59
HUBUNGAN ANTARA INTERVENSI KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Sugeng Mashudi1, Supatmi2, Isnur Laili3 Bagian Keperawatan Komunitas, 2Bagian Keperawatan Maternitas Fakultas Ilmu Kesehatan UMSurabaya 3 Perawat RSUD Pamekasan
1
Abstract Documentation has an important role in the nursing process. One of the things which should be documented in the nursing process is the direct nursing care to the patient. The treatment of this study is analyzing the correlation between direct nursing interventions with the nursing care documentation. The research design uses observational analytical inferential hypothesis. Out of the entire 15 nurses in the inpatient ward of District General Hospital (RSUD) Pamekasan, 9 were taken as respondents by using simple random sampling. All the data was gathered using observation sheets, an then analyzed by using sperman rank statistics test with the significance degree α ≤ 0,05. The result of the statistics research show the value (r) of -0,800 and the value (p) of 0,010. the (r) value demonstrates the degree of the correlation between the correlations between direct nursing interventions to the client with the nursing care documentation belongs to the high category. The negative (r) value demonstrates the reverse correlation, meaning that if the direct nursing intervention increases, then documentation decreases. The (p) value = 0.010 < α 0,005, which means there is significant correlation between the amount of direct nursing intervention with the nursing care documentation. The time of the nurse to do direct nursing intervention belong to average to high category. And the documentation. Of nursing intervention belong to adequate category. This is caused by the high level of mobility, the unbalance ratio of nurse and patient and the absence of a clear job description as well. Therefore, there should be further quantity-based research on the direct nursing intervention ( the human resources and the treatment). Key words : Direct nursing, Documentation, Time. LATAR BELAKANG Semakin meningkatnya pendidikan, situasi dan informasi yang bisa diperoleh masyarakat dengan cepat dan akurat maka masyarakat saat ini juga menuntut kualitas pelayanan kesehatan. Untuk menghadapi tuntutan masyarakat tersebut bidang keperawatan dituntut untuk semakin sadar akan kedudukan, peran, fungsi dan tanggung jawabnya sehingga kualitas tenaga keperawatan dan kualitas keperawatan dapat ditingkatkan (Nursalam, 2007 ). Untuk melihat kualitas asuhan keperawatan juga dapat diketahui dari penulisan dokumentasi asuhan keperawatan (Nursalam, 2001).
Dokumentasi keperawatan yang baik dan sesuai dengan standar meningkatkan kualitas pelayanan yang dinikmati oleh klien, dan kualitas perawatan kesehatan meningkat ketika tindakan perawatan dan staf cukup berimbang. Salah satu tindakan yang dilakukan perawat kepada pasien adalah tindakan perawatan langsung, dimana tindakan perawatan secara langsung pada klien merupakan semua kegiatan yang mungkin dilaksanakan oleh seoarang perawat terhadap pasien, misalnya menerima pasien, anamnese pasien, mengukur tanda vital, menolong BAB/BAK, merawat luka, mengganti balutan, mengangkat jahitan, kompres,
60
memberi suntikan/obat/imunisasi, penyuluhan kesehatan (Ilyas, 2000 ). Dari analisa situasi pada ruang inap interna di RSUD Pamekasan tempat yang akan dilakukan penelitian didapatkan bahwa jumlah pasien bulan september 2009 sebanyak ( 270 orang ) dan pada bulan oktober 2009 sebayak ( 345 orang ), dari semua pasien yang ada jika dikelompokkan kasusnya rata-rata tiap bulannya ada ( 50 sampai 55 kasus ). Jumlah tenaga/perawat pelaksana yang ada diruang inap interna sebanyak (16 orang) terdiri dari laki-laki (10 orang), perempuan (6 orang). Perawat jaga tiap shif 3 orang, Padahal ruangan tersebut mempunyai tingkat mobilitas yang tinggi dengan