La preparazione per la colonscopia nell’anziano
G.Niccoli UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ASL 6 Livorno
Focus • • • •
Premesse L’importanza della preparazione Criticità nel paziente anziano Le preparazioni • Efficacia • Tollerabilità • Safety • Evidenze comparative • Strategie
Breve cronistoria delle preparazioni • Inizio-anni 60-70: senna, Mg solfato, olio di ricino, clismi (metodiche derivate dalle preparazioni radiologiche o chirurgiche) • Anni 80: Macrogol:soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale elettroliticamente bilanciata (la prima preparazione senza uso di clismi) • Anni 90 e 2000: introduzione di ulteriori preparazioni finalizzate a ottenere miglior compliance del paz.e minor ricaduta sulle sue esigenze (perdita orario di lavoro ecc.)
Situazione attuale • Nella maggior parte dei casi il primo contatto con il paziente, inviato dal MMG, avviene il giorno dell’esame, con preparazione già eseguita • Molti centri, per semplicità, indicano un unico schema di preparazione, altri propongono una lista di preparazioni demandando al medico curante o al paziente stesso la scelta
• Le richieste di esami strumentali sono in progressivo aumento in tutte le fasce di età, talora anche con scarsa appropriatezza • Le indagini di endoscopia digestiva nei pazienti geriatrici sono in aumento a causa della del progressivo aumento di età della popolazione con mantenimento di accettabile qualità di vita. • Aumento della percentuale delle persone >50 anni sottoposte negli ultimi 10 anni a colonscopia: – Europa 6% - 25% – Stati Uniti fino al 62%
L’importanza della preparazione
vol.65 n°6 2007
Inadeguatezza della preparazione
ridotta accuratezza diagnostica
Tasso missing dovuto a preparazione inadeguata: • 27% per adenomi > 10 mm • fino a 42% per adenomi < 10 cm
• La valutazione del grado di pulizia del colon dovrebbe essere riportata nei referti endoscopici come indicatore di qualità Scala di Boston Score 0: mucosa Score 1: mucosa Score 2: mucosa Score 3: mucosa
non visibile per feci solide poco visibile per la presenza di feci semisolde visibile con materiale fecale rimovibile endoscopicamente> completamente pulita o presenza di liquido chiaro rimovibile
Una inadeguata preparazione intestinale….
• è più frequente nei soggetti anziani, verificandosi nel 1621% dei pazienti • è causa di prolungamento del tempo di esecuzione dell’esame endoscopico e della ev. sedazione • comporta maggior difficoltà dell’esame, con aumento della probabilità di eseguire esami incompleti • è causa di maggior discomfort per il paz. e aumento dei costi
La preparazione ideale: i requisiti • Completa rimozione di materiale fecale • Nessuna induzione di alterazioni macroscopiche e/o microscopiche sul colon • Breve durata • Economica • Scarso discomfort al paziente (breve periodo tra ingestione ed induzione dell’effetto) • Sicurezza • Nessun effetto collaterale • Nessun aggravamento di morbilità già presenti • Nessuna variazione idro-elettrolitica
Crtiticità nel paziente anziano: valutazioni preliminari
• Comorbilità condizionanti la scelta della preparazione (osmolarità delle soluzioni) • Scarsa capacità di assumere la preparazione
situazioni di frequente riscontro nel paziente anziano condizionanti la scelta della preparazione Comorbilità
Farmaci
nefropatie patologie cardiovascolari diabete encefalopatie involutive
FANS diuretici ACE inibitori sartani
Obiettivo • “tailored bowel cleansing preparation”
• Sarebbero utili iniziative (alcune delle quali non a costo zero) per ottimizzare safety e tolleranza mediante: • • • •
Eventi formativi con MMG Avvertenze su schema consegnato dal CUP Figura infermieristica di riferimento Call Center
Preparazioni intestinali
Criteri classificativi
• Volume • Osmolarità (mOsm/Kg) – isoosmotica – iperosmotica
PEG (polietilenglicole) Isocolan, Selg/Selg-esse 1000, Klean Prep Osmolarità: 288
• Meccanismo di azione: osmoticamente attivo, viene somministrato in soluzione elettrolitica (NaCl KCl NaHCO3 Na2SO4 à PEG-ELS = electrolyte lavage solution) per ottenere isoosmolarità. Trattiene il 30% dell’acqua somministrata all’interno del lume colico à lavaggio intestinale • Effetti indesiderati: conseguenti all’alto volume di liquidi: nausea, vomito, distensione addominale (in 5-10% preparazione non completata)
Polietilenglicole • Vantaggi – buon profilo di sicurezza nel paziente anziano squilibri elettrolitici insufficienza epatica insufficienza renale insufficienza cardiaca – scarsissimo assorbimento – non determina formazione di gas combustibili nel colon – non interferenza su quadro macroscopico e istologico
• Svantaggi
– Alti volumi (4L) – Scarsa palatabilità (solfati) – Bassa compliance (30-40%)
