↓ HDL atau kombinasi dari abnormalitas Hiperlipidemia primer

• monogenik (disebabkan oleh efek genetik tunggal) & poligenik (disebabkan oleh efek genetik & faktor lain) Hiperlipidemia sekunder



• Disebabkan oleh penyakit lain (diabetes, bulimia, gagal ginjal kronis  hiperTG; hipotiroid, sindroma nefrotik, obstruksi sal empedu, anorexia  hiperkolesterolemia)

DEFINISI OPERASIONAL Total kolesterol = LDL + HDL + TG

Bila TG > 400 mg/dL  rumus menjadi tidak akurat shg LDL harus diukur scr langsung

KOLESTEROL Terdapat di darah dalam bentuk kompleks dengan protein (lipoprotein)

Tidak larut air

Kolesterol

Menjaga integritas dinding sel

Biosintesis asam empedu

Biosntesis hormon steroid

LIPID

LIPOPROTEIN STRUKTUR LIPOPROTEIN:

kompleks agregasi lipid & protein Ukuran, tipe apolipoprotein & BJ bervariasi

KARAKTERISTIK LIPOPROTEIN LIPOPROTEIN

DENSITY (g/dL)

DIAMETER (nm)

LIPID (%) TG

CHOL

PL

Kilomikron

0,95

75-1200

80-95

2-7

3-9

VLDL

0,95-1,006

30-80

55-80

5-15

10-20

IDL

1,006-1,019

25-35

20-50

20-40

15-25

LDL

1,019-1,063

18-25

40-50

40-50

20-25

HDL

1,063-1,210

5-12

15-25

15-25

20-30

KETERANGAN: PL: Phospholipid Chol: Cholesterol TG: Trigliserida VLDL: Very Low Density Lipoproteins IDL: Intermediate Density Lipoproteins LDL: Low Density Lipoproteins HDL: High Density Lipoproteins

FUNGSI LIPOPROTEIN IDL HDL VLDL LDL

Kilomikron

mentransport TG dari lumen usus ke plasma melalui sistem limfe

transport utama kolesterol

membawa kolesterol & TG hasil sintesis endogen

mediasi transport balik kolesterol dari jaringan perifer ke hepar

APOLIPOPROTEIN Pembentukan & sekresi lipoprotein (apolipoprotein B-48 & B-100)

Struktur utama komponen lipoprotein

Protein di permukaan lipoprotein

Ligand (apolipoprotein B-100 & E)  berikatan dengan reseptor di permukaan sel (reseptor LDL)

Co-faktor (apolipoprotein C-II)  aktivasi enzim LPL (untuk dlm pembentukan TG dari VLDL & kilomikron) Struktur protein utama di permukaan HDL (Apolipoprotein A-I )  mengikat ATP untuk transportasi kolesterol dari jaringan ekstra-hepatik menjadi HDL

PERANAN LIPOPROTEIN DI VASKULAR KADAR NORMAL

FINE

LIPOPROTEIN KADAR ABNORMAL

WARNING

ATHEROSCLEROSIS RISK

CARDIOVASCULAR DISEASE RISK

PATOFISIOLOGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR FAKTOR ATHEROGENIK: • LDL kolesterol • riwayat keluarga dengan CHD • merokok • hipertensi • HDL < 35 mhg/dL • hiperhomosisteinemia (16μM) • kadar lipoprotein a > 30 mg/dL • DM • adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer • obesitas •Radikal bebas

Penyakit kardiovaskular

TAHAP INISIASI ATHEROSCLEROSIS (AKTIVASI)

• disfungsi endotel • inflamasi endotel • pembentukan sel busa (foam cells) yang mengandung inti lipid

TAHAP LESI BERAT

•lokasi tempat lepasnya plak memicu berkumpulnya trombus, platelet, & fibrin (semakin menutup vaskuler) •lesi semakin berat memicu pembuntuan vaskuler yg lebih berat

TAHAP LESI AWAL (MIGRASI & PROLIFERASI)

• endotel berubah bentuk akibat migrasi monosit dan limfosit yg mengerumuni sel busa •proliferasi sel busa

TAHAP PEMBENTUKAN PLAK YANG RENTAN

•pembentukan plak yang terdiri atas inti lemak ditempeli oleh monosit, limfosit, growth factor, dan fibroblast •plak yg terbentuk sangat mudah rusak dan lepas

TARGET KADAR PARAMETER LIPID Parameter lipid

Kolesterol total HDL LDL TG

Kadar normal

< 200 mg/dL 40 – 60 mg/dL < 100 mg/dL < 150 mg/dL

SEKUALE DISLIPIDEMIA TG sedang (200-500 mg/dL) kadar HDL tidak rendah

Bukan faktor resiko CHD yang independen Namun hiperTG adalah faktor resiko independen untuk stroke iskemik

