KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA

perpustakaan.uns.ac.id

digilib.uns.ac.id

KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE SEBAGAI INDIKATOR EKSASERBASI AKUT PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK STABIL

TESIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik

Oleh Rina Machdalena S501102056

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA commit to user 2014

i


digilib.uns.ac.id

commit to user

ii


digilib.uns.ac.id

commit to user

iii


digilib.uns.ac.id

commit to user

iv


digilib.uns.ac.id

Kata Pengantar

Segala puji syukur kehadirat Allah SWT atas Petunjuk dan Rahmat yang diberikan, serta Sholawat dan Salam kepada Nabi Muhammad SAW sehingga penulis dapat menyelesaikan Tesis dengan judul : “KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE

PROTEIN

DAN

GAMMA

GLUTAMYLTRANSFERASE

SEBAGAI INDIKATOR EKSASREBASI AKUT PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK STABIL” Tesis ini dimaksudkan sebagai penelitian yang merupakan salah satu persyaratan untuk memenuhi mencapai gelar Magister maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapakan terima kasih sebesar-besarnya kepada yang terhormat: 1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs, MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan di Universitas Sebelas Maret ini. 2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret. 3. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, MM selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran KeluargaUniversitasSebelas Maret yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti studi Program Magister Kedokteran Keluarga 4. Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr. Sp.PA-K

selaku pembimbing I yang

dengan kesabarannya membimbing dan meneliti Tesis ini sehingga menjadi lebih baik. 5. Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K, selaku pembimbing II yang dengan kesabarannya membimbing dan meneliti Tesis ini sehingga menjadi lebih baik. 6. Prof. Dr. Zaenal Arifin, dr. Sp. PD-KR FINASISM selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas commitMaret to userSurakarta yang telah memberikan

v


digilib.uns.ac.id

kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di Universitas Sebelas Maret ini. 7. dr. Tahono, Sp.PK (K), selaku Kepala Bagian merangkap Kepala Program Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta atas bimbingannya 8. dr. B. Rina A.S, SpPK (K), selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RS Dr. Moewardi Surakarta seluruh staf Patologi Klinik RSUD dr. Moewardi Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran 9. Kedua orang tua tercinta mama dan papa serta ibu mertua atas segala doa dan nasehatnya, suamiku tercinta Indra Budiman S.Sos, Msi., kedua buah hatiku tersayang Nadine dan Daffa dan adik-adikku tersayang untuk segala doa, pengorbanan dan kasih sayang. 10. Rekan-rekan residen patologi klinik. 11. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Tesis ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih banyak kekurangan, untuk itu kritik dan saran dari pembaca penulis harapkan sehingga lebih sempurna. Akhirnya penulis berharap semoga tesis ini dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.

Surakarta, 7 April 2014

Rina machdalena commit to user

vi


digilib.uns.ac.id

Daftar Isi Halaman Halaman Judul.................................................................................................. i Halaman Pengesahan........................................................................................ ii Kata Pengantar.................................................................................................. iii Daftar Isi........................................................................................................... iv Daftar Gambar.................................................................................................. v Daftar Lampiran............................................................................................... vi BAB I. Pendahuluan A. Latar Belakang Masalah....................................................................... 1 B. Rumusan Masalah................................................................................ 3 C. Tujuan Penelitian................................................................................. 4 D. Manfaat Penelitian............................................................................... 4 BAB II. Landasan Teori A. Tinjauan Pustaka................................................................................. 5 1. C-Reactive Protein.......................................................................... 5 2. Gamma Glutamyltranferase........................................................... 6 3. Penyakit Paru Obstruktif Kronik.................................................... 9 4. Inflamasi dan Stres oksidatif.......................................................... 14 B. Penelitian Relevan............................................................................... 16 C. Kerangka Berpikir............................................................................... 17 D. Hipotesis............................................................................................. 19 BAB III. Metode Penelitian A. Tempat dan Waktu Penelitian............................................................. 20 B. Tatalaksana penelitian......................................................................... 20 1. Jenis dan Perancangan Penelitian................................................... 20 2. Populasi dan Sampel Penelitian...................................................... 21 3. Variabel Penelitian.......................................................................... 22 4. Prosedur Pengumpulan Data.......................................................... 23 5. Teknik Analisis Data...................................................................... 24 6. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran............................ 24 7. Kontrol Kualitas Internal................................................................ 26 BAB IV. Hasil Penelitian dan Pembahasan A. Hasil.................................................................................................... 28 1. Karakteristik sampel menurut usia................................................ 28 2. Karakteristik sampel menurut jenis kelamin................................ 30 3. Karakteristik sampel menurut berat badan................................... 30 4. Karakteristik sampel menurut tinggi badan.................................. 31 5. Karakteristik sampel menurut IMT............................................... 32 6. Karakteristik sampel menurut status merokok............................. 34 7. Karakteristik sampel menurut kadar hs-CRP............................... 36 8. Karakteristik sampel menurut kadar GGT................................... 37 commit to user

vii


digilib.uns.ac.id

B. Pembahasan......................................................................................... 1. Karakteristik subyek penelitian...................................................... 2. Analisis perbedaan kadar hs-CRP pada kelompok pasien PPOK Stabil dan kelompok PPOK eksaserbasi akut................................ 3. Analisis perbedaan kadar GGT pada kelompok pasien PPOK Stabil dan kelompok PPOK eksaserbasi akut................................ C. Keterbatasan........................................................................................ BAB V. Simpulan dan Saran A. Simpulan............................................................................................. B. Saran................................................................................................... Daftar Pustaka................................................................................................ Lampiran........................................................................................................

39 43 44 45 47 48 48 50 53

commit to user

viii


digilib.uns.ac.id

Daftar Gambar Halaman Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.4 Gambar 3.1 Gambar 3.2 Gambar 4.1 Gambar 4.2 Gambar 4.3 Gambar 4.4 Gambar 4.5 Gambar 4.6 Gambar 4.7 Gambar 4.8 Gambar 4.9

Struktur Molekul dan Morfologi CRP......................................... Peran GGT pada Metabolisme Glutathione................................. Faktor Risiko pada PPOK............................................................ Kerangka Teori............................................................................ Perancangan Penelitian................................................................ Skema Alur Penelitian................................................................. Distribusi sampel menurut usia................................................... Distribusi sampel menurut jenis kelamin................................... Distribusi sampel menurut berat badan...................................... Distribusi sampel menurut tinggi badan..................................... Distribusi sampel menurut IMT.................................................. Distribusi sampel berdasarkan kategori IMT............................. Distribusi sampel menurut status merokok................................ Distribusi sampel menurut Kadar hs-CRP................................. Distribusi sampel menurut kadar GGT......................................

5 7 9 19 20 24 29 30 31 32 33 34 35 37 38

commit to user

ix


digilib.uns.ac.id

Daftar Lampiran Halaman Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 4

Formulir persetujuan mengikuti penelitian dan tindakan medis Formulir isian penelitian............................................................ Biodata....................................................................................... Uji normalitas............................................................................. Independent t-test....................................................................... Ethical Clearence.......................................................................

53 54 55 55 56 58

commit to user

x


digilib.uns.ac.id

Rina Machdalena. 2014. KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE SEBAGAI INDIKATOR EKSASREBASI AKUT PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK STABIL. TESIS. Pembimbing I: Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr., SpPA-K, II: Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr.,SpPK-K. Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Minat Utama Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana, Universitas Sebelas Maret Surakarta. ABSTRAK Jumlah penderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dari tahun ketahun menunjukkan peningkatan. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya. Unsur-unsur yang paling penting dalam patogenesis PPOK adalah peradangan dan terjadinya stres oksidatif. Serum CRP merupakan salah satu protein fase akut, kadarnya meningkat pada serum atau plasma secara umum sebagai respon terhadap kerusakan jaringan dan inflamasi sistemik pada PPOK Glutathione, berasal dari intraseluler γ - glutamyltransferase (GGT), adalah sulphydryl nonprotein yang paling penting yang memainkan peran kunci dalam pertahanan antioksidan seluler. Serum GGT sebagai marker awal stres oksidatif berhubungan dengan inflamasi yang terjadi pada penderita PPOK. Tujuan dari penelitian ini untuk untuk mengetahui peran kadar hs-CRP dan GGT sebagai indikator eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruktif kronik stabil. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuantitatif non eksperimental dengan desain deskriptif analitik dan menggunakan pendekatan cross sectional (potong lintang) untuk mengetahui perbedaan kadar hs-CRP dan GGT pada penderita penyakit paru obstruksi kronik stabil dan eksaserbasi akut. Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Analisa statistik menggunakan independent t-test. Untuk mengetahui pola distribusi data, digunakan uji statistik Kolmogorov Smirnov, apabila data tidak terdistribusi normal menggunakan korelasi Spearman. Analisis statistik diolah menggunakan program komputer, p bermakna apabila <0,05 dan interval kepercayaan 95%.

Kata kunci: CRP, GGT, PPOK.

commit to user

xi

1 digilib.uns.ac.id


BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Saat ini Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyebab kematian nomor empat di dunia dan diperkirakan tahun 2020 PPOK menduduki urutan ketiga sebagai penyebab kematian setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker (WHO, 2002; Yannick et al., 2009). Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal PPM & PL di 5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004, menunjukkan PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka kesakitan (35%), diikuti asma bronkial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya (2%) (Depkes RI, 2004). PPOK sebagian besar disebabkan oleh merokok, polusi udara, paparan bahan kimia industri, alergen, dan cuaca yang mengakibatkan munculnya tanda dan

gejala termasuk sesak saat beraktifitas, batuk kronis,

produksi sekret yang menetap, wheezing, barrel-shaped chest dan kehilangan berat badan (Pauwels et al., 2004; Rabe et al., 2007). Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (Biljak et al., 2013). Inflamasi saluran nafas pada PPOK memperkuat respon inflamasi abnormal paru terhadap partikel atau gas beracun dan terhadap iritasi kronik seperti asap rokok, tetapi mekanismenya belum jelas. Inflamasi sistemik pada commit to user

