Menghilangkan stress, baik fisik maupun psikis akibat tindakan – tindakan medik terhadap bayi atau anak dengan aman. Langkah awal untuk mencapai tujuan tersebut adalah memahami fisiologis dan anatomi bayi yang sangat berbeda dengan orang dewasa.
1. Airway (Jalan Nafas) 2.Sistem Pernafasan 3. Sistim kardiovaskuler 4. Kebutuhan cairan-elektrolitmetabolisme 5. Pengaturan suhu tubuh 6. Psikologi
Jalan nafas mudah tersumbat : 1. Kepala relatif besar 2. Leher lebih pendek 3. Lubang hidung (nares) sempit 4. Lidah besar 5. Epiglottis besar, terkulai dan berbentuk U 6. Edema jalan nafas dapat fatal
Expansi paru2 terbatas : 1. Rongga dada sempit 2. CTR anak > dewasa 3. Abdomen besar 4. Diafragma tinggi 5. Posisi iga horisontal 6. Otot intercostal belum sempurna
Dewasa
Anak/bayi
Nadi bayi 120-180 Nadi anakumur 4 tahun 100 Nadi anak umur 10 tahun 90 Pada anak bradicardi lebih ditakutkan daripada takikardi. Pengamatan tensi lebih penting karena batasan keamanannya sempit sehingga mudah jatuh ke dalam keadaan shock
Mudah bradikardi : * Nyeri * Rangsangan jalan nafas - Intubasi - Suction * Hipoxia , Hiperkarbia. * Pemberian obat tertentu Bradikardi ~ cardiac output yang menurun : * Stroke volume fixed * Prevensi/terapi – Sulfas Atropin.
Batas keselamatan sempit * Estimated Blood Volume (perkiraan jumlah darah) bayi 85 ml/kg = 250 ml dewasa 65 ml/kg = 3500 ml * Perdarahan 50 ml sesuai dengan presyok * Mudah overload.(cairan berlebihan).
Hemoglobin * 12 – 19 g% * HbF 80% mengakibatkan affinitas ikatan terhadap Oksigen meningkat * Hematokrit 50%.
Kelainan Kongenital JAntung * ASD , Potent Ductus Arteriosus, Tetralogi Fallot.
Rumatan/Kebutuhan sehari-hari. * Keringat. * Eksresi * Uap pernafasan. * Pertumbuhan. Cairan Pengganti. * Perdarahan ( > 10 % EBV ). * Trauma karena pembedahan –ringan sampai besar (3-10ml/kg/jam). * Continuing/ongoing loss – Pipa lambung,drainase luka, - Drainase rongga tubuh.
4 ml/kg/jam – 10 kg bb pertama. + 2 ml/kg/jam – 10 kg berikutnya. + 1 ml/kg/jam – untuk berat badan diatas 20 kg. Contoh: Bayi 8 kg. – kebutuhan cairan rumatan = 8 x 4 = 32 ml/jam. Bayi 12 kg. – kebutuhannya = 10 x 4 = 40 ml/jam 2 x 2 = 4 ml/jam 44 ml/jam Bayi 25 kg. – berapa kebutuhan cairan rumatan ?
Natrium Kalium Chlorida Calcium Phosphor Magnesium
2 – 4 mEq/kg/hari. - 1 – 3 mEq/kg/hari. - 2 – 3 mEq/kg/hari. - 40 – 80 mEq/kg/hari. - 20 – 45 mEq/kg/hari. - 6 – 10 mEq/kg/hari.
Cadangan glikogen sedikit. * kebutuhan kalori 30 – 100 kcal/kg/hari. Jadwal puasa. * 10 – 20 g/kg/hari. * mulai dengan glukosa 5% -- 20%disesuaikan dengan jam pembedahan. Infus mengandung glukosa
Poikilotermis. * luas permukaan tubuh > dewasa. * lemak subkutan minimal. * kehilangan panas - Radiasi - Konveksi - Evaporasi, -Konduksi.
Non-shivering thermogenesis.(sebagai kompensasi produksi panas bila suhu turun).Kompensasinya dengan oksidasi “brown fat” – konsumsi O2 > - asam lemak bebas> - asidosis metabolik Suhu sekitar netral. * selimut,topi,matras hangat. * cairan infus hangat. * suhu kamar bedah.
Psikotrauma - gangguan perilaku. Usia 2 – 5 tahun psikis labil. Nyeri fisik : * jarum suntik. * luka pasca bedah. * penggantian bebat Rasa tidak nyaman : * pusing , mual , muntah. * infus , kateter , drain, pemasangan nasogastric tube, ventilasi mekanik. Stress emosional : * pisah dari orangtua. * bau2an , suara2 di RS/kamar bedah. * penglihatan yang mengganggu
PERSIAPAN PRA-ANESTESI. PELAKSANAAN ANESTESI. PERAWATAN PASCA-ANESTESI.