TG sangat tinggi (>1000 mg/dL)

Faktor resiko terjadinya pankreatitis shg hrs diterapi

Kadar HDL rendah

faktor resiko independen untuk CHD

KLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIA GANGGUAN

TIPE

PE↑ LIPOPROTE IN

Hiperkolesterol emia familial atau poligenik

IIa

LDL

Hiperlipidemia kombinasi familial

IIb

LIPID UTAMA YG ME↑

RESIKO PENYAKIT

Defisiensi aktivitas reseptor LDL, abnormalitas Apo B100, diet tinggi lemak, kelebihan kalori, kurang aktivitas

CHD, Stroke

LDL & VLDL Chol & TG

Pe↑ produksi VLDL, pe↑ konversi VLDL menjadi LDL

CHD, Stroke

Dislipoproteine III mia familial

IDL & βVLDL

Chol & TG

Pe↓ klirens plasma VLDL & kilomikron remnant akibat abnormalitas Apo E

CHD, Stroke

Hipertrigliserid emia familial

VLDL

TG

Overproduksi VLDL, pe↓ aktivitas lipoprotein lipase

Pankreatitis, CHD jika HDL rendah

IV

Chol

MEKANISME

TARGET LDL Faktor resiko yang menyertai

Target LDL minimal yang harus dicapai

Dewasa normal

<190 mg/dL

Tidak ada CHD dan 2 faktor resiko CHD yang lain atau kurang

<160 mg/dL

Tanpa CHD dan ada 2 faktor resiko CHD atau lebih

<130 mg/dL

Dengan CHD

<100 mg/dL

Faktor resiko lain: • laki-laki • riwayat keluarga dengan CHD • merokok • hipertensi • HDL < 35 mhg/dL •hiperhomosisteinemia (16μM)  menstimulasi pembentukan aterosklerosis melalui stimulasi proliferasi dinding sel arteri • kadar lipoprotein a > 30 mg/dL • DM • adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer • obesitas

FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MEMPENGARUHI KADAR LIPID

Obat

Alkohol

↑ TG & kolesterol

• • • •

Tiazid BB Kortikosteroid antiretroviural

TERAPI NONFARMAKOLOGI

Pengaturan diet

• • • • • • • •

Lemak total 25-35% dari total kalori Lemak jenuh < 7% Polyunsaturated ≤ 10% Monounsaturated ≤ 10% Karbohidrat 50-60% Protein 15% dari total kalori Lolesterol < 200 mg/hari Serat 20-3-g/hari

Penurunan BB

Peningkatan aktivitas fisik

LEMAK BAIK & BURUK??

TERAPI FARMAKOLOGI 1. STATIN

Macam

Simvastatin, lovastatin, pravastatin, atorvastatin

1st line treatment untuk hiperkolesterolemia

 Inhibitor kompetitif dari enzim HMG coA reduktase (enzim dalam biosintesis kolesterol)  me↓ sintesis kolesterol hepatik

STATIN Pe↑ aktivitas reseptor LDL & perubahan komposisi lipoprotein  Me↓ LDL dalam sirkulasi

Me↓ kolesterol (hiperkolesterolemia familial atau poligenik/multifaktorial)  tipe IIA, dapat dikombinasi dengan pe↓ TG (kecuali fibrat)

Atorvastatin  efek paling poten dalam golongan statin, dapat me↓ TG

Sebaiknya tidak dikombinasi dengan golongan fibrat (untuk menurunkan TG)  dapat me↑ toksisitas statin (rhabdomyolisis)

STATIN

ES: 1% myositis ditandai dengan nyeri & lemah otot, pe↑ serum kreatin kinase, rhabdomyolisis, serta ekskresi myoglobin dalam urin dan kerusakan ginjal

STATIN

Metabolisme statin melalui sitokrom P450 3A4

obat yang menginduksi sitokrom P450 3A4 (ex: barbiturat)

mempercepat metabolisme statin & me↓ kadar statin dlm plasma

obat yang menginhibisi sitokrom P450 3A4, ex: itraconazole, siklosporin, eritromisin

pe↑ kadar statin dlm plasma shg me↑ resiko toksisitas statin

CLINICAL TRIAL UNTUK STATIN Penelitian WOSCOPS  Tx rutin pravastatin (40mg/hr) selama ± 4,9 tahun me↓ insiden infark miokard & mortalitas akibat kejadian cardiovaskular sebesar 31%