2 digilib.uns.ac.id


PPOK akan meningkatkan progresivitas penyakit. Reaksi inflamasi sistemik yang abnormal pada PPOK dapat di deteksi melalui sirkulasi sistemik (Rabe et al., 2007; Yannick et al., 2009). Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut berhubungan dengan peningkatan inflamasi sistemik dibandingkan saat kondisi stabil. Penyebab eksaserbasi dibagi atas infeksi dan non infeksi. Pasien dengan PPOK yang sering mengalami eksaserbasi yang memiliki efek negatif pada kualitas hidup, fungsi paru, dan prognosis. Selain itu, episode eksaserbasi menghasilkan biaya sosial dan finansial yang besar. Oleh karena itu, pencegahan yang efektif adalah penting baik untuk pasien dan klinisi. Eksaserbasi pada PPOK berhubungan dengan peningkatan kadar berbagai penanda inflamasi, termasuk neutrofil dan makrofag pada saluran udara sebagai sitokin (terutama interleukin [IL] 6 dan IL-8). Unsur-unsur yang paling penting dalam patogenesis PPOK adalah peradangan dan terjadinya stres oksidatif. Pada PPOK, peradangan yang terjadi di saluran udara, parenkim paru, pembuluh darah dan dapat berefek luas. Terdapatnya stres oksidatif dalam saluran udara perokok, pada sebagian besar populasi pasien PPOK, merupakan konsekuensi dari penghirupan langsung asap rokok dan peningkatan peradangan (Rabe et al., 2007). Asap rokok merupakan campuran kompleks lebih dari 4700 senyawa kimia, termasuk radikal bebas konsentrasi tinggi dan oksidan lainnya. Stres oksidatif tampaknya menjadi komponen kunci dari banyak proses yang terkait dengan peradangan kronis. Ini menghasilkan efek merusak langsung ke paru-paru, commit to user

3 digilib.uns.ac.id


dan mengaktifkan mekanisme molekuler yang memperburuk peradangan paruparu (Dourado et al., 2006; Biljak et al., 2013). Terdapatnya peradangan sistemik kadar rendah dengan peningkatan sirkulasi tumor necrosis factor-α (TNF - α), IL-6, IL-8, dan Protein C-reaktif (CRP) telah terbukti berkorelasi dengan terbatasnya aliran udara pada PPOK, terutama dalam eksaserbasi. Molekul antioksidan bertindak sebagai pertahanan terhadap tantangan oksidatif yang konstan. Pro-oksidan dan molekul antioksidan dipertahankan pada tingkat yang sesuai melalui mekanisme keseimbangan dalam sel-sel paru-paru. Glutathione (GSH), berasal dari intraselulerγ- glutamyltransferase (GGT), adalah sulphydryl nonprotein yang paling penting yang memainkan peran kunci dalam pertahanan antioksidan seluler. Kadar GGT serum meningkat pada sejumlah penyakit yang dikenal memiliki stres oksidatif dalam patogenesis. Hal ini mungkin menunjukkan bahwa kadar GGT dapat dievaluasi sebagai respon terhadap stres oksidatif dan dapat digunakan sebagai penanda inflamasi (Biljak et al., 2013; Ermis et al., 2013) .

B. Rumusan Masalah Apakah kadar hs-CRPdan GGT dapat dipakai sebagai indikator eksaserbasi akut pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik stabil?

commit to user

4 digilib.uns.ac.id


C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis peran hs-CRP dan GGT sebagai indikator eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruktif kronik stabil. 2. Tujuan Khusus Untuk mengetahui peran kadar hs-CRPdan GGTsebagai indikator eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruktif kronik stabil.

D. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran peran kadar hsCRP dan GGT untuk bisa dipertimbangkan sebagai indikator eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruktif kronik stabil, sebelum terjadinya perubahan pada hasil spirometri sehingga dapat bermanfaat sebagai bagian dalam pertimbangan keputusan tatalaksana klinis kepada penderita.

commit to user

5 digilib.uns.ac.id


BAB II. LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka 1.

C-Reactive Protein C-Reaktif Protein (CRP) adalahsebuah molekul yang termasuk famili pentraxin protein dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada inflamasi sistemik derajat rendah. C-Reaktif Protein disintesis di hati dan berperan pada respon pertahanan imun manusia, selain itu CRP merupakan salah satu protein fase akut, kadarnya meningkat pada serum atau plasma secara umum sebagai respon terhadap kerusakan jaringan dan inflamasi sistemik pada PPOK, sehingga digunakan sebagai biomarker inflamasi sistemik. Meskipun deteksi kadar CRP dalam serum tidak spesifik untuk penyakit tertentu, namun CRP merupakan indikator yang berguna dari proses peradangan. (Pepys et al., 2003; Anderson, 2006).

Gambar 2.1.Struktur molekuldan morfologiCRP

Di paru CRP mempunyai fungsi proteksi sebagai respon imun alami melawan bakteri dan sel apoptosis. Peningkatan CRP didapatkan juga pada perokok aktif, penurunan fungsi paru, dan PPOK stabil. Satu dari pertanda commit to user


6 digilib.uns.ac.id

inflamasi sistemik yang secara konsisten terbukti sedikit meningkat pada pasien PPOK dibandingkan orang sehat adalah CRP. Peningkatan kadar CRP merupakan prediktor kuat mortalitas PPOK (Halvani et al., 2007; Dahl et al., 2009). Kadar CRP sirkulasi pada orang dewasa yang sehat sekitar 0,8 mg/l. Konsentrasi CRP mulai meningkat sekitar 6 jam dan mencapai puncak sekitar 48 jam setelah stimulus awal dengan waktu paruh sekitar 19 jam. Kadar CRP sirkulasi lebih tinggi pada usia tua dan wanita. Kadar CRP menurun 1-2 minggu setelah infeksi atau inflamasi. Kenaikan sedikit pada CRP telah dilaporkan dalam berbagai kondisi dan menyatakan penyakit yang dianggap terkait dengan peradangan. Tapi ini dapat dicapai dengan meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi peningkatan sedikit karena disebabkan peradangan yang kecil. High Sensitive C-Reactive Protein (hs-CRP) merupakan kadar CRP lebih rendah yang dapat di deteksi dengan metode enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) atau chemiluminescentdan dapat mendeteksi kadar CRP sampai 0,1-0,4 mg/L (Pepys et al., 2003). Peningkatan kadar CRP tidak spesifik, dan harus dilihat dengan evaluasi klinis lengkap.

2.

Gamma Glutamyltransferase Gamma-glutamyltransferase (GGT) terletak di permukaan luar sebagian besar sel, fungsi utama menjaga konsentrasi intraseluler glutathione (GSH), komponen penting pertahanan antioksidan suatu sel (Lee et al., 2005). commit to user

7 digilib.uns.ac.id


Glutathione merupakan antioksidan seluler yang penting. Membran enzim GGT memulai metabolisme dan omset GSH, dan memainkan peran penting dalam homeostasis GSH (Rahman et al., 2006; Biljak et al., 2013).

Gambar 2.2. Peran GGT pada metabolisme glutathione

Gamma-glutamyltransferase

merupakan

enzim

glikoprotein

heterodimerik yang mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara menghidrolisis ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine, dan adanya aktivitas membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinylglycine (Holme, 2011). Aktivitas GGT sebagai penanda kemungkinan stres oksidatif terdapat dalam patologi paru-paru dan penyakit lainnya. Namun, tergantung pada kondisi lokal dalam jaringan. Enzim GGT dihasilkan oleh banyak jaringan, namun sebagian besar berasal dari hati. Dalam serum, GGT commit to user dibawa oleh lipoprotein dan albumin. Kadar serum GGT ditentukan oleh

8 digilib.uns.ac.id


beberapa faktor: asupan alkohol, kadar lemak tubuh, plasmalipid/ lipoprotein dan kadar glukosa, dan berbagai obat-obatan. Nilai referensi untuk aktivitas serum GGT agak luas dan lebih tinggi, aktivitas GGT meskipun masih dalam kisaran referensi, dapat digunakan sebagai penanda awal dan sensitif dari stres oksidatif. Selain itu, GGT mengatur katabolisme leukotrien C4 (LTC4) dan konversi ke dalam leukotrien D4 (LTD4), sehingga menunjukkan efek pro-inflamasi. Terdapat korelasi positif antara aktivitas GGT, konsentrasi CRP dan beberapa marker inflamasi lainnya sebagai penanda untuk dugaan peradangan (Rahman et al., 1999; Lim et al., 2004; Lee et al., 2005). Harga rujukan GGT untuk laki-laki<55 IU/L, wanita<38 IU/L (Roberts et al., 2006). Aktivitas serum GGT berhubungan dengan banyak faktor lainnya, termasuk usia (meningkat dengan usia), ras (itu lebih besar pada subyek Afro–Karibia dibandingkan dengan subyek putih), jenis kelamin (lebih besar pada laki-laki) dan merokok (lebih besar pada perokok dibandingkan mantan perokok dan mereka yang tidak pernah merokok). Aktivitas GGT dalam sirkulasi mungkin terdapat pada beberapa jaringan lainnya (ginjal , pankreas, otak, sumsum tulang belakang, sistem reproduksi) dan mungkin menjadi penanda inflamasi sistemik dengan peningkatan stres oksidatif (Holme, 2011).

commit to user

9 digilib.uns.ac.id


3.

Penyakit Paru Obstruktif Kronik Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (GOLD, 2011; Biljak et al., 2013).

Gambar 2.3. Faktor risiko pada PPOK

Inflamasi saluran nafas pada PPOK memperkuat respon inflamasi abnormal paru terhadap partikel atau gas beracun dan terhadap iritasi kronik seperti asap rokok, tetapi mekanismenya belum jelas. Inflamasi sistemik pada PPOK akan meningkatkan progesresivitas penyakit. Reaksi inflamasi sistemik yang abnormal pada PPOK dapat di deteksi melalui sirkulasi sistemik (Rabe et al., 2007; Yannick et al., 2009). Hiperinflasi merupakan perkembangan awal dari PPOK. Inflamasi luas, fibrosis, dan eksudasi luminal pada saluran nafas kecil menyebabkan penurunan Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1) dan mungkin commit to user percepatan penurunan VEP1 merupakan karakteristik PPOK. Pengukuran

10 digilib.uns.ac.id


spirometri mempunyai parameter pengukuran bervariasi antara lain VEP1, kapasitas vital paksa (KVP), dan rasio VEP1/KVP. Tingkat keparahan penyakit diklasifikasikan menurut kriteria Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) (Rabe et al. 2007; GOLD, 2008). Penentuan klasifikasi (stadium) PPOK sesuai dengan ketentuan GOLD tahun 2008 adalah sebagai berikut : a. PPOK Stadium I (ringan) Gambaran klinis : 

Dengan atau tanpa batuk kronis



Dengan atau tanpa produksi sputum



Pasien biasanya tidak mengetahui bahwa fungsi parunya abnormal

Spirometri (perlambatan aliran udara ringan) : 

FEV1/FVC< 0,7



FEV1≥80% prediksi

b. PPOK Stadium II (sedang) Gambaran klinis : 

Dengan atau tanpa batuk kronis



Dengan atau tanpa produksi sputum



Sesak napas timbul pada saat aktivitas



Pasien mulai mencari bantuan medis sehubungan dengan gejala pernapasan kronik atau keadaan eksaserbasi penyakitnya

Spirometri (perburukan dari perlambatan aliran udara) : 

FEV1/FVC<0,7

commit to user





50%≤ FEV1<80% prediksi

c. PPOK Stadium III (berat) Gambaran klinis : 

Sesak napas lebih berat



Berkurangnya kapasitas aktivitas



Fatigue



Eksaserbasi lebih sering terjadi sehingga mempengaruhi kualitas hidup pasien.

