Karangan Asli
Hubungan modifikasi kadar natrium dialisat dengan phase angle pada pasien hemodialisis reguler Nurfatimah Itoni Ritonga, Syafrizal Nasution*, Abdurrahim Rasyid Lubis* *Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FKUSU) Medan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik Medan
Abstrak Pendahuluan : Tekanan darah yang tidak terkontrol dan kelebihan cairan ekstraselular yang secara persisten akibat keseimbangan positif natrium dan air, merupakan kontributor terjadinya left venticular hipertrophy pada hemodialisis secara konvensional. Hal tersebut berpengaruh terhadap integritas sel. Untuk mengatasi hal tersebut dapat dilakukan modifikasi kadar natrium dialisat. Untuk mengetahui integritas sel pada pasien hemodialisis yang mendapat modifikasi kadar natrium dialisat dapat dinilai dengan phase angle. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan modifikasi kadar natrium dialisatdengan phase angle pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis reguler. Metode : Penelitian eksperimental dimulai dari bulan Mei hingga Desember 2014 terhadap 28 pasien hemodialisis reguler. Dengan membandingkan nilai phase angle sebelum dan sesudah dilakukan modifikasi natrium dialisat. Hasil : Dari 28 subjek penelitian terdiri dari pria 16 pasien (57.1%) dan wanita sebanyak 12 pasien (42.9%) dengan nilai phase angle lebih tinggi setelah dilakukan modifikasi natrium dialisat dibandingkan sebelum modifikasi (5.83 vs 5.80) namun tidak ditemukan perbedaan yang bermakna secara statistik (p=0.145). Simpulan : Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara nilai phase angle sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat. Kata kunci : Hemodialisis, modifikasi natrium dialisat, phase angle
Abstract Introductions : Uncontrolled blood pressure and persistant overload extracelluler fluid caused by the positif balance of sodium and water, is the contributor of left venticular hipertrophy in hemodialytic patients and will influeate to cell integrity. Sodium dialysate level modification is one of the method to solve this matter. Phase angle is the method to examine the cell integrity in hemodialysis patients. The aim of this study was to determinethe correlation betweenmodifications of sodiumdialysatewith phase angle in regularhemodialysispatients Methods : An experimental studydesignfromMay untilDecember 2014in28regularhemodialysis patients. By comparing phase angle at pre hemodialysis before and after sodium dialysate modification Results : Of the 28 subjects, we found 16 male patients (57.1%) and female 12 patients (42.9%) with mean phase angle after sodium dialysate modification higher compare than before modification (5.83 vs 5.80). But there is no significant difference in statistic (p=0.145) Conclusion : There is no significant difference in phase angle between before and after sodium dialysate modification. Keywords : Hemodialysis, modificationof sodiumdialysate, phase angle.
[email protected]
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
83
Nurfatimah Itoni Ritonga, dkk
Pendahuluan Hemodialisis adalah modalitas yang paling banyak digunakan di dunia sebagai terapi pengganti ginjal, dan memungkinkan pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal untuk menghindari komplikasi akut seperti hiperkalemia, asidosis, dan edema paru dan dengan demikian hidup lebih lama. Angka morbiditas dan mortalitas pasien penyakit ginjal kronik (PGK) tahap akhir yang menjalani hemodialisis reguler sampai saat ini masih tetap tinggi yaitu berkisar 15-20% persen per tahun.1,2 Tekanan darah yang tidak terkontrol dan kelebihan cairan ekstraselular yang secara persisten akibat keseimbangan positif natrium dan air, merupakan kontributor yang signifikan untuk terjadinya left venticular hipertrophy pada pasien yang menjalani hemodialisis secara