Jumlah tempat tidur 43, BOR/hari rata-rata 88,4%, jumlah pasien yang membutuhkan bantuan minimal 25 orang, parsial 8 orang, total 5 orang. Dengan analisa tersebut kalau didasarkan pada penetapan tenaga keperawatan menurut (Ratna, 2006) sesuai klasifikasi klien minimal (pagi 0,17, siang 0,14, malam 0,07), parsial ( pagi 0,27, siang 0,15, malam 0,10 ), total ( pagi 0,36, siang 0,30, malam 0,20 ) tentunya ada ketidakseimbangan antara jumlah perawat jaga dengan jumlah pasien yang harus dilayani, secara otomatis juga akan meningkatkan kegiatan perawat dalam memberikan tindakan perawatan langsung, yang juga akan berefek pada penulisan
dokumentasinya. Misalnya ditemukannya oleh peneliti adanya tindakan yang belum waktunya dikerjakan tetapi oleh petugas ruang tersebut sudah diparaf/ditandatangani, selain itu juga ditemukan adanya tindakan yang sudah dikerjakan tetapi pada rekam medik belum tertulis dengan baik (Sumber data primer, 2009). Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan antara tindakan
keperawatan langsung dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien di ruang inap interna RSUD Pamekasan. METODE Desain penelitian ini adalah croseksional,dengan jumlah populasi sebanyak 16 perawat di RSUD pamekasan. Teknik pengambilan sampel menggunakan simple randomsampling didapatkan 9 perawat. Dengan instrumen penelitian ceklist di dapatkan data tindakan keperawatan langsung dan dokumentasi implementasi keperawatan. Analisis data menggunakan uji statistik sperman rang test untuk mengetahui hubungan antar variabel. Variabel independen penelitian ini adalah tindakan kerawatan langsung dan variabel dependen adalah pendokumentasi anasuhan keperawatan.
HASIL PENELITIAN Tabel 1. Tabulasi Silang Antara Lama Tindakan Kerawatan Langsung Dengan Pendokumentasian Implementasi Asuhan Keperawatan Diruang Rawat Inap RSUD Pamekasan Pada Tanggal 11 - 25 Januari 2010 Tindakan perawatan langsung Cukup Tinggi Total
Penulisan dokumentasi implementasi ASKEP Kurang Cukup jumlah jumlah 4 4 1 4 5 Sperman rank (Rho) r = - 0,800
Tabel di atas menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara lama tindakan perawatan langsung dengan
Total
jumlah 4 5 9 p = 0,01
% 44,4 55,6 100
pendokumentasian impelementasi asuhan keperawatan. Berdasarkan hasil analisa dengan sperman rank (rho) diperoleh hasil
61
data dimana nilai koefisien korelasi ( r ) sebesar (- 0,800) dan nilai p = 0,01. Dengan melihat p maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara tindakan keperawatan langsung dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien, atau dengan kata lain nilai p = 0,01 kurang dari α = 0,05, maka Hi diterima. Nilai (r) menunjukkan hubungan antara tindakan keperawatan dengan pendokumentasian anasuhan keperawatan langsung pada klien adalah masuk kategori sangat tinggi. nilai (r) yang negatif menunujukkan hubungan terbalik artinya apabila tindakan perawatan langsung meningkat maka pendokumentasian berkurang. PEMBAHASAN Tindakan Kerawatan Langsung Sesuai dengan tujuan khusus dari penelitian ini, yaitu mengidentifikasi tindakan perwatan langsung maka dilakukan observasi pekerjaan atau lama tindakan perawatan langsung dimana setiap perawat di lakukan dua kali observasi, yang kemudian dilakukan penghitungan yang didapatkan hasil ratarata dari lama tindakan perawat dalam memberikan tindakan perawatan langsung pada klien di ruang rawat inap interna RSUD pamekasan, bahwa jumlah waktu yang digunakan perawat untuk tindakan perawatan langsung dalam tingkat sedang dan berat. Perawat dengan jumlah waktu berkategori tinggi sebanyak 5 orang (55,6%) perawat dengan jumlah waktu berkategori sedang sebanyak 4 orang (44,4%). Kondisi tersebut kemungkinan disebabkan oleh tingginya kegiatan tindakan perawatan langsung yang harus diselesaikan. Tingginya kegiatan perawatan langsung tersebut bisa disebabkan oleh ketidak sesuaian antara jumlah tenaga dengan jumlah pasien, hal ini akan menyebabkan kualitas pelayanan menurun. kualitas kesehatan meningkat ketika tindakan perawatan dan staf cukup berimbang (Ilyas, 2000). Selain hal tersebut belum jelasnya job description juga mempengaruhi hasil diatas. Job description yang jelas akan memberikan
