PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: [email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK Nomor : Kepada Yth : Bupati Sragen Lewat Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. No.SIK/SP : 3. Tempat, tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Alamat : 6. Nomor NPWP : Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Apotik, dengan keterangan sebagai berikut : 1. Nama Apotik : 2. Alamat : 3. Telepon : 4. Dengan Sarana : 5. Nama Pemilik sarana : 6. Alamat : 7. Nomor NPWP : 8. Nomor Akte : 9. Nama Notaris : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy SIK Apoteker sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1990 tentang Masa Bakti dan Izin Kerja Apoteker. 2. Fotocopy KTP dan Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata 3. Fotocopy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotik sekitarnya. 4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak. 5. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal Lulus dan nomor SIK. 6. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek 7. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apateker pengelola apotek lain. 8. Akte perjanjian kerjasama apateker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek. 9. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat 10. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai apaoteker dari rumah sakit pemerintah 11. Fotocopy Ijazah Apoteker 12. Rekomendasi ISFI Sragen 13. Proposal pendirian Apotik 14. Fotocopy NPWP PSA Demikian untuk menjadikan periksa. Sragen, Hormat kami

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: [email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK KARENA PERGANTIAN/PINDAH ALAMAT APOTIK Nomor :

Kepada Yth : Bupati Sragen Lewat Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama APA

:

2. No.SIK/SP

:

3. SIA NO

:

4. Alamat

:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena pergantian alamat Apotik Menjadi :

Alamat Apotik baru

:

Bersama ini kami lampirkan : 1. SIA Lama 2. Surat Keterangan Status bangunan 3. Fotocopi IMB

Demikian untuk menjadikan periksa. Sragen, Hormat kami

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: [email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK KARENA PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK Nomor :

Kepada Yth : Bupati Sragen Lewat Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama APA

:

2. No.SIK/SP

:

3. SIA NO

:

4. Alamat

:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena penggantian Nama kami Menjadi :

Nama Apoteker yang baru

:

Nomor SP/SIK

:

Bersama ini kami lampirkan : 1. SIA Lama 2. Berita Acara Serah Terima APA lama ke APA baru 3. Fotocopy SP/SIK APA 4. Ijasah APA dilegalisir + Transkrip 5. Surat Pernyataan dari APA tentang tempat tinggal dilokasi Apotik

Demikian untuk menjadikan periksa. Sragen, Hormat kami

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: [email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTIK KARENA PENGGANTIAN PEMILIK SARANA APOTIK Nomor :

Kepada Yth : Bupati Sragen Lewat Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama PSA

:

2. SIA NO

:

3. Perjanjian Kerjasama No

:

4. Dengan Nama Notaris

:

5. Alamat

:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Izin Apotik karena penggantian Nama kami Menjadi :

Nama PSA yang baru

:

Perjanjian Kerjasama No :

Bersama ini kami lampirkan : 1. SIA Lama 2. Berita Acara Serah Terima PSA lama ke PSA baru 3. Akte Perjanjian Kerjasama dari Notaris

Demikian untuk menjadikan periksa. Sragen, Hormat kami

(

)