ANAMNESA/HETEROANAMNESA. PEMERIKSAAN FISIK & LABORATORIK. * masalah anestesi. * masalah pembedahan. * masalah penyakit utama/penyerta.
TINDAKAN2 PENCEGAHAN PENYULIT. TEHNIK & OBAT ANESTESI.
A. PERSIAPAN PASIEN 1. ANAMNESA / Kunjungan pra-anestesia 2. PEMERIKSAAN FISIK 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG B. PERSIAPAN ALAT DAN OBAT
Riwayat kesehatan ibu selama hamil, adanya pemakaian obat-obatan ataupun alkohol, merokok, diabetes dan infeksi virus Pemeriksaan kehamilan sebelum melahirkan : usg Umur kehamilan saat melahirkan bayi, nilai APGAR bayi Adanya infeksi saluran nafas atas saat ini, trakeobronkitis, asma, riwayat snooring, episode sianosis Posisi bayi/anak saat tidur ( terlentang, miring lateral, telungkup)
Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya Kelainan kongenital, kelainan metabolisme ataupun adanya suatu sindroma Riwayat perkembangan dan pertumbuhan pasien Adanya retardasi mental Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya Riwayat alergi Kecenderungan perdarahan bila terjadi luka Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini
PEMERIKSAAN FISIK
Status fisik secara umum, meliputi kesadaran, tingkat aktivitas pasien, interaksi sosial, warna kulit, tonus otot, kelainan kongenital yang ada, ukuran dan lingkar kepala Vital sign, tinggi dan berat badan, status nutrisi, status hidrasi Kondisi gigi, kelainan craniofacial, ataupun adanya tonsil yang besar yang dapat menyulitkan penguasaan jalan nafas Tanda infeksi saluran nafas atas atau asma. Sekresi di jalan nafas Pemeriksaan bunyi jantung ( adanya murmur) Kemungkinan lokasi untuk pemasangan akses intravena
DL rutin tidak perlu dilakukan pada anak yg sehat dengan operasi minor Hb ≥ 10 g% Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi : ◦ Faal hemostasis susp. Gangguan pembekuan darah dan operasi dgn perdarahan banyak ◦ Urinalisis jarang diperlukan ◦ Fungsi ginjal : BUN & SC ◦ Fungsi liver Pada pasien yang diketahui adanya risiko kelainan hati Menjalani prosedur yang akan mengganggu fungsi hati ◦ Ro thorax ◦ EKG ◦ Serum elektrolit, albumin ◦ Gula darah
USIA
LAMA PUASA (JAM) MAKANAN PADAT
MAKANAN CAIR
< 6 BULAN
4
2-3
6-36 BULAN
6
2-3
> 36 BULAN
8
2-3
Asi dapat diberikan s/d 4 jam preoperative
ALAT : 1. Masker + jackson reese 2. Oropharyngeal tube 3. Endotracheal tube 4. Laryngoscope + blade 5. Plester fiksasi 6. LMA 7. Bantal intubasi + bantal donat 8. Mesin anestesi + sumber oksigen 9. Suction catheter
10. EKG electrode + monitor 11. Stetoskop prekordial 12. Saturasi O2 13. Tampon + Mcgill 14. Nasogastric tube 15. Salep mata + plester 16. Temperatur 17. Matras penghangat 18. Penghangat infus
Obstruksi jalan nafas & expansi paru <. * bantal punggung. * dead space mekanik <. * sistim anestesi inhalasi – ringan,tanpa katup.
Kardiovaskuler & hemodinamika. * siap Sulfas Atropin. * pediatric infus set + burette. * observasi perdarahan teliti. * pembedahan pagi.
Pencegahan hipo/hipertermi. Pencegahan trauma psikis. * pendekatan psikologis. * pendekatan farmakologis.
Pembedahan jalan nafas & posisi telungkup. * intubasi trachea.
Perdarahan. * siap darah. * infus lancar. * perkiraan perdarahan cermat – kassa ditimbang.
Pembedahan darurat. * rehidrasi/transfusi. * terapi oksigen. * pengosongan lambung.
PREMEDIKASI. INDUKSI.
RUMATAN
ANESTESI.
SEDASI ANALGESIA PENGERING JALAN NAFAS VAGOLITIK ANTIEMETIK AMNESIA
SEDATIVA/AMNESIK. * Benzodiazepines – diazepam , midazolam. * Antiemetika – dehydrobenzperidol (DHBP). * Antihistamin – promethazine (Phenergan). ANALGETIKA. * Narkotik – morphine , pethidine,fentanyl VAGOLITIK/PENGERING. * Sulfas atropine. * Scopolamine.