Spirometri (perburukan lebih lanjut dari perlambatan aliran udara): 

FEV1/FVC<0,7



30%≤ FEV1<50% prediksi

d. PPOK Stadium IV (sangat berat) Gambaran klinis & penunjang : 

Gagal napas kronik, ditunjukkan dari hasil pemeriksaan analisa gas darah,dengan kriteria PaO2<60 mmHg (hipoksemia, dengan atau tanpa PaCO2>50 mmHg (hiperkapnia).



Disertai komplikasi kor pulmonale (gagal jantung kanan) ditandai denganpeningkatan tekanan vena jugularis, edema kaki.



Kualitas hidup sangat terganggu dan eksaserbasi dapat mengancam jiwa.

Spirometri (perlambatan aliran udara berat): 

FEV1/FVC<0,7



commit to user FEV1<30% prediksi, atau





FEV1<50% prediksi ditambah gagal napas kronik / adanya komplikasi cor pulmonal

Respons peradangan sistemik ditandai dengan adanya mobilisasi dan aktivasi sel inflamasi dalam sirkulasi, produksi protein fase akut dan peningkatan mediator inflamasi. Stres oksidatif dari radikal bebas memicu disfungsi endotel mengurangi vasodilatasi, pertumbuhan sel endotel dan meningkatkan pembentukan serta robekan plak pada dinding

pembuluh

darah (Saphiro et al., 2005; Gan et al., 2008; Kwon et al., 2010). Inflamasi sistemik merupakan salah satu komplikasi sistemik PPOK yang terjadi.Asal inflamasi sistemik pada PPOK antara lain merokok, hiperinflasi paru, hipoksia jaringan, disfungsi otot rangka dan sumsum tulang. Merokok menyebabkan inflamasi sistemik ringan dan disfungsi endotel meski pada perokok pasif. Mekanisme lain yang merangsang inflamsi sistemik pada PPOK adalah produksi sitokin paru akibat obstruktif arus udara kronik (Rennard, 2002; Jonas et al., 2006; Plata et al., 2007). Manifestasi sistemik PPOK disebabkan perubahan fungsi paru dan juga melibatkan inflamasi sitemik. Inflamasi sitemik merupakan faktor risiko bagi sebagian besar komplikasi yang timbul pada PPOK. Pasien PPOK selain mengalami peningkatan inflamasi sistemik juga mengalami inflamasi lokal kronik di saluran nafas dan parenkim paru (Argawal et al., 2013; Toraldo et al., 2013). Kriteria PPOK stabil adalah tidak dalam kondisi gagal napas akut, dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan PCO2<45 mmHg dan PO2>60 mmHg, dahak jernih tidak commit to user



berwarna, aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri), penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan, tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan (Rabe et al, 2007; GOLD, 2008). Definisi PPOK eksaserbasi menurut kriteria GOLD adalah kejadian penyakit yang secara alamiah ditandai perubahan sesak, batuk dan atau sputum di luar variasi normal dari hari ke hari, onset akut, dan mungkin butuh perubahan pengobatan. Gejala utama PPOK eksaserbasi akut adalah peningkatan sesak yang disertai wheezing, peningkatan batuk, dada terasa berat, produksi sputum, perubahan warna sputum dan kekentalan sputum, (Sapey et al., 2006; Leader et al., 2010). Pembagian derajat berat ringan eksaserbasi tergantung dari jumlah gejala yang muncul dan pembagian ini terdiri atas 3 tipe eksaserbasi. Tipe 1 eksaserbasi didefinisikan adanya peningkatan sesak nafas, volume sputum dan sputum purulen. Ketiga gejala di atas termasuk gejala mayor. Tipe 2 eksaserbasi terdapat 2 gejala dari 3 gejala mayor dan tipe 3 eksaserbasi terdapat hanya 1 dari 3 gejala mayor di tambah dengan salah satu dari gejala berikut ini, yaitu infeksi saluran nafas atas 5 tahun terakhir, demam tanpa penyebab lain, peningkatan wheezing atau batuk, atau peningkatan nadi atau repirasi sebesar 20% dibandingkan biasanya (Sapey et al., 2006; Perera et al., 2007; Stolz et al., 2007). Penyebab eksaserbasi karena non infeksi dapat berupa polutan seperti rokok dan polusi udara.Penyebab eksaserbasi karena infeksi adalah bakteri dan virus. Eksaserbasi karena infeksi akan menyebabkan gangguan fungsi commit to user



paru yang lebih berat dan perawatan di rumah sakit lebih lama di bandingkan eksaserbasi bukan karena infeksi.

4.

Inflamasi dan stres oksidatif Inflamasi neutrofil dan stres oksidatif adalah pusat untuk patofisiologi PPOK. Eksaserbasi akut akan meningkatkan inflamasi, stres oksidatif, ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase. Inflamasi lokal dan sistemik memegang peranan penting pada patogenesis PPOK yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Sel inflamasi terutama makrofag, neutrofil, dan limfost T direkrut ke dalam saluran nafas, diaktivasi dan menyebarkan kaskade inflamasi. Neutrofil merilis protease seperti neutrofil elastase yang telahterbukti dapat menyebabkan banyak gambaran klinis yang terkait dengan PPOK, seperti hilangnya epitel bersilia, mengurangi frekuensi beat ciliary dan mengurangi pembersihan mukosiliar, hiperplasia kelenjar mukus, peningkatan sekresi lendir dan metaplasia sel skuamosa. Neutrofil melepaskan mediator inflamasi yang bertindak sebagai kemoaktraktan untuk neutrofil lainnya, dan dengan demikian, peradangan di potensiasi (Rahman et al., 1999; Holme, 2011). Neutrofil juga melepaskan Reactive Oxygen Species (ROS) yang dihirup dalam asap rokok dan polutan seperti nitrogen dioksida dan partikulat. Reactive Oxygen Species dapat menyebabkan kerusakan DNA, gangguan fungsi dan apoptosis pada sel-sel pernapasan serta memperkuat proses inflamasi. Infeksi bakteri meningkatkan IL6 dan TNF α. Selama eksaserbasi commit to user



terjadi peningkatan IL6 dan ketidak seimbangan oksidan dan antioksidan juga dapat meningkatkan pelepasan IL6.

Makrofag dan sel yang mengalami

cedera akan melepaskan sitokin proinflamasi dan TNF α

yang akan

merangsang hati untuk memproduksi CRP. Kadar CRP meningkat pada kondisi PPOK stabil dan akan lebih meningkat selama PPOK eksaserbasi akut. Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau seluler yang merupakan hasil inflamasi (Yannick et al., 2009; Holme, 2011). Inflamasi dapat memicu sel-sel inflamasi yang menghasilkan stres oksidatif, eksaserbasi dan respon inflamsi. Peningkatan stres oksidatif mengarah ke konversi yang cepat dari intraseluler glutation tereduksi (GSH) ke intraseluler glutation teroksidasi (GSSG), dan dengan demikian mengurangi rasio GSH untuk GSSG. Penurunan rasio ini menyebabkan peningkatan transkripsi kemokin dan gen sitokin, up-regulation molekul adhesi dan pelepasan mediator inflamasi, yang kemudian berpotensi terjadinya peradangan dan akibatnya stres oksidatif berlanjut. Jumlah neutrofil di saluran nafas berhubungan dengan keparahan penyakit ditentukan oleh FEV1 pada PPOK. Peningkatan jumlah neutrofil di saluran udara akan melepaskan lebih banyak ROS, yang pada gilirannya akan menyebabkan pengurangan rasio GSH/GSSG. Pada titik ini, produksi GGT meningkat, dalam rangka untuk mengisi berkurangnya kadar intraselular GSH. Sehingga tidak mengherankan bahwa tingkat keparahan penyakit paruparu berhubungan dengan peningkatan aktivitas GGT. Penjelasan alternatif untuk hubungan antara aktivitas GGT dan penyakit paru-paru adalah bahwa commit to user



GGT dapat terlibat dalam penyebab pelepasan ROS, yang kemudian mengarah pada perkembangan PPOK. Aktivitas serum GGT sebelumnya telah dikaitkan dengan kebiasaan merokok saat ini, asap rokok mengandung ROS, dan oleh karena itu mungkin mengakibatkan aktivasi pertahanan antioksidan, termasuk induksi GGT di saluran napas pada perokok. Namun, perokok juga dikenal memiliki bukti peningkatan peradangan sistemik dibandingkan dengan populasi sehat non merokok (Lee et al., 2005; Holme, 2011; Argawal et al., 2013).

B. Penelitian Relevan Penelitian potong lintang (Biljack et al, 2013) Gamma-Glutamyltransferase and C-Reactive Protein in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease pada 109 pasien dengan klinis PPOK stabil (33 perokok, 28 mantan perokok, 48 nonperokok) dan kelompok kontrol dari 51 subyek sehat (18 perokok, 15 mantan perokok, 18 non-perokok). Kadar CRP dan aktivitas GGT meningkat pada pasien PPOK, dibandingkan dengan kontrol yang sehat (p<0,05). Di dapatkan korelasi positif yang signifikan antara kedua parameter pada pasien PPOK dan dilaporkan tidak ada perbedaan dalam aktivitas GGT (p = 0,606) atau kadar CRP (p = 0,573) antara kelompok pasien ketika dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Merokok tidak memiliki dampak yang signifikan pada nilai-nilai CRP dan GGT pada pasien PPOK dan kontrol yang sehat. Penelitian potong lintang lainnya (Ermis et al, 2013) Relationship between serum γ‑glutamyltransferase levels and acute exacerbation of chronic obstructive commit to user



pulmonary disease pada 132 pasien dengan PPOK eksersebasi akut dan 147 pasien dengan PPOK stabil, didapatkan kadar GGT dan CRP pada pasien PPOK eksaserbasi akut meningkat signifikan dibandingkan pada PPOK stabil (p<0,001). Dilapokan juga terdapat korelasi positif yang signifikan antara aktifitas GGT dan kadar CRP. Sepengetahuan penulis, penelitian serupa belum pernah dilakukan di Indonesia dan Surakarta.