gambaran yang rinci dari tugas dan tanggung jawabnya perawat (Aditama, 2003). Ruang rawat inap interna RSUD Pamekasan memiliki jumlah tenaga perawat pelaksana sebanyak 15 orang. Perawat jaga tiap shif 3 orang. Semua perawat yang rata-tata berpendidikan D-III keperawatan, yang mana kegiatan sehariharinya melakukan tindakan observasi tanda-tanda vital, perawatan luka, perawatan pernafasan, manegemen pengobatan dan cairan, managemen pasien ( izin masuk, pelepasan, pemindahan ), tindakan keamanan, komunikasi, pengkajian dan lain-lain (Gilles 1996). Tindakan perawatan meningkat disebabkan oleh ketidak seimbangan rasio antara perawat dan pasien menurut penelitian yang dilakukan Douglas yang dikutip dari Nursalam (2003), menentukan klasifikasi derajat ketergantungan pasien menjadi 3 yaitu : minimal care, partial care dan total care dari klasifikasi tersebut ditentukan jumlah perawat berdasarkan tingkat ketergantungan pasien setiap shift jaga. Seharusnya jika saat penelitian rata-rata pasien yang dirawat sebanyak 3538 pasien, dengan klasifikasi sebagai berikut : total care 5 pasien, parsial care 8 pasien dan minimal care 25 pasien, maka dibutuhkan perawat sebanyak 8 perawat pada shift pagi, 6 perawat pada shif siang dan 4 perawat pada shif malam. Jika ditambah tenaga yang libur 5 orang, 1 kepala ruangan dan 3 PP, maka jumlah tenaga yang dibutuhkan pada ruangan tersebut sebanyak 27 orang. Dari data tersebut dapat dilihat tindakan perawatan secara kuantitas tidak seimbang dari segi rasio perawat dengan pasien. Dari penghitungan diatas dapat diambil kesimpulkan bahwa diruangan tersebut terjadi ketidak seimbangan rasio perawat dengan pasien, hal ini akan berakibat fungsi perawat sebagai pemberi pelayanan kurang optimal. Pendokumentasian Askep Dalam mengidentifikasi penulisan dokumentasi implementasi asuhan keperawatan pada rekam medis di ruang rawat ianap interna RSUD Pamekasan
62
didapatkan dari hasil dua kali observasi terhadap 9 responden yang kemudian dihitung ratarata dimana pendokumentasian asuhan keperawatan masuk kategori cukup 5 orang (55,6%), kurang (44,4%). Sembilan responden yang semuanya rata-rata D-III keperawatan memberikan kotribusi terhadap hasil tersebut diatas, karena semakin tinggi tingkat pendidikan sesorang makin mudah orang itu menerima informasi sehingga makin banyak pengetahuan yang dimilikinya (Kuncoroningrat, 1997 dikutip oleh Nursalam 2001). Tapi ternyata perawat dengan pengetahuan yang cukup mengenai pengetahuan pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum maksimal dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan. Dokumentasi yang baik akan mampu mencegah tumpang tindih tindakan keperawatan karena dokumentasi tindakan keperawatan merupakan suatu alat komunikasi antar tenaga keperawatan (Nursalam, 2001). Dari data diatas menunjukkan bahwa sebagian perawat belum mampu mendokumentasikan perawatan langsung sesuai standar. Dari hasil observasi yang dilihat oleh peneliti sebagian responden tidak menulis secara langsung setelah tindakan dilakukan, kadang ada yang lupa menanda tangani penulisan yang telah dilakukan, dan sebagian besar responden tidak menuliskan respon klien setelah responden melakukan tindakan perawatan langsung. padahal pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan, dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap (Nursalam 2001). Hubungan Tindakan Perawatan Langsung Dengan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dari data yang telah terkumpul dari ruang rawat inap interna RSUD Pamekasan akan di uraikan hubungan antara tindakan kerawatan langsung dengan pendokumentasi asuhan keperawatan dilakukan dengan
