PEMBERIAN KOMPRES HANGAT TERHADAP PENURUNAN NYERI PERSALINAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. Y DENGAN PERSALINAN NORMAL KALA I FASE AKTIF DIRUANG VK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
DISUSUN OLEH : NURASTUTI WULANDARI P11043
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2014
PEMBERIAN KOMPRES HANGAT TERHADAP PENURUNAN NYERI PERSALINAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. Y DENGAN PERSALINAN NORMAL KALA I FASE AKTIF DIRUANG VK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH : NURASTUTI WULANDARI P11043
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2014
i
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya Tulis Ilmiah
dengan
judul
“PEMBERIAN
KOMPRES
HANGAT
TERHADAP
PENURUNAN NYERI PERSALINAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. Y DENGAN PERSALINAN NORMAL KALA I FASE AKTIF DI RUANG VK RSUD SUKOHARJO”. Dalam penyususan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada yang terhormat: 1.
Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kususma Husada Surakarta.
2.
Meri Oktariani, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
3.
Siti Mardiyah, S. Kep., Ns., selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan – masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
4.
Nurul Devi, S.Kep.,Ns., selaku dosen penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman, dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnya studi kasus ini.
5.
Diyah Ekarini, S.Kep.,Ns., selaku dosen penguji II yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman, dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnya studi kasus ini.
6.
Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.
v
vi
PERSEMBAHAN
Karya tulis ini kupersembahkan kepada : 1.
Kedua Orang tuaku Masyono dan Dian, Eyang Putriku Mbah Sumiyem, dan Kakakku Nuraini Puspa Sari yang telah memberikan dorongan materil maupun spiritual kepadaku sampai menjelang wisuda.
2.
Saudara dan keluarga besarku yang selalu memberikan dukungan dan semangat dalam segala proses yang saya lalui.
3.
Sahabat-sahabatku Uta dan Dita yang selalu menemaniku dan menjadikan penyemangat dalam segala proses belajar sampai menjelang wisuda.
4.
Teman-teman kelas 3A dan 3B yang saya sayangi dan saya banggakan dengan penuh semangat hingga kita semua dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan lancar.
5.
Adik-adik tingkat I dan II yang saya banggakan.
6.
Almamaterku STIKes Kusuma Husada Surakarta.
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................
i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ..................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN...........................................................................
iii
LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................
iv
KATA PENGANTAR ...................................................................................
v
PERSEMBAHAN ..........................................................................................
vi
DAFTAR ISI .................................................................................................
vii
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................
viii
BAB I
BAB II
BAB III
PENDAHULUAN A. Latar Belakang .......................................................................
1
B. Tujuan Penulisan ....................................................................
4
C. Manfaat Penulisan ..................................................................
5
TINJAUAN TEORI A. Persalinan ..............................................................................
7
B. Asuhan Keperawatan .............................................................
15
C. Nyeri Persalinan .....................................................................
25
D. Kompres Hangat.....................................................................
32
LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien ......................................................................
35
B. Pengkajian .............................................................................
35
C. Rumusan Masalah ..................................................................
43
D. Intervensi Keperawatan ..........................................................
45
E. Implementasi Keperawatan ....................................................
48
viii
F. Evaluasi Keperawatan ............................................................
52
BAB IV
PEMBAHASAN ............................................................................ 54
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan................................................................................. 71 B. Saran........................................................................................... 73
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ix
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1
: Look Book
Lampiran 2
: Format Pendelegasian Pasien
Lampiran 3
: Asuhan Keperawatan
Lampiran 4
: Jurnal Tentang Kompres Hangat
Lampiran 5
: Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
Lampiran 6
: Daftar Riwayat Hidup
x
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Kesehatan ibu dan anak merupakan salah satu perhatian dari World Health Organisation (WHO) karena angaka kematian ibu dan anak merupakan bagian dari Negara (ASEAN) yang mempunyai angka kematian ibu dan anak yang masih tinggi dibandingkan dengan negara lain, memperkirakan bahwa setiap tahun sejumlah 500.000 orang meninggal akibat kehamilan dan persalinan 99% kematian tersebut terjadi di Negara berkembang 50% nya terjadi di Indonesia dan Mesir (WHO, 2012). Dari data yang diperoleh dari Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) September 2013, diperoleh fakta yang mengejutkan mengetahui angka kematian ibu dan anak (SDKI) memberikan hasil angka kematian ibu (AKI) mencapai 359 per 100 ribu kelahiran hidup. Rata-rata ini jauh melonjak dibandingkan hasil (SDKI) tahun 2007 yang mencatat angka 228 per 100 ribu kelahiran hidup. Angka kematian ibu (AKI) di Provinsi Jawa Tengah 2009 berdasarkan laporan dari kabupaten/kota sebesar 117,02 kelahiran hidup. Angka tersebut mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan (AKI) sebelumnya pada tahun 2008 sebesar 114,50 kelahiran hidup. Prosentase yang terendah adalah di Kota Tegal yaitu sebesar 38,91 kelahiran hidup. Salah satu penyebab tingginya (AKI) adalah trauma pada ibu dan janin akibat nyeri persalinan (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2009).
1
2
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kejalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 1824 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Spontan adalah persalinan terjadi karena dorongan kontraksi uterus dan kekuatan mengejan ibu (Sumarah, 2009). Proses persalinan identik dengan rasa nyeri yang akan dijalani. Secara fisiologis nyeri terjadi ketika otot-otot Rahim berkontraksi sebagai upaya membuka serviks dan mendorong kepala bayi kearah panggul. Nyeri persalinan kala I merupakan proses fisiologis yang disebabkan oleh proses dilatasi serviks, hipoksia otot uterus saat kontraksi, iskemi korpus uteri dan peregangan segmen bawah rahim dan kompresi saraf serviks (Bandiyah, 2009). Mengingat dampak nyeri cukup signifikan bagi ibu dan bayi, maka harus ada upaya untuk menurunkan nyeri tersebut. Upaya tersebut adalah dengan tindakan medis dan non medis. Salah satu tindakan non medis untuk mengurangi rasa nyeri persalinan antara lain pemberian kompres hangat, tindakan tersebut adalah untuk distraksi yang dapat menghambat otot untuk mengeluarkan sensasi nyeri dan dapat meningkatkan kepuasan selama persalinan karena ibu dapat mengontrol perasaan dan kekuatannya (Indrawan, dkk, 2010). Kompres hangat adalah suatu metode alternative non farmakologis untuk mengurangi nyeri persalinan pada wanita inpartu kala I fase aktif.
3
Pelaksanaannya dilakukan dengan menggunakan kantong diisi dengan air hangat dengan suhu 37o-41o C kemudian menempatkan pada punggung bagian bawah ibu dengan posisi miring kiri. Pemberian kompres hangat dilakukan selama 30 menit, selanjutnya dilakukan pengukuran nyeri pada saat kontraksi setelah 30 menit pengompresan dengan skala nyeri VAS (Visual Analog Scale). Penggunaan kompres hangat bertujuan untuk mengetahui pengaruh kompres hangat pada primigravida inpartu kala I fase aktif (Indrawan.dkk, 2013). Berdasarkan jurnal Indrawan, dkk (2013), di katakan bahwa ada salah satu cara yang dapat di terapkan untuk mengurangi nyeri pada kala I adalah dengan pemberian kompres hangat pada ibu inpartu atau kala I untuk mengurangi nyeri ini sesuai dengan penelitian Indrawan, dkk (2013) dengan judul “ Efektivitas Pemberian Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Fisiologis Pada Primigravida Inpartu Kala I Fase Aktif ”. Hasil dari penelitian tersebut adalah bahwa setelah dilakukan kompres hangat selama 30 menit pada ibu yang mengalami nyeri persalinan kala I, maka didapatkan bahwa hasil nyeri pada ibu menurun atau berkurang. Berdasarkan studi kasus yang penulis lakukan pada tanggal 9 April 2014 pada ibu inpartu dengan keluhan nyeri akibat persalinan normal kala I fase aktif di RSUD Sukoharjo membutuhkan tindakan pemberian kompres hangat untuk mengurangi nyeri akibat persalinan normal kala I fase aktif tersebut. Melihat latar belakang di atas penulis tertarik untuk mengaplikasikan penelitian dari jurnal Indrawan, dkk (2013) yang akan dituangkan dalam bentuk karya tulis
4
ilmiah dengan judul “ Pemberian Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Kala I Fase Aktif Pada Asuhan Keperawatan Ny. Y dengan Persalinan Normal ”. di Ruang VK RSUD Sukoharjo.
B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan umum Melaporkan
tindakan
pemberian
kompres
hangat
terhadap
penurunan nyeri kala I fase aktif pada asuhan keperawatan Ny.Y dengan persalinan normal di ruang VK RSUD Sukoharjo. 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny.Y dengan nyeri persalinan normal kala I fase aktif. b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.Y dengan nyeri persalinan normal kala I fase aktif. c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.Y dengan nyeri persalinan normal kala I fase aktif. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny.Y dengan nyeri persalinan normal kala I fase aktif. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny.Y dengan nyeri persalinan normal kala I fase aktif. f. Penulis mampu menganalisa hasil dari pengaruh kompres hangat pada Ny.Y dengan nyeri persalinan normal kala I fase aktif.
5
C. MANFAAT PENULISAN 1. Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat yang ada di Rumah Sakit dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan dengan gangguan sistem reproduksi nyeri persalinan normal kala I fase aktif. 2. Tenaga Keperawatan Sebagai bahan masukan dan informasi untuk menambah pengetahuan, ketrampilan dan sikap bagi instansi terkait, khususnya didalam meningkatkan pelayanan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi nyeri persalinan normal kala I fase aktif. 3. Akademik Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan acuan untuk institusi pendidikan DIII keperawatan dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di masa yang datang. 4. Pembaca Sebagai sumber informasi mengenai perawatan penyakit khusunya nyeri persalinan kala I fase aktif 5. Penulis Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman bagi penulis mengenai kasus Pemberian Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Kala I Fase Aktif Pada Asuhan Keperawatan Ny. Y dengan Persalinan Normal.
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Persalinan 1. Definisi
Asuhan persalinan normal merupakan asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi, terutama perdarahan pascapersalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Dengan adanya program ini, diharapkan tenaga kesehatan dapat lebih meningkatkan ketrampilannya sehingga dapat meningkatkan penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi (Rohani.dkk, 2011:2). Persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng-kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plasenta, ketuban dan cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau kekuatan sendiri (Sumarah, 2009 : 1). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (JNPK-KR, 2007 ).
6
7
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006 ). 2. Bentuk Persalinan
Menurut Sukarni dan Wahyu P (2013 :187) , bentuk persalinan di bagi menjadi 4 yaitu : a. Persalinan normal yaitu proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu). Lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun bayi. b. Persalinan spontan yaitu persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir. c. Persalinan buatan yaitu persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar, misalnya ekstrasi dengan forceps atau dilakukan sectio caesaria. d. Persalinan anjuran yaitu persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin. 3. Etiologi
Menurut Rohani, dkk (2011 : 5) teori penyebab persalinan ada 4, yaitu :
8
a. Teori Keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. b. Teori Penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosins, akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. c. Teori Oksitosins Internal Oksitosins dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dapat mengubah sensitivitas otot
rahim sehingga
sering
terjadi
kontraksi
Braxton
Hicks.