C. Kerangka Berpikir Berdasarkan tinjauan pustaka diatas dapat diambil kesimpulan bahwa inflamasi memegang peranan penting pada imunopatogenesis PPOK. Faktor infeksi dan non infeksi seperti inhalasi asap rokok dan partikel gas berbahaya lainnya akan menyebabkan inflamasi paru. Stres oksidatif, ketidakseimbangan protease-antiprotease dan inflamasi saluran nafas di paru merupakan karakteristik dari PPOK (Agusti, 2007; Rabe et al, 2007; GOLD, 2008). Eksaserbasi pada PPOK dapat disebabkan oleh infeksi dan non infeksi yang akan meningkatkan inflamasi, stres oksidatif, ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase. Selama eksaserbasi terjadi peningkatan IL6 dan ketidak seimbangan oksidan dan antioksidan juga dapat meningkatkan pelepasan IL6. Makrofag dan dan sel yang mengalami cedera akan melepaskan sitokin proinflamasi dan TNF α yang akan merangsang hati untuk memproduksi CRP (Sapey et al., 2006; Perera et al., 2007; Alavi et al., 2011). commit to user



Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau selular yang merupakan hasil inflamasi. Asap rokok mengandung konsentrasi tinggi ROS dan sel inflamasi yang berkontribusi terhadap kelebihan oksidan. Gamma-glutamyltransferase merupakan suatu enzim glikoprotein heterodimerik yang mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara menghidrolisis ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine, dan adanya aktifitas membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinyl-glycine (Rahman et al., 1999; Whitfield, 2001; Lim et al., 2005). Inflamasi dapat memicu sel-sel inflamasi yang menghasilkan stres oksidatif, eksaserbasi dan respon inflamasi. Sel inflamasi seperti peningkatan jumlah netrofil disaluran nafas akan melepaskan lebih banyak ROS yang akan meningkatkan produksi GGT, sehingga keparahan penyakit paru berhubungan dengan peningkatan aktivitas GGT (Rahman et al, 2006; Holme, 2011).

commit to user



PPOK

Infeksi Bakteri, virus, Jamur, parasit

Non Infeksi Polusi udara / rokok

Inflamasi saluran nafas

Ketidakseimbangan protease-antiprotease

TNF-α, IL-6

Stres oksidatif

ROS Umur Jenis kelamin Status merokok Penyakit hepar/ginjal Terapi

hsCRP

GGT

Infeksi/ inflamasi Terapi (antiinflamasi) keganasan Indeks massa tubuh Aktivitas fisik merokok

Analisis Gambar 2.4. Kerangka Berpikir

D. Hipotesis

Kadar hs-CRP dan GGT dapat dipakai sebagai indikator eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruktif kronik stabil.

commit to user



BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu penelitian mulai bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014.

B. Tatalaksana Penelitian 1.

Jenis dan Perancangan Penelitian Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuantitatif non eksperimental dengan desain deskriptif analitik dan menggunakan pendekatan cross sectional (potong lintang) untuk mengetahui perbedaan kadarhs-CRP dan GGT pada penderita penyakit paru obstruktif kronik stabil dan eksaserbasi akut.

GGT PPOK Stabil hs-CRP Analisis hs-CRP PPOK Eksaserbasi GGT

Gambar 3.1. Perancangan penelitian

commit to user



2.

Populasi Penelitian Populasi target adalah penderita PPOK stabil dan PPOK eksaserbasi akut. Populasi terjangkau adalah penderita PPOK stabil yang berobat di poliklinik Paru RSDM Surakarta dan penderita PPOK eksaserbasi akut yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM Surakarta mulai bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014. Sampel dipilih secara konsekutif (berurutan) dan memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Kriteria inklusi untuk kelompok PPOK stabil : 1. Diagnosis PPOK stabil 2. Jenis kelamin laki-laki 3. Usia>40 tahun 4. Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan.

Kriteria inklusi untuk kelompok PPOK eksaserbasi akut: 1. Diagnosis PPOK eksaserbasi akut 2. Jenis kelamin laki-laki 3. Usia>40 tahun 4. Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan.

Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok : 1. Penyakit lain bukan akibat komplikasi PPOK seperti penyakit jantung dan gastrointestinal. commit to user



2. Riwayat atau sedang menderita penyakit liver, ditandai dengan peningkatan 3 kali diatas harga rujukan untuk SGOT (>105 IU/L), SGPT (>135 IU/L) atau GGT (>165 IU/L). 3. Penyakit saluran nafas aktif selain PPOK (tuberkulosis, pneumonia, keganasan paru, asma bronkial) 4. Sedang minum obat anti inflamasi atau antioksidan, dan riwayat minum alkohol. 5. Mengundurkan diri dari penelitian

3.

Variabel Penelitian Penelitian ini mempunyai variabel bebas dan variabel terikat. Variabel terikat pada penelitian ini adalah PPOK dan variabel bebasnya adalah hsCRP, GGT. Variabel kadar hs-CRP diukur dengan metode latex agglutination immunoassay

dan GGT diukur dengan metode Szasz. Variabel PPOK

ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang (laboratorium darah, foto toraks dan hasil spirometri). Data yang diambil dalam penelitian ini didapatkan dari rekam medis pasien. Variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil penelitian meliputi jenis kelamin, Indeks massa tubuh (IMT), status merokok, konsumsi alkohol, di observasi melalui pertanyaan dari kuesioner.

commit to user



4.

Prosedur Pengumpulan Data Subyek PPOK stabil yang kontrol di Poli Paru RSDM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data identitas subyek dicatat dalam formulir penelitian, dilakukan anamnesis. Subyek PPOK eksaserbasi akut yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM Surakarta mulai bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014 dengan diagnosis PPOK eksaserbasi akut, memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi, dipilih secara konsekutif (berurutan). Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM sebanyak 5 cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar hs-CRP, GGT, SGOT , dan SGPT. Penjelasan tentang tujuan penelitian diberikan pada pasien yang telah didiagnosis PPOK. Pasien yang bersedia ikut dalam penelitian diminta untuk menandatangani lembar persetujuan. Dilakukan konsultasi dan kerja sama dengan konsulen/residen paru. Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti, semua hasil pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam bentuk formulir terpadu, data yang diperoleh dianalisis dengan perhitungan statistik dan dimasukkan dalam tabel penelitian.

commit to user



Populasi subyek PPOK stabil di Poli Paru RSDM

Populasi subyek PPOK eksaserbasi di IGD RSDM Di Poli Paru Kriteria Inklusi Kriteria eksklusi

hsCRP, GGT, SGOT, SGPT

hsCRP, GGT, SGOT, SGPT

Konsekutif

Analisis statistik Gambar 3.2. Skema alur penelitian

5.

Teknik Analisis Data Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling (berurutan) selama bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014. Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Untuk analisis perbedaan kadar hs-CRP dan GGT pada dua kelompok populasi yaitu kelompok pasien dengan PPOK stabil dan kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut digunakan statistik independent t-test. Analisis statistik diolah menggunakan program komputer, p bermakna apabila<0,05 dan interval kepercayaan 95%.

6.

Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran a. C-Reactive Protein (CRP) adalah protein fase akut yang diproduksi oleh hati pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga protein commit to user



pentamer (petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pengukuran metodelatex agglutination immunoassay, satuan mg/L. Skala rasio. Nilai rujukan hs-CRP pada orang dewasa<0,5 mg/dl. b. Gamma-Glutamyltransferase adalah enzim glikoprotein heterodimerik yang mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok glutamyl dari glutamyl-peptide dan asam amino menjadi peptide dan asam amino glutamyl. Pengukuran metode Szasz, satuan IU/L. Skala rasio. Nilai rujukan GGT pada orang dewasa untuk laki-laki<55 IU/L, wanita<38 IU/L (Roberts et al., 2006). c. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (Biljak et al., 2013). Kriteria diagnosis PPOK ditegakkan oleh dokter paru, berdasarkan kriteria GOLD yaitu : 1. VEP1/KVP<0,7 dan VEP1≥ 80% prediksi: ringan, stadium I 2. VEP1/KVP<0,7 dan 50%


f. Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah hasil penimbangan berat badan (BB) dan pengukuran tinggi badan (TB) kemudian dimasukkan rumus Quatelet’s index = BB(kg)/TB(m2). Cara pengukuran BB menggunakan timbangan injak, TB menggunakan pengukur TB. Skala interval. IMT dikelompokkan 4 yaitu underweight (≤18 kg/m2), normal (18,1-22,9 kg/m2), overweight (23,0-24,9 kg/m2), dan obesitas (≥25,0 kg/m2). g. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok. Skala pengukuran ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 3 kelompok meliputi tidak pernah merokok, riwayat perokok dan sekarang masih merokok. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis. h. Status konsumsi alkohol adalah kondisi atau riwayat minum alkohol. Skala pengukuran ordinal. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis.

7. Kontrol Kualitas Internal Untuk mendapatkan mutu hasil pemeriksaan yang dapat dipertanggung jawabkan, perlu didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan (akurasi) analitik. Uji presisi melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji presisi sehari (within day) dan uji presisi hari ke hari (day to day). Presisi diukur dengan rerata, simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV). Rumus SB = √∑d2/2n, sedangkan rumus KV= [(SB/rerata) x 100%], d = selisih, dan n = jumlah sampel. Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Uji presisi yang commit to user



dilakukan pada penelitian ini, uji presisi hari ke hari (day to day) yaitu dengan pemeriksaan satu contoh bahan diulang sepuluh kali pada hari yang berbeda. Hasil yang didapat kemudian digunakan untuk menghitung KV dengan menggunakan rumus seperti yang tersebut di atas. Batas KV maksimum masing-masing parameter dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 1.Batas KV maksimum parameter pemeriksaan Parameter Pemeriksaan GGT hs-CRP

KV (%)

7 5 (Wijono et al., 2004; Anonim , 2006a; Anonim, 2006b)

Ketepatan (akurasi) adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai yang sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang ditentukan. Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata – NA)/NA], NA = nilai aktual atau sebenarnya dari bahan kontrol.

commit to user



BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. HASIL Penelitian ini melibatkan 30 penderita PPOK stabil yang rawat jalan di poli paru RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan 33 penderita PPOK eksaserbasi akut yang datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi mulai bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014. Tiga penderita PPOK eksaserbasi akut dieklusi karena terdapat peningkatan SGOT dan SGPT >3 kali nilai normal. Jumlah keseluruhan subyek yang dapat mengikuti penelitian dan dianalisis adalah 30 penderita PPOK eksaserbasi akut dan 30 penderita PPOK stabil. Karakteristik dasar subyek penelitian dapat dilihat pada tabel 2. Uji normalitas dilakukan terhadap masalah skala pengukuran variabel numerik. Uji normalitas digunakan untuk mengetahui sebaran data apakah normal atau tidak normal secara analitik dan akan menentukan uji statistik yang sesuai. Uji normalitas penelitian ini menggunakan uji kolmogorov-smirnov, sebaran data normal jika didapatkan nilai p>0,05 dan akan dilanjutkan dengan uji t.