Pasien relatif kooperatif : Diazepam oral 0.2-0.3 mg/kgbb Ketamin oral 4-6 mg/kgbb Fentanyl “lolypop” 5-15 μg’kgbb pasien dgn nyeri (trauma) atau prosedur operasi kelainan jantung Pasien tidak koopertif : Midazolam im 0.1-0.15 mg/kgbb Ketamin im dosis rendah 2-3 mg/kgbb Premed antikolinergik im tidak dianjurkan iv saat induksi Bila resiko refluks astroesofageal : metokloperamide 0.1 mg/kg + simetidin 7.5 mg/kg atau ranitidin 2 mg/kgbb iv) Obat-obat preoperative lain tetap diminum : obat asma, epilepsi, hipertensi, dll
< 1 TAHUN. * inhalasi overface. *parenteral.
> 1 TAHUN. * inhalasi overface + orangtua * parenteral – intramuskuler , intravena. * perrectal.
Induksi inhalasi : halotan, sevoflurane Yang lain tidak bisa karena berbau, menimbulkan batuk, menahan napas dan laringospasme (desflurane atau isofurane) Induksi intravena : ketamin, penthotal, propofol Induksi intramuskular : pasien yang sangat tidak kooperatif dan mengamuk / gelisah ketamin Induksi perrektal : ketamine, pentotal, midazolam
PER-INHALASI. * ether. * halothane. + O2 * enflurane. * isoflurane. PAR-ENTERAL. * ketamine yang mengakibatkan dissociative anesthesia.
Ringan sesuai dengan resistensi pernafasan – / < Dead space mekanik minimal. Contoh : * Schimmelbusch mask. * Jackson Rees apparatus. * Ayre’s T-piece. * Pediatric Circle System. Perlengkapan lain. * laryngoskop. * jalan nafas orofaring. * penghisap. * pipa endotrakheal. * obat2 darurat.
1.
MONITORING DURANTE OP a. Airway tetap bebas ( ETT terfiksasi dengan baik) b. RR, amplitudo, suara nafas, saturasi O2, ETCO2 c. Perfusi, Nadi, tekanan darah, EKG, stetoskop prekordial d. Produksi urine 0,5 cc/kg/jam dan keseimbangan cairan e. NGT f. Suhu (axilla , rectal , oesophagus). g. Gula darah hipoglikemia diterapi dengan 1-3 ml/kg glucose 20% i.v dalam 5 menit
RR
HR
Neonatus
40
140
12 bln 3 th 12 th
30 25 20
120 100 80
TD sistolik 65 95 100 110
TD diastolik 40 65 70 60
Bradikardia : ◦ Bila karena hipoksia diterapi dengan cara ventilasi & oksigenasi adekuat akan mengembalikan denyut jantung ◦ Bila karena Reflek vagal : contoh pada operasi mata, usus diterapi dengan cara meminta operator berhenti sementara dan pemberian Sulfas Atropin 0,5 mg (2 ampul) secara intravena ◦ Bila karena peningkatan Tekanan Intra Kranial maka dilakukan hiperventilasi, diuretik, operator diminta untuk berhenti sementara
Endotracheal Tube terlepas, kinking maka dilakukan fiksasi yang baik ,dan pemasangan tampon Perdarahan Dehidrasi harus dilakukan reasses dehidrasi yang baik dan rehidrasi sehingga harus diperhatikan cairan maintenance + evaporasi Nyeri diberikananalgetika Bila Hipotermi maka pasien dihangatkan dengan bantal penghangat, penghangat infus Bila Hipertermi maka dilakukan kompres dingin, buka pembungkus extremitas, suhu ruangan didinginkan
• REGIONAL • KOMBINASI REGIONAL dan GENERAL
RA only : Reduces the risk of post operative apnoea in pre mature children. Over night monitoring must be there In older age group RA can not be done alone.
Keuntungan Regional anestesi:
Safe, reliable technique in infants at risk of apnoea, bradycardia and desaturation after GA
Good alternative for day care surgeries
Minimal risk of postoperative respiratory depression
Limited stress response to surgery
Cost effective
KOMBINASI RA + GA : Usually RA for anaesthesia and also for post operative pain relief Single caudal Continuous epidural / caudal Peripheral nerve blocks Field blocks Local infiltration.