konvensional. Metode untuk mengendalikan faktor-faktor ini dengan terapi obat atau ultra-filtrasi pada pasien dialisis konvensional ini bisa efektif, tetapi sering tidak memadai dalam praktek klinis rutin. Intervensi yang paling efektif adalah dengan memperpanjang waktu hemodialisis (HD) atau frekwensi HD dipersering.1-3 Sebuah alternatif yang lebih mudah diterapkan, yaitu dengan mengurangi paparan natrium melalui modifikasi dialisis rendah natrium. Hal ini telah terbukti dapat memperbaiki hemodinamik seperti kontrol tekanan darah.1 Alternatif ini sangat membantu sekali dinegara-negara berkembang seperti Indonesia dimana tindakan dialisis masih merupakan tindakan yang secara ekonomi mahal apalagi bila dalam kondisi dimana HD harus di perlama atau dipersering. Bioelectrical impedance analysis (BIA) merupakan alat yang dapat mendeteksi lebih awal perubahan pada membran sel dan ketidakseimbangan cairan yang dapat mendahului berbagai metode pengukuran yang ada.3-6 Salah satu parameter yang dapat dinilai dari pemeriksaan BIA ini adalah phase angle yang merupakan indikator untuk mengevaluasi outcome klinis pasien hemodialisis dan sebagai indikator prognostik.6-9 Penelitian yang mencari hubungan antara modifikasi kadar natrium dialisat dengan perubahan pada BIA masih belum banyak dilakukan. Salah satu penelitian yang dilakukan oleh Ozturk dkk 2008 menunjukkan bahwa dialisat rendah natrium berhubungan dengan hasil BIA yang lebih baik dan hemodinamik yang stabil.7 Namun, penelitian khusus mencari hubungan antara modifikasi kadar natrium dialisat dan phase angle masih belum ada.
Populasi adalah penderita PGK dengan hemodialisis reguler di Rumah Sakit Haji Adam Malik yang memenuhi kriteria inklusi: penderita PGK dengan hemodialisis reguler (• 3 bulan), usia 17 tahun, kadar Na serum normal (135-155 mEq/l), menandatangani inform consent kesediaan mengikuti penelitian. Dan kriteria eksklusi : pasien dialisis dengan kondisi tidak stabil, HD tidak teratur, mendapat obat atau bahan yang mempengaruhi kadar Natrium, mengalami komplikasi selama penelitian berlangsung, pasien yang tidak dapat ditimbang. Penelitian Eksperimental dengan rancangan case control yaitu membandingkan beberapa parameter sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Subjek penelitian dimintakan persetujuan untuk mengikuti penelitian. Lalu terhadap semua subjek penelitian dicatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) dan dilakukan pengukuran BMI. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan phase angle dengan menggunakan BIA pre HD dan dilanjutkan dengan pengukuran kadar Natrium plasma Predialisis. Pada mesin hemodialisis dilakukan Modifikasi Kadar Natrium Dialisat sesuai kadar natrium plasma pasien dengan menggunakan Formula : a. Kadar natrium dialisat lebih rendah 5 mEq/L jika kadar natrium plasma 139-140 mEq/L b. Kadar natrium dialisat lebih rendah 4 mEq/Ljikakadar natrium plasma 137-138 mEq/L c. Kadar natrium dialisat lebih rendah 3 mEq/L jikakadar natrium plasma 135-136 mEq/L d. Kadar natrium dialisat lebih rendah 2 mEq/L jikakadar natrium plasma< 135 mEq/L Selanjutnya pasien menjalani hemodialisis dan dilakukan kembali pemeriksaan phase angle dengan mengunakan BIA paska dialisis setelah 4 minggu paska modifikasi kadar natrium dialisat. Untuk menampilkan data-data karakteristik dasar populasi penelitian digunakan tabulasi untuk menunjukkan gambaran deskriptif. Untuk melihat pengaruh modifikasi Kadar Natrium Mesin Dialisis dengan phase angle digunakan Uji Paired T dan Uji Wilcoxon jika tidak berdistribusi normal. Data dianalisa dengan menggunakan program statistik SPSS untuk Windows, versi 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA); dengan p value <0.05 dianggap secara statistik bermakna. Ethical Clearance (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FKUSU).
