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Microalbuminuria en diabetes tipo 2: signo de riesgo y oportunidad terapéutica Microalbuminuria in type 2 diabetes: a risk sign and therapeutic opportunity Autores: Enrique Majul, Diego Camps Cátedra de Química III – Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba Email:
[email protected]
Resumen
Abstract
La Diabetes Mellitus es la causa más
Diabetes Mellitus is the most common
común de enfermedad renal terminal y
cause of end-stage renal disease and the
uno
major
de
los
desarrollar
mayores
factores
risk
factor
for
cardiovascular
cardiovascular.
disease. Near 50% of the diabetics type 2
Cerca del 50% de los diabéticos tipo 2
will develop microalbuminuria during the
desarrollarán
first 10 years from the diagnosis of
los
enfermedad
para
primeros
microalbuminuria 10
años
durante
posteriores
al
disease,
and
without
a
specific
diagnóstico de su enfermedad, y sin una
intervention, 20 to 40% will progress to
intervención específica, un 20 al 40%
nephropathy and
ultimately end-stage
progresarán a nefropatía y enfermedad
renal
The
renal
microalbuminuria is the most important
terminal.
La
presencia
de
disease.
presence
of
microalbuminuria es la señal predictiva
predictive
más
y
cardiovascular damage. The angiotensis
la
converting
importante
cardiovascular.
de
Los
daño
renal
inhibidores
de
signal
of
enzyme
renal
and
inhibitors
and
enzima convertidora de angiotensina y
angiotensin II receptors blockers have
los bloqueantes de los receptores de
shown nephroprotectors properties, we
angiotensina II han mostrado efectos
must consider them to maintain arterial
nefroprotectores, por lo que debemos
pressures
considerarlos para mantener la tensión
aminorate the proteinuria.
in
normal
values
and
to
arterial en valores normales y atenuar la proteinuria.
Keywords: Diabetes; microalbuminuria; hipertensión;
Palabras
clave:
microalbuminuria;
end-stage
renal
disease
Diabetes; hipertensión;
enfermedad renal terminal
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Introducción
accidente
La Diabetes Mellitus no sólo es la causa
Gerstein y cols (6) resaltaron que la
más
microalbuminuria
común
terminal,
de
sino
factores
de
enfermedad
enfermedad
uno
de
riesgo
los
para
cardiovascular.
renal
mayores
predictor
vascular
de
encefálico
es
un
eventos
(5-7).
poderoso
cardiovasculares
desarrollar
mayores (infarto de miocardio, accidente
Según
vascular
la
encefálico
y
muerte)
en
Organización Panamericana de la Salud
pacientes diabéticos y no diabéticos.
(OPS),
de
El rol predictivo de la albuminuria en la
personas padecen diabetes en todo el
población en general, en especial en
mundo y dos tercios de ellas viven en
aquellos
países en desarrollo. Se ha estimado que
todavía
el número de personas con diabetes en
aunque el estudio EPIC-Norfolk detectó
latinoamérica se incrementará en más de
un incremento del riesgo vascular en la
un 83% en los próximos 25 años (1).
población
Sin una intervención específica, de un 20
microalbuminuria (8).
al
menos
150
millones
con no
enfermedad
ha
sido
bien
general
coronaria, estudiado,
frente
a
al 40% de los pacientes con diabetes tipo 2
y
microalbuminuria
progresarán
a
Indicador precoz de daño renal
nefropatía y enfermedad renal terminal
Podemos
(2). La presencia de albúmina en orina es
como la excreción urinaria de albúmina
la señal predictiva más importante de
de ≥20 µg/minuto a <200 µg/minuto; o
daño renal y también cardiovascular (3).
razón
Por ello, la detección temprana y el
mg/mmol a <25 mg/mmol; o la excreción
manejo terapéutico adecuado son de gran
urinaria de albúmina, en orina de 24
importancia en la práctica clínica.
horas, de ≥30 mg/24 horas a <300
definir
la
microalbuminuria
albúmina/creatinina
de
≥2.5
mg/24 horas; o concentración urinaria de Marcador de riesgo cardiovascular
albúmina
En los pacientes con diabetes tipo 2, la
mg/litro (8-9). De acuerdo a la Asociación
microalbuminuria es un signo precoz que
Canadiense de Diabetes, luego de 2 o 3
indica un daño vascular en el glomérulo,
muestras anormales en un período de 6
que refleja la enfermedad vascular en
meses, podemos considerar que existe
todo
albuminuria (3).
el
organismo.
La
evidencia
de
≥30
mg/litro
a
<300
epidemiológica indica que la albuminuria
La detección de microalbuminuria nos
es
proporciona
predictiva
de
un
aumento
de
una
posibilidad
única
de
morbilidad y mortalidad cardiovascular
evitar la progresión del daño renal, ya
independientemente de otros factores de
que es una señal clínica temprana de
riesgo
nefropatía diabética (10). Casi el 50% de
cardiovascular
(4).