Contra-indications: Parent refusal Sensory nervous system diseases Serious sepsis Bleeding disorders Vertebral malformations Previous surgery on spines Allergy
Acceptable
environment for performing regional blocks:
Minimal mandatory monitoring Anaesthetic and emergency drugs Resuscitation equipments Trained anaesthesiologist Trained staff iv line in situ
Most common regional block in children Simple to perform Easily adaptable to ambulatory anesthesia practice Greatly decreases risk of reflex laryngospasm
Sacral hiatus easy to identify Palpable large bony processes on each side of hiatus called cornua Hiatus covered by sacrococcygeal membrane Dural sac may extend to S3 or S4 in infants (short distance between hiatus and dural sac)
Lateral decubitus position Palpate coccyx Move finger gently from side to side and proceed in cephalad direction First double bony protuberance encountered are sacral cornua which define the sacral hiatus
Major complications rare ◦ Intravascular injection with systemic toxicity ◦ Dural puncture causing high spinal blockade ◦ Infection (especially after interosseous puncture/penetration)
CAUDAL ANESTESI
Caudal block procedure. A, Insertion of the needle at right angles to the skin in relation to the coccyx (1) and the sacrococcygeal membrane (2). B, Cephalad redirection of the needle after piercing the sacrococcygeal membrane.
a. b. c. d.
Anatomy and physiology:
The spinal cord and dural sac of infants younger than 1 year of age end at a lower level Volume of CSF 10 mL/kg in neonates 4 mL/kg in infants weighing less than 15 kg 3 mL/kg in children 1.5 to 2.0 mL/kg in adolescents and adults
50% CSF volume is located within the spinal subarachnoid space versus 25% in adults Lower CSF hydrostatic pressure Children older than 5yr behave like adults after spinal anaesthesia, whereas younger patients remain hemodynamically stable, without significant hypotension or bradycardia
Indications:
Inguinal hernia repair in former preterm infants <60 weeks of postconceptual age Elective lower abdominal or lower extremity surgery Cardiac surgery or cardiac catheterization (controversial)
Spinal anaesthesia: Technically similar to adults. Not very commonly done procedure, must have IV access, 1.5 inch 25 G beveled needle. Dose: 0.3-0.6 mg/kg of 0.5 % Bupivacaine heavy. Higher the age, lower the dose and vice versa
Improved surgical outcomes: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Decreased stress response Fewer episodes of hypoxia Decreased cardiac morbidity Decreased pulmonary infections Decreased thromboembolic events Decreased blood loss Faster return of GI function
Drugs Used: ◦ ◦ ◦ ◦
Ropivacaine/Bupivacaine 2 - Chloroprocaine Morphine Clonidine
Complications:
◦ Intrathecal injection
High block Postdural puncture headache
◦ Intravascular injection/Local anesthetic toxicity ◦ Sympathectomy Hypotension Bradycardia
Complications: ◦ ◦ ◦ ◦
Opioid –induced respiratory depression Damage to neural structures Infection Epidural Hematoma paraplegia < 1 in 150,000 Usually associated with anticoagulation
Epidural block procedures: sacral intervertebral approach (1), lumbar approach (i.e., midline route) (2), and thoracic approach (i.e., midline route) (3).
PERIPHERAL BLOCKS
Penile block (Dalen’s sub pubic block):
Provides analgesia after superficial surgery of penis ◦ Circumcision ◦ Meatotomy
Blocks both dorsal nerves at base of penis ◦ Anesthesia to distal two-thirds of penis
Usually performed by surgeon Avoid epinephrine ◦ May lead to ischemia of tissue
Complications: ◦ Intravascular injection ◦ Hematoma formation
Simple subcutaneous ring block at the root of the penis is sufficient but duration is only for 2-4 hrs.
UPPER LIMB BLOCKS
Brachial plexus block: It can be sole anaesthetic or as an adjuvant to GA or for post OP analgesia or for sympathetic blocks. It should not be used for trivial reasons. Age is not a contra-indication for this block. Must be associated with GA. PNS or USG can be used to locate the nerves.
Inter scalene block:
Supra clavicular block:
Axillary block:
Axillary approaches to the brachial plexus: classic approach (A) and transcoracobrachialis approach (B), indicating the pectoralis major muscle (1), axillary artery (2), and coracobrachialis muscle (3).
LOWER LIMB BLOCKS
Femoral nerve block:
LATERAL CUTANEOUS NERVE OF THIGH (LCNT) BLOCK:
Sciatic nerve block (L4 – S2):
Simple Block Good pain relief for hernia repair, hydrocelectomy and orchiopexy Can be done at beginning of case for both intraop and postop analgesia May be done intraop under direct visualization
Pemantauan sistim pernafasan & kardiovaskuler. Temperatur – > 35 derajat Celsius. Posisi miring/semiprone. Nyeri pasca-bedah. Bisa memakai fentanyl, ketorolak, acetaminopen rektal, pethidin Antisipasi penyulit pasca-bedah. * edema larynx. * laringspasme * aspirasi. * perdarahan. Kebutuhan cairan , elektrolit , kalori.
