Presentación de Caso Clínico Endodoncia 2012
Dra. Paulina A. Vial R.
Residente Especialidad de Endodoncia 2012 Director de Programa: Prof. Dra. Alicia Caro Molina
Identificación de la paciente Nombre: K.T.C. Sexo: Femenino Edad: 31 años.
Datos de la consulta
Motivo de consulta: Derivada por residente de Cirugía Maxilo Facial, quien expresa necesidad de endodoncia en dientes comprometidos con lesión osteolítica de gran tamaño observada en maxilar superior en exámenes imagenológicos. Aumento de volumen lado izquierdo maxilar, asintomático.
Fecha de ingreso a clínica Especialidad: Lunes 25/06/12
Antecedentes generales
Anamnesis sistémica: Sin antecedentes sistémicos generales.
Anamnesis odontológica:
-
Indice COP mayor de 4. Recibía tratamiento odontológico particular , cuando en radiografía periapical de diente 2.4 detectaron lesión de gran tamaño. En Rx OPG hallazgo de lesión compatible con quiste, por lo cual odontólogo tratante refiere a Facultad Odontología Post Grado CMF UV. Higiene dental buena. Maloclusión severa, mordida abierta anterior.
-
-
Fotografías Clínicas
Fotografías clínicas
Fotografías Clínicas
Examen Clínico EXAMEN CLÍNICO
OBSERVACIONES
Examen dentario
1.2 1.1 2.1 2.2
2.3 2.4 2.5
-Caries -Cavidad -Obturación -Fractura coronaria -Movilidad -Saco periodontal -Mal posición -Trauma Oclusal -Inoclusión -Otros
NO NO NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO SI NO NO
NO NO NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO NO NO SI NO SI
NO NO NO NO PFU NO SI NO NO NO SI NO SI NO NO NO NO NO
Examen Clínico EXAMEN CLÍNICO
OBSERVACIONES
Tejidos blandos
1.2 1.1 2.1 2.2
2.3 2.4 2.5
-Cambio de coloración -Dolor a la palpación - Aumento de volumen (consistencia levemente fluctuantes fondo vestíbulo) -Otros
NO NO NO NO SI SI SI SI NO NO NO SI
NO SI SI
Cambio de color vestibular (cianótica)
-- NO SI NO SI SI
mucosa
Examen Clínico
Test de sensibilidad pulpar (+) Respuesta normal
Exámenes complementarios HEMOGRAMA COMPLETO Rx PERIAPICALES IMAGENOLÓGICOS Rx OCLUSAL
ORTOPANTOMOGRAFIA
TCCB
Exámenes Imagenológicos
OPG Mayo 2012
Exámenes Imagenológicos
Oclusal Mayo 2012
Exámenes Imagenológicos
Mayo 2012
Exámenes Imagenológicos
Mayo 2012
Exámenes Imagenológicos
Mayo 2012
Exámenes Imagenológicos
Mayo 2012
Exámenes Imagenológicos
Mayo 2012
Diagnósticos
Diagnóstico pulpar - Pulpa normal en dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2- 2.3 – 2.5 . Dientes 2.4 tratado endodoncia.
Diagnóstico clínico - Dientes comprometidos con lesión sanos, a excepción de 2.4 RR tratado con endodoncia insuficiente, provisorio coronario de acrílico de pobre sellado marginal. - Línea media dentaria desviada, deformación maxilar y desplazamiento de dientes 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 principalmente, a causa de lesión quística
Diagnóstico periapical
-
Dg. Presuntivo: Quiste maxilar verdadero. (confirmación bajo análisis histopatológico)
Pronóstico pretratamiento
Pronóstico dudoso Dependerá de diagnóstico definitivo tras resultados de biopsia. Dependerá también de evolución del cuadro post quirúrgico (controles).
