MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION
Hernias
SECCION 4.-
APARATO DIGESTIVO
20. Hernias
Mayo 15, 2004.
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¿Qué es hernia?
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¿Cuál es su fisiopatología ?
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¿Cuáles son predisponentes?
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¿Cuál es la clasificación de las hernias?
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Cuáles son clínicas?
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¿Cómo se realiza el diagnóstico?
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¿Cuál es el tratamiento médico de urgencia en caso de hernia encarcelada?
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¿Cuáles son las medidas para evitar la recurrencia?
CONTENIDO 1. Introducción 2. Fisiopatología: 2.1. Características generales 2.2. Factores predisponentes 3. Clasificación 4. Cuadro clínico 5. Diagnóstico 6. Tratamiento 7. Conclusiones 8. Bibliografía
los
sus
factores
manifestaciones
1. Introducción La hernia se define técnicamente como la protrusión externa o interna de una parte del cuerpo desde su cavidad natural. Aunque hay hernias cerebrales, diafragmáticas, hiatales o en otros sitios abdominopélvicos, el término por lo general se refiere a la pared abdominal y a presentaciones externas. Las hernias también pueden ser intraparietales en las paredes abdominales; ocurren tanto en niños como en adultos, y
pueden surgir en la ingle (inguinal o crural), ombligo, abdomen anterior, pelvis o en las lumbares. 2. Fisiopatología 2.1. Características generales.- Para comprender las hernias es necesario conocer las características anatómicas de la cavidad abdominal y, en especial, su capa facial y aponeurótica. El desarrollo embriológico produce áreas localizadas inherentemente débiles en la pared abdominal, que incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales como los conductos inguinal, crural y obturador, el foramen ciático y el área umbilical, además de espacios carentes de soporte estructural que proporcionan las capas múltiples resistentes, como en las líneas alba y semilunar de la pared abdominal anterior. Por otra parte, las incisiones quirúrgicas y los traumatismos pueden debilitar ciertas regiones de la pared abdominal. La herniación puede abarcar la grasa preperitoneal, órganos retroperitoneales y un saco herniado de peritoneo con estructuras intraperitoneales (por ejemplo, epiplón u órganos). Son poco comunes las hernias clínicamente significativas que carecen de saco peritoneal. Las hernias pueden complicarse cuando la inclusión de una víscera forma una pared del saco herniario. Ello comprende un órgano parcialmente retroperitoneal y recibe el nombre de hernia por deslizamiento, de las cuales las más comunes afectan al colon. El contenido de la hernia tiene mayores probabilidades de obstrucción cuando su abertura es angosta. Se habla de hernia reducible si puede hacerse regresar su contenido a la cavidad normal por manipulación; en caso contrario es irreducible o encarcelada. La encarcelación puede ser aguda o crónica, y la de una sola pared de una víscera hueca se conoce como hernia de Richter. Las hernias encarceladas son susceptibles a cambios inflamatorios y edematosos, así como a riesgo de estrangulación. La estrangulación de la hernia designa el deterioro vascular del contenido encarcelado. Cuando la estrangulación no se corrige a tiempo, ocurre gangrena. 2.2. Factores predisponentes.- Se sabe que la ausencia de madurez en el desarrollo de las estructuras anatómicas predispone a la formación de hernias, como las inguinales indirectas y umbilicales en lactantes prematuros. También se relacionan con hernias las entidades que incrementan la presión de la pared intraabdominal como ascitis, diálisis peritoneal, derivación ventrículoperitoneal, fibrosis quística y neumopatía crónica obstructiva. Los antecedentes familiares, testículos sin descenso y anormalidades genitourinarias son riesgos adicionales. 3. Clasificación de las hernias Según la región de la pared abdominal que comprometen: A. Hernias de la zona inguinal: a). Hernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la pared abdominal permite el paso del gubernáculo, testículos y cordón espermático en varones o el
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ligamento redondo en mujeres. El conducto se define por el defecto del anillo interno en la aponeurosis del fascia trasversa y transversus abdominus, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y por el defecto de un anillo externo más intermedio en la aponeurosis del oblicuo externo. Se considera que el descenso de los testículos agranda el conducto e incrementa la probabilidad de hernia inguinal en varones. Es más común del lado derecho debido al avance más tardío del testículo derecho. Las hernias indirectas suelen encarcelarse y estrangularse, sobre todo durante el primer año de vida y en mujeres. b). Hernia inguinal directa.- Se trata de protrusiones a través de la fascia tranversa y el anillo externo, en posición intermedia con respecto a los vasos epigástricos inferiores. Son defectos adquiridos que no afectan el paso a través del conducto inguinal y se suscitan en especial en adultos. Rara vez se observa encarcelación y estrangulación. B. Hernia crural.