Metode Jenis penelitian ini adalah penelitian Eksperimental dengan rancangan case control, yaitu membandingkan beberapa parameter sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik Medan. Pengambilan sampel dilakukan mulai periode MeiDesember 2014 sampai jumlah sampel terpenuhi. Subjek penelitian adalah penderita PGK dengan hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik mulai periode MeiDesember 2014 sampai jumlah sampel terpenuhi.
Hasil Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 28 orang pasien penderita penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis di Instalasi Hemodialisis Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memenuhi kriteria inklusi. Pasien berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dibanding pasien berjenis kelamin perempuan sebanyak 16 orang (57.1%). Pasien terbanyak dengan diagnosis hipertensi nefropati (HN) berjumlah 13 pasien (46.4%). Pemeriksaan terhadap tinggi badan dan berat badan menunjukkan rerata masing-masing 162.5 cm dan 60.82 kg.
84 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 50 • No. 2 • Juni 2017
Hubungan modifikasi kadar natrium dialisat dengan phase angle pada pasien hemodialisis reguler
Rerata Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien adalah 22.12 kg/m2. Rerata lama HD pasien dalam penelitian ini adalah selama 26.75 bulan. Rerata konsentrasi natrium serum adalah 135-29 mEq (tabel 1).
n = 28 16 ± 57.1 12 ± 42.9 4 ± 14.3 4 ± 14.3 13 ± 46.4 7 ± 25 162.5 ± 7.58 60.82 ± 10.46 22.12 ± 3.34 26.75 ± 2.49 135.29 ± 2.49
Diabetik nefropati (DN), glomerulonephritic chronic(GNC), hipertensi nefropati(HN), penyakit ginjal obstruksi infeksi (PGOI) Tabel 2. Perbedaan rerata kadar TBW, ECW, ICW dan berat kering antara sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat TBW, rerata (SB) ECW, rerata (SB) ICW, rerata (SB) Berat kering, rerata (SB), kg
Pre Modifikasi Post Modifikasi 57.06 ± 9.16 53.58 ± 4.28 47.07 ± 7.77 44.08 ± 5.7 52.76 ± 7.65 55.74 ± 5.65 59.64 ± 10.55 59.68 ± 10.49
p 0.003a 0.023a 0.028a 0.961b
Total body water (TBW), extracelular water (ECW), intracelular water (ICW) Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata yang signifikan antara kadar TBW, ECW, dan ICW antara sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat (p<0.05). Untuk parameter TBW tampak bahwa rerata sebelum modifikasi lebih tinggi yaitu 57.06 sedangkan rerata TBW setelah modifikasi adalah 53.58. Sementara itu untuk parameter ICW terlihat peningkatan rerata. Rerata ECW sebelum modifikasi adalah 47.77 dan sesudah modifikasi dengan rerata 44.08, sedangkan rerata ICW sebelum modifikasi adalah 52.76 dan sesudah modifikasi terjadi peningkatan menjadi 55.74. Sebaliknya, tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan (p = 0.961) untuk parameter berat kering, rerata sebelum modifikasi adalah 59.64 kg dan rerata sesudah modifikasi adalah 59.68 kg (tabel 2). Tabel 3. Perbedaan rerata tekanan darah antara sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat Pre Modifikasi TD sistolik, rerata (SB), mmHg 148.21 ± 20.56 TD diastolik, rerata (SB), mmHg 85.71 ± 6.9
PhA, rerata (SB)
Pre Modifikasi Post Modifikasi 5.8 ± 1.93 5.83 ± 1.17
p 0.145*
*Wilcoxon
Tabel 1. Karakteristik dasar responden Karakteristik Dasar Responden Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki Perempuan Diagnosis, n (%) DN GNC HN PGOI Tinggi badan, rerata (SB), cm Berat Badan, rerata (SB), kg IMT, rerata (SB), kg/m2 Lama HD, rerata (SB), bulan Natrium, rerata (SB), mEq
Tabel 4. Perbedaan rerata phase angle (PhA) antara sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat
Post Modifikasi p 143.75 ± 16.76 0.316a 83.93 ± 4.97 0.150b
Dari tabel 3 didapati bahwa hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan tekanan darah sistolik maupun diastolik antara sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat (p>0.05) (tabel 3).