pengolahan dihitung dengan “Spearman Rho” menggunakan program SPSS for windows dengan derajat kemaknaan α = 0,05. Dihasilkan data dimana nilai koefisien korelasi (r) sebesar (-0,800) dan nilai (p) sebesar (0,010). Nilai (r) menunjukkan derajat hubungan antara tindakan perawatan langsung dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien adalah masuk kategori sangat tinggi, nilai (r) yang negatif menunjukkan hubungan terbalik artinya apabila tindakan perawatan langsung meningkat maka pendokumentasian berkurang. Dengan melihat nilai p maka dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara tindakan perawatan langsung dengan pendokumentasian asuhan keperawatan atau dengan kata lain nilai p = 0,010 kurang dari α = 0,05, maka Hi diterima. artinya ada hubungan antara tindakan perawatan langsung dengan pendokumentasian asuhan keperawatan. Dikutip dari (Arijani 2007)“ Indonesian Psychiatric Quarterly”. (1998) mengatakan semakin tinggi beban kerja yang membutuhkan energi, waktu dan pikiran semakin meningkatkan tingkat stess yang berkaitan pada hasil kerja yang optimal. Didukung oleh pernyataan Asaad 2001, dikutip dari (Arijani 2007) bahwa beban kerja tinggi dapat mempengaruhi secara fisik dan mental yang akan memperngaruhi hasil kerja. Menurut Hendro P. 2001 bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh beban kerja, dikutip dari (Arijani 2007). Dari uji statistik didapatkan hubungan yang signifikan antara lama waktu tindakan perawatan langsung dengan pendokumentasian implementasi asuhan keperawatan. Dengan kata lain semakin tinggi waktu yang digunakan untuk tindakan perawatan langsung pada klien semakin kurang dalam pendokumentasian implementasi asuhan keperawatan. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya rasio tenaga perawat pelaksana yang tidak seimbang dengan jumlah pasien sehingga tingkat mobilitas tindakan perawatan langsung jadi tinggi yang menyebabkan kurangnya waktu untuk melaksanakan
63
pendokumentasian. Belum adanya job description yang jelas juga mempengaruhi hasil diatas. Kurangnya motivasi dari penanggung jawab ruangan untuk memotivasi perawat pelaksana dalam melakukan pendokumentasian. Sebab jika dilihat dari segi pengetahuan, perawat pelaksana yang merupakan sasaran penelitian ini merupakan perawat dengan latar belakang pendidikan DIII keperawatan yang telah tahu tentang dokumentasi asuhan keperawatan. Menurut peneliti dengan tingkat mobilitas yang tinggi mengakibatkan adanya poin yang ada dalam penulisan dokumentasi implementasi asuhan keperawatan yang belum sempat terisi. SIMPULAN DAN SARAN Waktu perawat untuk melakukan tindakan perawatan langsung di ruang inap interna RSUD Pamekasan masuk kategori sedang sampai berat. Pendokumentasian tindakan keperawatan langsung di ruang rawat inap interna RSUD Pamekasan masuk dalam kategori cukup. Adanya hubungan yang kuat antara tindakan keerawatan langsung dengan pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien, dimana apabila semakin banyak waktu yang digunakan untuk perawatan langsung semakin banyak maka pendokumentasian semakin terabaikan. Perlu ditinjau ulang kembali kebutuhan tenaga perawat di ruang rawat inap interna RSUD Pamekasan, oleh kepala bidang keperawatan dengan menghitung jumlah tenaga perawat pelaksana. Perawat perlu diberi motivasi, reward dan dukungan dengan mengadakan kesepakatan secara intern dari kepala ruangan baik secara internal maupun eksternal dan kepala bidang keperawatan dalam membuat dokumentasi asuhan keperawatan yang baik dan benar. Tim komite keperawatan perlu meninjau ulang format dokumentasi asuhan keperawatan untuk ruangan dengan mobilitas tinggi, yang tidak memerlukan banyak waktu dengan cara PIE yang telah di uji cobakan, cek list atau sistem komputerisasi. Perlu dilakukan peningkatan kemampuan perawat mengenai dokumentasi. Perlu