Menurunnya konsentrasi progesterone akibat tuanya usia kehamilan menyebabkan oksitosins meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dimulai. d. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi
9
dapat dikeluarkan. Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan. 4. Tanda-tanda persalinan
Menurut Rohani, dkk (2011), Sebelum terjadi persalinan beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki kala pendahuluan (preparatory stage of labor), dengan tanda-tanda sebagai berikut: a. Terjadi lightening Menjelang minggu ke-36 pada primigravida, terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP. Pada multigravida, tanda ini tidak begitu kelihatan. Mulai menurunnya bagian terbawah bayi ke pelvis terjadi sekitar 2 minggu menjelang persalinan. Bila bagian terbawah bayi telah turun, maka ibu merasa tidak nyaman , selain nafas pendek pada trimester 3. b. Terjadinya his permulaan Pada saat hamil muda sering dikemukakan sebagai keluhan, karena dirasakan sakit dan mengganggu. Kontraksi ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosins. c. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. d. Perasaan sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah, kadang bercampur darah (bloody show) .
10
5. Tanda-tanda bahaya persalinan
Ada beberapa tanda-tanda bahaya ibu bersalin yang akan mengancam jiwanya diantaranya : Syok pada saat persalinan, nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang atau koma, tekanan darah tinggi, persalinan yang lama, gawat janin dalam persalinan, demam dalam persalinan, nyeri perut hebat, sukar bernafas. Pada saat memberikan asuhan bagi ibu bersalin, penolong harus selalu waspada terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit. Menunda pemberian asuhan kegawat daruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan bayi baru lahir. Langkah atau tindakan yang akan dipilih sebaiknya dapat memberikan manfaat dan memastikan bahwa proses persalinan akan berlangsung aman dan lancar sehingga akan berdampak baik terhadap keselamatan ibu dan bayi yang akan dilahirkan (JNPK-KR, 2007). 6. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut
Rohani,
dkk
(2011:16-36)
faktor-faktor
yang
mempengaruhi persalinan yaitu : a. Power (Tenaga/Kekuatan) Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament. Kekuatan primer yang diperlukan dalam persalinan adalah his, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah tenaga meneran ibu.
11
b. Passage (Jalan Lahir) Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatife kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. c. Passenger (Janin dan Plasenta) Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Plasenta juga harus melalui jalan lahir sehingga dapat juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. d. Psikis (Psikologis) Perasaan positif ini berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas “ kewanitaan sejati ” yaitu munculnya rasa bangga bisa melahirkan atau memproduksi anak. Khususnya rasa lega itu berlangsung bila kehamilannya mengalami perpanjangan waktu, mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti ” sekarang menjadi hal yang nyata. e. Penolong Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini
12
tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan . 7. Tahapan Persalinan
Menurut Sumarah, dkk (2009 : 5-8) tahapan persalinan ada 4, yaitu : a. Kala I Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase yaitu fase laten (8 jam). Pembukaan 0 cm – pembukaan 3 cm,dan fase aktif (7 jam). Dari pembukaan serviks 3 cm – 10 cm, dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi fase lagi yaitu: fase akselerasi, dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm, fase dilatasi maksimal yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan fase deselerasi dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm. kontraksi menjadi lebih kuat dan lebih sering pada fase aktif. b. Kala II Persalinan kala II (pengeluaran) adalah di mulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali.
13
c. Kala III Persalinan kala III (pelepasan uri) dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat, beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. d. Kala IV Persalinan kala IV (observarsi) dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum. 8. Prosedur persalinan normal
Menurut Rukiyah, dkk (2009 : 9) prosedur persalinan ada 4 yaitu : a. Melihat tanda gejala kala II Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter anal membuka. b. Lima benang merah dalam asuhan persalinan normal 1) Membuat keputusan klinik antara lain pengumpulan data subyektif dan obyektif, diagnosis kerja, penatalaksanaan klinik, evaluasi hasil implementasi tatalaksana. 2) Asuhan sayang ibu dan bayi 3) Pencegahan infeksi antara lain kewaspadaan standar, mencegah terjadinya dan transmisi penyakit.
14
4) Rekam medik (dokumentasi) antara lain, kelengkapan status klien, anamnesis, prosedur dan hasil pemeriksaan fisik, laboratorium dan uji atau penapisan tambahan lainnya, partograf sebagai instrument membuat keputusan dan dokumentasi klien, kesesuaian kenaikan kondisi klien dan prosedur klinik terpilih, upaya dan tatalaksana rujukan yang diperlukan. 5) Sistem rujukan efektif yaitu alasan keperluan rujukan, jenis rujukan (darurat atau optimal), tatalaksana rujukan, upaya yang dilakukan selama merujuk, jaringan pelayanan dan pendidikan, menggunakan sistem umum atau sistem internal rujukan kesehatan.
B. Asuhan Keperawatan Pelaksanaan asuhan keperawatan intranatal melalui pendekatan proses keperawatan dengan melaksanakan unsur proses keperawatan meliputi pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi. 1. Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien ini dan waktu sebelumnya (Carpenito, 2005). Menurut Sumarah, dkk (2009) Apabila ibu datang untuk mendapatkan pertolongan kumpulkan data dan informasi untuk membuat diagnosis secara tepat dan menerapkan tindakan yang sesuai. Data yang dikumpulkan adalah data subyektif dan data obyektif. Data subyektif adalah
15
informasi yang diceritakan ibu tentang apa yang dirasakan, apa yang dialaminya dan apa yang telah dialaminya. Data subyektif juga meliputi informasi tambahan yang diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu merasa sangat nyeri atau sangat sakit. Data obyektif adalah informasi yang dikumpulkan berdasarkan pemeriksaan atau pengamatan terhadap ibu atau bayi baru lahir. Kelengkapan dan ketelitian dalam proses pengumpulan data sangat penting . Pengumpulan data dengan cara : a. Berbicara dengan ibu, mengajukan pertanyaan – pertanyaan mengenai kondisi ibu dan riwayat perjalanan penyakit. b. Mengamati tingkah laku ibu dan apakah ibu terlihat sehat atau sakit, nyaman atau kesakitan. c. Melakukan pemeriksaan fisik. d. Melakukan pemeriksaan tambahan lainnya bila perlu, misalnya pemeriksaan laboratorium. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Wilkinson, 2011). Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien intranatal adalah : a. Kala I 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi)
16
2) Ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan) b. Kala II 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( proses meneran ) c. Kala III 1) Keletihan berhubungan dengan fisiologis (Peningkatan kelelahan fisik ) 2) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasi (episiotomi) d. Kala IV 1) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 2) Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum (misalnya, atoni uteri, retensi plasenta). 3. Rencana Keperawatan Perencanaan
merupakan
langkah
berikutnya
dalam
proses
keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan bagi klien dan merencanakan intervensi keperawatan (Wilkinson, 2011). a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) Tujuan dan kriteria hasil : 1)
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri).
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri.
17
3) Mampu mengenali (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). 4) Skala nyeri berkurang 5 menjadi 2. 5) Ny.Y nyaman setelah nyeri berkurang. 6) Vital sign dalam batas normal. Intervensi : 1) Kaji nyeri P,Q,R,S,T secara komprehensif Rasional : Mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y 2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Rasional : Mengetahui skala nyeri 3) Memonitor Vital sign dan denyut jantung janin Rasional : Untuk mengetahui Vital sign dan denyut jantung janin 4) Anjurkan Ny.Y untuk miring ke kiri Rasional : Memberikan kenyamanan pada janin 5) Anjurkan teknik non farmakologi (pemberian kompres hangat) Rasional : Untuk mengalihkan nyeri yang dirasakan Ny.Y 6) Anjurkan Ny.Y untuk teknik nafas panjang Rasional : Untuk mengurangi nyeri saat proses persalinan berlangsung 7) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik Rasional : Untuk mengurangi nyeri persalinan kala I b. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan) Tujuan dan kriteria hasil : 1) Ny.Y mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
18
2) Mengidentifikasi, mengungkapkan, menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas. 3) Vital sign dalam batas normal Intervensi : 1) Gunakan pendekatan yang menenangkan Rasional : Membuka kepercayaan kepada perawat 2) Jelaskan semua prosedur selama tindakan Rasional : Untuk mengurangi kecemasan Ny.Y 3) Beri informasi tentang kesiapan persalinan Rasional : Untuk membuka pengetahuan Ny.Y 4) Observasi vital sign Rasional : Untuk mengetahui status kesehatan 5) Beri dukungan dan support kepada Ny.Y Rasional : Memotivasi dan mengontrol perasaan Ny.Y c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran) Tujuan dan kriteria hasil : 1) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3) Skala nyeri berkurang 3 menjadi 1 4) Ny.Y nyaman setelah nyeri berkurang
19
5) Vital sign dalam batas normal Intervensi : 1) Kaji skala nyeri P,Q,R,S,T Rasional : Untuk mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y 2) Anjurkan Ny.Y untuk nafas panjang Rasional : Untuk mengurangi nyeri 3) Bimbing dan beri dukungan pada Ny.Y untuk meneran Rasional : Untuk memudahkan dalam proses persalinan d. Keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik). Tujuan dan kriteria hasil : 1) Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan, kecemasan menurun 2)
Glukosa darah adekuat
3)
Kualitas hidup meningkat
4)
Istirahat cukup
5)
Mempertahankan kemampuan untuk berkosentrasi
Intervensi : 1) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Rasional : untuk mengetahui tingkat kelelahan Ny.Y
20
2) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat Ny.Y Rasional : memantau pola tidur Ny.Y agar tidak terjadi kelelahan 3)
Bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan Rasional : untuk memudahkan dan membantu Ny.Y dalam beraktivitas
4) Monitor Ny.Y akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Rasional : untuk mengetahui status kelelahan Ny.Y dan tingkat emosi 5) Konsultasai dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi Rasional : agar kondisi Ny.Y pulih dan stabil kembali e. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasi (episiotomi) Tujuan dan kriteria hasil : 1) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi 2) Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat 3) Menggambarkan faktor yang menunjukkan penularan infeksi 4) Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur pemantauan Intervensi : 1) Observasi tanda dan gejala infeksi Rasional : Mengetahui adanya tanda dan penyebab infeksi
21
2) Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya : tanggap imun rendah) Rasional : Untuk mengetahui penyebab terjadinya infeksi 3) Pantau hasil laboratorium Rasional : Untuk mengetahui adanya penyakit lain yang timbul atau tidak 4) Perhatikan teknik aseptik Rasional : Untuk mencegah infeksi 5) Bersihkan vulva hygiene Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi 6) Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Untuk mempercepat pemulihan dan mengurangi terjadinya infeksi f. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif Tujuan dan kriteria hasil : 1) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 2) Tidak mengalami haus yang tidak normal 3) Memiliki keseimbangan asupan yang seimbang dalam 24 jam 4) Menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringat, elastis turgor kulit baik) 5) Memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat
22
Intervensi : 1) Kaji keadaan umum dan monitor vital sign Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum Ny.Y 2) Pantau perdarahan Rasional : Untuk mengetahui seberapa perdarahan yang dikeluarkan 3) Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi (misalnya : obat-obatan, demam, stress dan program pengobatan) Rasional : Untuk mengetahui faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi 4) Kolaborasi pemberian cairan parenteral Rasional : Untuk menambah suplai cairan g. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pascapartum (misalnya, atoni uteri, retensi plasenta). Tujuan dan kriteria hasil : 1) Tidak ada hematuria dan hematemesis 2) Kehilangan darah yang terlihat 3) Tekanan darah dalm batas normal 4) Tidak ada perdarahan pervagina 5) Tidak ada distensi abdominal Intervensi : 1) Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit
23
Rasional : Untuk mengetahui hasil dari nilai lab yang meliputi PT, PTT, trombosit. 2) Monitor Vital Sign Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum Ny.Y 3) Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif Rasional : Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan 4) Anjurkan Ny.Y untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K Rasional : Agar kondisi Ny.Y stabil kembali dengan makanan yang bergizi. C. Nyeri Persalinan 1. Definisi Nyeri adalah suatu sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus spesifik bersifat subyektif dan berbeda-beda antara masing-masing individu karena dipengaruhi oleh faktor psikososial dan kultur dan endorphin seseorang, sehingga orang tersebut lebih merasakan nyeri (Potter & Perry, 2005 : 77). Menurut Cunningham (2004), Nyeri persalinan sebagai kontraksi miometrium, merupakan proses fisiologis dengan intensitas yang berbeda pada masing-masing individu. Nyeri didefinisikan sebagai pengalaman yang tidak menyenangkan baik sensori maupun emosional yang berhubungan dengan resiko dan aktualnya kerusakan jaringan tubuh.