1. Karakteristik sampel menurut usia Keseluruhan subyek penelitian yang dianalisis adalah 60 orang, rata-rata usia pada seluruh subyek penelitian 68,40 tahun dengan simpang baku 9,79 tahun yang di bagi

menjadi 2 kelompok penelitian. Karakteristik dasar

penelitian pada tabel 2 didapatkan pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK commit to user



stabil) sebanyak 30 orang dengan nilai rata-rata usia adalah 67,3 tahun dengan simpang baku 9,66 tahun, sedangkan pada kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut) sebanyak 30 orang dengan rata-rata usia 69,50 dengan simpang baku 9,95 tahun seperti yang telihat pada box plot dibawah ini.

90

80

USIA

70

60

50

52

40

Kelompok 1

Kelompok 2

Kelompok

Gambar 4.1. Distribusi sampel menurut usia

Box plot digunakan untuk data numerik, dimana garis horisontal tebal menandakan nilai median atau nilai tengah data. Tingkat kepercayaan 95% commit to user



memiliki arti bahwa rentang data penelitian ini adalah sebesar 2 kali standar deviasi. Kotak ditengah menandakan batas variasi usia pada penelitian ini.

2. Karakteristik sampel menurut jenis kelamin Keseluruhan subyek penelitian yang dianalisis adalah 60 orang, keseluruhan sampel adalah laki-laki yang dibagi dalam 2 kelompok penelitian.

30 25 20 laki-laki 15

perempuan

10 5 0 kelompok 1

kelompok 2

Gambar 4.2. Distribusi sampel menurut jenis kelamin

3. Karakteristik sampel menurut berat badan Subyek penelitian pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil) mempunyai berat badan rata-rata 51,50 kg dengan simpang baku sebesar 3,81 kg. Pada subyek penelitian kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi commit to user



akut) rata-rata berat badan sebesar 51,23 kg dengan simpang baku 6,81 kg. Hal tersebut terlihat pada box plot dibawah ini.

65

60

BB

55

50

45

40

Kelompok 1

Kelompok 2

Kelompok

Gambar 4.3. Distribusi sampel menurut berat badan

4. Karakteristik sampel menurut tinggi badan Tinggi badan rata-rata pada seluruh subyek penelitian ini adalah 1,61 meter, dengan simpang baku sebesar 0,05 meter. Pada kelompok 1 (kelompok pasien dengan PPOK stabil) subyek penelitian didapatkan rata-rata tinggi badan sebesar 1,60 meter dengan simpang baku 0,05 meter. Untuk kelompok commit to user 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) tinggi badan rata-rata



subyek penelitian 1,61 meter dengan simpang baku sebesar 0,05 meter. Hal tersebut diperlihatkan melalui box plot dibawah ini.

170

TB

165

160

155

150

Kelompok 1

Kelompok 2

Kelompok

Gambar 4.4. Distribusi sampel menurut tinggi badan

5. Karakteristik sampel menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) Rata-rata indeks massa tubuh (IMT) responden penelitian pada kelompok 1 (kelompok pasien dengan PPOK stabil) 20,18 kg/m2 dengan simpang baku 1,55 kg/m2 dan pada

kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK commit to user



eksaserbasi akut) 19,23 kg/m2 dengan simpang baku 1,95 kg/m2. Hal tersebut diperlihatkan melalui box plot dibawah ini.

26.00

44 29

24.00

26

IMT

22.00

20.00

18.00

16.00

14.00

Kelompok 1

Kelompok 2

Kelompok

Gambar 4.5. Distribusi sampel menurut IMT

Pada box plot IMT kelompok 1 didapatkan dua data diluar box, yaitu sampel no.26 dan sampel no.29. Sampel no.26 mempunyai nilai IMT sebesar 23,44 kg/m2 dan sampel no.29 mempunyai nilai IMT sebesar 24,97 kg/m2 berada di luar box tetapi masih berada dalam rentang data sebesar tiga kali simpang baku. Pada box plot IMT kelompok 2 didapatkan satu data diluar commit to user



box, yaitu data no. 44 yang mempunyai nilai IMT sebesar 25,48 kg/m2 namun masih berada dalam rentang data sebesar tiga kali simpang baku. Berdasarkan kategori IMT, pada penelitian ini didapatkan kelompok 1 (kelompok dengan pasien PPOK stabil) terdapat 2 pasien yang masuk kategori underweight, 28 pasien masuk dalam kategori normal. Pada kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) terdapat 11 pasien dengan kategori underweight, 18 pasien dengan kategori normal dan sebanyak 1 pasien dengan kategori overweight. Hal tersebut diperlihatkan melalui gambar dibawah ini.

30 25 underweight

20

normal

15

overweight

10

obesitas

5 0 kelompok 1

kelompok 2

Gambar 4.6. Distribusi sampel berdasarkan kategori IMT

6. Karakteristik sampel menurut status merokok Subyek penelitian seluruhnya (kelompok 1 dan kelompok 2) adalah bekas perokok yaitu sebanyak 60 orang (100%).

commit to user



30 25 20

bukan perokok perokok

15

bekas perokok

10 5 0 kelompok 1

kelompok2

Gambar 4.7. Distribusi sampel menurut status merokok

Tabel 2. Karakteristik dasar subyek penelitian Jumlah (%)

Kelompok 1

Kelompok 2

n = 60

Mean ± SD

Mean ± SD

Usia (tahun)

67,3 ± 9,66

69,50 ± 9,95

Berat badan (Kg)

51,50 ± 3,81

51,23 ± 6,81

Tinggi badan (m)

1,60 ± 0,05

1,61 ± 0,05

20,18 ± 1,55

19,23 ± 1,95

0,70 ± 0,62

2,73 ± 2,63

Kadar GGT (IU/L)

31,30 ± 14,06

41,60 ± 19,50

Kadar SGOT (IU/L)

21,63 ± 6,27

35,83 ± 20,08

Kadar SGPT (IU/L)

16,67 ± 5,84

26,30 ± 11,40

Variabel

2

IMT (kg/m ) underweight (≤18,50 kg/m2)

13 (21,67 %)

2

normal (18,51-25,00 kg/m )

46 (76,66 %) 2

overweight(25,01-30,00 kg/m )

1 (1,67 %)

obesitas (≥30,00 kg/m2). Status Merokok Perokok

60 (100 %)

Bekas perokok Tidak perokok Kadar hs CRP (mg/dl)

Ket : Kelompok 1 : kelompok commit dengan PPOK stabil to user Kelompok 2 : kelompok dengan PPOK eksaserbasi akut



Uji normalitas dilakukan terhadap masalah skala pengukuran variable numerik. Uji normalitas digunakan untuk mengetahui sebaran data apakah normal atau tidak normal secara analitik dan akan menentukan uji statistik yang sesuai, sebaran data normal jika didapatkan nilai p>0,05 dan akan dilanjutkan dengan uji t.

7. Karakteristik sampel menurut kadar hs-CRP Dilakukan tes distribusi normal dengan uji Kolmogorov-smirnov Z. Di dapatkan hasil semua data terdistribusi normal, sehingga untuk uji beda ratarata parameter subyek penelitian pada ke dua kelompok menggunakan uji t. Rata-rata kadar hs CRP pada subyek penelitian kelompok 1 (kelompok pasien dengan PPOK stabil) didapatkan sebesar 0,70 mg/dl dengan simpang baku 0,62 mg/dl. Pada subyek penelitian kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) didapatkan nilai rata-rata kadar hs CRP sebesar 2,73 mg/dl dengan simpang baku 2,63 mg/dl. Hal tersebut diperlihatkan melalui box plot dibawah ini.

commit to user



8.00

hs-CRP

6.00

4.00

2.00

0.00

PPOK Stabil Kelompok 1

PPOK Kelompok2 Eksaserbasi Akut

Jenis PPOK

Gambar 4.8. Distribusi sampel berdasarkan kadar hs-CRP

8. Karakteristik sampel menurut kadar GGT Rata-rata kadar GGT pada subyek penelitian kelompok 1 (kelompok pasien dengan PPOK stabil) didapatkan sebesar 31,30 IU/L dengan simpang baku 14,06 IU/L. Pada subyek penelitian kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) didapatkan kadar rata-rata GGT sebesar 41,60 IU/L dengan simpang baku 19,50 IU/L. hal tersebut dapat dilihat pada tabel 4 dibawah ini.

commit to user



80.00

GGT

60.00

40.00

20.00

PPOK Stabil Kelompok 1

PPOK Eksaserbasi Akut

Jenis PPOK

Kelompok 2

Gambar 4.9. Distribusi sampel berdasarkan kadar GGT

Tabel 4. Rata-rata kadar hs CRP dan GGT subyek penelitian berdasarkan kelompok Parameter Kadar hs CRP (mg/dl) Kadar GGT (IU/L)

Kelompok 1

Kelompok 2

P*

0,70 ± 0,62

2,73 ± 2,63

0,00

31,30 ± 14,06

41,60 ± 19,50

0.02

Ket : kelompok 1 : kelompok dengan PPOK stabil kelompok 2 : kelompok dengan PPOK eksaserbasi akut *uji T

commit to user



B. PEMBAHASAN Inflamasi saluran nafas pasien PPOK merupakan akibat dari respon inflamasi yang disebabkan iritasi kronik terutama asap rokok (GOLD,2008). Selain peradangan lokal kronis, yang menyebabkan perubahan struktural dalam saluran udara kecil dan alveoli pada PPOK, adanya peradangan sistemik dengan keparahan rendah meskipun mekanisme yang tepat masih belum diketahui. Secara khusus, telah ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara terbatasnya aliran udara dan peningkatan sistemik kadar sitokin seperti TNF-α, IL-6, IL-8, dan CRP. Pada inflamasi sistemik, sirkulasi oksidan meningkat sementara kapasitas antioksidan

menurun.

