KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Wilayah Provinsi ……………………………atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama : ……………………………………………………………………………. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………. NIRA : ……………………………………………………………………………. Alamat :
Rumah Telp/Hp Email Tempat praktik Telp/Hp Email
: …………............................................................................. : …......................................................................................... : …......................................................................................... : …............................................................................. : …......................................................................................... : ….........................................................................................
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl .......... s.d. ......... dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan. *) Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................... Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional Indonesia Provinsi …………………….
Ketua
………………………… NIRA : Tembusan : 1. DPP PPNI 2. DPD PPNI Kabupaten/Kota ……. 3. Pertinggal
*) sesuai dengan Lembaga yang berwenang
Sekretaris
……………………………… NIRA :
KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama Tempat/tanggal lahir Asal Negara NIRA Alamat :
: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….
Rumah Telp/Hp Email Tempat praktik Telp/Hp Email
: …………............................................................................. : …......................................................................................... : …......................................................................................... : …............................................................................. : …......................................................................................... : ….........................................................................................
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan di Indonesia dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT ASING dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan *). Demikian rekomendasi ini di berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................... Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Ketua Umum
………………………… NIRA : Tembusan : 1. DPW PPNI …….. 2. Pertinggal *) sesuai dengan Lembaga yang berwenang
Sekretaris Jendral
……………………………… NIRA :
KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama Tempat/tanggal lahir NIRA No STR Alamat :
: ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………….
Rumah Telp/Hp Email Tempat praktik Telp/Hp Email
: …………............................................................................. : …......................................................................................... : …......................................................................................... : …......................................................................................... : …......................................................................................... : ….........................................................................................
Oleh karena yang bersangkutan adalah terdaftar sebagai anggota PPNI dengan catatan baik dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: Certificate of Good Standing (CGS) dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada ……………………………………... Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................... Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Ketua Umum
………………………… NIRA: Tembusan : 1. DPW PPNI …….. 2. MTKI/Konsil Keperawatan 3. Pertinggal
Sekretaris Jendral
……………………………… NIRA:
KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Daerah Kabupaten/Kota …………………..atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama : ……………………………………………………………………………. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………. NIRA : ……………………………………………………………………………. Alamat :
Rumah Telp/Hp Email Tempat praktik Telp/Hp Email
: …………............................................................................. : …......................................................................................... : …......................................................................................... : …............................................................................. : …......................................................................................... : ….........................................................................................
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan di Indonesia dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) di ……...................................................... (nama Fasyankes/praktik mandiri) dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk mendapatkan SIPP seperti dimaksud di atas kepada Pemerintah Daerah ………………………….. Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................... Dewan Pengurus Daerah Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kab/Kota…………………………………
Ketua
………………………… NIRA : Tembusan : 1. DPP PPNI 2. DPW PPNI …….. 3. Pertinggal
Sekretaris
……………………………… NIRA :
KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor: ................................. Dewan Pengurus Wilayah Provinsi ……………………………atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama : ……………………………………………………………………………. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………. NIRA : ……………………………………………………………………………. Alamat :
Rumah Telp/Hp Email Tempat praktik Telp/Hp Email
: …………............................................................................. : …......................................................................................... : …......................................................................................... : …............................................................................. : …......................................................................................... : ….........................................................................................
Oleh karena yang bersangkutan adalah anggota PPNI dengan catatan baik dan mampu untuk melakukan Pelayanan Kesehatan haji, dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk menjadi PETUGAS/TENAGA KESEHATAN HAJI. Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..................................... Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional Indonesia Provinsi …………………….
Ketua
………………………… NIRA : Tembusan : 1. DPP PPNI 2. DPD PPNI Kabupaten/Kota ……. 3. Pertinggal
Sekretaris
……………………………… NIRA :
Form A Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat Kepada yth Ketua Umum DPP PPNI c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi .................................... ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI
: : : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Kartu Anggota PPNI (Jika telah terbit) 3. Fotocopy Ijazah Perawat 4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar 6. Fotocopy Surat pernyataan mematuhi Kode Etik Perawat 7. Surat Pernyataan telah mengucapkan sumpah Perawat/Profesi Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. ...................,.............. Pemohon
....................................
Form B Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP Kepada Yth Ketua Umum DPP PPNI c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota ........................... ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI No STR Tanggal kadaluarsa STR
: : : : : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan .........................................................................................*) Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku 3. Fotocopy Ijazah Perawat 4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013) 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar 6. Fotocopy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. ...................,.............. Pemohon
....................................
*) dituliskan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Form C Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk TKHI Kepada Yth Ketua Umum DPP PPNI c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota ........................... ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI No STR Tanggal kadaluarsa STR
: : : : : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk menjadi Tenaga Kesehatan Haji Indonesia Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku 3. Fotocopy Ijazah Perawat 4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi 5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar 6. Fotocopy Sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat daruratan Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. ...................,.............. Pemohon
....................................
Form D Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP Praktik Mandiri Kepada Yth Ketua Umum DPP PPNI c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota ........................... ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI No STR Tanggal kadaluarsa STR
: : : : : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik Mandiri di ...................................................................................................*) Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku 3. Fotocopy Ijazah Perawat 4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013) 5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi 6. Fotocopy sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat Daruratan 7. Forocopy sertifikat keahlian tertentu 8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar 9. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 10. Proposal Praktik Mandiri Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. ...................,.............. Pemohon
....................................
*) Dituliskan Alamat Tempat Praktik Mandiri
Form E Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang Kepada Yth Ketua Umum DPP PPNI c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi .................................... ............................................................... Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) Alamat Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Lulus Pendidikan Perawat tahun Nama Perguruan Tinggi NIRA PPNI
: : : : : : :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif 2. Fotocopy Ijazah Perawat 3. Fotocopy STR yang lama 4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar 5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. ...................,.............. Pemohon
....................................
Form F
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Tempat/ Tanggal Lahir Asal Perguruan Tinggi NIRA
: : : : :
Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI. Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ................................ Yang Menyatakan, Materai Nama Lengkap