24
Rasa nyeri pada persalinan adalah manifestasi dari adanya kontraksi (pemendekan) otot rahim. Kontraksi inilah yang menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan menjalar kearah paha. Kontraksi ini menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (serviks). Dengan adanya pembukaan serviks ini maka akan terjadi persalinan (Judha, dkk. 2012). 2. Jenis-jenis nyeri Price & Wilson (2005 : 3), mengklasifikasikan nyeri berdasarkan lokasi atau sumber, antara lain : a. Nyeri somatik superficial (kulit) Nyeri kulit berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan subkutis. Stimulus yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat berupa rangsang mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik. Apabila kulit hanya terlihat, nyeri sering dirasakan sebagai penyengat, tajam, meringis atau seperti terbakar, tetapi apabila pembuluh darah ikut berperan menimbulkan nyeri, sifat nyeri menjadi berdenyut. b. Nyeri somatik dalam Nyeri somatik dalam dapat mengacu kepada nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang sendi dan arteri. Struktur ini lebih sedikit reseptor sehingga lokalisasi nyeri dan cenderung menyebar ke daerah sekitarnya. c. Nyeri visera Nyeri ini mengacu pada nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh. Reseptor nyeri visera lebih jarang dibandingkan dengan reseptor nyeri
25
somatik dan terletak didinding otot polos organ-organ berongga. Mekanisme utama yang menimbulkan nyeri visera adalah peregangan atau distensi abnormal dinding atau kapsul organ, iskemia dan peradangan. d. Nyeri alih Nyeri ini berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. Nyeri visera sering dialihkan ke dermatom (daerah kulit) yang dipersarafi oleh segmen medulla spinalis yang sama dengan viksus yang nyeri tersebut berasal dari masa mudigah, tidak hanya ditempat organ tersebut berada pada masa dewasa. e. Nyeri neuropati Sistem saraf secara normal menyalurkan rangsangan yang merugikan dari sistem saraf tepi (SST) ke sistem saraf pusat (SSP) yang menimbulkan perasaan nyeri. Dengan demikian, lesi di SST dan SSP dapat menyebabkan gangguan atau hilangnya sensori nyeri. Nyeri neuropatik sering memiliki kualitas seperti terbakar, perih atau seperti tersengat listrik. Pasien dengan nyeri neuropatik menderita akibat instabilitas Sistem Saraf Otonom (SSO). Nyeri sering bertambah parah oleh stress emosi atau fisik (dingin, kelelahan) dan mereda setelah relaksasi.
26
3. Penyebab rasa nyeri Menurut Judha, dkk (2012 : 78), rasa nyeri persalinan muncul karena : a. Kontraksi otot rahim Kontraksi otot rahim menyebabkan dilatasi dan penipisan serviks serta iskemia rahim akibat kontraksi arteri miometrium, karena rahim merupakan organ internal maka nyeri yang timbul disebut nyeri visceral. Pada persalinan nyeri alih dapat dirasakan pada punggung bagian bawah dan secrum. Biasanya ibu hanya mengalami rasa nyeri ini hanya selama kontraksi dan bebas dari rasa nyeri pada interval antar kontraksi. b. Regangan otot dasar panggul Jenis nyeri ini timbul pada saat mendekati kala II, tidak seperti nyeri visceral, nyeri ini terlokalisir di daerah vagina, rectum dan perineum, sekitar anus. Nyeri kenis ini disebut nyeri somatik dan disebabkan peregangan struktur jalan lahir bagian bawah akibat penurunan bagian terbawah janin. c. Episiotomi Pada nyeri episiotomi, nyeri dirasakan apabila ada tindakan episiotomi, tindakan ini dilakukan sebelum jalan lahir mengalami laserasi maupun rupture pada jalan lahir. d. Kondisi psikologis Nyeri dan rasa sakit berlebihan akan menimbulkan rasa cemas. Takut cemas dan tegang memicu produksi hormon prostaglandin sehingga
27
timbul stress. Kondisi stress dapat mempengaruhi kemampuan tubuh menahan rasa nyeri. 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi respon terhadap Nyeri Persalinan Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri menurut Potter & Perry (2005 : 5-7), antara lain : a. Usia Usia merupakan variable penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak dan lansia. Perbedaan perkembangan yang ditemukan diantaranya kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. b. Jenis Kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara makna dalam respon terhadap nyeri. Toleransi nyeri sejak lama telah menjadi subyek penelitian yang melibatkan pria dan wanita, akan tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu tanpa memperhatikan jenis kelamin. c. Kebudayaan Menyatakan bahwa sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opiate endogen dan sehingga terjadilah persepsi nyeri. Keyakinan dan nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka.
28
d. Makna nyeri Pengalaman nyeri dan cara seseorang berdaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut. Individu akan mempersepsikan nyeri dengan cara berbedabeda apabila nyeri tersebut memberikan kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan. Misalnya seorang wanita yang melahirkan akan mempersepsikan nyeri, akibat cidera karena pukulan pasangannya. Derajat dan kualitas nyeri yang dipersiapkan nyeri klien berhubungan dengan makna nyeri. e. Perhatian Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Memfokuskan perhatian dan konsentrasi klien pada stimulus yang lain, maka perawat menempatkan nyeri pada kesadaran yang perifer. Hal ini menyebabkan toleransi nyeri individu meningkat, khususnya terhadap nyeri yang berlangsung hanya selama waktu pengalihan. f. Ansietas Melaporkan suatu bukti bahwa stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbic dapat memproses reaksi emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbic dapat memproses reaksi emosi seseorang terhadap nyeri, yakni memperburuk atau menghilangkan nyeri. Hubungan antara ansietas dan nyeri bersifat kompleks. Ansietas
29
seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. g. Keletihan Keletihan meningkatkan persepsi nyeri, rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka persepsi nyeri terasa lebih berat dan jika mengalami suatu proses periode tidur yang baik maka nyeri berkurang. h. Pengalaman sebelumnya Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah sembuh maka rasa takut akan muncul, dan juga sebaliknya. 4.
Strategi penatalaksanaan nyeri Menurut Andarmoyo (2013 : 84), strategi penatalaksanaan nyeri adalah suatu tindakan untuk mengurangi nyeri yang terbagi menjadi dua yaitu : a. Strategi penatalaksanaan nyeri non farmakologis 1) Bimbingan dan antisipasi 2) Terapi es dan panas atau kompres dingin
30
3) Stimulasi saraf elektris transkutan atau TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) 4) Distraksi 5) Relaksasi 6) Imajinasi terbimbing atau guided imagery 7) Hipnosis 8) Akupuntur 9) Umpan balik biologis 10) Massase b.
Strategi penatalaksanaan nyeri farmakologis Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Ada tiga jenis analgesik yaitu non narkotik dan obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID), analgesik narkotik atau opiate, dan obat tambahan.
D. KOMPRES HANGAT 1. Definisi Kompres hangat adalah suatu metode alternative non farmakologis untuk mengurangi nyeri persalinan pada wanita inpartu kala I fase aktif yang pelaksanaannya dilakukan dengan menggunakan kantong diisi dengan air hangat dengan suhu 37o-41o C kemudian menempatkannya pada punggung bagian bawah ibu dengan posisi miring kiri. Pemberian kompres hangat dilakukan selama 30 menit, jenis data yang diukur berupa skala nominal dengan hasil pengukuran diberi perlakuan kompres hangat dan
31
tidak diberi perlakuan kompres hangat (Indrawan, dkk, 2013 ). Terapi kompres hangat merupakan tindakan dengan memberikan kompres hangat yang bertujuan memenuhi kebutuhan rasa nyaman, mengurangi atau membebaskan nyeri, mengurangi atau mencegah terjadinya spasme otot, dan memberikan rasa hangat (Uliyah, dkk, 2006 : 233). Kompres hangat meningkatkan suhu kulit lokal, sirkulasi dan metabolise jaringan, kompres hangat lokal atau selimut hangat akan menenangkan wanita terhadap jenis massase yang dihentakkan yang tidak dapat ditoleransi wanita saat kulitnya sensitive atau sakit berkaitan dengan respons melawan atau menghindar. Suatu studi kecil tentang kompres hangat (botol air panas) yang diletakkan di fundus menemukan bahwa tindakan ini akan meningkatkan aktivitas rahim (Simkin, P & Ancheta, R, 2005). Teknik
kompres
hangat
selama
proses
persalinan
dapat
mempertahankan komponen sistem vaskuler dalam keadaan vasodilatasi sehingga sirkulasi darah ke otot panggul menjadi homeostatis serta dapat mengurangi kecemasan dan ketakutan serta beradaptasi dengan nyeri selama proses persalinan, 6,7 terapi kompres hangat telah terbukti meningkatkan kemampuan ibu untuk mentoleransi nyeri selama melahirkan karena efek dari panas. Terapis fisik dan profesional kesehatan lainnya telah menggunakan terapi hangat untuk mengurangi berbagai bentuk rasa sakit kronis. Dengan mengompres di daerah sakrum ibu (punggung bawah) dapat mengurangi nyeri persalinan. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa
32
kompres hangat efektif dilakukan selama proses persalinan dan merupakan tindakan umum untuk mengatasi nyeri (Manurung, dkk, 2013). Menurut Rohani, dkk (2011 : 44), Cara pemberian kompres hangat adalah sebagai berikut : a. Bungkus sumber panas dengan satu atau dua lapis handuk untuk memastikan sumber tersebut tidak terlalu panas. b. Letakkan handuk basah hangat, bantalan panas, kantong paska silika yang dipanaskan, atau botol air panas di perut bagian bawah, paha, punggung bawah, c. Bahu atau perineum
BAB III LAPORAN KASUS
Pada bab ini penulis menjelaskan tentang resume “ Pemberian Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Pada Asuhan Keperawatan Ny. Y Dengan Persalinan Normal Kala I Fase Aktif Di Ruang VK RSUD Sukoharjo”. Resume asuhan keperawatan pada Ny.Y meliputi identitas, pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi sesuai masalah keperawatan, implementasi yang telah dilakukan dan evaluasi. A. Identitas Pasien Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 April 2014 jam 17.05 WIB, pada kasus ini dilakukan dengan metode autoanamnase dan alloanamnase. Pengkajian tersebut didapatkan nama pasien Ny.Y berumur 22 tahun, beragama Islam, Pendidikan terakhir D2. Ny.Y sebagai ibu rumah tangga yang beralamat di Kedungdowo, Sukoharjo. Ny.Y datang ke RSUD Sukoharjo pada tanggal 9 April 2014 dengan nomor rekam medis 239100. Identitas penanggung jawab bernama Tn.A berumur 22 tahun, bekerja sebagai wiraswasta, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Pertama (SMP), beralamat di Kedungdowo, Sukoharjo. Hubungan dengan Ny.Y sebagai suami.
