Peranan Vitamin K pada Koagulopati Akibat Penyakit Hati Kronis : Laporan Kasus Berbasis Bukti
Henry Ratno Diono Silalahi,dr
Pendahuluan
Faktor pembekuan Fibrinogen,prothrombin, II,V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XII, prekalikrein, HMWK
Antikoagulan AT‐III,heparin kofaktor‐II, Protein C, Protein S, TFPI‐1, TFPI‐2
Fibrinolitik Plasminogen, a2‐antiplasmin, TAFI
regulasi koagulasi dan fibrinolisis melalui eliminasi faktor pembekuan dari sirkulasi
Gambaran Hemostasis pada Penyakit Hati
Peran Vitamin K pada Sintesis Faktor Koagulasi
Pasien penyakit hati cenderung defisiensi vitamin K akibat rendahnya asupan, gangguan absorbsi vitamin K akibat rendahnya garam empedu di saluran cerna, dan dekontaminasi usus karena pemakaian antibiotik
Pemberian vitamin K bagi pasien penyakit hati sering dilakukan Koagulopati semata‐mata akibat defisiensi vitamin K dan apakah pemberian vitamin K memang akan mengoreksi kelainan ini??? Laporan kasus berbasis bukti
Resume Pasien • Lelaki 47 tahun dengan karsinoma hepatoseluler keluhan utama: • Muntah darah ± 100 cc (1 hari SMRS) • BAB hitam (3 hari SMRS)
• Mual , nyeri perut, lemas, penurunan nafsu makan dan berat badan • Riwayat terapi lamivudin, MST dan aldakton • Tidak ada riwayat infeksi hepatitis sebelumnya/keluarga • Tidak ada konsumsi obat/jamu/alkohol
Pemeriksaan Fisik Tanda Vital baik
Konjungtiva anemia, sklera ikterik no spider naevi
Abdomen cembung, pekak samping/pindah ada Palmar eritema/edema perifer negatif
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium No
Parameter
Hasil
1
Hb
9,48
2
Leukosit
25600
3
Natrium
123
4
Ureum
51,6
5
Bilirubin
7,28
6
PT
18,5/11,6
7
aPTT
34,3/36,7
X‐ray
Abdominal sonography • Nodul hepar multipel suspek metastasis • Ascites • Sludge
Abdominal MSCT • Tumor malignan primer segmen 5,6,7,8 dengan trombus tumor di vena porta kanan suggestif karsinoma hepatoseluler ,
Esophagogastroduodenoscopy • Varises esofagus grade III dan gastropati erosif berat
Rumusan Masalah • Hematemesis melena ec PVO • Karsinoma hepatoseluler dengan thrombus vena porta advance stage dengan cancer pain • Anemia mikrositik • Hiponatremia dilusional
Terapi • Puasa NGT • IVFD Triofusin E 1000/12h : aminofluid 500cc/24h
• • • • • • • • •
Sucralfat 4 x 15 cc Lactulac 3 x 15 cc Vitamin K 3 x 10 mg Asam Tranexamat 3 x 500 mg Cefotaxim 3 x 1 gram Furosemid 1 x 40 mg Spironolacton 1 x 100 mg Lamivudin 1 x 100 mg Morphine sulfate 3 x 10 mg
Pencarian Bukti Ilmiah • Cochrane Library 1 jurnal terkait • Pubmed [ ( Liver Disease ) AND ( Vitamin K ) ] 1088 tulisan penyaring: (1) full text available; (2) 5 years publication dates (3) species human 143 penelitian hanya 2 penelitian yang menjawab kebutuhan (1) suatu penelitian prospektif (2) penelitian systematic review di Cochrane Library.
Telaah Kritis • Cochrane Library “Vitamin K for upper gastrointestinal bleeding in patients with acute or chronic liver diseases” • Tidak ada didapatkan randomised clinical trial menyangkut peran vitamin K pada penyakit hati
Telaah Kritis
Telaah Kritis
Hasil Telaah Kritis Terhadap Pertanyaan Klinik • Gangguan hati akut maupun kronik akan memberikan gangguan pada koagulasi pasien • Faktor yang tergantung vitamin K akan turun terlebih dahulu seperti faktor VII dan protein C karena paruh waktunya yang lebih singkat, diikuti oleh penurunan faktor II dan X.
• Vitamin K : kofaktor esensial faktor koagulan II, VII, IX, X, dan faktor antikoagulan protein C, protein S • Vitamin K konversi residu asam glutamate menjadi asam ɣ‐karboksiglutamat (ɣ‐glutamil karboksilase & vitamin K epoxide reduktase) • Gangguan konversi protein induced by vitamin K absence (PIVKA) yang tidak dapat diikat oleh kalsium
Karakteristik Pasien Penelitian
Group 1: hepatitis B karier inaktif Group 2: Hepatitis B kronik Group 3: Sirosis Group 4: Karsinoma Hepatoseluler
Gambaran Koagulasi Sebelum dan Sesudah Terapi
Penurunan nilai PT (166,3 ± 53,5 vs. 152,8 ± 39,4; P = 0,016) Penurunan nilai aPTT (146,1 ± 28,9 vs. 132,5 ± 35,5; P = 0,047 ) Hasil ini terlihat signifikan bila dibandingkan dengan nilai dasar pada kelompok pasien sirosis
Peranan Vitamin K pada Faktor VII dan Fibrinogen
Pemberian vitamin K tidak memberikan efek yang signifikan terhadap kadar fibrinogen dan faktor VII bila dibandingkan dengan nilai dasar
Peranan Vitamin K pada Protein C dan S
Kadar protein C setelah pemberian vitamin K hanya memberikan hasil yang signifikan pada kelompok hepatitis kronis (85,6 ± 25,2 vs. 80,7 ± 23; P= 0,010), Pemberian vitamin K tidak memberikan hasil yang signifikan pada protein S keempat kelompok perlakuan
Hasil Telaah Kritis • Pemberian vitamin K – perbaikan nilai PT dan aPTT tanpa perbaikan nilai protein C, protein S, dan faktor VII – Protein C yang justru didapatkan semakin menurun hasil yang semakin tidak relevan.
• Pemberian vitamin K tidak bermakna dalam memperbaiki koagulopati pada pasien penyakit hati terutama penyakit hati kronik.
Kesimpulan • vitamin K berperan dalam aktivasi beberapa faktor – faktor pembekuan. • Pemberian vitamin K kurang terbukti memperbaiki keadaan koagulopati pada penyakit hati • Penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan
TERIMA KASIH