Aspectos endodónticos Dientes comprometidos = vitalidad pulpar (+)
Reabsorción ósea importante, origen aparentemente no odontogénico??? Complejidad endodóntica = cámaras normales/ raíces y conductos únicos/ aparentemente rectos Zona perirradicular = Delimitada por integridad de LP
Tratamiento de elección Cirugía de exéresis completa de lesión quística maxilar (Incluídas apicectomías de dientes 1.2 – 1.1 2.1- 2.2 – 2.3 más exodoncia RR 2.4)
Endodoncias dientes 1.2 - 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 (previo a acto quirúrgico)
Biopsia de tejido extirpado
Controles de evolución
FASES DE TRATAMIENTO Tratamiento endodóntico convencional (biopulpectomía)
CIRUGÍA
Controles interdisciplinarios (CMF/ Endodoncia)
Primera sesión (25/06/12)
Examen e Ingreso. Ficha clínica. Fotografías de estudio.
Se realiza evaluación conjunta de la paciente con Dra. Caro (Jefe Cátedra Endodoncia) y Dr. Nasi (CMF UV).
Se discute efectiva necesidad de recibir tratamiento endodóntico ante vitalidad de dientes. Se decide realizar endodoncias 1.2- 1.1 – 2.1 – 2.2 – 2.3 previo a cirugía de extirpación de lesión y para efectuar resección de ápices radiculares comprometidos (protocolo).
Radiografías previas
Primera sesión (25/06/12)
Dr. Nasi realiza punción submucosa de cavidad quística (contenido es un exudado viscoso, amarillento).
Se aplica anestesia local, técnica infraorbitaria derecha e izquierda.
Acceso coronario de dientes 1.2 – 1.1- 2.1 – 2.2 – 2.3.
Aislamiento absoluto que deja expuestos todos los dientes que serán tratados.
Acceso cameral y radicular, biopulpectomía (Irrigación suero)
Primera sesión (25/06/12)
Crown Down Fresas GG 1-3-2-1.
Control de longitud LAE, se toma Rx de confirmación conductometría. Dientes
LAE
LRI (conductometría)
1.2
20.5
20
1.1
19.5
19
2.1
21.5
21
2.2
19
18.5
2.3
24.5
24
Control de Longitud
Primera sesión (25/06/12)
Se define Lt y se realiza PBM manual con instrumentos K file, técnica para conductos rectos. Irrigación suero e hipoclorito de sodio 5.25%. EDTA 11%. Diente
Lt
MAF
1.2
20
40
1.1
19
50
2.1
18.5
50
2.2
18.5
40
2.3
24
45
Primera sesión (25/06/12)
A través de conducto de diente 2.1 drena abundante contenido líquido de cavidad quística. No se obtura en la sesión y se medica con hidróxido de calcio PA mezclado con suero en consistencia de pasta. Temporización con fermín y CIV.
Rx de control de preobturación 1.2 - 1.1 - 2.2 – 2.3
Control de Preobturación
Primera sesión (25/06/12)
Obturación radicular dientes 1.2 – 1.1 – 2.2 – 2.3. Cementación cono único (medida de MAF) con Cemento TopSeal® Down Pack con transportador de calor (sistema Calamus®) más Bacfill de Gutapercha Termoplástica (sistema Calamus®). Cemento temporal CIV.
Segunda sesión (03/07/12)
Repaso PBM diente 2.1. Asintomático, ausencia de exudado, sin olor. Cementación de cono único de gutapercha 50 con cemento TopSeal®. Down Pack con transportador de calor (sistema Calamus®) más Bacfill de Gutapercha Termoplástica (sistema Calamus®). Cemento temporal CIV.
Rx de control de obturación de todos los dientes.
Control de obturación radicular
Cirugía de extirpación de lesión
Cirugía de extirpación de quiste
Cirugía de extirpación de quiste
Cirugía de extirpación de quiste
Cirugía de extirpación de quiste
Aclarando conceptos….
QUISTE: Cavidad patológica intraósea, recubierta de epitelio.
Según su origen, se agrupan en: Aquellos que pueden derivar de restos de epitelio (durante embriogénesis de cara por fusión de epitelios) llamados Quistes Fisurales, que son exclusivos del maxilar superior. Quistes no Odontogénicos, que incluyen los quistes de tejido blando. Otros derivados del epitelio odontogénico que son los Quistes Odontogénicos, pueden aparecer como consecuencia de una reacción inflamatoria (quistes inflamatorios) o como quistes de alteraciones del desarrollo.