B. Pengkajian Dari hasil pengkajian pada tanggal 9 April 2014 didapatkan data umum kesehatan TB 140 cm, BB 56 kg. BB sebelum hamil 39 kg. Ny.Y mengatakan
33
34
tidak mempunyai masalah kesehatan khusus dan tidak mengkonsumsi obatobatan selama hamil, Ny.Y juga tidak alergi obat. Eliminasi buang air kecil Ny. Y mengatakan dalam buang air kecil ± 4-5 x/hari. Eliminasi buang air besar Ny.Y mengatakan dalam buang air besar 1x/hari. Pola tidur Ny.Y mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidurnya, tidur siang ± 1 ½ jam tidur malam ± 7-8 jam. Riwayat kehamilan sekarang Ny.Y mengatakan kehamilan sekarang direncanakan. Riwayat haid Ny.Y mengatakan pertama haid pada umur 15 tahun siklus 7 hari. Status obstetrikus G1P0A0 hamil 39 minggu. HPHT (Hari pertama haid terakhir) 28 Juni 2013. Usia kehamilan 39 minggu. HPL (Hari Perkiraan Lahir) 5 April 2014. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu kehamilan ini adalah kehamilan yang pertama. Jumlah kunjungan kebidan pada kehamilan ini Trimester I 3x kunjungan dengan TT 2x yaitu TT I Juli 2013 TT II September 2013. Trimester II 3x kunjungan. Trimester III 3x kunjungan. Masalah kehamilan sekarang selama hamil Ny.Y tidak pernah sakit yang mempengaruhi kehamilannya. Riwayat KB Ny.Y mengatakan belum pernah menggunakan KB. Riwayat menyusui Ny.Y mengatakan belum pernah menyususi tetapi selama di trimester ke III pernah diajarkan breast care oleh bidan saat ANC. Pelajaran yang diinginkan saat proses persalinan adalah relaksasi nafas dalam. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah suami, orang tua, dan orang lain. Riwayat persalinan sekarang pada tanggal 9 April 2014 jam 16.00 WIB Ny.Y merasakan mules dan perut terasa kenceng-kenceng (jarang), lalu pada
35
jam 16.05 WIB oleh keluarga Ny.Y dibawa ke bidan terdekat dilakukan pemeriksaan dalam VT pembukaan 3 cm tetapi ketubah masih utuh belum keluar cairan, bidan menyarankan untuk dirujuk kerumah jam 16.15 WIB, pada jam 17.00 WIB Ny.Y sampai rumah sakit lalu masuk ruang VK oleh petugas Ny.Y dilakukan pemeriksaan dalam VT pembukaan 4 cm dan dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 22 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC. Pada jam 21.50 WIB dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan lengkap. Keadaan kontraksi lamanya ±15 menit. Kekuatan adekuat (umbilikus naik), teratur durasi 30-35 detik. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin kuat 144 x/menit. Pemeriksaan fisik Ny.Y mengatakan selama hamil BB naik 17 kg. Saat diperiksa keadaan umum composmentis. Saat dilakukan tanda-tanda vital hasilnya tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC. Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada kepala leher didapatkan data mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik. Pada pemeriksaan hidung didapatkan data hidung simetris, bersih, tidak ada polip. Pada pemeriksaan mulut didapatkan data mulut simetris, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis. Pada pemeriksaan telinga didapatkan data telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, sedikit ada serumen. Pada pemeriksaan jantung inspeksi didapatkan hasil ictus cordis tidak tampak. Saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis teraba di ictus cordis 4 dan 5. Saat dilakukan perkusi didapatkan hasil suara jantung pekak. Saat dilakukan auskultasi didapatkan hasil bunyi jantung I dan bunyi jantung II
36
normal reguler (dup-dup). Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan hasil saat dilakukan inspeksi bentuk dada simetris kanan dan kiri. Saat dilakukan palpasi vocal fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi paru-paru kanan dan kiri sama (pembesaran pada saat bernafas). Saat dilakukan perkusi suara paru sonor. Saat dilakukan auskultasi didapatkan hasil vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada suara nafas tambahan. Pada pemeriksaan fisik payudara didapatkan data puting susu menonjol dan tegang. Pada pemeriksaan fisik pengeluaran ASI didapatkan hasil colostrum keluar sedikit. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan data uterus keras, Taksiran Berat Janin (TBJ) divergen (30-11) x 155 = 2945 gram. Pada tgl 9 April jam 17.00 WIB Ny.Y merasakan mules dan perut terasa kenceng-kenceng (HIS) , ketuban masih utuh belum keluar cairan. Pada pemeriksaan leopold I didapatkan hasil tinggi fundus uterus 30 cm teraba bokong. Pada pemeriksaan leopold 2 didapatkan hasil sebelah kanan teraba punggung, sebelah kiri teraba bagian kecil (ekstremitas). Pada pemeriksaan leopold 3 didapatkan hasil teraba kepala, penurunan kepala sudah masuk panggul. Pada pemeriksaan leopold 4 didapatkan hasil bagian sudah masuk PAP 3/5. Pada pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) didapatkan hasil 144 kali/menit. Status janin hidup. Saat dilakukan pemeriksaan pigmentasi ada. Lineanigra ada dan Striae ada. Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil tangan sebelah kanan terpasang infus RL 24 tetes per menit dan pada ekstremitas bawah kaki edema. Saat dilakukan pemeriksaan genetalia pada jam 17.00 WIB oleh petugas
37
didapatkan hasil VT pembukaan 4 cm, ketuban utuh, ada lendir darah, kepala di hodge II, pengeluaran pervagina didapatkan hasil adanya lendir darah. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada tanggal 9 April 2014 didapatkan data yaitu, WBC 11.97 103/ul (N: 4,1-10,9), RBC 3, 57 106/ul (N: 3,50-50,0), HGB 10,5 g/dl (N: 11,0-15,0), HCT 30,8 % (N: 37,0-47,0), MCV 86,3 FL (N: 80,0-100), MCH 29,4 Pg (N: 27,0-34,0), MCHC 34,1 g/dl (N: 32,036,0), PLT 149 103/ul (N: 100-300), RDW-SD 43,0 L (N: 35,0-56,0), RDW-CV 13,7 L (N: 11,5-14,5), PDW 14,7 FL (N: 9,0-17,0), MPV 12,2 FL, P-LCR 41,7 % (N: 0,108-0,282), PCT 0,18 %, NRBC 0,00 (N: 0,0), NEUT 9,61 103/ul (N: 50,0-70,0), LIMPH 1,61 103/ul (N: 0,80-4,00), MONO 0,74 (N: 6,2), EO 0,00 (N: 0,0), BASO 0,01 (N: 0,1), IG 0,06 (N: 0,5), HBSAg (negatif). Selama diruang VK Ny.Y mendapat terapi medis Infus RL 24 tetes per menit dengan golongan dan kandungan larutan elektrolit nutrisi yang fungsinya untuk mengembalikan elektrolit pada dehidrasi. Ny.Y mendapatkan oxytocins 5 ul/ml dengan golongan dan kandungan uterotonik dan relaksan uterus yang fungsinya untuk kelahiran normal dan penderita yang peningkatan tekanan darahnya harus dihindarkan. Laporan persalinan kala I pada tanggal 9 April 2014 jam 17.00 WIB didapatkan hasil adanya tanda dan gejala perut terasa kenceng-kenceng (jarang) dan mules. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, suhu 36oC. Saat dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil VT pembukaan 4 cm di hodge II, keadaan psikososial Ny.Y mengatakan bagian punggung bawah
38
sangat nyeri, P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri dibagian punggung bawah, S: skala 7, T : nyeri timbul sewaktu-waktu, Ny.Y merasa cemas dan takut terhadap persalinan pertamanya. Kebutuhan khusus Ny.Y berikan kompres hangat dan berikan dukungan, support dan tindakan yang harus di ambil pada kala I ini adalah memberikan dukungan, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengajarkan Ny.Y untuk miring ke kiri, dan memberikan kompres hangat pada bagian punggung bawah dengan air hangat. Pengobatan yang didapatkan saat kala I yaitu infus RL 24 tetes per menit. Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 9 April 2014 didapatkan hasil observasi kemajuan persalinan yaitu pada jam 17.00 WIB kontraksi uterus tiap 10 menit adalah 1 kali his 20-30 detik, denyut jantung janin 144 kali/menit dengan pembukaan serviks 4 cm. Jam 17.10 WIB 2 kali 20-30 detik, denyut jantung janin 124 kali/menit. Jam 17.20 WIB 2 kali his 20-35 detik, denyut jantung janin 142 kali/menit. Jam 17.30 WIB 2 kali his 20-35 detik, denyut jantung janin 142 kali/menit. Jam 17.40 WIB 2 kali his 20-35 detik, denyut jantung janin 144 kali/menit. Jam 17.50 WIB 2 kali his 20-30 detik, denyut jantung janin 140 kali/menit. Jam 18.00 WIB 2 kali his 20-30 detik, denyut jantung janin 140 kali/menit. Jam 18.10 WIB 2 kali his 30-35 detik, denyut jantung janin 142 kali/menit. Jam 18.30 WIB 2 kali his 30-35 detik, denyut jantung janin 142 kali/menit. Jam 19.10 WIB 3 kali his 30-35 detik, denyut jantung janin 142 kali/menit dengan pembukaan serviks 6 cm. Jam 19.40 WIB 3 kali his 30-35 detk, denyut jantung janin 144 kali/menit. Jam 20.00 WIB 3 kali his 30-35 detik, denyut jantung janin 140 kali/menit. Jam 20.30 WIB 4 kali his 40-45 detik,
39
denyut jantung janin 144 kali/menit. Jam 21.10 WIB 4 kali his 40-45 detik, denyut jantung janin 143 kali/menit. Jam 21.30 WIB 4 kali his 40-45 detik, denyut jantung janin 142 kali/menit dengan pembukaan serviks 9 cm. Jam 21.50 WIB 4 kali his 40-45 detik, denyut jantung janin 144 kali/menit dengan pembukaan lengkap. Laporan kala II persalinan tanggal 9 April 2014 jam 21.50 WIB, lama kala I ± 4 jam. Tanda dan gejala pada kala II yaitu perineum menonjol, Ny.Y merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, meningkatnya pengeluaran lendir darah. Saat dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 86 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, suhu 36oC. Pada kala II menjelaskan upaya meneran yaitu Ny.Y tarik nafas panjang, posisi kaki dursal recumbent atau kaki di tekuk, kemudian posisi kepala di tinggikan dan melihat pada perut, lalu meneran dengan baik. Keadaan psikososial, disini nyeri akut tidak terkaji tetapi didapatkan data bahwa Ny.Y mengalami kesakitan, berteriak-teriak, menangis, dan Ny.Y terus memegangi perutnya. Tindakan yang harus diambil pada kala II yaitu anjurkan Ny.Y untuk tarik nafas panjang, anjurkan Ny.Y cara meneran yang baik. Catatan kelahiran bayi pada tanggal 9 April 2014 jam 22.10 WIB, dengan jenis kelamin laki-laki. Saat di lakukan penilaian APGAR SCORE di dapatkan hasil satu detik pertama jantung dengan nilai 2, nafas nilai 2, otot nilai 2, rangsang nilai 1, warna nilai 1, total penilaian 7. Pada 5 detik di dapatkan hasil jantung nilai 2, nafas nilai 2, otot nilai 2, rangsang nilai 2, warna nilai 1, total penilaian 8. Pada 10 detik di dapatkan hasil jantung nilai 2, nafas nilai 2, otot
40
nilai 2, rangsang nilai 1, warna nilai 1, total penilaian 8. Pada saat pemeriksaan fisik di dapatkan hasil berat badan 3000 gram, panjang badan bayi 46 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 33 cm, karakteristik bayi menangis kuat. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital di dapat hasil HR 192 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36,8oC. Saat di lakukan pemeriksaan anus berlubang, pengobatan yang didapatkan yaitu resusitasi vitamin K1 1 mg, pemberian tetes mata, perawatan tali pusat dengan di bungkus kassa steril. Catatan kelahiran ibu didapatkan hasil lama kala II 10 menit. Saat di lakukan tanda- tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC. Perineum episiotomi. Bonding attetment Ny.Y menerima dan sangat senang atas kelahiran bayi pertamanya. Pengobatan yang didapat setelah melahirkan bayi adalah oxytosins 10 ul/dl, heating, memberikan kassa betadine. Laporan persalinan kala III didapatkan hasil tanda dan gejala keluar darah, tali pusat memanjang, uterus globuler. Plasenta lahir jam 22.25 WIB (± 15 menit) cara lahir plasenta spontan. Karakteristik plasenta yaitu selaput plasenta utuh, kotiledon lengkap, diameter 12 cm dan tidak ada kelainan. Perdarahan yang keluar ± 200 cc, karakteristik normal. Keadaan psikososial Ny.Y merasakan lelah setelah melahirkan plasenta. Kebutuhan khusus Ny.Y yaitu anjurkan Ny.Y untuk minum dan istirahat. Tindakan yang harus dilakukan pada kala III ini adalah massage fundus, observasi perdarahan, membersihkan badan Ny.Y. Pada kala III ini tidak mendapatkan pengobatan.