PEG-bisacodile (Lovol-Esse) Osmolarità: 293
somministrazione preliminare di 20 mg ( 4cpr) di bisacodile + 2 litri di soluzione PEG priva di sodio solfato (citrati, più palatabili). Segnalati casi di colite ischemica probabilmente indotta da bisacodile in pazienti anziani
PEG ascorbato (Moviprep) Osmolarità: 553
• L’ascorbato conferisce proprietà iperosmotiche e permette di diminuire il volume del PEG • Idratazione: almeno 1 litro di acqua in aggiunta ai 2 litri di preparazione • Controindicato in caso di favismo e patologia da accumulo di ferro (emocromatosi, anemia sideroblastica, thalassemia)
Mg citrato e Na picosolfato (Picoprep, CitraFleet) Osmolarità: 405
• Mg citrato: lassativo iperosmotico e simolante secrezione CCK • Na picosolfato: azione stimolante sulla peristalsi dopo idrolisi batterica intestinale à parte attiva del bisacodile. Necessaria idratazione (3 litri di liquidi chiari) oltre la dose catartica (300 ml) • Descritte alterazioni elettrolitiche specialmente in paz >6065 aa, insuff. renale, cardiaca • Controindicato in paz. con insuff.renale cronica moderatasevera per rischio di iperMg • Può modificare l’assorbimento dei farmaci normalmente prescritti per uso orale (riportati casi isolati di crisi epilettiche in pazienti in trattamento con antiepilettici precedentemente ben controllati)
Na fosfato (Phospho-lax, FosfoSoda) Osmolarità: 1131
• Richiama acqua dal plasma verso il lume intestinale • Necessaria idratazione di almeno 2 litri di acqua • Basso profilo di sicurezza. Perdita di elettroliti con le feci e assorbimento passivo di fosfati à ipoCa ipoK. Rare nefropatie acute da fosfato (1:1000), spesso irreversibili • Controindicato in paz. >60 anni, basso peso corporeo, patologie renali, cardiovascolari, diabete, assunzione di FANS, diuretici, ACE inibitori, sartani) • Induzione di lesioni aftoidi sulla mucosa à non indicato in IBD
Prodotto
Osmolarità
Volume (litri)
PEG
288
4
PEG ascorbato
553
3
PEG bisacodile
293
2
NaP
1131
2
Mg citrato picosolfato
405
3
Prodotto PEG
Osm Vol. . (litri) 288 4
Effetti coll.
PEG ascorbato
553
3
+/-
PEG bisacodile 293
2
++/-
NaP
1131
2
++++
Mg citrato picosolfato
405
3
++
Palatabilità
Strategie
• Dieta pre-procedura • Timing della preparazione
• The ESGE recommends a low-fiber diet on the day preceding colonoscopy (weak recommendation, moderate quality evidence) • The ESGE does not make any recommendations regarding the use of low-fiber diet for more than 24 hours prior to the examination (insufficient evidence to make a recommendation)
Timing della preparazione • SPLIT-DOSE: l’assunzione di PEG 4L in dosi frazionate (3 L la sera precedente e 1 L la mattina dell’esame 2 litri il giorno prima e 2 litri il giorno dell’esame se eseguito il pomeriggio) ha dimostrato di essere altrettanto efficace e meglio tollerato della unica somministrazione il giorno precedente all’esame, specialmente nel soggetto anziano • REGIME SAME DAY: per gli esami eseguiti il pomeriggio, l’assunzione della dose intera di preparazione (PEG 4L o PEG ascorbato) la mattina dell’esame anziché il giorno prima determina una migliore pulizia intestinale, minori disturbi del sonno e minore distensione addominale
Timing della preparazione (2) • Il timing di assunzione della preparazione si è dimostrato più importante delle restrizioni dietetiche Gastrointest.Endosc. 2005;62:213-218
• L’esecuzione della colonscopia entro la quarta ora dal termine della preparazione dà migliori risultati in termini di pulizia del colon. La probabilità di avere una preparazione del colon prossimale buona/eccellente, decresce del 10% per ogni ora in più Gastrointest. Endosc. 2009;69:700-706
Conclusioni (1) • L’efficacia e la sicurezza della preparazione del colon sono elementi critici per garantire una colonscopia di qualità anche nel soggetto anziano • Tutte le preparazioni possono causare eventi avversi, talora gravi • La scelta della preparazione nell’anziano deve basarsi sulle comorbilità, terapie in corso, grado di collaborazione
Conclusioni (2) • Il PEG è l’unica preparazione intestinale raccomandata: – Nei pazienti con insufficienza renale – Nei pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali o nel sospetto clinico di queste – In caso di colonscopia urgente per ED inferiore, se necessario somministrato con SNG – In pazienti sopra i 60 anni, con basso peso corporeo, patologie cardiovascolari, diabete, assunzione di FANS, diuretici, ACE inibitori, sartani
• Il tempo che dovrebbe intercorre tra l’assunzione dell’ultima dose di preparazione e la colonscopia non dovrebbe superare le 4 ore • Il regime split trova particolare applicazione nelle procedure sul paziente anziano.