- Protrusión por debajo del ligamento inguinal y adyacente al ligamento de Poupart en el conducto crural, estas hernias son más comunes en mujeres a causa de su estructura pélvica particular. No son tan frecuentes como las inguinales, y suelen encarcelarse y estrangularse. C. Hernias ventrales: a). Hernia umbilical.- La contracción en el útero de la inserción del cordón umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, cuyo desarrollo incompleto o debilidad produce herniación de los contenidos abdominales. Las hernias umbilicales adquiridas también surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y se relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se encarcelan y estrangulan. b). Hernia incisional (eventración).- La hernia incisional continua siendo una complicación postoperatoria bastante importante. Su incidencia no ha sido claramente definida aunque hay reportes que indican que puede presentarse entre 2 y 15 % de los pacientes sometidos a cirugía abdominal. Estos índices han disminuido en la medida en que se han ido identificando factores de riesgo para el desarrollo de las hernias. El tratamiento temprano y adecuado de las infecciones y la introducción de materiales de sutura de mejor calidad y resistencia, han contribuido en forma importante a la disminución de esta complicación. Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugías abdominales previas: Obesidad y embarazo Edad avanzada Distensión abdominal Complicación pulmonar postoperatoria Sexo masculino Presencia de ictericia Infección de la herida Tipos de incisión y técnicas de cierre
Tipos de materiales de sutura c). Hernia epigástrica.- Protrusión de grasa preperitoneal y peritoneo a través de la decusación de fibras de la vaina del recto en la línea media (línea alba) entre el ombligo y el xifoides. Generalmente son irreductibles, a veces son múltiples y con frecuencia producen muchas molestias. d). Hernia de Spiegel.- Se presenta en la línea semilunar, lateral al músculo recto, a través de la aponeurosis combinada de los músculos transversus abdominus y oblicuo interno. No es común que sea intraparietal. 4. Cuadro clínico La mayor parte de las hernias son asintomáticas y se detectan en el examen físico usual o las advierte el paciente en forma accidental. En casos de encarcelación son comunes los antecedentes de hernia; el enfermo no puede reducirla y por ello consulta al médico. La encarcelación aguda origina dolor repentino. La irritabilidad puede ser la única manifestación en lactantes. Puede acompañarse de náusea y vómito de suscitarse obstrucción intestinal parcial o completa. Las hernias encarceladas son la causa principal de este tipo de obstrucción, seguidas de adhesiones postoperatorias. El individuo con hernia estrangulada presenta un cuadro tóxico, aunado a signos y síntomas de obstrucción intestinal. Empero, en el caso de la hernia de Richter, la estrangulación puede ocurrir sin obstrucción. La hernia estrangulada no corregida origina perforación, formación de abscesos, peritonitis o choque séptico. El dolor y la hiperestesia en la cara interna del muslo a la rodilla se relacionan con hernia obturatriz. Estos pacientes tienen asimismo episodios intermitentes de obstrucción del intestino delgado de varios años. El examen físico en casos de hernia suele indicar inflamación abdominal, la cual puede extenderse al escroto en las inguinales. La consistencia de la masa depende del contenido del saco herniario. La inflamación en la hernia encarcelada es por lo general dolorosa, en respuesta a la inflamación de la pared intestinal o epiplon y tejidos circundantes. Son comunes la taquicardia y febrícula como factores acompañantes. 5. Diagnóstico El paciente suele llegar a la sala de urgencias con dolor en la ingle, con o sin antecedente de levantar objetos pesados. La palpación del conducto inguinal en varones se realiza fácilmente mediante la inversión de la piel del escroto y la palpación digital a través del anillo externo. El aumento voluntario de la presión intraabdominal durante el examen es indicador confiable de hernia inguinal. Sin embargo, como el anillo externo suele ser más estrecho en mujeres y no se invierte con facilidad la piel del labio mayor, la imposibilidad de palpar un saco no es concluyente. Las hernias inguinales se confunden con linfadenopatías e hidroceles. Los ganglios linfáticos por lo general son móviles, de consistencia firme y numerosos. Los hidroceles no son translúcidos ni sensibles. En caso de que el saco herniario contenga asas intestinales, se
percibirán ruidos intestinales y peristaltismo. La torsión o tumor testicular puede confundirse con hernia encarcelada. Si la encarcelación es aguda, el recuento leucocitario aumenta un poco, con desviación a la izquierda. El desequilibrio electrolítico y el aumento de los valores de nitrógeno de la urea sanguínea reflejan el estado de hidratación e intoxicación del enfermo. Los estudios de laboratorio no son indicadores confiables del estado del paciente anciano. En algunas ocasiones se detecta la hernia mediante enema de bario, como parte de la evaluación diagnóstica del dolor abdominal. Las radiografías torácicas de pie son imperativas para descartar la presencia de aire libre debajo del diafragma, que puede ser resultado de perforación o necrosis intestinal. Para evaluar posible obstrucción intestinal deben obtenerse placas abdominales en decúbito y de pie, con inclusión de la región inguinal. En ellas se observará la penetración de asas intestinales en el saco herniario. 