Malang, ................................ 20..... Hal : Permohonan Cerai Talak Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Malang Di Malang Assalamu'alaikum Wr. Wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................. bin .........................; Umur : ...... tahun; Agama : Islam; Pendidikan : ........ (Pendidikan Terakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh saat ini); Pekerjaan : Swasta/ (Tulis karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi apa, ex. PNS Dinas ......... Pemkot/ Pemkab.....; Tempat tinggal : jalan .........................................................RT. ...... RW. ..... No. ...... Desa/ kelurahan ...................... Kecamatan ............. Kota/ kabupaten ...................., selanjutnya disebut sebagai PEMOHON; Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak terhadap: Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Tempat kediaman di
: : : : : :
........................................ binti ...........................; ........ tahun; Islam; ......................; ..................... ; jalan .........................................................RT. ...... RW. ..... No. ...... Desa/ kelurahan ...................... Kecamatan ............. Kota/ kabupaten ...................., selanjutnya disebut sebagai TERMOHON;
Bahwa permohonan tersebut saya ajukan atas hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon dan Termohon telah menikah di Kabupaten/ kota ............... pada tanggal ..... .................. (bulan dan tahun) berdasarkan Kutipan Akta Nikah/ Duplikat Kutipan Akta Nikah/ Daftar Riwayat Nikah Nomor : ...../....../......./......... yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan .......... Kabupaten/ kota .................. tanggal ..... .................. (bulan dan tahun); 2. Bahwa Setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal di rumah .............................(kontrakan/ orangtua Pemohon/ orangtua Termohon, dst) di Desa/ kelurahan ................... Kecamatan ...................... Kabupaten/ kota ................. selama lebih kurang ... (..........) tahun/ bulan/ hari. Kemudian Pemohon dengan Termohon pindah ke rumah (kontrakan/ orangtua Pemohon/ orangtua Termohon, dst), di desa/ kelurahan ......................, Kecamatan ...................... Kabupaten/ kota ................. selama lebih kurang ....
(.........) tahun/ bulan/ hari. Setelah itu, Pemohon dengan Pemohon pindah di rumah bersama di Desa/ kelurahan ................... Kecamatan ...................... Kabupaten/ kota .................. Terakhir, tinggal di rumah ..............................sampai sekarang (diisi sesuai dengan keadaan yang dialami Pemohon dan Termohon); 3. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami istri namun belum/ telah dikaruniai keturunan/ yaitu yang bernama: a. ..........................................., umur ................... ; b. ..........................................., umur .................. 4. Bahwa semula rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan baik, rukun dan harmonis, namun kurang lebih sejak (tangal dan bulan) .......................... tahun 2009 ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, sering terjadi pertengkaran dan perselisihan disebabkan: a. .............................................................................................................................; b. .............................................................................................................................; c. .............................................................................................................................; 5. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran antara Pemohon dengan Termohon tersebut terjadi kurang lebih pada bulan ....................... tahun .............., di mana Pemohon dan Termohon bertengkar kemudian Pemohon/ Termohon pergi meninggalkan Termohon/ Pemohon ke ......................... Akibatnya, Pemohon dan Termohon berpisah tempat tinggal selama lebih kurang ..... (.................) minggu/ bulan/ tahun hingga sekarang. Selama itu, Pemohon dengan Termohon sudah tidak ada lagi/ masih/ jarang berkomunikasi dan Pemohon sudah tidak lagi / masih/ jarang memberi nafkah, baik lahir maupun batin kepada Termohon; 6. Bahwa oleh karena keadaan rumah tangga yang demikian, akhirnya Pemohon berkesimpulan rumah tangga antara Pemohon dan Termohon sudah tidak mungkin dapat dilanjutkan dan Pemohon sudah tidak sanggup lagi membina dan meneruskan hidup berumah tangga dengan Termohon, karena kebahagiaan dan ketenteraman rumah tangga tidak mungkin dicapai sesuai dengan tujuan perkawinan; 7. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini/ tidak sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini (khusus bagi yang tidak sanggup membayar, harus menyertakan Surat Keterangan tidak mampu dari Kelurahan, diteruskan ke Kecamatan); 8. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mengajukan permohonan cerai talak dan mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Malang agar berkenan memeriksa dan selanjutnya menjatuhkan putusan sebagai berikut : PRIMER : 1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 2. Memberikan ijin kepada Pemohon (............................ bin ..........................) untuk menjatuhkan talak satu kepada Termohon (...................................... binti ............) di dapan sidang Pengadilan Agama Malang; 3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara/ Membebaskan Pemohon untuk membayar biaya perkara karena tidak mampu (khusus bagi yang telah memperoleh Surat Keterangan tidak mampu dari kecamatan);
SUBSIDER : Atau apabila Pengadilan Agama Malang c.q Majelis Hakim berpendapat lain, Pemohon mohon putusan yang seadil-adilnya Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb. Hormat Pemohon,
...................... bin ..................
Panggilan pihak-pihak yang berperkara (Ps. 121 HIR/145 Rbg)
A.II.1.B
SURAT PANGGILAN (RELAAS) Nomor : /Pdt.G/2010/PA. Mlg Bismillaahirrahmaanirrahiim Pada hari ini ………..tanggal………………saya ERIS YUDO HENDARTO, SH sebagai Jurusita Pengganti guna memenuhi surat perintah Ketua Majelis Hakim Pengadilan Agama tersebut : TELAH MEMANGGIL Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Tempat tinggal
: : : : : :
SUYANTO bin MUADJI; 58 tahun; Islam; SD; Swasta/ Dagang; RT. 001 RW. 010 No. 42 Desa Sidomulyo Kecamatan Batu Kota Batu, selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;
Supaya menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Malang, Jl. R. Panji Suroso No.1 Kota Malang pada hari………………tanggal…………………….., pukul 09.00 WIB dengan membawa surat-surat bukti dan atau jawaban dalam sidang perkara perdata yang diajukan oleh : SUYANTO bin MUADJI
sebagai Pemohon melawan
NINIK ELOK LUMAYATI binti PAI
Sebagai Termohon
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil dan di sana saya bertemu/ tidak bertemu serta berbicara/ tidak berbicara dengan………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Selanjutnya saya telah meningalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai salinan Permohonan dan surat panggilan (relaas) ini. Demikian surat panggilan ini dibuat yang ditandatangani oleh saya sebagai Jurusita Pengganti. Yang menerima,
Jurusita Pengganti
SUYANTO bin MUADJI
ERIS YUDO HENDARTO, SH
