PENATALAKSANAAN ASMA

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMA Budhi Antariksa Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI RS Persahabatan Jakarta

DEFINISI ASMA  Inflamasi kronik saluran napas

 Hipereaktiviti bronkus terhadap berbagai rangsangan  Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast, sel eosinofil dan makrofag  Penyempitan saluran napas difus  Derajat penyempitan bervariasi  Membaik spontan atau dengan pengobatan

EPIDEMIOLOGI ASMA  Asma mengenai semua umur, lebih sering pada usia anak dan dewasa muda  Prevalensi asma bervariasi  Ada kecenderunghan peningkatan prevalens asma  Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 %

> 9% 6 - < 9% 3 - 6% < 3% ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

Prevalens di seluruh dunia 13-14 tahun

PATOFISIOLOGI ASMA Inflamasi jalan napas

Gangguan otot polos

 Infiltrasi / aktivasi sel

 Bronkokonstriksi  Hipereaktiviti bronkus

inflamasi

 Hipertrofi / hiperplasia

 Edema mukosa

 Pelepasan mediator inflamasi

 Proliferasi sel  Proliferasi epitel

Gejala / Eksaserbasi

MODERN VIEW OF ASTHMA Allergen Macrophage

Mast cell

Th2 cell

Mucus plug

Neutrophil Eosinophil Epithelial shedding Nerve activation

Subepithelia fibrosis Plasma leak Oedema Mucus Vasodilatation hypersecretion New vessels hyperplasia

Sensory nerve activation

Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

GINA2005

Normal

Asthma

DIAGNOSIS Anamnesis  Batuk, mengi, sesak napas episodik  Bronkitis / pneumonia berulang  Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya  Riwayat faktor pencetus  Perburukan gejala pada malam hari

PEMERIKSAAN FISIS  Tanpa serangan ~ dapat normal  Penyakit penyerta  Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM  Darah rutin  Eosinofilia  Sputum  eosinofil, spiral Curschmann dan kristal Charcotleyden  Serum  IgE spesifik  Uji kulit

UJI KULIT    

Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI  Umumnya normal

 Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PARU Penunjang diagnosis  Arus puncak ekspirasi  Spirometri

PEMERIKSAAN FAAL PARU  Pemeriksaan spirometri ~ VEP1 ~ VEP1/KVP

Spirometri

Flow Volume Curve

UJI BRONKODILATOR VEP1 post BD - VEP1 pre BD 100% VEP1 pre BD

VARIABILITI HARIAN Variabiliti harian = APE malam – APE pagi X 100

½ (APE malam + APE pagi)

UJI PROVOKASI BRONKUS  Riwayat asma (+)  Pemeriksaan fisis (-)  Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS ❖

Provokasi beban kerja

❖ Provokasi inhalasi ~ antigen ~ non spesifik : - histamin - metakolin

1 EDUKASI PENDERITA DAN KELUARGANYA TENTANG ASMA

PENDIDIKAN PENDERITA  Mengetahui seluk beluk penyakit  Mengenali sifat penyakit  Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk  Mengerti kerja obat-obatan  Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter

2 MENENTUKAN KLASIFIKASI ASMA

KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh ❖ Frekuensi serangan ❖ Serangan asma malam ❖ Gangguan aktiviti ❖ Nilai faal paru (VEP1 atau APE) ❖ Variabiliti harian

ASMA INTERMITEN ❖ Gejala < 1 kali seminggu ❖ Gejala asma malam < 2 kali sebulan ❖ Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti ❖ Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi ❖ Variabiliti < 20%

ASMA PERSISTEN RINGAN  Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari  Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur  Gejala asma malam > 2 kali sebulan  Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi  Variabiliti 20 – 30%

ASMA PERSISTEN SEDANG ◆ Gejala tiap hari ◆ Gejala asma malam > 1 kali seminggu ◆ Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur ◆ Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi ◆ Variabiliti > 30%

ASMA PERSISTEN BERAT  Gejala berkepanjangan  Eksaserbasi sering  Gejala asma malam sering  Aktiviti fisik terbatas  Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi  Variabiliti > 30%

KRITERIA ASMA TERKONTROL  Tidak ada gejala asma atau minimal  TIidak ada gejala asma malam  Tidak ada keterbatasan aktiviti  Nilai APE / VEP1 normal  Pemakaian obat pelega napas minimal  Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat

KASIFIKASI GINA 2006  Asma terkontrol total  Asma terkontrol sebagian  Asma tidak terkontrol

ASMA TERKONTROL TOTAL

Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TERKONTROL SEBAGIAN Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TIDAK TERKONTROL Bila kriteria asma terkontrol yang dicapai kurang dari 3 buah

Levels of Asthma Control Characteristic

Controlled (All of the following)

Daytime symptoms Limitations of activities

None (2 or less / week)

Partly controlled (Any present in any week)

More than twice / week

None

Any

Nocturnal symptoms / None awakening

Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

Lung function (PEF or FEV1) Exacerbation

Normal

None

Uncontrolled

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year

1 in any week

3 MENGHINDARI FAKTOR PENCETUS

FAKTOR PENCETUS         

Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktiviti berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi

Faktor Pencetus

4 PENGOBATAN YANG OPTIMAL

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA  Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma  Mencegah eksaserbasi penyakit  Meningkatkan faal paru mendekati normal  Mempertahankan faal paru  Meningkatan kualiti hidup

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA (LANJUTAN) 