Antioksidan

ditemukan

dalam

sirkulasi

sistemik

(glutathione, askorbat) dan lapisan epitel fluida (glutathione, musin, asam askorbat, ceruloplasmin). Produksi glutathione oleh sel-sel epitel bronkial terutama pada perokok diketahui meningkat pada stres oksidatif. Kelainan struktur jaringan berkaitan erat dengan respon inflamasi ditimbulkan oleh paparan partikel atau gas beracun, tetapi dinyatakan faktor utama dan paling dominan ialah asap rokok dibanding yang lain (Biljana et al., 2011). Stres oksidatif akibat asap rokok menyebabkan inaktivasi antiprotease, kerusakan epitel saluran napas, hipersekresi mukus, peningkatan influks neutrofil ke jaringan paru, dan peningkatan ekspresi mediator proinflamasi. Jumlah dan aktivitas sel-sel proinflamasi seperti neutrofil dan limfosit serta TNF α dan soluble TNF-receptor dalam darah juga meningkat. Gangguan keseimbangan antara molekul protease dan antiprotease di dalam paru pasien PPOK menghasilkan peningkatan aktivitas proteolisis, menyebabkan commit to user



destruksi parenkim paru yang mengarah pada emfisema. Peningkatan aktivitas proteolisis mungkin merupakan konsekuensi inflamasi yaitu dengan pelepasan enzim proteolisis oleh sel-sel inflamasi seperti makrofag dan netrofil, atau disebabkan oleh faktor genetik seperti defisiensi α-1 antiripsin (Demedts et al., 2006). Kelainan struktur parenkim diawali inflamasi kronik sehingga terjadi destruksi jaringan elastin parenkim dan berakibat terjadi penurunan fungsi paru. Bentuk kelainan struktur dijumpai berupa destruksi serat elastin septum interalveoler dan ditemukan peningkatan serat kolagen sebagai bentuk remodeling jaringan ikat paru. Elastin dan kolagen merupakan komponen utama yang menyusun anyaman jaringan ikat paru dan secara bersamaan menentukan daya elastisitas dan kekuatan tensil paru. Spirometri diperlukan untuk memastikan diagnosis PPOK (PDPI, 2011). Pemeriksaan faal paru dilakukan dengan menggunakan spirometri, dimana obstruksi ditentukan oleh nilai % VEP1 (VEP1/VEP prediksi)<80% dan atau VEP1 % (VEP1/KVP) <75%. VEP1 % merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan pemantauan perjalanan penyakit. Penyakit Paru Obstruktif Kronik tidak hanya menyebabkan respons inflamasi paru yang abnormal tapi juga menimbulkan inflamasi sistemik termasuk stres oksidatif sistemik, aktivasi sel-sel inflamasi di sirkulasi sistemik dan peningkatan sitokin proinflamasi. Respons inflamasi sistemik ditandai dengan mobilisasi dan aktivasi sel inflamasi ke dalam sirkulasi. Proses inflamasi ini merangsang sistem hematopoetik terutama sumsum tulang untuk melepaskan leukosit dan trombosit commit to user



serta merangsang hepar untuk memproduksi acute phase protein seperti CRP dan fibrinogen. Peningkatan kadar hs CRP pada pasien bekas perokok dengan PPOK terutama pada pasien PPOK eksaserbasi akut membuktikan bahwa jaringan paru yang sakit secara terus menerus mensintesis sitokin proinflmasi yang meningkatkan produksi hs CRP. Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau selular yang merupakan hasil inflamasi. Asap rokok mengandung konsentrasi tinggi ROS dan sel inflamasi yang berkontribusi terhadap kelebihan oksidan. Inflamasi dapat memicu sel-sel inflamasi yang menghasilkan stres oksidatif, eksaserbasi dan respon inflamasi. Sel inflamasi seperti peningkatan jumlah netrofil disaluran nafas akan melepaskan lebih banyak ROS yang akan meningkatkan produksi GGT. Aktivitas serum GGT sebelumnya telah dikaitkan dengan kebiasaan merokok saat ini, asap rokok mengandung ROS, dan mengakibatkan aktivasi pertahanan anti-oksidan, termasuk induksi GGT di saluran napas pada perokok. Inflamasi neutrofil dan stres oksidatif adalah pusat untuk patofisiologi PPOK. Neutrofil merilis protease seperti neutrofil elastase, neutrofil elastase telah terbukti dapat menyebabkan banyak gambaran klinis yang terkait dengan PPOK, seperti hilangnya epitel bersilia, mengurangi frekuensi beat ciliary dan mengurangi pembersihan mukosiliar, hiperplasia kelenjar mukus, peningkatan sekresi lendir dan metaplasia sel skuamosa. Neutrofil melepaskan mediator inflamasi yang bertindak sebagai chemoattractant untuk neutrofil lainnya, sehingga peradangan di potensiasi. Neutrofil juga melepaskan ROS, selain itu commit to user



ROS dihirup dalam asap rokok dan polutan seperti nitrogen dioksida dan partikulat. ROS dapat menyebabkan kerusakan DNA, gangguan fungsi dan apoptosis pada sel-sel pernapasan serta memperkuat proses inflamasi. Peningkatan stres oksidatif mengarah ke konversi yang cepat dari intraseluler GSH (glutation tereduksi) ke intraseluler GSSG (glutation teroksidasi), dan dengan demikian mengurangi rasio GSH untuk GSSG. Penurunan rasio ini menyebabkan peningkatan transkripsi kemokin dan gen sitokin, peningkatan regulasi molekul adhesi dan pelepasan mediator inflamasi, yang kemudian berpotensi terjadinya peradangan dan akibatnya stres oksidatif berlanjut. Jumlah neutrofil di saluran nafas berhubungan dengan keparahan penyakit ditentukan oleh FEV1 pada PPOK. Oleh karena itu peningkatan jumlah neutrofil di saluran udara akan melepaskan lebih banyak ROS, yang akan menyebabkan pengurangan rasio GSH/ GSSG. Pada titik ini, produksi GGT meningkat, untuk mengisi berkurangnya kadar intraselular GSH. Oleh karena itu tidak mengherankan bahwa keparahan penyakit paru-paru berhubungan dengan peningkatan aktivitas GGT dalam penelitian ini. Peningkatan reactive oxygen species (ROS) yang terjadi akibat inflamasi dan proses imunologis sel saluran napas menyebabkan peningkatan stres oksidatif di saluran napas, jaringan paru, serta darah pasien PPOK. Peningkatan ROS mengaktivasi stres kinase dan faktor transkripsi redoks sensitif. Stres oksidatif dan mediator inflamasi mengubah histon asetilasi sehingga memudahkan akses faktor transkripsi DNA dan menyebabkan terjadinya peningkatan ekspresi gen-gen mediator pro-inflamasi. Proses tersebut menimbulkan peningkatan neutrofil di commit to user



mikrovaskular paru, inaktivasi antiprotease dan surfaktan, hipersekresi mukus, peroksidasi lipid membran, gangguan respirasi mitokondria, jejas epitel alveolar, remodeling matriks ekstraselular, dan pada akhirnya menimbulkan apoptosis sel. Pada keadaan stabil, PPOK menunjukkan keadaan inflamasi sistemik yang rendah. Beberapa petanda inflamasi yang telah ditemukan meningkat pada PPOK antara lain interleukin-6, interleukin-1b, interleukin-8, TNF-α, C-reactive protein (CRP), fibrinogen, serum amyloid A, surfactant protein D. Selain itu, terdapat juga peningkatan leukosit darah serta penurunan kadar leptin. Saat eksaserbasi terjadi, interleukin-6, CRP, fibrinogen, dan lipopolysaccharide binding protein (LBP) meningkat tajam yang kemudian akan menurun kembali saat proses pemulihan.

1. Karakteristik subyek penelitian Subyek penelitian terdiri dari 60 orang (100%) laki-laki. Penelitian lain oleh Ermis et al. (2013) pada 132 pasien dengan PPOK eksersebasi akut dan 147 pasien dengan PPOK stabil, didapatkan kadar GGT dan CRP pada pasien PPOK eksaserbasi akut meningkat signifikan dibandingkan pada PPOK stabil (p<0,001). Dilaporkan juga terdapat korelasi positif yang signifikan antara aktivitas GGT dan kadar CRP. Diagnosis dan klasifikasi pasien PPOK pada subyek penelitian ini mengikuti panduan GOLD tahun 2008. Kelompok penelitian di bagi menjadi dua kelompok penelitian, kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil) commit to user



sebanyak 30 orang dan kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) sebanyak 30 orang. Rata-rata seluruh subyek penelitian ini mempunyai IMT 19,71 kg/m2 dengan simpang baku 1,81 kg/m2. Pada kelompok 1 (kelompok pasien dengan PPOK stabil) mempunyai nilai IMT 20,18 kg/m2 dengan simpang baku 1,55 kg/m2 sedangkan pada kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) didapatkan nilai IMT sebesar 19,23 kg/m2 dengan simpang baku 1,95 kg/m2. Hasil penelitian sebelumnya oleh Ermis et al. (2013) melaporkan IMT subyek penelitian untuk kelompok PPOK stabil 26,1 ± 5,2 kg/m2 dan pasien PPOK eksaserbasi akut 26,6 ± 5,5 kg/m2 . Subyek penelitian ini seluruhnya adalah bekas perokok 60 orang (100%). Merokok merupakan faktor risiko utama terjadinya PPOK. Merokok berhubungan dengan penurunan VEP1 tiap tahun dan peningkatan mortalitas penderita PPOK dibandingkan bukan perokok (GOLD, 2008).

2. Analisis perbedaan kadar hs-CRP pada kelompok pasien PPOK stabil dan kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut Protein fase akut disintesis oleh sel hepatosit di hati sebagai respons kerusakan jaringan, infeksi, atau merefleksikan inflamasi sitemik. C-reactive protein di dalam paru mempunyai fungsi proteksi sebgai respon imun alami melawan bakteri dan sel apoptosis. Hasil penelitian ini menunjukan rata-rata nilai hs-CRP subyek penelitian pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil) adalah 0,70 mg/dl dengan commit to user



simpang baku 0,62 mg/dl dibandingkan dengan nilai rata-rata hs-CRP kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut) sebesar 2,73 mg/dl dengan simpang baku 2,63 mg/dl. Setelah dilakukan analisis statistik dengan uji t didapatkan hasil nilai hs-CRP berbeda secara signifikan pada dua kelompok penelitian dengan nilai p<0,05. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Ermis et al., (2013) yang melaporkan, Kadar serum CRP meningkat secara signifikan pada pasien dengan PPOK ekserbasi (34 mg/dl; IQR, 58,3 vs 16 mg/dl, IQR, 24,6; P< 0,001).