41
Laporan persalinan kala IV jam 22.40 WIB saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC. Saat dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus keras. Perdarahan yang keluar ± 100 cc, karakteristik normal. Keadaan psikososial Ny.Y mengatakan sangat haus setelah melahirkan bayinya. Tindakan yang harus dilakukan yaitu observasi perdarahan, melakukan vital sign, anjurkan Ny.Y untuk minum dan istirahat, anjurkan Ny.Y untuk menyusui bayinya. Pada kala IV ini Ny.Y tidak mendapatkan pengobatan.
C. Masalah Keperawatan Dari data pengkajian dan observasi diatas, penulis melakukan analisa data kemudian merumuskan diagnosa keperawatan ditandai dengan data subyektif pada kala I Ny.Y mengatakan bagian punggung bawah sangat nyeri, perut terasa kencang, P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri dibagian punggung bawah, S: skala 7, T : nyeri timbul sewaktu-waktu, data obyektif ditandai dengan Ny.Y tampak meringis menahan nyeri dan terlihat memegangi punggung bagian bawah. Maka penulis merumuskan prioritas masalah keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi). Data subyektif pada kala I yaitu Ny.Y mengatakan takut dan cemas dalam menghadapi persalinan pertamanya, data obyektif ditandai dengan Ny.Y tampak gelisah, raut wajah tampak tegang, sedangkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, suhu 36oC . Maka penulis
42
merumuskan prioritas masalah keperawatan yaitu ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan). Pada kala II, data subyektif disini nyeri akut tidak terkaji tetapi didapatkan data bahwa Ny.Y mengalami kesakitan, menangis, dan berteriakteriak Ny.Y terus memegangi perutnya, sedangkan data obyektif Ny.Y terlihat memegangi
kakinya
dan
meneran,
perineum
menonjol,
meningkatnya
pengeluaran lendir darah, denyut jantung janin 144 kali/menit, pembukaan lengkap 1-10 cm, bayi keluar. Maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran). Pada kala III, data subyektif Ny.Y mengatakan sangat lelah setelah melahirkan plasenta, sedangkan data obyektifnya keluar darah, tali pusat memanjang, uterus globuler, plasenta lahir spontan, selaput plasenta utuh, kotiledon lengkap, diameter 12 cm, perdarahan ±200 cc. Maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik). Pada kala IV, data subyektif Ny.Y mengatakan sangat
haus setelah
melahirkan bayinya, sedangkan data obyektifnya Ny.Y tampak lelah, kehausan, mukosa bibir kering, tampak pucat, keringat dingin, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC. Maka penulis merumuskan diagnosa resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
43
D. Rencana Keperawatan Berdasarkan rumusan masalah yang didapatkan, maka penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil Ny.Y mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), skala nyeri berkurang 5 menjadi 2, Ny.Y nyaman setelah nyeri berkurang, vital sign dalam batas normal. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah kaji nyeri P,Q,R,S,T secara komprehensif dengan rasional mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y, observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dengan rasional mengetahui skala nyeri, memonitor vital sign dan DJJ dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum dan denyut jantung janin, anjurkan Ny.Y untuk miring ke kiri dengan rasional untuk mempercepat proses persalinan, anjurkan tentang teknik non farmakologi (pemberian kompres hangat) dengan rasional mengalihkan nyeri yang dirasakan Ny.Y, anjurkan Ny.Y untuk tarik nafas panjang dengan rasional untuk mengurangi nyeri saat proses persalinan berlangsung, kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik dengan rasional untuk mengurangi nyeri persalinan kala I. Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 1 x 1 jam ansietas dapat teratasi
dengan
kriteria
hasil
Ny.Y
mampu
mengidentifikasi
dan
44
mengungkapkan gejala cemas, mengidentifikasi, mengungkapkan teknik untuk mengontrol cemas, vital sign dalam batas normal. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah gunakan pendekatan yang menenangkan dengan rasional membuka kepercayaan kepada perawat, jelaskan upaya prosedur selama tindakan dengan rasional mengurangi kecemasan Ny.Y, beri informasi tentang persiapan persalinan dengan rasional membuka pengetahuan Ny.Y, observasi vital sign dengan rasional mengetahui status kesehatan, beri dukungan dan support kepada Ny.Y dengan rasional memotivasi dan mengontrol perasaan Ny.Y. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit masalah nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), skala nyeri berkurang 3 menjadi 1, Ny.Y nyaman setelah nyeri berkurang, vital sign dalam batas normal. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah kaji skala nyeri P,Q,R,S,T dengan rasional mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y, anjurkan Ny.Y untuk nafas panjang dengan rasional untuk mengurangi nyeri, bimbing dan beri dukungan pada Ny.Y untuk meneran dengan rasional untuk memudahkan dalam proses persalinan. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan, kecemasan
45
menurun, glukosa darah adekuat, kualitas hidup meningkat, istirahat cukup, mempertahankan kemampuan untuk berkosentrasi. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan dengan rasional untuk mengetahui tingkat kelelahan Ny.Y, monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat Ny.Y dengan rasional memantau pola tidur Ny.Y agar tidak terjadi kelelahan, bantu aktivitas
sehari-hari sesuai dengan
kebutuhan
dengan rasional untuk
memudahkan dan membantu Ny.Y dalam beraktivitas, monitor Ny.Y akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan dengan rasional untuk mengetahui status kelelahan Ny.Y dan tingkat emosi, konsultasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi dengan rasional agar kondisi Ny.Y pulih dan stabil kembali. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit resiko kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ, urine normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastis turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) dengan rasional untuk mengetahui status hidrasi Ny.Y, monitor vital sign dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum Ny.Y, dorong masukan oral dengan rasional untuk menstabilkan kondisi Ny.Y, dorong keluarga untuk membantu Ny.Y makan dengan rasional agar Ny.Y mau makan, kolaborasi pemberian cairan IV dengan
46
rasional untuk menambah suplai cairan, kolaborasi dengan dokter dengan rasional untuk mengetahui tindakan yang selanjutnya harus dilakukan.
E. Implementasi Tindakan keperawatan kala I nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) Jam 17.15 WIB mengkaji nyeri P,Q,R,S,T dengan data subyektif Ny.Y mengatakan nyeri di bagian punggung P : nyeri karena kontraksi, Q : seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri pada punggung bawah, S : skala nyeri 7, T : nyeri timbul sewaktu-waktu, respon obyektif Ny.Y terlihat kesakitan. Jam 17.30 WIB menganjurkan Ny.Y untuk miring ke kiri dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan bersedia untuk miring ke kiri, respon obyektif Ny.Y terlihat mengikuti posisi yang diberikan. Jam 17.45 WIB memberikan kompres hangat pada punggung bawah ± 30 menit dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan bersedia diberikan kompres hangat, respon obyektif Ny.Y tampak merasakan kompres hangat yang diberikan. Jam 18.15 WIB menganjurkan Ny.Y untuk nafas panjang dengan data subyektif Ny.Y mengatakan bersedia untuk melakukan teknik nafas panjang, respon obyektif Ny.Y terlihat bernafas dengan cara yang benar. Jam 18.30 WIB menganjurkan Ny.Y untuk miring lagi ke kiri dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan bersedia untuk miring kembali ke kiri, respon obyektif Ny.Y terlihat mengikuti posisi yang diberikan. Jam 19.00 WIB memberikan kembali kompres hangat pada punggung Ny.Y ± 30 menit dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan bersedia untuk
47
diberikan kompres hangat kembali, respon obyektif Ny.Y terlihat lebih rileks dan nyaman setelah dilakukan kompres hangat. Jam 19.15 WIB menganjurkan kembali pada Ny.Y untuk nafas panjang dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan bersedia untuk melakukan nafas panjang kembali, respon obyektif Ny.Y terlihat sudah lancar dalam mengatur nafasnya. Jam 19.30 WIB memberikan kompres hangat pada punggung Ny.Y ± 30 menit dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan bersedia untuk diberikan kompres hangat kembali, respon obyektif Ny.Y terlihat lebih nyaman setelah di lakukan kompres hangat yang ke 3. Tindakan keperawatan pada kala I dengan diagnosa keperawatan ansietes berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan) yang dilakukan pada tanggal 9 April 2014 jam 20.00 WIB memberikan pendekatan yang menenangkan dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan takut dan cemas terhadap proses persalinannya, respon obyektif Ny.Y terlihat gelisah , raut wajah tampak tegang. Jam 20.10 WIB menjelaskan semua prosedur selama tindakan dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan paham atas prosedur yang diberikan, respon obyektif Ny.Y terlihat siap setelah diberikan prosedur dalam tindakan (Ny.Y mengangguk). Jam 20.30 WIB mengobservasi vital sign dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan bersedia untuk diperiksa, respon obyektif tekanan darah 110/80
48
mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC, denyut jantung janin 144 kali/menit. Jam 20.40 WIB memberikan dukungan dan support kepada Ny.Y dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan lebih tenang setelah diberi dukungan selama proses persalinannya, data obyektif Ny.Y terlihat lebih tenang. Tindakan keperawatan kala II dengan diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran) jam 21.00 WIB mengobservasi skala nyeri P,Q,R,S,T dengan respon subyektif dan obyektif skala nyeri tidak terkaji (masuk kala II) Jam 21.35 WIB tindakan keperawatan pada kala II yang dilakukan yaitu menganjurkan Ny.Y untuk nafas panjang dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan ”ya”, respon obyektif Ny.Y terlihat sudah bisa mengatur nafasnya dengan baik. Jam 21.40 WIB membimbing Ny.Y untuk meneran saat kencengkenceng dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan ”ya”, respon obyektif Ny.Y tampak mengikuti apa yang di instruksikan oleh petugas. Jam 21.45 membimbing Ny.Y untuk meneran dengan kuat dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan “iya”, respon obyektif Ny.Y meneran dan bayi sudah keluar. Tindakan keperawatan kala III dengan diagnosa keperawatan keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik) jam 22.05 WIB yaitu mengkaji faktor yang menyebabkan kelelahan dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan masih lelah, respon obyektif Ny.Y terlihat masih pucat dan lelah.