Penelitian AFCAPS/TexCAPS  Tx rutin lovastatin (20-40mg/hr) selama ± 5,2 tahun dpt me↓ insiden infark miokard & kematian akibat kejadian cardiovaskular sebesar 37%

REGIMEN TERAPI STATIN

aturan pakai sekali sehari

Secara umum statin diberikan malam hari menjelang tidur  krn sintesis kolesterol hepatik paling tinggi pd malam hari

Kecuali atorvastatin & pravastatin

Dapat diberikan sebelum atau sesudah makan

Dosis disesuaikan dengan respon individu

PERHATIAN

Pasien dg gangguan fungsi ginjal (CCl<60mL/mnt)  inisiasi dg dosis rendah & monitoring efek scr individual

Monitoring ketat untuk pasien: alkoholism & dg riwayat penyakit hepar

Kontra indikasi untuk pasien: dg penyakit hepar aktif & serum aminotransferase tinggi yang menetap

2. RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

kolestiramin, kolestipol, kolesevelam

2nd line treatment untuk hiperkolesterolemia untuk pasien yg intoleran thd gol statin atau diketahui potensial mengalami toksisitas statin

tidak diabsorbsi dari saluran cerna

RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU Me↓ reabsorbsi asam empedu  konsentrasi asam empedu yang kembali pada hepar me↓ shg stimulasi 7-α-hidroksilase (enzim yang mengubah kolesterol menjadi asam empedu)

Efektif dlm me↓ LDL shg baik untuk hiperkoleserolemia tipe IIa

Dapat me↑ plasma VLDL  tdk direkomendasikan untuk hiperlipidemia tipe IIb (Pe↑ LDL, TG dan VLDL)

RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

ES  mengganggu absorbsi lemak & vitamin larut lemak (A,D,E,K), rasa tidak nyaman di perut, diare, hipoprotrombinemia, batu empedu (jarang) terutama pada kondisi obesitas

Interaksi obat  mengganggu absorbsi obat lain & vitamin larut lemak (A,D,E,K) jika diberikan bersamaan  obat lain diberikan 1 jam sebelum atau 4-6 jam setelah golongan resin

REGIMEN TERAPI RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU Dapat diberikan 1-6 kali per hari (umumnya dua kali)

Dapat diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal dan hepar karena tidak diabsorbsi

Diberikan secara oral bersamaan dg makanan (waktu makan)

PERHATIAN Kombinasi dengan antikoagulan  Monitoring protrombin time (waktu koagulasi darah) Paling baik efeknya jika diminum pada saat makan Dapat me↑ VLDL  sebaiknya dikombinasi dengan obat hiperlipidemia yang lain yg dpt me↓ VLDL (ex: niasin)

Pemberian obat lain (kecuali niasin)  1 jam sebelum atau 4-6 jam setelah obat golongan ini

3. ASAM NIKOTINAT (NIASIN) Efek benefit pada kadar lipoprotein plasma, harga terjangkau, dapat ditolerir dg baik

Mekanisme kerja: me↓ pembentukan & sekresi VLDL oleh hepar, menginhibisi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak

Me↓ VLDL  shg LDL ↓ (krn VLDL merupakan bahan LDL)

Me↑ HDL (mekanisme tdk diketahui)

Dapat diberikan sebagai kombinasi obat gol statin dan resin penukar asam empedu pada kondisi LDL yg sgt ↑

ASAM NIKOTINAT (NIASIN)

Efektif dalam mengatasi hipertrigliseridemia tipe IV dan tipe IIb (jika dikombinasi dg statin)

KI: px dg gangguan hepar, tukak peptik (maag), DM, dan gout.

ASAM NIKOTINAT ES pada dosis tinggi dpt menyebabkan gangguan sal cerna dan hepar, me↓ toleransi glukosa, hiperglikemia, dan hiperuricemia

ES cutaneus flush  dpt diatasi dg memulai pemberian pada dosis rendah (2 x 250 mg/hari) dapat di↑ hingga maksimal 3 g/hari; minum setelah makan saat lambung penuh; didahului dg minum aspirin; minum sediaan lepas lambat

REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT Diberikan scr oral sebaiknya malam hari menjelang tidur setelah makan snack rendah lemak

Bahaya nekrosis hepar jika pasien yang biasa mendapatkan sediaan lepas lambat diubah menjadi sediaan lepas segera

REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT Pemberian asam nikotinat bersama dengan alkohol atau air panas  meningkatkan resiko ESO berupa pruritis (flushing)

Untuk me↓ resiko pruritis  inisiasi dg dosis rendah, dosis ditingkatkan scr bertahap jika kadar target lipid blm tercapai, hindari pemberian pd saat perut kosong, dahului minum aspirin 325 mg atau ibuprofen 200 mg 30 menit sebelum niasin