3. Analisis perbedaan kadar GGT pada kelompok pasien PPOK stabil dan kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut Stres oksidatif merupakan faktor penting dalam patogenesis PPOK. Molekul antioksidan bertindak sebagai pertahanan terhadap tantangan oksidatif yang konstan. Pro-oksidan dan molekul antioksidan dipertahankan pada tingkat yang sesuai melalui mekanisme keseimbangan dalam sel-sel paru-paru. Glutathione, berasal dari intraseluler γ -glutamyltransferase (GGT), adalah sulphydryl nonprotein yang paling penting yang memainkan peran kunci dalam pertahanan antioksidan seluler. Meskipun, hubungan antara GGT seluler dan tingkat GGT serum tetap tidak diketahui, peningkatan aktivitas GGT dapat menjadi respon terhadap stres oksidatif, menandai meningkatnya transportasi glutathione ke dalam sel. Hal ini mungkin menunjukkan bahwa commit to user



kadar GGT dapat dievaluasi sebagai respon terhadap stres oksidatif dan dapat digunakan sebagai penanda inflamasi. Radikal bebas memainkan peran penting dalam peradangan dan mengintensifkan reaksi inflamasi pada spesifik situs. Beberapa mediator dapat mengaktifkan jalur intra dan ekstraseluler untuk meningkatkan radikal bebas dalam beberapa proses oksidatif. Dalam praktek klinis, GGT, enzim yang bertanggung jawab untuk katabolisme ekstraseluler glutathione dan berperan penting dalam sistem pertahanan antioksidan, merupakan tes diagnostik yang umum digunakan untuk marker penyakit hati. GGT dianggap sebagai biomarker stres oksidatif karena perannya dalam degradasi antioksidan glutathione. Hasil penelitian ini menunjukan rata-rata nilai GGT subyek penelitian pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil) adalah 31,30 IU/L dengan simpang baku 14,06 IU/L didapatkan hasil yang lebih rendah dibandingkan dengan nilai rata-rata GGT kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut) sebesar 41,60 IU/L dengan simpang baku 19,50 IU/L. Setelah dilakukan analisis statistik dengan uji t didapatkan hasil nilai GGT berbeda secara signifikan pada dua kelompok penelitian dengan nilai p<0,05. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Ermis et al., (2013) yang melaporkan, Kadar serum GGT pasien PPOK dengan eksaserbasi memiliki aktivitas GGT serum lebih tinggi daripada dengan pasien PPOK stabil (30 U/l; IQR, 18.8 vs. 25 U/l; IQR, 16; P<0.001). commit to user



C. KETERBATASAN Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan karakteristik yang lebih spesifik untuk lebih memahami peran patofisiologi dari kedua marker hs-CRP dan GGT untuk terjadinya dan progresivitas PPOK.

commit to user



BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A. SIMPULAN Berdasarkan pengujian hasil penelitian dan pembahasannya dapat dirumuskan beberapa simpulan sebagai berikut : 1. Peningkatan kadar High Sensitive C-Reactive Protein (hs-CRP) dan Gamma-glutamyltransferase (GGT)

yang lebih tinggi secara

signifikan pada pasien penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut dapat dipakai sebagai salah satu indikator terjadinya eksaserbasi akut pada pasien penyakit paru obstruktif kronik stabil.

B. SARAN Dari hasil penelitian ini disarankan : 1. Kadar hs-CRP dan GGT dapat digunakan sebagai faktor prediktor terjadinya eksaserbasi akut dari pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik stabil. 2. Pemeriksaan hs-CRP dan GGT dapat disarankan pada pasien penyakit paru obstruktif kronik stabil sebagai salah satu indikator terjadinya eksaserbasi akut sebelum timbulnya gejala klinis agar dapat dilakukan penatalaksanaan yang lebih baik dengan penggunaan terapi yang lebih spesifik sehingga prognosis menjadi lebih baik. commit to user



DAFTAR PUSTAKA

Agarwal R., Zaheer M.S., Ahmad Z. & Akhtar J. 2013. The relationship between C-reactive protein and prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. MRM 8(63): 1-5. Agusti A. 2007. Systemic Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc Vol 4: 522–525. Alavi S.A., Soati F., Forghanparast K., Amani H. 2011. HsCRP in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Iran Red Crescent Med J 13(10):713-718. Albu A., Fodor D., Poanta L. & Man M. 2012. Marker of systemic involment in chronic obstructive pulmonary disease. RJIM. 50:129-134. Anonim, 2006a. Gamma-glutamyltransferase liquid. Roche Diagnsotics GmbH, German. Anonim. 2006b. Pureauto S CRP Latex (SS Type). Daiichi pure chemicals Co., Ltd., Japan. Anderson G.P. 2006. COPD, asthma and C-reactive protein. Eur Respir J 27: 874–876. Antariksa B., Sutoyo D.K., Yunus F., Rai I.B.N., Riyadi J., Pradjnaparaita. 2010. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI, pp: 1-4. Biljak V.R., Rumora L., Cepelak I., Pancirov D., Grie S.P., Soric J., Stjepanovic G & Grubisic T.Z. 2013. Gamma-Glutamyltranferase and C-Reactive Protein in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Coll Antropol. 1:221-227. Dahl M. & Nordestgaard B.G. 2009. Marker of early disease and prognosis in COPD. International Journal of COPD. 4: 157-167. Delbin M.A., Antunes E., Zanesco A. 2009.Role of exercise training on pulmonary ischemia/reperfusion and inflammatory response.Rev Bras Cir Cardiovasc 24(4): 552-561. Dourado V.Z., Tanni S.E., Vale S.A., Faganello M.M., Sanchez F.F., Godoy I. 2006. Systemic manifestations in chronic obstructive pulmonary disease.J Bras Pneumol. 32(2):161-71 Ermis H., Celik M.R., Gulbas G., Tavli D & Aytemur Z.A. 2013. Relationship betweem serum γ ‑ glutamyltranferase levels and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. PAMW. 123(3): 85-90. Halvani A., Nadooshan H.H., Shoraki F.K. & Nasiriani K. 2007. Serum CReactive Protein level in COPD patients and normal population. NRITLD. 6(2):51-55. Holme J. 2011. Clinical studies in alpha-1 antitrypsin deficiency.Department of Medical Sciences The Medical School The University of Birmingham. 1223. Gan W.Q., Paul S.F. 2008. Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. BCMJ commit vol. 50 to (3):user 148-151.



Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2008. Pathology, Pathogenesis, and Pathophysiology. In: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ed. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Portland: MCR Vision Inc., pp. 24-28 Jonas P.W. & Agusti A.G.N. 2006. Outcomes and marker in the assessment of chronic obstructive pulmonary diseases. Eur Respir J. 27:822-832. Kwon Y.S., Chi S.Y., Shin H.J., Kim E.Y., Yoon B.K., Ban H.J., Lim S.C. 2010. Plasma C-Reactive Protein and Endothelin-1 Level in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Pulmonary Hypertension.JKMS 25: 1487-1491 Lee,D. H., &Jacobs, D. R. Jr. 2005.Association between Serum Gamma-glutamyl Transferase and C-Reactive Protein. Atherosclerosis 178: 327-330. Lim, J. S., Yang, J. H., Chun, B. Y., Kam, S., Jacobs, D. R. Jr., et al. 2004. Is Serum Gamma-glutamyltransferase Inversely Associated with Serum Antioxidants as a Marker of Oxidative Stress? Free Radical Biology & Medicine 37[7]: 1018-1023. Pauwels R.A., RabeK.F. 2004. Burden and clinical features of chronic obstructivepulmonary disease (COPD). Lancet 364: 613–20. Pepys M.B., Hiirschfield G.M. 2003. C-reactive protein: a critical update. J Clin. Invest. 111:1805-12. Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson TMA., Sapsford R.J., Mullerova H., Donaldson G.C. 2007. Inflamantory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur Respir J. 29:527-34. Plata V.P., Toso J., Lee K., Park D., Bilello J., Mullerova H., Souza M.M., Vessey R. & Celli B. 2007. Profiling serum biomarker in patient with COPD: association with clinical parameters.Thorax. 62:595-601. Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A., Bernest P.J., Buist S.A., Calverly P., Fukuchi Y., Jenkins C., Roisin R.R., Weel C.V. & Ziellinski J. 2007. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 176:532-555. Rahman I. & Macnee W. 1999. Lung glutathione and oxidative stress: implications in cigarette smoke-induced airway disease. AJPL. 277:L1067L1088. Rahman I. & Adcock I.M. 2006. Oxidative stress and redox regulation of lung inflamation in COPD. ERSJ. 28: 219-242. Rennard S.I. & Barnes P.J. 2002. Pathogenesis of COPD. In: Barnes P.J., Drazen J.M., Rennard S., Thomson N.C. (eds). Asthma and COPD basic Machanisms and Clinical management. 1st ed. London: Elsevier Science, pp:365-373. Roberts, W. L., McMillin, G. A., Burtis, C. A., & Bruns, D. E., 2006. Reference Information for the Clinical Laboratory. In: Burtis, C. A., Ashwood, E. A., Bruns, D. E., Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th Ed. USA: Elsevier Saunders, Missouri, pp. 2251-2318. Sapey E., Stockley R.A. 2006. COPD exacerbation-2: aetiology. Thorax. 61:250-8 commit to user



Saphiro S.D., Snider G.L., Rennard S.J. 2005. Obstructive disease. In: Murray J.F., Nadel J.A., Mason R.J. & Boushey H.A. (eds). Murray and Nessel Textbook of respiratory Medicine. 4th ed. USA: WB Sounders Company, pp:1134-1137. Suryaatmadja, M. 2003. High Sensitivity-C Reactive Protein : Parameter Baru Risiko Kardiovaskuler. Dalam: Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik, Jakarta, pp. 93-100. Tilemanna L., Gindnerb L., Meyerc F., Szecsenyi J.,SchneiderA.2011. Differences in local and systemic inflammatory markers inpatients with obstructive airways disease. Prim Care Respir J; 20(x): xx-xx. Toraldo D.M., Nuccio F.D.& Scoditti E. 2013. Systemic Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: May Diet Play a Therapeutic Role?. JAT 1-12. Whitfield, J. B. 2001. Gamma Glutamyl Transferase. Crit Rev Clin Lab Sci 38: 263-355. Yannick M.T.A., Durme V., Verhamme K M.C., Aarnoudse L.H.J., Pottelberge G.R.V.,Hofman A,. Witteman C.M.,. Joos G.F,. Brusselle G.G& Stricker H.C. 2009.C-Reactive Protein Levels, Haplotypes, and the Risk of Incident Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 179: 375–382.

commit to user



Lampiran1. FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama………………………………………………………………………. Umur………………………………………………………………………. Alamat……………………………………………………………………… Telp………………………………………………………………… Pekerjaan……………………………………………………………………

Menerangkan bahwa setelah mendapatkan keterangan yang jelas dan lengkap tentang tujuan penelitian, menyatakan bersedia mengikuti penelitian dan tidak berkeberatan untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Surakarta,

Pasien,

Peneliti,

………………………

dr. Rina Machdalena

Saksi

………………….. commit to user



Lampiran 2. FORMULIR ISIAN PENELITIAN Nama:…………………………………………………………………………L/P Umur:……………………….tahun ...……………………………………….bulan Alamat:……………………………………………………………………….…… Tanggal Pemeriksaan ……………....…................................................................... Riwayat Penyakit: Penyakit hati.……………….…………………………….……... ya/tidak Penyakit gastrointestinal…………...….………………………..ya/tidak Penyakit Jantung Koroner (infarc myocard, angina): …………... ya/tidak Penyakit saluran nafas aktif selain PPOK (tuberkulosis, pneumonia, keganasan paru, asma bronkial)...............................................ya/tidak Obat-obatan yang sedang diminum saat ini……………………………. Perokok: a. tidak pernah merokok b. riwayat perokok c. sekarang masih merokok jumlah batang rokok perhari: ....................... Minum alkohol: …………………………………………………..ya/tidak Pemeriksaan fisik: BB/TB:…………..…(kg)……..…….…...(cm) IMT ……………….……. Pemeriksaan laboratorium: SGOT:………………………………………………………………. (IU/L) SGPT:……………………………………………………………..…(IU/L) hs-CRP:…………………………………………………………….(mg/dl) GGT:…………………………………………………………………(IU/L)

commit to user



Lampiran 3. BIODATA

a.