49
Jam 22.15 WIB memonitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan belum bisa tidur, respon obyektif terlihat Ny.Y sedang memandangi anaknya. Jam 22.20 WIB membantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan aktivitas yang dilakukan masih dibantu, respon obyektif Ny.Y terlihat minum dan makan dengan dibantu suami. Jam 22.30 WIB berkolaborasi dalam pemberian asupan makanan yang berenergi tinggi dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan menyukai menu yang diberikan oleh rumah sakit, respon obyektif Ny. Y makan habis ½ porsi. Tindakan keperawatan kala IV dengan diagnosa keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif jam 23.05 WIB yaitu memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat ) dengan respon subyektif Ny.Y mengatakan mau minum air putih, respon obyektif terlihat Ny.Y mukosa bibir sedikit masih kering, nadi dalam batas normal 82 kali/menit (N: 60-100 kali/menit). Jam 23.10 WIB mendorong keluarga untuk membantu Ny.Y makan dengan respon subyektif orang tua Ny.Y mengatakan ”iya” untuk membantu Ny.Y makan, respon obyektif terlihat Ny.Y di suapi oleh orang tuanya, terlihat keluarga selalu mendampingi Ny.Y. Jam 23.15 WIB memberikan cairan parenteral dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan ”ya”, respon obyektif terpasang tangan sebelah kanan infus RL 20 tetes per menit.
50
Jam 23.30 WIB berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan parenteral dengan respon subyektif Ny. Y mengatakan bersedia untuk di periksa kondisinya, respon obyektif terlihat kondisi Ny.Y sudah baik, Ny.Y di pindahkan ke ruangan.
F. Evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh penulis kemudian dilakukan evaluasi pada hari jumat tanggal 9 April 2014 jam 23.05 WIB, dengan metode SOAP yaitu masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi), dengan subyektif Ny.Y mengatakan nyeri sudah tidak terasa, Provocate/ paliatif : nyeri karena kontraksi, Quality : nyeri seperti ditusuk-tusuk, Regio : nyeri pada bagian punggung bawah, Skala : skala nyeri 1, Time : nyeri timbul sewaktu-waktu. Obyektif, Ny.Y terlihat lebih rileks, maka masalah nyeri akut sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 jam 23.15 WIB, dengan metode SOAP yaitu masalah keperawatan ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan), dengan subyektif Ny.Y mengatakan sudah tidak takut dan sedikit tenang setelah proses persalinan. Obyektif Ny.Y terlihat lebih rileks dan tenang, maka masalah ansietas sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 jam 23.25 WIB, dengan metode SOAP yaitu masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran), dengan subyektif Ny.Y mengatakan sudah tidak merasakan kenceng-kenceng pada bagian perutnya. Obyektif Ny.Y terlihat lebih nyaman,
51
Ny.Y terlihat berbaring dan didampingi oleh suaminya, maka masalah nyeri akut sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 jam 23.35 WIB, dengan metode SOAP yaitu masalah keperawatan keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik), subyektif Ny. Y mengatakan masih merasa lelah. Obyektif Ny. Y terlihat masih lemas, maka masalah keletihan belum teratasi dan intervensi dilanjutkan kaji adanya faktor penyebab kelelahan, monitor Ny.Y akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan, bantu aktivitas seharihari sesuai dengan kebutuhan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 jam 23.40 WIB, dengan metode SOAP masalah keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, subyektif Ny.Y mengatakan masih merasakan lelah dan badan terasa lemas. Obyektif Ny.Y terlihat masih pucat, mukosa bibir kering, masih mengeluarkan keringat dingin, maka masalah kekurangan volume cairan belum teratasi dan intervensi dilanjutkan dengan tindakan monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat), monitor vital sign, dorong keluarga untuk membantu Ny.Y makan, kolaborasi pemberian cairan IV, kolaborasi dengan dokter. . .
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang Pemberian Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Pada Asuhan Keperawatan Ny. Y Dengan Persalinan Normal Kala I Fase Aktif yang sudah dilakukan penulis di Ruang VK RSUD Sukoharjo pada tanggal 9 April 2014. Pengkajian adalah pemikiran dasar yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenal masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2012). Pengkajian dalam kasus ini dilaksanakan tanggal 9 April 2014 jam 17.05 WIB. Dalam pengambilan kasus ini penulis mengumpulkan data dengan menggunakan metode autoanamnesa yaitu pengkajian yang dilakukan secara langsung kepada Ny.Y, alloanamnesa yaitu pengkajian yang melihat di dasarkan data dalam status Ny.Y dan dari keluarga. Pada kasus yang diambil oleh penulis didapatkan data pada kala I yaitu Ny. Y mengatakan punggung bawah sangat nyeri dan perut terasa kenceng, nyeri karena kontraksi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri pada punggung bawah, skala nyeri 7, nyeri timbul sewaktu-waktu. Nyeri ibu pada kala I persalinan tersebut disebabkan karena rangsang nyeri pada ibu bersalin disebabkan karena tertekannya ujung saraf sewaktu
52
53
rahim berkontraksi dan terenggangnya rahim bagian bawah, vagina dan perineum (Indrawan, dkk, 2013). Nyeri merupakan hal yang disebabkan oleh ibu kala I persalinan karena kontraksi uterus pada persalinan itu mempengaruhi kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada dibawah pengaruh saraf intrinsik, wanita tidak memiliki kendali fisiologis terhadap frekuensi dan durasi (Sukarni dan Wahyu P, 2013). Pada kasus Ny. Y didapatkan data bahwa Ny.Y mengalami kecemasan karena takut dan cemas dalam menghadapi persalinan pertamanya. Ny.Y tampak gelisah, raut wajah tampak tegang. Ansietas mungkin dapat terjadi pada nyeri persalinan karena hubungan nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Suatu bukti bahwa stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbic yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbic dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau menghilangkan nyeri (Potter&Perry, 2006). Pada pengkajian kala II persalinan didapatkan data nyeri karena kesakitan (proses meneran), Ny.Y tampak merintih kesakitan, berteriak-teriak, menangis karena adanya proses meneran. Nyeri tersebut terjadi karena his semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, Ny.Y merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi, Ny.Y merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan/ atau vagina, perineum menonjol, vulva vagina dan
54
stingter ani terlihat membuka, dan peningkatan lendir darah (Rohani, dkk, 2011). Pada pengkajian kala III persalinan didapatkan data Ny. Y merasa sangat lelah setelah mengeluarkan plasenta, Ny. Y tampak lemah dan pucat. Keletihan tersebut disebabkan karena meningkatnya persepsi sensori. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama. Apabila keletihan disertai kesulitan tidur, maka persepsi nyeri bahkan terasa lebih berat lagi. Nyeri seringkali lebih berkurang setelah individu mengalami suatu periode tidur yang lelap dibanding pada akhir hari yang melelahkan (Potter & Perry, 2006). Pada pengkajian kala IV persalinan didapatkan data Ny. Y mengatakan haus dan badan terasa lemas, mukosa bibir kering, Ny.Y tampak pucat, dan keluar keringat dingin, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36oC. Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal, sehingga resiko elektrolit serum terhadap air tetap sama. Hal ini seharusnya tidak dikacaukan dengan istilah dehidrasi, yang mengacu pada semata-mata hilangnya air dengan peningkatan kadar natrium serum (Potter & Perry, 2006). Menurut Kusuma, H dan Nurarif (2012) diagnosa keperawatan merupakan sebuah label singkat yang menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi di lapangan. Setelah penulis mendapatkan data-data dari pengkajian
55
Ny. Y tanggal 9 April 2014 jam 17.05 WIB, Penulis dapat merumuskan beberapa diagnosa keperawatan. Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan oleh penulis dapat ditegakkan prioritas diagnosa keperawatan utama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi). Pada kala I penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi). Nyeri akut adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau gambaran dalam hal kerusakan yang sedemikian rupa (International for the Study of pain), awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan. (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Batasan karakteristik nyeri akut antara lain : perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan selera makan perilaku berjaga-jaga atau perilaku melindungi daerah yang nyeri, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Pada kala I penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang kedua yaitu ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan). Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons : perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan syarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
56
bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Batasan karakteristik ansietas adalah penurunan produktivitas, gelisah, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup, kesedihan yang mendalam, ketakutan, rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan, wajah tegang, peningkatan keringat, peningkatan ketegangan, gemetar (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Pada kala II penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran). Nyeri
akut
adalah
pengalaman
sensorik
dan
emosional
yang
tidak
menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau gambaran dalam hal kerusakan yang sedemikian rupa (International for the Study of pain), awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan. (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Batasan karakteristik nyeri akut antara lain : perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, perubahan selera makan perilaku berjaga-jaga atau perilaku melindungi daerah yang nyeri, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Pada kala III penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang pertama yaitu keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik).
57
Keletihan yaitu rasa letih luar biasa dan penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa pada tingkat yang biasanya secara terus-menerus (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Batasan karakteristik antara lain : kurang minat terhadap sekitar, mengantuk, peningkatan keluhan fisik, peningkatan kebutuhan istirahat, kurang energi,
lesu,
mengatakan
perasaan
lelah,
mengatakan
tidak
mampu
mempertahankan rutinitas yang biasanya. Pada kala IV penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang pertama yaitu resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif. Kekurangan volume cairan merupakan penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/ atau intraseluler. Ini mampu mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan pada natrium (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Batasan karakteristik resiko kekurangan volume cairan antara lain : kehausan, kelelahan, perubahan status mental, penurunan turgor kulit dan lidah, peningkatan tekanan darah, penurunan volume dan tekanan nadi, penurunan berat badan yang tiba-tiba (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Perencanaan merupakan langkah berikutnya dalam proses keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan bagi klien dan merencanakan intervensi keperawatan. Dari pernyataan tersebut diketahui bahwa dalam membuat perencanaan perlu mempertimbangkan tujuan, kriteria diperkirakan atau diharapkan dan intervensi keperawatan (Andarmoyo, 2013).