dibuat uraian tugas (job description) dan mensosialisasikannya kepada perawat yang kemudian diikuti dengan supervisi ketat dan kontinyu agar sesuai dengan tujuan. Perlu dilakukan supervisi oleh kepala ruangan melalui pengamatan langsung dengan dibantu suatu darfar isian chek list yang telah dipersiapkan sesuai dengan sasaran pengamatan yang bersifat pokok dan strategis saja selective supervision serta menggunakan pebdekatan secara edukatif dan suportif bukan kekuasaan atau otoriter. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai tindakan kerawatan langsung berdasarkan kuantitas (tenaga dan tindakan). DAFTAR PUSTAKA Allen, Carol Vestal, (1998), Memahami Proses Keperawatan dengan pendekatan latihan; alih bahasa Cristantie Efendy, EGC, Jakarta. Arijani, Vera D, (2007), Hubungan Beban Kerja Perawat Dengan Kelengkapan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Marwah RSU Haji Surabaya, Skripsi tidak dipulikasikan, PSIKFIK. UNMUH Surabaya. CRBNC,(2007) Nursing Documentation, https://www.crnbc.ca/downloads/1 51.pdf, 28 januari 2010 Efendy, Nasrul, (1995), Pengantar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta. Gillies, D.A, (1989), Nursing Management a System Approach, W.B.Soundere Company, Philadelphia. FIK UMS, (2009), Pedoman Penyusunan Tugas Akhir (Karya Tulis Ilmiah/Skripsi), UM Surabaya. Guidelines, (2003), The Basic Care Process, http://www.michigan.gov/documen ts/cis_bhs_fhs_fall_process_37041 _7.pdf. Tanggal akses 28 januari 2010 Hidayat, A. Azis Alimul, (2007), Metode Penelitian Keperawatan Dan Tehnik Analisis Data, Salemba Medika, Jakarta.
64
_____ (2007), Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah (Edisi 2) Salemba Medika, Jakarta. Ilyas, Yaslis, (2000), Perencanaan SDM Rumah Sakit ; Teoti, metode dan Formula, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI Depok. Joko Suwito, (2001), Penghitungan Jasa Asuhan Keperawatan, makalah disajikan dalam Pelatihan Kepemimipinan dan Manajemen Keperawatan Angkatan III, PPNI, Surabaya, 11-17 Maret 2001. Mansur, Ali M, (2004) hubungan beban kerja perawat dengan kualitas dokumentasi tindakan keperawatan di ruang 25 dan 28 RSUD DR.saiful anwar malang, Skripsi tidak dipulikasikan, PSIKFK UB, Malang. Nur, Mohammad, (2004), Hubungan Faktor-Faktor Internal Perawat Dengan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di RSUD DR. Saiful Anwar Malang, skripsi tidak dipublikasikan, PSIK-FK UB, Malang. Nursalam Dan Siti Pariani, (2000), Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan, CV. Sugeng Seto, Jakarta. Nursalam, (2001), Proses Dokumentasi Keperawatan, Salemba Medika, Jakarta. _______ (2002), Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktek
Keperawatan Profesional, Salemba Medika, Jakarta. _______ (2003), Konsep Dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan Pedoman Skripsi Dan Instrumen Ilmu Keperawatan, Salemba Medika, Jakarta. _______ (2007) Proses Dokumentasai Keperawatan (edisi 2), Salemba Medika, Jakarta. PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994, PPNI, Jakarta. Sitorus, Ratna dan Yulia, (2006) Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit, EGC, Jakarta. Sugiarto, dkk, (2001), Tehnik Sampling, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta Sumlin, Robert, (2008), nursing documentation standards, http://upcoming.yahoo.com/group/ topic/58849. Tanggal akses 28 januari 2010 Tarwoto, Wartonah, (2005), Kebutuhan dasar Manusia. Salemba Medika, Jakarta Tyo, (2009), analisa-dokumentasikeperawatan-pada.html, http://www.kuliahkeperawatan.co.cc, tanggal akses 4 januari 2010. Wilkinson, Judit M, (2007), Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi (NIC) Dan Kriteria Hasil (NOC) (edisi 7), EGC, Jakarta