Nama

: dr. Rina Machdalena

b.

Tempat, tanggal lahir

: Jakarta, 19 April 1976

c.

Profesi/jabatan

: PNS

d.

Alamat kantor

: Puskesmas Kambesko Jl. Hanglekir no.2, Rengat, Indragiri Hulu Riau

e.

Alamat rumah

: Jl. Kerajinan no. 7b Rengat, Indragiri Hulu, Riau

f.

Tel.

: 081378858861

e-mail

: [email protected]

Riwayat pendidikan di perguruan tinggi

No.

Institusi

Fakultas

Tahun

Gelar

1.

Universitas Trisakti

Kedokteran

2002

dr

2.

Universitas Trisakti

Kedokteran

1999

S.ked

Surakarta, 7 April 2014

dr. Rina Machdalena

commit to user



Lampiran 5.

NPar Tests One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

N Normal Parameters(a,b)

Mean Std. Deviation

Most Extreme Differences

Absolute

hs-CRP PPOK Stabil

GGT PPOK Stabil

hs-CRP PPOK Eksaserbasi Akut

30

30

30

GGT PPOK Eksaserbasi Akut 30

,7047

31,3000

2,7280

41,6000

,62455

14,05936

2,63449

19,50172

,171

,113

,222

,105

Positive

,171

,113

,222

,105

Negative

-,140

-,085

-,152

-,095

Kolmogorov-Smirnov Z

,935

,616

1,214

,574

Asymp. Sig. (2-tailed)

,347

,842

,105

,897

a Test distribution is Normal. b Calculated from data.

commit to user



Lampiran 6.

T-Test Group Statistics

Jenis PPOK PPOK Eksaserbasi Akut PPOK Stabil

hs-CRP

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

30

2,7280

2,63449

,48099

30

,7047

,62455

,11403

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

F

hs-CRP

Equal variances assumed Equal variances not assumed

79,903

Sig.

,000

t-test for Equality of Means

t

Sig. (2tailed)

df

Mean Std. Error Difference Difference

95% Confidence Interval of the Difference Lower

Upper

4,093

58

,000

2,02333

,49432

1,03384

3,01283

4,093

32,249

,000

2,02333

,49432

1,01674

3,02993

commit to user



T-Test Group Statistics

GGT

Jenis PPOK PPOK Eksaserbasi Akut PPOK Stabil

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

30

41,6000

19,50172

3,56051

30

31,3000

14,05936

2,56688

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

F

GGT

Equal variances assumed Equal variances not assumed

2,333

Sig.

,132

t-test for Equality of Means

t

2,347

df

Sig. (2tailed)

Mean Std. Error Difference Difference

95% Confidence Interval of the Difference Lower

Upper

58

,022

10,30000

4,38932

1,51383

19,08617

2,347 52,734

,023

10,30000

4,38932

1,49511

19,10489

commit to user



DAFTAR PUSTAKA

Agarwal R.,ZaheerM.S.,AhmadZ. &AkhtarJ. 2013. The relationship between Creactive protein and prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. MRM 8(63): 1-5. AgustiA. 2007.Systemic Effects of Chronic ObstructivePulmonary Disease.Proc Am Thorac Soc Vol 4: 522–525. Alavi S.A., Soati F.,ForghanparastK.,AmaniH. 2011.HsCRP in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Iran Red Crescent Med J 13(10):713-718. Albu A., Fodor D., Poanta L. & Man M. 2012. Marker of systemic involment in chronic obstructive pulmonary disease. RJIM. 50:129-134. Anonim, 2006a. Gamma-glutamyltransferase liquid. Roche Diagnsotics GmbH, German. Anonim. 2006b. Pureauto S CRP Latex (SS Type). Daiichi pure chemicals Co., Ltd., Japan. Anderson G.P. 2006. COPD, asthma and C-reactive protein. Eur Respir J 27: 874–876. Antariksa B., Sutoyo D.K., Yunus F., Rai I.B.N., Riyadi J., Pradjnaparaita. 2010. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI, pp: 1-4. Biljak V.R., Rumora L., Cepelak I., Pancirov D., Grie S.P., Soric J., Stjepanovic G & Grubisic T.Z. 2013. Gamma-Glutamyltranferase and C-Reactive Protein in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Coll Antropol. 1:221-227. Dahl M. & Nordestgaard B.G. 2009. Marker of early disease and prognosis in COPD. International Journal of COPD. 4: 157-167. DelbinM.A., Antunes E., Zanesco A. 2009.Role of exercise training on pulmonary ischemia/reperfusion and inflammatory response.Rev Bras Cir Cardiovasc 24(4): 552-561. Dourado V.Z., Tanni S.E., Vale S.A., Faganello M.M., Sanchez F.F., Godoy I. 2006. Systemic manifestations in chronic obstructivepulmonary disease.J Bras Pneumol. 32(2):161-71 Ermis H., Celik M.R., Gulbas G., Tavli D & Aytemur Z.A. 2013. Relationship betweem serum γ ‑ glutamyltranferase levels and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. PAMW. 123(3): 85-90. Halvani A., Nadooshan H.H., Shoraki F.K. & Nasiriani K. 2007. Serum CReactive Protein level in COPD patients and normal population. NRITLD. 6(2):51-55. Holme J. 2011. Clinical studies in alpha-1 antitrypsin deficiency.Department of Medical Sciences The Medical School The University of Birmingham. 1223. Gan W.Q., Paul S.F. 2008.Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease.BCMJ vol. 50 (3): 148-151. commit to user



Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2008. Pathology, Pathogenesis, and Pathophysiology. In: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ed. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Portland: MCR Vision Inc., pp. 24-28 Jonas P.W. & Agusti A.G.N. 2006. Outcomes and marker in the assessment of chronic obstructive pulmonary diseases. Eur Respir J. 27:822-832. Kwon Y.S., Chi S.Y., Shin H.J., Kim E.Y., Yoon B.K., Ban H.J., Lim S.C. 2010.Plasma C-Reactive Protein and Endothelin-1 Level in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Pulmonary Hypertension.JKMS 25: 1487-1491 Lee,D. H., &Jacobs, D. R. Jr. 2005.Association between Serum Gamma-glutamyl Transferase and C-Reactive Protein. Atherosclerosis 178: 327-330. Lim, J. S., Yang, J. H., Chun, B. Y., Kam, S., Jacobs, D. R. Jr., et al. 2004. Is Serum Gamma-glutamyltransferase Inversely Associated with Serum Antioxidants as a Marker of Oxidative Stress? Free Radical Biology & Medicine 37[7]: 1018-1023. Pauwels R.A., RabeK.F. 2004. Burden and clinical features of chronic obstructivepulmonary disease (COPD). Lancet 364: 613–20. Pepys M.B., Hiirschfield G.M. 2003. C-reactive protein: a critical update. J Clin. Invest. 111:1805-12. Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson TMA., Sapsford R.J., Mullerova H., Donaldson G.C. 2007. Inflamantory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur Respir J. 29:527-34. Plata V.P., Toso J., Lee K., Park D., Bilello J., Mullerova H., Souza M.M., Vessey R. & Celli B. 2007. Profiling serum biomarker in patient with COPD: association with clinical parameters.Thorax. 62:595-601. Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A., Bernest P.J., Buist S.A., Calverly P., Fukuchi Y., Jenkins C., Roisin R.R., Weel C.V. & Ziellinski J. 2007. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med. 176:532-555. Rahman I. & Macnee W. 1999. Lung glutathione and oxidative stress: implications in cigarette smoke-induced airway disease. AJPL. 277:L1067L1088. Rahman I. & Adcock I.M. 2006. Oxidative stress and redox regulation of lung inflamation in COPD. ERSJ. 28: 219-242. Rennard S.I. & Barnes P.J. 2002. Pathogenesis of COPD. In: Barnes P.J., Drazen J.M., Rennard S., Thomson N.C. (eds). Asthma and COPD basic Machanisms and Clinical management. 1st ed. London: Elsevier Science, pp:365-373. Roberts, W. L., McMillin, G. A., Burtis, C. A., & Bruns, D. E., 2006. Reference Information for the Clinical Laboratory. In: Burtis, C. A., Ashwood, E. A., Bruns, D. E., Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th Ed. USA: Elsevier Saunders, Missouri, pp. 2251-2318. Sapey E., Stockley R.A. 2006. COPD exacerbation-2: aetiology. Thorax. 61:250-8 commit to user



Saphiro S.D., Snider G.L., Rennard S.J. 2005. Obstructive disease. In: Murray J.F., Nadel J.A., Mason R.J. & Boushey H.A. (eds). Murray and Nessel Textbook of respiratory Medicine. 4th ed. USA: WB Sounders Company, pp:1134-1137. Suryaatmadja, M. 2003. High Sensitivity-C Reactive Protein : Parameter Baru Risiko Kardiovaskuler. Dalam: Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik, Jakarta, pp. 93-100. Tilemanna L., Gindnerb L., Meyerc F., Szecsenyi J.,SchneiderA.2011. Differences in local and systemic inflammatory markers inpatients with obstructive airways disease. Prim Care Respir J; 20(x): xx-xx. Toraldo D.M., Nuccio F.D.& Scoditti E. 2013. Systemic Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: May Diet Play a Therapeutic Role?. JAT 1-12. Whitfield, J. B. 2001. Gamma Glutamyl Transferase. Crit Rev Clin Lab Sci 38: 263-355. Wijono, W., Wiadnyana, I.G.P., Nendroduwito, D., Yamin, G., Trisnawati, E., Yusnayanti, L. 2004. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good Laboratory Practice). Departemen Kesehatan RI. Dirjen Yanmed, Dirjen LabKes. Jakarta. Cetakan 3. h. 55-62. Yannick M.T.A., Durme V., Verhamme K M.C., Aarnoudse L.H.J., Pottelberge G.R.V.,Hofman A,. Witteman C.M.,. Joos G.F,. Brusselle G.G& Stricker H.C. 2009.C-Reactive Protein Levels, Haplotypes, and the Risk ofIncident Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 179: 375–382.

commit to user

KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA

Recommend Documents