58
Tujuan adalah pernyataan pasien dan perilaku keluarga yang dapat diukur atau diobservasi. Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat (Dermawan, 2012). Menurut Dermawan (2012), penulisan tujuan dan kriteria hasil berdasarkan ”SMART” meliputi specific yaitu dimana tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, measurable yaitu dimana tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku pasien (dapat dilihat, didengar, dirasakan, dan dibau), achievable yaitu tujuan harus dapat dicapai, dan hasil yang diharapkan, ditulis perawat, sebagai standar mengukur respon klien terhadap asuhan keperawatan, reasonable/realistic yaitu dimana tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah, tujuan dan hasil yang diharapkan singkat dan realistis dengan cepat memberikan klien dan perawat suatu rasa pencapaian, time yaitu batas pencapaian harus dinyatakan dalam penulisan kriteria hasil dan mempunyai batasan waktu yang jelas. Dalam intervensi keperawatan ini, penulis akan membahas tentang diagnosa pada kala I yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi). Tujuan dan kriteria hasil keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan nyeri dapat berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil yaitu mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
59
manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri). Intervensi pada kala I yang pertama dengan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) adalah kaji nyeri P,Q,R,S,T secara komprehensif dengan rasional mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y, observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dengan rasional mengetahui skala nyeri, memonitor vital sign dan DJJ dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum dan denyut jantung janin, anjurkan Ny.Y untuk miring ke kiri dengan rasional untuk mempercepat proses persalinan, anjurkan tentang teknik non farmakologi (pemberian kompres hangat) dengan rasional mengalihkan nyeri yang dirasakan Ny.Y, anjurkan Ny.Y untuk tarik nafas panjang dengan rasional untuk mengurangi nyeri saat proses persalinan berlangsung, kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik dengan rasional untuk mengurangi nyeri persalinan kala I (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Intervensi keperawatan pada diagnosa kala I yang kedua yaitu ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan), Tujuan dan kriteria hasil keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam diharapkan ansietas dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu Ny.Y mampu mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala
cemas,
mengidentifikasi,
mengungkapkan, menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas, vital sign dalam batas normal. Intervensi keperawatan pada kala I yang kedua dengan diagnosa ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan) adalah gunakan
60
pendekatan yang menenangkan dengan rasional membuka kepercayaan kepada perawat, jelaskan upaya prosedur selama tindakan dengan rasional mengurangi kecemasan Ny.Y, beri informasi tentang persiapan persalinan dengan rasional membuka pengetahuan Ny.Y, observasi vital sign dengan rasional mengetahui status kesehatan, beri dukungan dan support kepada Ny.Y dengan rasional memotivasi dan mengontrol perasaan Ny.Y (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Intervensi keperawatan selanjutnya, penulis akan membahas tentang diagnosa pada kala II yang pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran). Tujuan dan kriteria hasil keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), skala nyeri berkurang 3 menjadi 1, Ny.Y nyaman setelah nyeri berkurang, vital sign dalam batas normal. Intervensi keperawatan pada kala II dengan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran) adalah kaji skala nyeri P,Q,R,S,T dengan rasional mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y, anjurkan Ny.Y untuk nafas panjang dengan rasional untuk mengurangi nyeri, bimbing dan beri dukungan pada Ny.Y untuk meneran dengan rasional untuk memudahkan dalam proses persalinan (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Intervensi keperawatan selanjutnya, penulis akan membahas tentang diagnosa pada kala III yang pertama yaitu keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik). Tujuan dan kriteria hasil keperawatan
61
ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam diharapkan keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan, kecemasan menurun, glukosa darah adekuat, kualitas hidup meningkat, istirahat cukup, mempertahankan kemampuan untuk berkosentrasi. Intervensi keperawatan pada kala III dengan diagnosa keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik) adalah kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan dengan rasional untuk mengetahui tingkat kelelahan Ny.Y, monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat Ny.Y dengan rasional memantau pola tidur Ny.Y agar tidak terjadi kelelahan, bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan dengan rasional untuk memudahkan dan membantu Ny.Y dalam beraktivitas, monitor Ny.Y akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan dengan rasional untuk mengetahui status kelelahan Ny.Y dan tingkat emosi, konsultasai dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi dengan rasional agar kondisi Ny.Y pulih dan stabil kembali (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Intervensi keperawatan yang dirumuskan pada kala IV yang pertama yaitu resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif. Tujuan dan kriteria hasil keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil yaitu mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ, urine normal, tidak ada tanda-tanda
62
dehidrasi, elastis turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. Intervensi keperawatan pada kala IV dengan diagnosa resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif adalah monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) dengan rasional untuk mengetahui status hidrasi Ny.Y, monitor vital sign dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum Ny.Y, dorong masukkan oral dengan rasional untuk menstabilkan kondisi Ny.Y, dorong keluarga untuk untuk membantu Ny.Y makan dengan rasional agar Ny.Y mau makan, kolaborasi pemberian cairan IV dengan rasional untuk menambah suplai cairan, kolaborasi dengan dokter dengan rasional untuk mengetahui tindakan yang selanjutnya harus dilakukan (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien, merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperwatan (Dermawan, 2012). Pada jam 17.15 WIB implementasi yang dilakukan pada kala I persalinan adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) adalah mengkaji nyeri P,Q,R,S,T, nyeri dibagian punggung bawah. Tujuan dilakukan tindakan untuk mengetahui tingkat nyeri, karakteristik nyeri P : provocate, tenaga kesehatan harus mengkaji tentang penyebab terjadinya nyeri pada penderita yang mengalami cidera termasuk menghubungkan antara nyeri yang diderita dengan faktor psikoisnya. Q : quality, kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subyektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan
63
nyeri dengan kalimat nyeri seperti ditusuk, terbakar, sakit nyeri dalam atau superfisal, atau bahkan seperti digencet. R: region, untuk mengkaji lokasi, tenaga kesehatan meminta penderita untuk menunjukkan semua bagian/ daerah yang dirasakan tidak nyaman. S: scale, tingkat keparahan merupakan hal yang paling subyektif yang dirasakan oleh penderita, karena akan diminta bagaimana kualitas nyeri, kualitas nyeri harus bisa digambarkan menggunakan skala yang sifatnya kuantitas. T : time, tenaga kesehatan mengkaji tentang awitan, durasi dan rangkaian nyeri, perlu ditanyakan kapan mulai muncul adanya nyeri, berapa lama menderita, seberapa sering kambuh (Iyer, Patricia 2005). Pada pukul 17.30 WIB penulis mengajarkan posisi miring atau posisi nyaman untuk Ny.Y. Pemberian atau pengaturan posisi sangatlah penting membiarkan ibu bersalin untuk memilih posisi persalinan memiliki banyak keuntungan, misalnya mengurangi rasa tidak nyaman, mengurangi trauma perineum, dan menjadi lebih mudah meneran. Posisi juga merupakan salah satu dasar yang mempengaruhi keutuhan perineum. Oleh karena itu, ibu bersalin harus di perbolehkan memilih posisi mereka sendiri saat persalinan (Rohani, dkk 2011). Pada pukul 17.45 WIB penulis memberikan teknik non farmakologis pemberian kompres hangat selama 30 menit, tujuan dari kompres hangat ini untuk mengurangi nyeri yang dirasakan Ny. Y. Pemberian teknik kompres hangat pada Ny.Y dengan keluhan nyeri ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Indrawan, dkk (2013) dengan judul ”Efektivitas Pemberian Kompres Hangat Terhadap Penurunan Nyeri
64
Persalinan Pada Primigraviada Inpartu Kala I Fase Aktif ”. Berdasarkan dari hasil penelitian menunjukkan bahwa dimana kompres hangat secara manual dapat menurunkan nyeri persalinan kala I, dari hasil pengkajian didapatkan data respon subyektif Ny.Y mengatakan bersedia diberikan kompres hangat, respon obyektif Ny.Y tampak merasakan kompres hangat yang diberikan. Nyeri pada persalinan kala I dengan skala 7 dan sesudah dilakukan tindakan pemberian kompres hangat nyeri berkurang dengan skala 1. Kompres hangat adalah suatu metode alternative non farmakologis untuk mengurangi nyeri persalinan pada wanita inpartu kala I fase aktif yang pelaksanaannya dilakukan dengan menggunakan kantong diisi dengan air hangat dengan suhu 37o-41oC kemudian menempatkannya pada punggung bagian bawah Ny.Y dengan posisi miring kiri. Pemberian kompres hangat dilakukan selama 30 menit, selanjutnya dilakukan pengukuran nyeri pada saat kontraksi setelah 30 menit (Indrawan, dkk, 2013). Selain jurnal Indrawan, dkk (2013) didukung juga jurnal Istiqomah (2007) yang menyatakan bahwa, kompres panas adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh yang memerlukan. Tindakan ini selain untuk melancarkan sirkulasi darah juga untuk menghilangkan rasa sakit, merangsang peristaltic usus, pengeluaran getah radang menjadi lancar, serta memberikan ketenangan dan kesenangan pada klien. Pemberian kompres dilakukan pada radang persendian, kekejangan otot, perut kembung, dan kedinginan. Pada penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa pemberian kompres baik hangat
65
ataupun dingin sama-sama efektif untuk mengurangi nyeri pada klien yang mengalami kontusio. Secara deskriptif, pemberian dengan kompres dingin memberikan lebih banyak perubahan skala nyeri dari pada kompres hangat. Kedua jurnal diatas didukung juga jurnal Manurung, dkk (2011) yaitu Teknik kompres hangat selama proses persalinan dapat mempertahankan komponen sistem vaskuler dalam keadaan vasodilatasi sehingga sirkulasi darah ke otot panggul menjadi homeostatis serta dapat mengurangi kecemasan dan ketakutan serta beradaptasi dengan nyeri selama proses persalinan 6,7 terapi kompres hangat telah terbukti meningkatkan kemampuan ibu untuk mentoleransi nyeri selama melahirkan karena efek dari panas. Terapis fisik dan profesional kesehatan lainnya telah menggunakan terapi hangat untuk mengurangi berbagai bentuk rasa sakit kronis. Pengompresan di daerah sakrum ibu (punggung bawah) dapat mengurangi nyeri persalinan, hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa kompres hangat efektif dilakukan selama proses persalinan dan merupakan tindakan umum untuk mengatasi nyeri. Menurut Varney (2007), kompres air hangat yang diberikan pada punggung bawah wanita di area tempat kepala janin menekan tulang belakang akan mengurangi nyeri, panas akan meningkatkan sirkulasi ke area tersebut sehingga memperbaiki anoksia jaringan yang disebabkan oleh tekanan . Panas dapat disalurkan melalui konduksi (botol air panas, bantalan pemanas listrik, lampu, kompres hangat kering dan lembab) atau konversi (Ultrasonografi, diatermi).