Menghindari efek samping obat

 Mencegah obstruksi yang ireversibel  Mencegah kematian karena asma MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

KRITERIA ASMA TERKONTROL 1. Tidak ada atau gejala minimal 2. Tidak ada gejala asma malam 3. Tidak ada keterbatasan aktiviti 4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega 5. Faal paru normal atau mendekati normal 6. Tidak ada kunjungan ke emergensi

Patofisiologi Asma Inflamasi jalan napas

Gangguan otot polos

Bronkokonstriksi

 Infiltrasi / aktivasi sel

Hipereaktiviti bronkus

inflamasi

Hipertrofi/hiperplasia

 Edema mukosa

 Pelepasan mediator inflamasi

 Proliferasi sel  Proliferasi ep[tel

Gejala / Eksaserbasi

OBAT OBAT ASMA • Obat pelega napas ( Reliever ) • Obat pengontrol asma ( Controller )

OBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan Bersifat bronkodilator

OBAT PELEGA NAPAS 

Agonis β2 kerja singkat inhalasi



Kortikosteroid sistemik



Antikolinergik inhalasi



Teofilin kerja singkat



Agonis β2 kerja singkat oral

OBAT PENGONTROL ASMA  Dipakai rutin setiap hari  Anti inflamasi  Bronkodilator kerja lama

OBAT PENGONTROL ASMA  Kortikosteroid inhalasi  Teofilin lepas lambat  Kortikosteroid sistemik  Agonis β2 kerja lama inhalasi  Sodium kromolin  Agonis β2 kerja lama  Sodium nedokromil oral  Anti histamin lain  Antileukotrien ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin

KORTIKOSTEROID Mekanisme kerja :  Hambat metabolisme asam arakidonat  Cegah migrasi sel inflamasi  Mengurangi kebocoran mikro vaskuler  Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROID INHALASI  Antiinflamasi paling poten  Terapi pilihan untuk controller  Efek samping ~ Kandidiasis oral ~ Disfonia

KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI DAN β2 AGONIS Efek steroid terhadap sistem β2 agonis  Meningkatkan sintesis reseptor  Menurunkan desensitisasi reseptor  Efek sinergi

ASTHMA TREATMENT GUIDELINES Oral Oral steroid steroid

LABA

ICS Low dose

ICS High dose

Short-acting ß2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Mild Episodic

Mild Moderate Persistent Persistent

Severe Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINES Oral Oral steroid steroid

LABA

ICS Low dose

LABA/ICS ICS High dose

Short-acting ß2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Mild Episodic

Mild Moderate Persistent Persistent

Severe Persistent

5 PENGOBATAN EKSASERBASI AKUT

KORTIKOSTEROID SISTEMIK  Diberikan secara oral atau intravena

 Dianjurkan yang short atau intermediate acting  Mengurangi angka perawatan  Mencegah kekambuhan  Mencegah kematian

Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)

350

Kelompok kortikosteroid

300

Kelompok tanpa kortikosteroid

250 200 150 100 50 0 0

20 mnt

4j

8j

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

12 j

16 j

20 j

24 j

PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT  Asma akut sedang dan berat diberikan kortikosteroid sistemik  Kortikosteroid sistemik : ~ Mempercepat penyembuhan ~ Mencegah kekambuhan ~ Memperpendek hari rawat ~ Mencegah kematian

6 KONTROL PENGOBATAN BERKALA

EVALUASI PENGOBATAN  Nilai tiap 3 bulan  Tambahkan / kurangi obat  Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAAN FAAL PARU  Evaluasi pengobatan  Menentukan prognosis

7 MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIK DENGAN LATIHAN/OLAHRAGA

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI  Olahraga yang teratur  Meningkatkan kemampuan otot napas  Meningkatkan kebugaran jasmani  Menambah rasa percaya diri  Meningkatkan tolernsi terhadap latihan

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensiti yang tinggi, antara lain adalah :  Renang  Bersepeda  Senam Asma

RENANG  Tidak ada EIA  Menguatkan otot napas

PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIA  20 pasien melakukan senam 2 kali perminggu selama 8 minggu  20 pasien tidak mengikuti senam

Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002

SENAM ASMA INDONESIA  Mengurangi frekuensi serangan

 Mengurangi pemakaian obat  Meringankan gejala 

Meningkatkan VO2 maks

PENUTUP  Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas  Manifestasi klinik bervariasi  Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan  Antiinflamasi perlu pada asma persisten

PENUTUP  Tujuan pengobatan asma mencapai asma terkontrol  Langkah pertama pengobatan asma adalah menghindari faktor pencetus  Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma

PENINGKATAN PREVALENS Aberdeen schoolchildren

% Diagnosis

25 20

Asma Eksim

15

Rinitis

10 5 0

1964 Ninan & Russell, BMJ 1992

1989

1994

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)  Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang  Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari  Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)  Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ?  Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?

Classification of Severity CLASSIFY SEVERITY

Clinical Features Before Treatment Symptoms STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent

Nocturnal Symptoms

Continuous Limited physical activity

Frequent

Daily Attacks affect activity

> 1 time week

> 1 time a week but < 1 time a day

> 2 times a month

< 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks

≤ 2 times a month

FEV1 or PEF ≤ 60% predicted Variability > 30% 60 - 80% predicted Variability > 30% ≥ 80% predicted

Variability 20 - 30%

≥ 80% predicted Variability < 20%

The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.