Formación del quiste
Restos epiteliales de maxilares al ser estimulados, comienzan a proliferar “en masa”. Al centro de este gran núcleo, dada la falta de irrigación ocurre una necrosis central, dando origen a una cavidad limitada por epitelio. Posteriormente, en la fase de agrandamiento, aumenta la presión hidrostática, se pierde parte del epitelio y metaloproteinasas más prostaglandinas estimulan a la reabsorción ósea.
La mayoría son intraóseos y de hallazgo radiográfico. Rara vez generan aumento de volumen, En Rx se aprecian áreas radiolúcidas circunscritas por hueso, uni o multiloculares
Formación del quiste
ESQUEMA
Cavidad central
Epitelio plano estratificado
Tejido conjuntivo vascular colagenizado o con infiltrado inflamatorio mononuclear
Quiste radicular o periapical
La forma más frecuente de las lesiones quísticas en maxilares.
El quiste radicular o periapical es resultado de un estímulo irritativo que da lugar a la degeneración hidrópica de los restos epiteliales de Malassez. Las células captan líquido y producen una lesión de contenido acuoso en el interior del hueso que engloba al ápice. Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.
Quiste radicular o periapical
Los quistes periapicales son lesiones frecuentes en torno a ápices dentarios. Se originan a partir de pulpitis de larga evolución producidas por caries avanzada o por traumatismo dental. La presencia persistente de bacterias o de desechos necróticos produce inflamación crónica, tejido de granulación y proliferación de restos de epitelio odontogénico. Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición Elsevier Saunders Ediciones.
Resulta difícil el diagnóstico diferencial entre el quiste radicular y la periodontitis apical crónica (control de evolución)
Quiste radicular o periapical Sin embargo, el origen del quiste radicular o periapical inflamatorio supone por lo general un origen odontogénico, y por ende la afectación de la vitalidad pulpar en dientes comprometidos. Las lesiones aparentemente quísticas que se asocian a vitalidad pulpar positiva, por lo general son consideradas y tratadas como quistes de origen no odontogénico.
Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los quistes radiculares en la práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral 2002, 7: 54 – 62.
Tipos de Quistes NO ODONTOGÉNICOS
- Quiste del conducto nasopalatino - Quiste nasoalveolar o nasolabial - Quiste palatino medio - Quiste globulomaxilar - Quiste dermoide - Quiste del conducto tirogloso - Quiste linfoepitelial - Quiste branquial - Higroma quístico - Quiste gastrointestinal
ODONTOGÉNICOS
- Quiste gingival del recién
nacido - Quiste gingival del adulto - Quiste primordial - Quiste dentígero - Quiste de erupción - Quiste periodontal lateral del desarrollo - Quiste odontogénico botroídeo - Quiste odontogénico glandular (sialoodontogénico)
EPITELIALES INFLAMATORIOS (ODONTOGÉNICOS) - Quiste radicular (apical y lateral) - Quiste residual - Quiste paradental - Quiste mandibular bucal infectado - Quiste folicular inflamatorio
Quiste nasopalatino
Es un quiste no odontogénico, de tipo fisural. Origen: restos epiteliales del conducto nasopalatino. Células remanentes del epitelio oral y nasal antes de fusionarse la premaxila con contralateral para dar origen al canla incisivo. Se asocia a piezas vitales de la línea media. Corresponde app. al 10% de los quistes maxilares. Más frecuente en mujeres de entre los 30 y 40 años. Imagen Rx: Área radiolúcida bien circunscrita, líneas periodontales indemnes. En la histología puede encontrarse también epitelio resporatorio.
Quiste nasopalatino
Quiste palatino medio Es de rara ocurrencia. Origen: Restos epiteliales de fusión de procesos palatinos horizontales. Clínicamente se aprecia un aumento de volumen en paladar duro (línea media). Puede incluso pasar desapercibido. En imagen Rx se observa radiolucidez en paladar por detrás de conducto incisivo.
Quiste globulomaxilar Origen es cuestionado: Se cree que es a causa de restos epiteliales entre procesos maxilar medio y maxilares laterales. Entre dientes laterales y caninos. Se relaciona con el quiste radicular o periapical inflamatorio en posición lateral, o con el quiste periodontal lateral. En imagen Rx se observa una lesión radiolúcida unilocular que desplaza los dientes lateral y canino.