Rerata PhA sebelum modifikasi Natrium Dialisat adalah 5.8 sedangkan setelah modifikasi adalah 5.83. Hasil analisis menggunakan uji Wicoxon menunjukkan tidak ditemukan perbedaan yang signifikan antara nilai PhA sebelum dan sesudah modifikasi (p=0.145) (tabel 4). Diskusi Kadar natrium pada cairan dialisat memainkan peranan penting dalam refil volume darah dari kompartemen interstisial. Pengembalian volume darah dari interstisial ke dalam kompartemen intravaskular akan rendah bila status hidrasi dari interstisial juga rendah.10 Phase angle merupakan faktor prognosis pada beberapa keadaan klinis seperti hemodialisis, infeksi, HIV, SH, PPOK, sepsis dan kanker paru.11-13 Parameter phase angle merupakan indikator kesehatan selsel tubuh, hidrasi sel dan integritas membran sel. Penelitian pada pasien HD menunjukkan adanya hubungan positif linier antara phase dengan status nutrisi dan angka harapan hidup pasien. Nilai phase angle rendah menunjukkan ketidakmapuan sel untuk menyimpan energi dan penanda kerusakan sel.13 Penelitian mengenai hubungan modifikasi kadar natrium dialisat dengan BIA secara keseluruhan dan hemodinamik menunjukkan bahwa dialisat rendah natrium berhubungan dengan hasil BIA yang lebih baik dan hemodinamik yang stabil.7 Namun, penelitian khsusus mencari hubungan antara modifikasi kadar natrium dialisat dan phase angle khususnya pada pasien penyakit ginjal kronik dengan hemodialisis reguler masih belum ada. Kemampuan phase angle memprediksi kelangsungan hidup pada pasien-pasien hemodialisis mendapatkan bahwa terdapat peningkatan risiko relatif mortalitas yang signifikan pada pasien hemodialisis dengan nilai phase angle < 4 derajat. Pada pasien dengan phase angle < 3 derajat memiliki risiko relatif mortalitas dua kali lipat lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien hemodialisis yang memiliki nilai phase angle 4 derajat setelah disesuaikan (adjusted) terhadap umur, jenis kelamin, ras, albumin, kreatinin dan URR.6 Penelitian ini menilai hubungan antara modifikasi kadar natrium dialisat dengan phase angle pasien-pasien HD reguler. Didapatkan hasil phase angle setelah modifikasi kadar natrium dialisat lebih tinggi dibandingkan sebelum modifikasi (5.83 vs 5.8) namun secara statistik tidak ditemukan perbedaan yang signifikan (p=0.145). Walaupun terjadi peningkatan nilai phase angle sesudah modifikasi, namun peningkatan tersebut tidak signifikan, dan hal ini dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti kepatuhan sampel penelitian. Pada penelitian ini subjek penelitian tidak dikarantina
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
85
Nurfatimah Itoni Ritonga, dkk
Hubungan modifikasi kadar natrium dialisat dengan phase angle pada pasien hemodialisis reguler
sehingga peneliti tidak dapat mengontrol intake makanan dan minuman khususnya intake natrium. Begitu juga dengan kepatuhan dalam mengkonsumsi obat-obatan, baik anti hipertensi, atau obat-obat lainnya. Waktu penelitian juga dianggap terlalu singkat, sehingga diperkirakan memberian pengaruh terhadap hasil penelitian. Diharapkan di kemudian hari dapat dilakukan pengembangan dari penelitian ini, dan dapat dilakukan pemantauan ketat intake makanan dan minuman terhadap subjek penelitian, atau dilakukan pemeriksaan kadar natrium serum setiap akan dilakukan hemodialisis. Sehingga setiap akan dilakukan modifikasi kadar natrium dialisat, disesuaikan dengan kadar natrium serum awal. Dari penelitian ini juga dinilai parameter BIA yang lain seperti TBW, ECW dan ICW, dimana didapati perbedaan rerata yang signifikan antara sebelum dan sesudah modifikasi natrium