Hay
una
relación directa entre la excreción de
los
proteínas
microalbuminuria durante los primeros 10
e
infarto
de
miocardio
o
diabéticos
tipo
2
desarrollarán
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años posteriores al diagnóstico de su
formación
enfermedad, y un 20 al 40% de ellos
sobreexpresión de proteínas de la matriz
progresarán a nefropatía y enfermedad
extracelular,
renal terminal (2).
estimulación del factor de crecimiento
Los factores de riesgo que contribuyen a
transformante beta (Transforming Growth
la progresión de la enfermedad renal son
Factor β) por parte de la angiotensina,
la hiperglucemia, la hipertensión y el
con lo que se atenúa el daño tubular y
tabaquismo (10).
glomerular (22-24). El
¿Manejo
farmacológico
de
la
de
colágeno
ya
beneficio
de
que
y
la
atenúan
bloquear
el
la
sistema
renina-angiotensina fue demostrado en
proteinuria?
varios ensayos clínicos (15-18). Viberti y
Se justifica la reducción de la proteinuria
cols
en base a los riesgos cardiovasculares ya
Captopril, versus placebo, luego de 2
conocidos y en la pérdida progresiva de la
años de tratamiento redujo un 50% la
función
la
proteinuria y la tensión arterial en forma
proteinuria va en relación directa con el
significativa. Ravid y col (25) estudiaron
avance del deterioro renal. Entonces, son
el IECA Enalapril, versus placebo, y luego
necesarias estrategias antiproteinúricas y
de 5 años los tratados con Enalapril no
antihipertensivas (10-12).
tuvieron
Los agentes antihipertensivos que actúan
microalbuminuria, mientras que los del
sobre
el
grupo placebo desarrollaron proteinuria
como
los
renal.
La
sistema
severidad
de
renina-angiotensina,
Inhibidores
de
la
Enzima
(13)
demostraron
que
incremento
el
IECA
en
la
clínica.
Convertidora de Angiotensina (IECA) o
Lewis y cols (18) estudiaron un BRAII,
los
Ibesartan, frente a Amlodipina y placebo,
bloqueantes
del
receptor
de
angiotensina II (BRAII), demostraron que
en
poseen un efecto antiproteinúrico mayor
normotensos, con nefropatía, durante 2
con similar descenso de la tensión arterial
años. Encontraron que Ibesartan protege
que otros antihipertensivos (13-19).
de la progresión del daño renal más que
Descender la tensión arterial disminuye el
el
filtrado glomerular, lo que sería el factor
independientemente de la reducción de la
más importante para la reducción de la
tensión arterial. Brenner y cols (17)
proteinuria. Sin embargo, estos fármacos
estudiaron el BRAII Losartan solo y junto
que actúan sobre el sistema renina-
a medicación antihipertensiva habitual
angiotensina
(diuréticos,
interrumpen
mecanismos,
más
complejos,
otros que
pacientes
diabéticos
antagonista
tipo
2
cálcico,
betabloqueantes,
alfabloqueantes,
antagonistas
cálcicos,
involucran factores hemodinámicas que
agentes
disminuyen
placebo, en diabéticos tipo 2 hipertensos
(20-21).
la
presión
Además,
intraglomerular disminuyen
de
acción
central),
frente
a
la
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con
nefropatía,
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demostrando
un
significativo efecto protector renal.
HbA1 por debajo de 7 en lo posible; valores lipídicos con un nivel de LDL-C menor de 100 mg/dl (29); dejar de
Consideraciones finales
fumar; y restringir la ingesta diaria de
La identificación temprana y el manejo de
proteínas,
los pacientes con
o
animal, a valores de alrededor de 0,8
proteinuria clínica es fundamental. La
g/kg de peso/día (10); con lo que se
microalbuminuria es mucho más fácil de
pueden
tratar que la macroalbuminuria, ya que la
vasculares y renales a mediano y largo
tensión arterial suele ser más baja y la
plazo.
microalbuminuria
sobre
de
todo
las
evitar
de
origen
complicaciones
función renal todavía está conservada. Los IECA y BRAII han demostrado sus
Referencias
efectos nefroprotectores. Se disponen de
1.
estudios que comparen IECA y BRAII (26-
and prevalence of Diabetes Mellitus in the
27),
Americas.
donde
se
registra
que
la
Barcelo A, Rajpathak S. Incidence
Pan
Am
J
Public
Health
administración conjunta de dos drogas de
2001;10(5):300-8.
este grupo (enalapril y losartan) mejoran
2.
la
2 Diabetics: an important, overlooked
proteinuria
más
que
ambas
Weir MR. Microalbuminuria in type
administradas por separado, y sobre todo
cardiovascular
se ven beneficiados aquellos pacientes
Hypertens 2004; 6(3):134-43.
con nefropatía diabética ya diagnosticada.
3.
Tobe SW, McFarlane PA, Naimark
Ya que los efectos de cada una por
DM.
Microalbuminuria
separado son similares, la administración
mellitus. Can Med Assoc J 2002; 167(5):
conjunta abre una ventana terapéutica,
499-503.
en
4.
vista
de
prevenir
los
riesgos
risk
Keane
WF,
factor.
J
in
Clin
diabetes
Eknoyan
G.
cardiovasculares y renales reconocidos.
Proteinuria,
Finalmente, creemos que en pacientes
assessment,
diabéticos tipo 2, con diagnóstico de
(PARADE):
microalbuminuria se debe mantener la
National Kidney Foundation. Am J Kidney
tensión arterial en límites normales (la
Dis 1999;33:1004-10.
recomendación
5.
es
lograr
una
tensión
albuminuria, detection, a
position
risk, elimination
paper
of
the
Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, et
arterial menor a 130/85 mmHg) (10, 28),
al. The risk of cardiovascular disease
y
mortality
consideramos
que
si
es
necesario
associated
with
utilizar un fármaco para ese fin, es
microalbuminuria and gross proteinuria in
preferible (6) comenzar con un IECA,
persons
aunque
mellitus.
seguridad
los y
BRAII eficacia
han y
mostrado
pueden
ser
with
older-onset
Arch
Intern
diabetes Med.
2000;160:1093-100.
utilizados también; control glucémico con
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effect
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disease
and
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