66
Nyeri akibat spasme otot berespons baik terhadap panas, karena panas melebarkan pembuluh darah dan meningkatkan aliran darah lokal. Panas meredakan nyeri dengan menyingkirkan produk-produk inflamasi, seperti bradikinin, histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan nyeri lokal. Panas juga merangsang serat saraf yang menutup gerbang nyeri kemudian tranmisi implus nyeri ke medula spinalis dan otak dapat dihambat sehingga ini akan memberikan rasa nyaman di saat ibu akan melahirkan anaknya (Potter & Perry, 2005). Pada pukul 18.15 WIB penulis mengajarkan untuk relaksasi nafas panjang. Relaksasi merupakan suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan stress sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas nafas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama, pasien dapat memejamkan matanya dan bernafas dengan perlahan dan nyaman. Nafas yang lambat, berirama, juga dapat digunakan sebagai teknik distraksi (Andarmoyo, 2013). Berdasarkan diagnosa ansietas tindakan keperawatan pada kala I yang dilakukan pada tanggal 9 April 2014 jam 20.00 WIB adalah memberikan pendekatan yang menenangkan, menjelaskan semua prosedur selama tindakan, mengobservasi vital sign, memberikan dukungan dan support kepada Ny.Y. Berdasarkan diagnosa nyeri akut tindakan keperawatan pada kala II yang dilakukan jam 21.00 WIB adalah mengobservasi skala nyeri P,Q,R,S,T, menganjurkan Ny.Y untuk nafas panjang, membimbing Ny.Y untuk meneran saat kenceng-kenceng, membimbing Ny.Y untuk meneran dengan kuat
67
Berdasarkan diagnosa keletihan tindakan keperawatan pada kala III dilakukan jam 22.05 WIB adalah mengkaji faktor yang menyebabkan kelelahan, memonitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat, membantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan, berkolaborasi dalam pemberian asupan makanan yang berenergi tinggi. Tindakan keperawatan pada kala IV selanjutnya berdasarkan diagnosa resiko kekurangan volume cairan kala IV jam 23.05 WIB adalah, memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat ), mendorong keluarga untuk membantu Ny.Y makan, memberikan cairan parenteral, berkolaborasi dengan dokter. Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil (Deden, 2012 : 128). Evaluasi yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SOAP, subjective, objective, analisa, planning (Deden, 2012 : 136). Evaluasi yang diterapkan dalam proses asuhan keperawatan yang diberikan pada Ny. Y ini dilakukan dalam bentuk catatan perkembangan, dengan membandingkan tujuan yang ingin dicapai dan kenyataan yang ada secara obyektif serta rasional. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi), dengan subyektif Ny.Y mengatakan nyeri sudah tidak terasa, Provocate/ paliatif : nyeri karena
68
kontraksi, Quality : nyeri seperti ditusuk-tusuk, Regio : nyeri pada bagian punggung bawah, Skala : skala nyeri 1, Time : nyeri timbul sewaktu-waktu. Obyektif, Ny.Y terlihat lebih rileks, maka masalah nyeri akut sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 masalah keperawatan ansietas berhubungan dengan ancaman pada (status kesehatan), dengan subyektif Ny.Y mengatakan sudah lega dan sedikit tenang. Obyektif Ny.Y terlihat lebih rileks dan tenang, maka masalah ansietas sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses meneran), subyektif Ny.Y mengatakan sudah tidak merasakan kenceng-kenceng pada bagian perutnya. Obyektif Ny.Y terlihat lebih nyaman, Ny.Y terlihat berbaring dan didampingi oleh suaminya, maka masalah nyeri akut sudah teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 masalah keperawatan keletihan berhubungan dengan fisiologis (peningkatan kelemahan fisik), subyektif Ny. Y mengatakan masih sangat lelah. Obyektif Ny. Y terlihat masih lemah, maka masalah keletihan belum teratasi dan intervensi dilanjutkan kaji adanya faktor penyebab keletihan, monitor Ny.Y akan adanya kelemahan fisik dan emosi secara berlebihan, bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan. Evaluasi pada tanggal 9 April 2014 masalah keperawatan resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, subyektif Ny.Y mengatakan masih merasakan lelah dan badan terasa lemas. Obyektif Ny.Y terlihat masih pucat, mukosa bibir kering, masih mengeluarkan
69
keringat dingin, maka masalah resiko kekurangan volume cairan belum teratasi dan intervensi dilanjutkan dengan tindakan monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat), monitor vital sign, dorong keluarga untuk membantu Ny.Y makan, kolaborasi pemberian cairan IV, kolaborasi dengan dokter.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan Setelah penulis melakukan pengkajian, penentuan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi tentang pemberian kompres hangat terhadap penurunan nyeri pada asuhan keperawatan Ny. Y dengan persalinan normal di ruang VK Sukoharjo maka dapat ditarik kesimpulan : a. Pengkajian kala I, pada nyeri dirasakan Ny.Y didapatkan data subyektif Ny.Y mengatakan bagian punggunng bawah sangat nyeri, perut terasa kenceng, nyeri diperberat karena adanya kontraksi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dibagian punggung bawah, skala nyeri 7, nyeri timbul sewaktu-waktu, data obyektif ditandai dengan Ny.Y tampak meringis menahan nyeri dan memegangi punggung bagian bawah, Ny.Y juga melaporkan adanya nyeri diperut, dan menunjukkan daerah yang sakit. b. Diagnosa Dari data pengkajian penulis merumuskan prioritas diagnosa keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi).
70
71
c. Intervensi Intervensi yang dibuat oleh penulis intervensi atau rencana tindakan keperawatan yaitu : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi), tindakan keperawatan yang akan dilakukan kaji nyeri P,Q,R,S,T secara komprehensif dengan rasional mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny.Y, observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dengan rasional mengetahui skala nyeri, memonitor vital sign dan DJJ dengan rasional untuk mengetahui keadaan umum dan denyut jantung janin, anjurkan Ny.Y untuk miring ke kiri dengan rasional untuk mempercepat proses persalinan, anjurkan tentang teknik non farmakologis
(pemberian
kompres
hangat)
dengan
rasional
mengalihkan nyeri yang dirasakan Ny.Y, anjurkan Ny.Y untuk tarik nafas panjang dengan rasional untuk mengurangi nyeri saat proses persalinan
berlansung,
kolaborasi
dengan
dokter
pemberian
analgesik dengan rasional untuk mengurangi nyeri persalinan kala I (Kusuma, H dan Nurarif, 2012). d. Implementasi Implementasi yang dilakukan penulis antara lain : melakukan pengkajian nyeri (P,Q,R,S,T), memonitor vital sign, menganjurkan Ny.Y untuk miring kekiri, memberikan teknik non farmakologis (kompres hangat), menganjurkan Ny.Y untuk tarik nafas panjang.
72
e. Evaluasi Hasil evaluasi masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) pada Ny. Y selama 1 hari teratasi, masalah nyeri akut teratasi sehingga intervensi dihentikan. f. Analisis Disini penulis dapat menganalisis bahwa pemberian kompres hangat pada punggung bagian bawah terbukti secara signifikan dapat menurunkan nyeri persalinan primigravida inpartu kala I fase aktif pada Ny.Y dengan nyeri persalinan pada kala I dengan skala 7 dan sesudah dilakukan tindakan pemberian kompres hangat nyeri berkurang dengan skala 1.
B. Saran Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny.Y dengan persalinan normal kala I penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya di bidang kesehatan antara lain : 1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) Rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun dengan pasien, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan khususnya bagi klien yang mengalami nyeri pada persalinan kala I.
73
2. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat Hendaknya
para
perawat
memiliki
tanggung
jawab
dan
ketrampilan yang baik dan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan yang lain dalam memberikan asuhan keperawatan khusunya pada pasien persalinan normal kala I, keluarga, perawat dan tim kesehatan lain mampu membantu dalam kesembuhan pasien serta memenuhi kebutuhan dasarnaya. 3. Bagi Institusi Pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan. 4. Bagi Pembaca Diharapkan dapat memberikan kemudahan bagi pembaca untuk sarana dan prasarana dalam pengembangan ilmu keperawatan, diharapkan setelah pembaca membaca Karya Tulis Ilmiah ini dapat mengetahui tentang Persalinan normal kala I fase aktif dan menjadi acuan atau ada sebuah penelitian untuk kasus ini. 5. Bagi Penulis Diharapkan bisa memberikan tindakan pengelolaan selanjutnya pada pasien dengan persalinan normal kala I fase aktif.
74
DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri. Ar-Ruzz Media. Yogyakarta Bandiyah, Siti. 2009. Kehamilan Persalinan dan Gangguan Kehamilan. Nuha Medika. Yogyakarta Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan. Goryen Publishing. Yogyakarta Herman, Heather. 2009-2011. Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan. Buku Kedokteran. Jakarta. Indrawan A, dkk. 2013. Efektivitas Pemberian Kompres Hangat terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Fisiologis Pada Primigravida Inpartu Kala I FaseAktif.http://old.fk.ub.ac.id/artikel/id/filedownload/kebidanan/Majala Melsa%20Oktavia_105070600111043.pdf. Diakses tanggal 8 April 2014. Istiqomah, 2007. Pengaruh Teknik Pemberian Kompres Terhadap Perubahan Skala Nyeri Pada Klien Kontusio di RSUD Sleman. http://p3m.amikom.ac.id/p3m/85%20%20PENGARUH%20TEKNIK%20PEMBERIAN%20KOMPRES%20TE RHADAP%20PERUBAHAN%20SKALA%20NYERI%20PADA%20KL IEN%20KONTUSIO%20di%20RSUD%20SLEMAN.pdf. Diakses tanggal 4 Mei 2014. Iyer, Petricia. 2005. Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta. JNPK-KR, 2007 dalam Rukiyah, 2009. Asuhan Kebidanan II. CV.Trans Info Medika. Jakarta Judha, dkk. 2012. Teori Pengukuran Nyeri dan Nyeri Persalinan. Nuha Medika. Yogyakarta Nurarif dan Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan North American Nursing Diagnosa Keperawatan (NANDA). Jilid 2. Mediaction publishing.Yogyakarta. Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan volume 1. EGC. Jakarta Rohani, dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Pesalinan. Salemba Medika. Jakarta
75
Rukiyah, dkk. 2009. Asuhan Kebidanan II (Persalinan). CV. Trans Info Media. Jakarta Simkin, P dan Ancheta, R. 2005. Buku Saku Persalinan. EGC. Jakarta Sumarah, dkk. 2009. Perawatan Ibu Bersalin. Fitramaya. Yogyakarta Sukarni, I dan Wahyu, P. 2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Nuha Medika. Yogyakarta Suryani Manurung, dkk, 2012. Perubahan Skala Nyeri Persalinan Pada Klien Primigravida.http://poltekkesjakarta1.ac.id/file/dokumen/79JURNAL_SU RYANI.pdf. Diakses tanggal 3 Mei 2014 Tamsuri, dkk. 2011. Faktor-faktor Yang Berperan Meningkatnya Angka Kematian Ibu dan Anak. Fakultas Keperawatan. Universitas Sumatra Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/1234568789/27176. diakses tanggal 12 Mei 2014. Varney, dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC. Jakarta Wilkinson. 2011. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. EGC. Jakarta