dialisat (p<0.05). Untuk parameter TBW tampak bahwa rerata sebelum modifikasi lebih tinggi, yaitu 57.06, sedangkan rerata TBW setelah modifikasi adalah 53.58. Sementara itu, untuk parameter ICW terlihat peningkatan rerata. Rerata ECW sebelum modifikasi adalah 47.77 dan sesudah modifikasi dengan rerata 44.08, sedangkan rerata ICW sebelum modifikasi adalah 52.76 dan sesudah modifikasi terjadi peningkatan menjadi 55.74. Ada beberapa kelemahan dari penelitian ini. Diantaranya jumlah sampel yang relatif kecil, penelitian hanya melibatkan satu pusat pelayanan kesehatan sehingga tidak menggambarkan kesimpulan secara menyeluruh pada pasien. Penyakit Ginjal Kronis, pasien tidak dikarantina selama dilakukan penelitian, sehingga peneliti sulit untuk memantau diet pasien serta waktu penelitian yang sangat singkat. Sehingga diperlukan jumlah sampel yang lebih besar dari beberapa pusat kesehatan, dan waktu yang lebih lama untuk dilakukan penelitian lebih lanjut. Simpulan Penelitian ini menilai hubungan antara modifikasi natrium dialisat dengan phase angle pada pasien hemodialisis reguler, dimana didapatkan nilai phase angle lebih tinggi setelah dilakukan modifikasi natrium dialisat dibandingkan sebelum modifikasi, namun tidak ditemukan perbedaan yang bermakna secara statistik. Daftar pustaka 1. Dunlop JL, Vandals AC, Rashme DZ, et al. Rationale and design of the Natrium Lowering In Dialysate (SoLID) trial: a randomised controlled trial of low versus standard dialysate
86 | Majalah Kedokteran Nusantara • Volume 50 • No. 2 • Juni 2017
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9.
10.
11.
12. 13.
Natrium concentration during hemodialysis for regression of left ventricular mass. BMC Nephrology. 2013;14:149 URDS. The United Renal Data System. Overall hospitalization and mortality. AM J Kidney Dis. 2010;55(1):S1-A7. Saxena A, Sharma RK. Role of Bioelectical Impedance Analysis (BIA) in Renal Disease. Indian J Nephrol. 2008;15:194-7. Oliveira G, Santos AP, Mello ED. 2012. Bioelectrical Impedance Phase angle: utility in clinical practice. International Journal of Nutrition. 2012;5(3):123-7. Bernard C. Fluid balance, dry weight and blood pressure in dialysis. Hemodialysis International. 2007;11;21-31. Chertow GM, Jacobs DO, Lazarus JM, Lew NL, Lowrie EG.Phase Angle Predicts Survival in Hemodialysis Patients. National Kidney Foundation. 1997;7(4):204-7. Ozturk S, Taymes D, Bahat G, et al.The Influence of low dialysate sodium and lucose concentration on volume distributions in body compartments after haemodialysis: bioimpedance analysis study. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008;23:3629-34. Suwita K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:1035-7. Suharjono, Susalit E. Hemodialisis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, pp: 2009:10502. Roesli R MA. Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan (CRRT). Dalam: Sudoyo, Aru W., Bambang Setiyohadi, Idrus A., et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:596-9. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Physiologic Principles and Urea Kinetic Modelling. In: Daugirdas JT. Handbook of Dialysis. 4th edition. Chicago: Lippincott Williams & Wilkins. 2007:40-77. Sam RI, Vaseemuddin, Leong WH, et al. Composition and clinical use of hemodialysates. Hemodialysis Internationa.l 2006;10:15–28. Manlucu J, Gallo K, Heidenheim PA, Lindsay RM: Lowering postdialysisplasma sodium (conductivity) to increase sodium removal in volume expanded hemodialysis patients: a pilot study using a biofeedback software system. Am J Kidney Dis. 2010;56(1):69–76.**