6. Tratamiento Cuando hay antecedentes fidedignos de encarcelación con inicio muy reciente, puede intentarse la reducción de la hernia. Si hay dudas acerca de su antigüedad, deben evitarse tales intentos para no reintroducir porciones intestinales necróticas en el abdomen. Antes de la reducción, se colocará al paciente en la posición de Trendelemburg y se administrarán sedantes leves. Una compresa tibia sobre el área suele facilitar la tarea de disminuir la inflamación y relajar la musculatura abdominal. La compresión de la hernia debe ser suave, sin forzar en ningún momento su disminución. Es necesario limitar la duración y fuerza de los intentos de reducción. Cuando la hernia encarcelada es sensible, no puede reducirse o hay sospecha de estrangulación, no se administrará nada al paciente por la boca y se colocará una sonda nasogástrica, al tiempo que se iniciará fluidoterapia IV con objeto de corregir problemas volumétricos y electrolíticos. La cirugía es el tratamiento de elección de la hernia encarcelada no reducible o estrangulada. La antibioticoterapia de amplio espectro y la reposición volumétrica intensiva pueden ser necesarias, aunque sólo como medidas preoperatorias. La mortalidad es más alta en ancianos cuando se requiere intervención quirúrgica de urgencia. 7. Conclusiones Del total de las hernioplastías que realiza el cirujano general, las hernias incisionales de pared y las primarias (umbilicales y epigástricas) de gran tamaño son en las que se tienen los peores resultados con técnicas convencionales de cierre primario, ya que se informa en la literatura mundial un índice de recurrencias entre el 40 al 50 %. Lo anterior ocasionó, durante mucho tiempo, que el cirujano pudiera anticipar los malos resultados y evitara tratar a estos pacientes.
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Un cambio en el concepto del tratamiento de pacientes con hernias grandes de pared se da al comprender, por parte de diferentes autores, que no sólo nos enfrentamos a un defecto simple de pared, sino que debemos considerar a estos pacientes como enfermos crónicos, con un componente sistémico que desemboca en un problema socioeconómico, tanto para el paciente como para las instituciones de salud. El riesgo de evisceración después de una laparotomía es del 0.24 al 5.8 % y la frecuencia de hernias incisionales se ha calculado en 10 a 12 % (rango de 3 a 19 %) de losmpacientes que son sometidos a cirugía abdominal en la cual se incide la aponeurosis. El 80 % de estas hernias aparecen dentro del primer año de operados. Existen factores que predisponen a la aparición de las mismas: sistémicos, locales y técnicos. Entre los sistémicos se encuentran los pacientes con cirugía urgente, anemia, hipoproteinemia, desnutrición, ictericia, insuficiencia renal crónica, EPOC, obesidad, edad avanzada y fumadores crónicos, ya que se sabe que el tabaco disminuye la síntesis de colágena con debilitamiento de músculos y aponeurosis con una cicatrización deficiente; pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones y quimioterapia. Algunas enfermedades tienen un porcentaje más alto en la aparición de hernias incisionales después de cirugías abdominales, como lo son pacientes con aneurisma disecante de aorta (31 %) o en la enfermedad poliquística renal de tipo autosómico recesivo (24 %), documentándose también mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales espontáneas en estos dos padecimientos. Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de hernias incisionales están las incisiones mayores de 18 cm, las efectuadas con electrocauterio, las infecciones de la herida, los drenajes u ostomías a través de la incisión, la mala calidad de los tejidos y el aumento en la presión intraabdominal (por tos, vómito o síndrome compartamental). Finalmente los factores técnicos son aquellos relacionados con el sitio y el tipo de la incisión, la elección del material de sutura y la técnica de cierre de herida. En un intento por disminuir las recurrencias, además del cierre simple del anillo herniario, se introdujeron variantes en la técnica, como la elongación y traslape de la aponeurosis, los injertos autólogos de fascia lata y la rotación de colgajos mioaponeuróticos, con mínima disminución en los índices de recurrencia. Se han usado también diferentes materiales biológicos a manera de refuerzo del defecto entre los que destacan el pericardio de bovino y la duramadre de cadáver humano, pero, debido a que se calcifican y fragmentan en un periodo corto de tiempo, su aplicación se ha abandonado. Con el uso de material protésico (mallas), algunos autores logran bajar la frecuencia de recidivas hasta un 11 % de recurrencia al aplicar un parche de malla supra aponeurótico sobre el defecto. Con o sin cierre del anillo.
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DIRECTORIO Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseñanza e Investigación C. D. Agustín Benjamín Canseco Rojano Jefe del Departamento de Información en Salud Dr. Jorge Sánchez Zárate, M. S. P. Centro Estatal de Información en Salud (revisión, diseño y elaboración) Para mayor información: Centro Estatal de Información en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, México. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail:
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