Análisis Histopatológico Pared quística constituida por epitelio predominantemente cuboidal , delgado. Tejido conjuntivo subyacente densamente colagenizado, con focos hemorrágicos y de infiltrado inflamatorio.
Análisis Histopatológico En extensas zonas, el epitelio aumenta bastante su espesor adoptando una presentación seudoestratificada o con zonas de espesamientos. En algunas zonas se reconoce la presencia de células mucosas. No se observan signos de displasia epitelial.
DR. RODRIGO FUENTES CORTES, MSc. PROFESOR ADJUNTO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIIVERSIDAD DE VALPARAISO MAGISTER EN PATOLOGIA Y MEDICINA ORAL – UNIVERSIDAD DE CHILE
Diagnóstico Histopatológico QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR con infiltración inflamatoria
El QUISTE ODONTOGENO GLANDULAR fue descrito a fines de los ’80 y reconocido como entidad patológica por la WHO a partir de su clasificación de tumores y quistes del año 1992. De crecimiento asintomático, puede ser uni o multilocular. En su descripción y comportamiento biológico, está emparentado con el Quiste Periodontal y el Quiste Botrioideo. Por la ubicación, normalmente puede tomar el aspecto de un Quiste Periapical Inflamatorio.
Diagnóstico Histopatológico
La presentación multilocular como se observa en la proyección imagenológica, no es común de observar en lesiones de origen inflamatorio. Este hallazgo más las características histopatológicas, nos permiten proponer el diagnóstico. La muestra será sometida a nuevas tinciones con el fin de validar el diagnóstico.
Quiste glandular odontogénico
Nombre determinado por la presencia histológica de células mucosas, mucina y formación de ductos glandulares.
Se ha descrito como una combinación de quiste periodontal lateral con un tumor mucoepidermoide. Origen glandular ¿? (Padayache y Van Wyke, 1987)
En estudios posteriores, pese a características histológicas glandulares, se registró presencia de esferas epiteliales y calcificaciones irregulares, muy posibles de encontrar también en casos de quiste periodontal lateral, tumor odontogénico adenomatoide y ameloblastoma, lo cual sugiere su origen ODONTOGÉNICO, probablemente como consecuencia de alteraciones del desarrollo (lámina dental). (Gardner, 1988)
Quiste glandular odontogénico CARACTERÍSTICAS 1. Baja incidencia (menos del 1% de los quistes maxilares). 2. Localización intraósea. 3. Carácter multilocular. 4. No se encuentra directamente relacionado con los dientes. 5. Mayor potencial de crecimiento que el quiste periodontal lateral, junto con alta posibilidad de recurrencia. 6. Levemente más frecuente en hombres, y predominantemente en mandíbula. 7. Curso asintomático, provocan expansión de tablas óseas, pudiendo provocar dolor, parestesia o desplazamiento de dientes con vitalidad (+). 8. En imagen Rx se observa lesión radiolúcida con márgenes corticalizados bien definidos.
Quiste glandular odontogénico TRATAMIENTO
Diagnóstico diferencial
Queratoquiste. Ameloblastoma. Mixoma. Granuloma central de células gigantes. Displasia fibrosa.
≠ HISTOPATOLOGÍA
Tratamiento según tipo de lesión
El 91% de las patologías periapicales son : - granulomas ENDODONCIA - abscesos CONVENCIONAL - falsos quistes
El 9% restante son quistes verdaderos que requieren tratamiento quirúrgico , además de la terapia convencional. Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60)
Bibliografía
Nair PN. New perspectives on radicular cysts:do they heal? I Endod J 1998;31:155-60).
Rees JS. Conservative manegement of the large maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.
Robbins y Cotran “Patología estructural y funcional” 7° edición Elsevier Saunders Ediciones.
Gallego, David. “Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los quistes radiculares en la práctica odontológica cotidiana” Medicina Oral 2002, 7: 54 – 62.
Sapp J, Eversole L, Wysocki G.: Patología Oral y Máxilofacial Contemporánea. Primera edición. Pág. 50- 51. Madrid. Ediciones Harcourt España. 1998.
Montero, Basili, Castellón. Quiste glandular odontogénico de la mandíbula. Revista Dental de Chile, 2001; 92 (3): 21 – 22.