Banyak suplemen makanan mengandung niasin NAMUN tidak diperbolehkan mengganti Tx dislipidemia menggunakan suplemen makanan tersebut

4. FIBRAT Macam: gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat

Me↑ aktivitas LPL (lipoprotein lipase) yaitu enzim yg bertanggung jwb pada proses katabolisme VLDL serta me↓ transkripsi Apo CIII yang berfungsi untuk menginhibisi LPL shg dpt me↓VLDL

Induksi sintesis Apo A1 (apoprotein utama HDL) dan me↑ HDL baru dalam sirkulasi

Umumnya digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe III (disbetalipoproteinemia) dan tipe IV (hipertrigliseridemia)

FIBRAT Efektif juga untuk hipertrigliseridemia sekunder akibat DM tipe II

Obat pilihan untuk hipertrigliseridemia terutama dengan kadar HDL rendah & cenderung mengubah partikel LDL menjadi partikel yang lebih besar dan tidak bersifat aterogenik

ES: gangguan sal cerna, myositis, gangguan erektil (terutama oleh clofibrat), resiko batu empedu

FIBRAT Potensiasi efek antikoagulan kumarin (ex: warfarin)  dosis antikoagulan harus diturunkan jika diberikan bersamaan & monitor kadar protrombin plasma hingga kadar obat stabil.

Clofibrat hanya digunakan sebagai 2nd line treatment jika obat lain dalam golongan ini tidak sesuai atau tidak dapat ditolerir krn berdasarkan penelitian dapat menyebabkan peningkatan tingkat mortalitas

REGIMEN TERAPI FIBRAT Diberikan scr oral dg aturan pakai sekali sehari

Sebaiknya diberikan bersama dg makanan untuk mengoptimalkan bioavailabilitasnya

Inisiasi dg dosis rendah dan disesuaikan dg respon individu

KI: px dg gangguan hepar, sirosis primer, fungsi liver abnormal scr menetap, gangguan ginjal berat, penyakit saluran empedu, adanya riwayat hipersensitivitas thd fibrat

PERHATIAN

Kombinasi dengan golongan HMG-coA Reductase  me↑ resiko rhabdomyolisis & myopathy

Absorbsi sangat baik saat diminum pada saat makan

Hindari penggunaan pada Px dengan gangguan ginjal & hepar

5. PROBUKOL

Me↓ LDL 15-30%

Efek negatif: me↓ kadar HDL juga shg tidak lagi digunakan sebagai terapi pada kondisi hiperlipoproteinemia

RINGKASAN TERAPI HIPERLIPOPROTEINEMIA Obat

P↓ resik o CHD

Efek thd lipoprotein

Tipe hiperlipoprot einemia untuk pemberian tunggal

Tipe hiperlipoproteinemia untuk pemberian kombinasi

STATIN

Iya

↓ LDL

IIa

IIb dengan niasin

Myositis, gangguan hepar, rabdomyolisis

RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

Iya

↓ LDL

IIa

IIa berat dengan statin atau niasin

Gangguan cerna, asidosis hiperkloremia

ASAM Iya NIKOTINAT

↓ LDL, ↓VLDL, ↑ HDL

IIa, IIb, IV

IIb dan IV berat dengan fibrat

Cutaneus flush, gangguan sal cerna, gangguan hepar, hiperglikemia, hiperuricemia

FIBRAT

↓ IDL, ↓VLDL, ↑ HDL

III, IV

IIb dan IV berat dengan niasin

Myositis, gangguan sal cerna, batu empedu, gangguan erektil

Iya

ES utama

DURASI & INTENSITAS TERAPI DISLIPIDEMIA Px dislipidemia tanpa disertai faktor resiko penyakit kardiovaskular  sedapat mungkin menggunakan terapi nonfarmakologi

Target terapi farmakologi dislipidemia  menurunkan insiden morbiditas & mortalitas terkait dengan penyakit kardiovaskular, dengan atau tanpa gejala

Intensitas terapi farmakologi  tergantung status resiko pasien (semakin intensif jika resiko semakin besar)

PENTING!

Terapi farmakologi bukanlah pengganti untuk terapi non farmakologi melainkan sebagai terapi tambahan!

MAN JADDA WA JADA

TUGAS INDIVIDU Cari masing-masing 1 resep (tidak boleh sama) di apotek yang berisi obat yang dapat menurunkan lipid lalu difotokopi, kemudian: 1. Bahas kesesuaian resep tersebut dengan teori. 2. Mintakan pernyataan bahwa anda meminjam resep dengan SOPAN dari petugas apotek dengan disertai tanda tangan yang bersangkutan.